---
title: "\"Инструкция о проведении поэтапной специализированной диспансеризации населения, проживающего на территориях Российской Федерации, загрязненных радионуклидами вследствие аварии на Чернобыльской АЭС\""
issuer: "Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации"
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/instruktsiya-o-provedenii-poetapnoy"
---

## "Инструкция о проведении поэтапной специализированной диспансеризации населения, проживающего на территориях Российской Федерации, загрязненных радионуклидами вследствие аварии на Чернобыльской АЭС"

# "Инструкция о проведении поэтапной специализированной диспансеризации населения, проживающего на территориях Российской Федерации, загрязненных радионуклидами вследствие аварии на Чернобыльской АЭС"

(утв. Минздравмедпромом РФ 21.04.1995)


<div align="right">

<a id="p100001"></a>Утверждаю<br>
Заместитель Министра<br>
здравоохранения и медицинской<br>
промышленности<br>
Российской Федерации<br>
**А.Д.ЦАРЕГОРОДЦЕВ**

</div>

<div align="center">

21 апреля 1995 года

</div>



## <a id="p100002"></a>ИНСТРУКЦИЯ О ПРОВЕДЕНИИ ПОЭТАПНОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НАСЕЛЕНИЯ, ПРОЖИВАЮЩЕГО НА ТЕРРИТОРИЯХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ЗАГРЯЗНЕННЫХ РАДИОНУКЛИДАМИ ВСЛЕДСТВИЕ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС


<a id="p100003"></a>Специализированная диспансеризация проводится в три этапа.
<a id="p100004"></a>Первый этап - клинико-лабораторная оценка состояния здоровья населения (скрининг).
<a id="p100005"></a>Скрининг выполняется в объеме [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-171-1993) МЗ РФ от 26.07.93 N 171 "О порядке проведения специализированной диспансеризации лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС".
<a id="p100006"></a>Списки лиц, подлежащих специализированной диспансеризации, подготавливаются в отделениях спецдиспансеризации или лицом, ответственным в ТМО за спецдиспансеризацию.
<a id="p100007"></a>По результатам скрининга для второго этапа специализированной диспансеризации формируются группы лиц:
1. <a id="p100008"></a>С выявленной или предполагаемой патологией, определенной ведущими специалистами РФ и экспертами ВОЗ, как возможно радиационно-индуцированной:
<a id="p100009"></a>щитовидной железы (злокачественные и доброкачественные новообразования, аутоиммунные тиреоидиты, врожденные и приобретенные гипотиреозы, гиперплазии);
<a id="p100010"></a>кроветворной и лимфатической систем (лейкемия, миелодисплазия, апластическая анемия, миелофиброз, истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия, миеломная болезнь, злокачественные лимфомы);
<a id="p100011"></a>все случаи других злокачественных новообразований.
2. <a id="p100012"></a>С установленными индивидуальными дозами облучения:
<a id="p100013"></a>свыше 0,1 сГр в год от внутреннего облучения за счет цезия-137 по результатам измерений на СИЧ;
<a id="p100014"></a>свыше 15 сГр для детей и 100 сГр для взрослых на щитовидную железу по результатам прямых измерений содержания йода-131 в железе в 1986 г.;
<a id="p100015"></a>накопленной дозой равной или превышающей 10 сГр для детей и 25 сГр для взрослых (свыше фоновой) по результатам ЭПР-дозиметрии или других методов реконструкции индивидуальных доз.
<a id="p100016"></a>Ответственный в ТМО за специализированную диспансеризацию готовит ежеквартально статистические данные о ходе выполнения специализированной диспансеризации и списки лиц с указанной выше радиационно-обусловленной патологией и дозами облучения. Список должен содержать ФИО, дату рождения, пол, адрес проживания, предварительный диагноз и данные о дозах облучения.
<a id="p100017"></a>Эти сведения передаются в Управление здравоохранения области и МРНЦ РАМН для согласованных решений по дальнейшему медико-дозиметрическому обследованию и лечению (второй этап спецдиспансеризации).
<a id="p100018"></a>В тех случаях, когда на этапе скрининга выявлена патология, требующая немедленного дообследования и лечения, больные направляются непосредственно в областные и республиканские учреждения по профилю заболевания.
<a id="p100019"></a>Второй этап - уточненная диагностика радиационно - обусловленной патологии и оценка состояния здоровья лиц с указанными выше дозами облучения. Верификация имеющейся информации о дозах облучения.
<a id="p100020"></a>Второй этап специализированной диспансеризации проводится после согласования действий администрации ТМО с областными учреждениями здравоохранения и Республиканским центром радиационной медицины МРНЦ РАМН. Согласованию подлежат списки обследуемых, график проведения, объем медицинских, лабораторно-инструментальных и дозиметрических исследований.
<a id="p100021"></a>Обследование пациентов на втором этапе проводится преимущественно по месту их проживания специализированными бригадами из специалистов областных лечебных учреждений и профильных центров.
<a id="p100022"></a>По результатам работы определяется диагностическая и лечебная тактика по каждому пациенту.
<a id="p100023"></a>Лица с подозрением на злокачественные заболевания щитовидной железы направляются на дальнейшее лечение в специализированные медицинские учреждения:
<a id="p100024"></a>в МРНЦ РАМН (г. Обнинск) жители с датой рождения 1968 - 1986 гг. (дети и подростки на момент аварии);
<a id="p100025"></a>в областные онкодиспансеры, МРНЦ РАМН (г. Обнинск), ВОНЦ РАМН (г. Москва), МНИОИ им. Герцена (г. Москва) взрослые на момент аварии.
<a id="p100026"></a>Лечение другой тиреоидной патологии проводится эндокринологом по месту жительства, в областных и республиканских лечебных учреждениях.
<a id="p100027"></a>Лица с подозрением на гематологические заболевания направляются в областные специализированные учреждения и центры России (ГНЦ РАМН, МРНЦ РАМН, НИИ детской гематологии РАМН, ВОНЦ РАМН, МНИОИ им. Герцена).
<a id="p100028"></a>На всех пациентов второго этапа заполняются формализованные протоколы специализированной диспансеризации.
<a id="p100029"></a>При подозрении на патологию щитовидной железы:
<a id="p100030"></a>[протокол](#p100073) эндокринологического обследования;
<a id="p100031"></a>[протокол](#p100289) УЗИ щитовидной железы;
<a id="p100032"></a>[протокол](#p100571) гормонального обследования.
<a id="p100033"></a>При подозрении на гематологические заболевания:
<a id="p100034"></a>[протокол](#p100634) гематологического обследования.
<a id="p100035"></a>Лица с подозрением на онкопатологию направляются в специализированные лечебные учреждения области и клиники профильных центров.
<a id="p100036"></a>На лиц с указанными выше дозами облучения заполняются:
<a id="p100037"></a>[протокол](#p100073) эндокринологического обследования;
<a id="p100038"></a>[протокол](#p100289) УЗИ щитовидной железы;
<a id="p100039"></a>[протокол](#p100571) гормонального обследования;
<a id="p100040"></a>[протокол](#p100634) гематологического обследования;
<a id="p100041"></a>[протокол](#p100528) верифицированных дозиметрических данных.
<a id="p100042"></a>Формализованные протоколы второго этапа специализированной диспансеризации передаются в АСУ ТМО для переноса на магнитные носители.
<a id="p100043"></a>Ежемесячно АСУ ТМО передает информацию на магнитных носителях в ИВЦ УЗО и ежеквартально в Республиканский центр радиационной медицины МРНЦ РАМН.
<a id="p100044"></a>Третий этап - лечение и индивидуальное медико-дозиметрическое расследование.
<a id="p100045"></a>Третий этап специализированной диспансеризации включает в себя верификацию установленных диагнозов, лечение и индивидуальное дозиметрическое расследование с целью подготовки данных для установления возможной причинно-следственной связи заболевания, инвалидности и смерти с радиационным воздействием.
<a id="p100046"></a>В специализированных учреждениях, перечисленных выше, помимо необходимого клинического обследования, в обязательном порядке выполняются:
<a id="p100047"></a>измерение содержания цезия-137 на СИЧ в первые три дня после поступления, до начала проведения исследований с радионуклидами;
<a id="p100048"></a>санация полости рта с взятием зуба по показаниям для последующего проведения ЭПР-исследования;
<a id="p100049"></a>исследование тиреоидных гормонов с определением антител к щитовидной железе;
<a id="p100050"></a>исследование гуморального и клеточного иммунитета;
<a id="p100051"></a>тонкоигольная биопсия щитовидной железы при ее патологии;
<a id="p100052"></a>заполнение опросника "Дозиметрическое расследование".
<a id="p100053"></a>Для проведения экспертной оценки, включая международную, окончательного диагноза и индивидуальных доз облучения обязательному хранению подлежат:
<a id="p100054"></a>морфологические препараты;
<a id="p100055"></a>парафиновые срезы и блоки;
<a id="p100056"></a>секционный материал, зафиксированный в формалине;
<a id="p100057"></a>сыворотка крови не менее 5 мл при температуре хранения не выше -20° С;
<a id="p100058"></a>экстрагированные зубы;
<a id="p100059"></a>суспензия клеток лимфоцитов не менее 3 мл при температуре хранения не выше -20° С для биодизиметрии.
<a id="p100060"></a>Лечение заболеваний в специализированных клиниках проводится по согласованным протоколам. Подробные выписные эпикризы высылаются в ТМО по месту жительства больного и в МРНЦ РАМН.
<a id="p100061"></a>Комплексное индивидуальное дозиметрическое расследование (КИДР) проводится для пациентов, у которых по результатам 2 этапа специализированной диспансеризации установлены и верифицированы заболевания в соответствии со списком нозологий, приведенным ниже.
<a id="p100062"></a>КИДР проводится совместными бригадами МРНЦ РАМН и других организаций, имеющих соответствующее оборудование и подготовленных специалистов.
<a id="p100063"></a>Организационное обеспечение КИДР на месте осуществляется Управлением здравоохранения области. Методическое руководство и выполнение КИДР осуществляется МРНЦ РАМН.
<a id="p100064"></a>Результаты КИДР оформляются в соответствии с протоколом индивидуального дозиметрического расследования. Документированные дубликаты образцов проб для дозиметрии хранятся в банках УЗО.
<a id="p100065"></a>Результаты медицинских и дозиметрических расследований по каждому конкретному пациенту направляются в ТМО и Управление здравоохранения области для подготовки необходимых документов и передачи их в Экспертный Совет для установления причинно - следственной связи заболеваний, инвалидности и смертности с радиационным воздействием.

<div align="center">

<a id="p100066"></a>**СПИСОК ЗАБОЛЕВАНИЙ, УСТАНОВЛЕННЫХ ПОСЛЕ 26.04.86,**<br>
**ДЛЯ КОТОРЫХ ПРОВОДИТСЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ КИДР**

</div>


1. <a id="p100067"></a>Все случаи злокачественных новообразований и аденом щитовидной железы у лиц, родившихся в период с 01.01.68 по 31.12.86, проживавших в 1986 г. на территориях России, загрязненных радионуклидами Чернобыльской катастрофы.
2. <a id="p100068"></a>Злокачественные новообразования щитовидной железы у лиц, родившихся ранее 01.01.68 и проживавших в 1986 г. на территории с плотностью загрязнения по цезию-137 более 5 Ки/км. кв.
3. <a id="p100069"></a>Острые лейкозы, хронические миелолейкозы, миеломная болезнь, лимфосаркомы, эритремия у лиц, проживающих или проживавших на территориях с плотностью загрязнения по цезию-137 более 5 Ки/км. кв.
4. <a id="p100070"></a>При наличии возможности КИДР проводится у лиц, направленных в Экспортный Совет для установления причинно-следственной связи заболевания, инвалидности и смерти с радиационным воздействием.

<div align="right">

<a id="p100071"></a>Начальник Управления<br>
профилактической медицины<br>
**Р.И.ХАЛИТОВ**

</div>








## <a id="p100072"></a>Приложение



### <a id="p100073"></a>ПРОТОКОЛ ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ


<div align="center">

<a id="p100074"></a>к Приложению N 1 Приказа МЗМП РФ<br>
от "__" ____________ 1995 г. N ________

<a id="p100075"></a>**ИДЕНТИФИКАЦИЯ**

</div>



<a id="p100076"></a><a id="p100078"></a><a id="p100080"></a><a id="p100082"></a><a id="p100084"></a><a id="p100086"></a><a id="p100088"></a><a id="p100090"></a><a id="p100092"></a><a id="p100096"></a><a id="p100098"></a><a id="p100100"></a><a id="p100102"></a><a id="p100104"></a><a id="p100106"></a><a id="p100109"></a><a id="p100112"></a>

```text
┌──────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│Номер регистрационной карты РГМДР │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Фамилия                           │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Имя                               │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Отчество                          │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Пол (1 - мужской; 2 - женский)    │                             │
├──────────────────────────────────┼──┬───┬───┬───┬──┬───┬───┬───┤
│Дата рождения (дд.мм.гг.)         │  │   │   │   │  │   │   │   │
├──────────────────────────────────┼──┴───┴───┴───┴──┴───┴───┴───┤
│Область                           │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Район                             │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Тип населенного пункта (1 - город;│                             │
│2 - городской поселок; 3 - сель-  │                             │
│ская местность)                   │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Сельсовет                         │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Населенный пункт                  │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Улица                             │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Дом (корпус)                      │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Квартира                          │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Наименование медицинского         │                             │
│учреждения, заполнившего карту    │                             │
├──────────────────────────────────┼──┬───┬───┬───┬──┬───┬───┬───┤
│Дата проведения обследования      │  │   │   │   │  │   │   │   │
│(дд.мм.гг.)                       │  │   │   │   │  │   │   │   │
└──────────────────────────────────┴──┴───┴───┴───┴──┴───┴───┴───┘
```


<div align="center">

<a id="p100113"></a>**СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ**

</div>



<a id="p100114"></a><a id="p100118"></a><a id="p100120"></a><a id="p100122"></a><a id="p100124"></a><a id="p100126"></a><a id="p100129"></a><a id="p100132"></a><a id="p100135"></a><a id="p100138"></a>

| Болел ли кто из родственников заболеваниями щитовидной железы (1 - да; 2 - нет; 3 - нет информации) |
| --- |
| Если да, то какими заболеваниями |
| Зоб (1 - мать; 2 - отец; 3 - брат; 4 - сестра) |
| Кисты (1 - мать; 2 - отец; 3 - брат, сестра) |
| Узлы (1 - мать; 2 - отец; 3 - брат, сестра) |
| Диффузный токсический зоб (1 - мать; 2 - отец; 3 - брат; 4 - сестра) |
| Аутоиммунный тиреоидит (1 - мать; 2 - отец; 3 - брат; 4 - сестра) |
| Гипотиреоз (1 - мать; 2 - отец; 3 - брат; 4 - сестра) |
| Рак ЩЖ (1 - мать; 2 - отец; 3 - брат; 4 - сестра) |


<div align="center">

<a id="p100139"></a>**АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ**

</div>



<a id="p100140"></a><a id="p100143"></a><a id="p100146"></a><a id="p100149"></a><a id="p100152"></a><a id="p100155"></a><a id="p100158"></a><a id="p100162"></a><a id="p100165"></a><a id="p100169"></a><a id="p100172"></a><a id="p100176"></a><a id="p100179"></a><a id="p100183"></a><a id="p100186"></a><a id="p100190"></a><a id="p100193"></a><a id="p100197"></a>

<table>
<colgroup><col width="54%"><col width="5%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="5%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="6%"></colgroup>
<tr><td>Зоб (1 - есть; 2 - нет; 3 - нет информации)</td><td colspan="8"></td></tr>
<tr><td>Дата установления диагноза (дд.мм.гг.)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Кисты (1 - есть; 2 - нет; 3 - нет информации)</td><td colspan="8"></td></tr>
<tr><td>Дата установления диагноза (дд.мм.гг.)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Узлы (1 - есть; 2 - нет; 3 - нет информации)</td><td colspan="8"></td></tr>
<tr><td>Дата установления диагноза (дд.мм.гг.)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Диффузный токсический зоб (1 - есть; 2 - нет; 3 - нет информации)</td><td colspan="8"></td></tr>
<tr><td>Дата установления диагноза (дд.мм.гг.)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Аутоиммунный тиреодит (1 - есть; 2 - нет; 3 - нет информации)</td><td colspan="8"></td></tr>
<tr><td>Дата установления диагноза (дд.мм.гг.)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Гипотиреоз (1 - есть; 2 - нет; 3 - нет информации)</td><td colspan="8"></td></tr>
<tr><td>Дата установления диагноза (дд.мм.гг.)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Рак ЩЖ (1 - есть; 2 - нет; 3 - нет информации)</td><td colspan="8"></td></tr>
<tr><td>Дата установления диагноза (дд.мм.гг.)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Операция на ЩЖ (1 - есть; 2 - нет; 3 - нет информации)</td><td colspan="8"></td></tr>
<tr><td>Дата установления диагноза (дд.мм.гг.)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Медикаментозное лечение (1 - нет; 2 - йод; 3 - левотирок 4 - тиреостатики; 5 - неизвестно)</td><td colspan="8"></td></tr>
</table>


<div align="center">

<a id="p100198"></a>**ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ**

</div>



<a id="p100199"></a><a id="p100201"></a><a id="p100203"></a><a id="p100205"></a><a id="p100207"></a><a id="p100209"></a><a id="p100212"></a><a id="p100215"></a><a id="p100218"></a><a id="p100226"></a><a id="p100229"></a><a id="p100231"></a><a id="p100234"></a><a id="p100238"></a><a id="p100242"></a><a id="p100245"></a><a id="p100248"></a><a id="p100251"></a><a id="p100254"></a><a id="p100258"></a>

| Рост (см) |
| --- |
| Вес (кг) |
| Систолическое давление (мм. рт. ст.) |
| Диастолическое давление (мм. рт. ст.) |
| Пульс: |
| Физическое развитие (1 - ниже нормы; 2 - норма; 3 - выше нормы) |
| Нервно - психическое развитие (1 - норма; 2 - патология) |
| Оценка полового развития (1 - опережает; 2 - норма; 3 - отстает) |
| Увеличение ЩЖ (0 - зоба нет; 1а - зоб пальпируется; 1б - зоб пальпируется и виден при запрокинутой назад голове; 2 - зоб виден при нормальном положении шеи, пальпация для диагностики зоба не нужна; 3 - очень большой зоб, виден на значительном расстоянии) |
| Консистенция ЩЖ (1 - эластичная; 2 - плотная; 3 - бугристая) |
| Подвижность ЩЖ (1 - есть; 2 - нет) |
| Болезненность при пальпации (1 - есть; 2 - нет) |
| Пальпаторно-определяемые узлы ЩЖ (1 - нет; 2 - единичный узел; 3 - множественные узлы) |
| Локализация узлов ЩЖ (1 - слева; 2 - справа, 3 - перешеек; 4 - с двух сторон) |
| Регионарные лимфоузлы шеи (1 - есть; 2 - нет) |
| Их расположение (1 - слева; 2 - справа; 3 - середина; 4 - с двух сторон) |
| Признаки сдавления пищевода и трахеи (1 - есть; 2 - нет) |
| Признаки раздражения нижнего гортанного нерва (1 - есть; 2 - нет) |
| Функциональное состояние ЩЖ (1 - эутиреоз; 2 - гипотиреоз; 3 - тиреотоксикоз) |



<a id="p100259"></a><a id="p100261"></a><a id="p100263"></a><a id="p100265"></a><a id="p100267"></a><a id="p100269"></a><a id="p100271"></a>

<table>
<colgroup><col width="63%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="6%"></colgroup>
<tr><td>Диагноз 1</td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td>Шифр по МКБ-9</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Диагноз 2</td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td>Шифр по МКБ-9</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Диагноз 3</td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td>Шифр по МКБ-9</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


<div align="center">

<a id="p100272"></a>**РЕКОМЕНДОВАНО**

</div>



<a id="p100273"></a><a id="p100276"></a><a id="p100279"></a><a id="p100283"></a><a id="p100286"></a>

| Наблюдение эндокринолога (1 - да; 2 - нет) |
| --- |
| Контроль УЗИ через 3 - 6 месяцев (1 - да; 2 - нет) |
| Дообследование (1 - ЦРБ; 2 - обл. учреждения; 3 - специализированные центры) |
| Лечение (1 - ЦРБ; 2 - обл. учреждения; 3 - специализированные центры) |


<a id="p100287"></a>Ф.И.О. эндокринолога ______________________________

<div align="right">

<a id="p100288"></a>Начальник Управления<br>
профилактической медицины<br>
**Р.И.ХАЛИТОВ**

</div>








### <a id="p100289"></a>ПРОТОКОЛ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ


<div align="center">

<a id="p100290"></a>к Приложению N 1 Приказа МЗМП РФ<br>
от "__" _______________ 1995 г. N _______

<a id="p100291"></a>**ИДЕНТИФИКАЦИЯ**

</div>



<a id="p100292"></a><a id="p100294"></a><a id="p100296"></a><a id="p100298"></a><a id="p100300"></a><a id="p100302"></a><a id="p100304"></a><a id="p100306"></a><a id="p100308"></a><a id="p100312"></a><a id="p100314"></a><a id="p100316"></a><a id="p100318"></a><a id="p100320"></a><a id="p100322"></a><a id="p100325"></a><a id="p100328"></a>

```text
┌──────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│Номер регистрационной карты РГМДР │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Фамилия                           │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Имя                               │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Отчество                          │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Пол (1 - мужской; 2 - женский)    │                             │
├──────────────────────────────────┼──┬───┬───┬───┬──┬───┬───┬───┤
│Дата рождения (дд.мм.гг.)         │  │   │   │   │  │   │   │   │
├──────────────────────────────────┼──┴───┴───┴───┴──┴───┴───┴───┤
│Область                           │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Район                             │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Тип населенного пункта (1 - город;│                             │
│2 - городской поселок; 3 - сель-  │                             │
│ская местность)                   │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Сельсовет                         │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Населенный пункт                  │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Улица                             │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Дом (корпус)                      │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Квартира                          │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Наименование медицинского         │                             │
│учреждения, заполнившего карту    │                             │
├──────────────────────────────────┼──┬───┬───┬───┬──┬───┬───┬───┤
│Дата проведения обследования      │  │   │   │   │  │   │   │   │
│(дд.мм.гг.)                       │  │   │   │   │  │   │   │   │
└──────────────────────────────────┴──┴───┴───┴───┴──┴───┴───┴───┘
```


<div align="center">

<a id="p100329"></a>**ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ**

</div>



<a id="p100330"></a><a id="p100332"></a><a id="p100334"></a><a id="p100337"></a><a id="p100340"></a><a id="p100344"></a><a id="p100346"></a><a id="p100348"></a>

| Прибор (марка) |
| --- |
| Датчик (MHz) |
| Эхогенность (1 - средняя; 2 - пониженная; 3 - повышенная) |
| Структура (1 - однородная; 2 - неоднородная; 3 - сложная) |
| Расположение щитовидной железы (1 - типичное; 2 - загрудинное; 3 - атипичное) |
| Наличие кальцификатов (1 - да; 2 - нет) |
| Лимфатические узлы (1 - да; 2 - нет) |


<div align="center">

<a id="p100349"></a>**ОБЪЕМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ**

</div>



<a id="p100350"></a><a id="p100354"></a><a id="p100357"></a><a id="p100360"></a><a id="p100362"></a>

<table>
<colgroup><col width="8%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="8%"><col width="5%"><col width="6%"><col width="5%"><col width="6%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="6%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="15%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2">Доля</td><td colspan="6">Размеры (мм)</td><td colspan="3" rowspan="2">Объем доли (куб. см)</td><td colspan="3" rowspan="2">Объем общий (куб. см)</td><td colspan="3" rowspan="2">Норма (куб. см)</td><td rowspan="2">Отклонения от нормы (%)</td></tr>
<tr><td colspan="2">длина</td><td colspan="2">глубина</td><td colspan="2">ширина</td></tr>
<tr><td>правая</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>левая</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="17">Наличие сосудистой аномалии (1 - да; 2 - нет)</td></tr>
</table>


<div align="center">

<a id="p100363"></a>**ОЧАГОВАЯ ПАТОЛОГИЯ**

</div>



<a id="p100364"></a><a id="p100371"></a><a id="p100374"></a><a id="p100377"></a><a id="p100381"></a><a id="p100383"></a><a id="p100385"></a><a id="p100388"></a><a id="p100391"></a><a id="p100393"></a><a id="p100398"></a><a id="p100401"></a><a id="p100404"></a><a id="p100407"></a>

<table>
<colgroup><col width="40%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="5%"><col width="8%"><col width="8%"><col width="8%"><col width="8%"><col width="6%"><col width="6%"></colgroup>
<tr><td rowspan="3">Описание</td><td colspan="9">Патология</td></tr>
<tr><td colspan="3">узлы</td><td colspan="3">кисты</td><td colspan="3">кистозные узлы</td></tr>
<tr><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td></tr>
<tr><td>Локализация (1 - правая; 2 - левая; 3 - перешеек)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Полюс (1 - верхний; 2 - нижний; 3 - центр)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Расположение (1 - латериально; 2 - медиально; 3 - у перешейка)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Размер (мм)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>(длина / высота)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Граница (1 - четкая; 2 - нечеткая)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Капсула (1 - есть; 2 - нет)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Ореол (1 - есть; 2 - нет)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Эхогенность (1 - гипоэхогенный; 2 - гиперэхогенный; 3 - изоэхогенный; 4 - эхонегативный)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Структура (1 - однородная; 2 - неоднородная)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Кальцинаты внутри узла (1 - есть; 2 - нет)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Кальцинаты по периферии (1 - есть; 2 - нет)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


<div align="center">

<a id="p100408"></a>**УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ**

</div>



<a id="p100409"></a><a id="p100411"></a><a id="p100414"></a><a id="p100416"></a><a id="p100418"></a><a id="p100420"></a><a id="p100422"></a><a id="p100424"></a><a id="p100426"></a><a id="p100428"></a><a id="p100430"></a><a id="p100432"></a><a id="p100435"></a>

| Норма (1 - да; 2 - нет) |
| --- |
| Диффузное увеличение ЩЖ в % (1 - до 50%; 2 - 50 - 100%; 3 - > 100%) |
| Аплазия (1 - есть; 2 - нет) |
| Гипоплазия (1 - есть; 2 - нет) |
| Дистопия (1 - есть; 2 - нет) |
| Диффузно-узловой зоб (1 - есть; 2 - нет) |
| Солидный узелок(и) (1 - есть; 2 - нет) |
| Киста(ы) (1 - есть; 2 - нет) |
| Кистозные узлы (1 - есть; 2 - нет) |
| Тиреоидит (1 - есть; 2 - нет) |
| Множественные узлы (1 - есть; 2 - нет) |
| Состояние после оперативного лечения (1 - есть; 2 - нет) |


<a id="p100436"></a>Ф.И.О. врача _________________________

<div align="center">

<a id="p100437"></a>**ВОЗРАСТНЫЕ НОРМЫ ОБЪЕМА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У МУЖЧИН**

</div>



<a id="p100438"></a><a id="p100441"></a><a id="p100443"></a><a id="p100445"></a><a id="p100447"></a><a id="p100449"></a><a id="p100451"></a><a id="p100453"></a><a id="p100455"></a><a id="p100457"></a><a id="p100459"></a><a id="p100461"></a><a id="p100463"></a><a id="p100465"></a><a id="p100467"></a><a id="p100469"></a><a id="p100471"></a><a id="p100473"></a><a id="p100475"></a><a id="p100477"></a><a id="p100479"></a>

| Возраст | V правой доли, см | V левой доли, см | Общий V, см |
| --- | --- | --- | --- |
| 4 | 0.90 + 0.05 | 0.84 + 0.05 | 1.74 + 0.09 |
| 5 | 1.08 + 0.08 | 0.93 + 0.06 | 2.01 + 0.14 |
| 6 | 1.26 + 0.05 | 1.15 + 0.05 | 2.41 + 0.10 |
| 7 | 1.60 + 0.08 | 1.44 + 0.07 | 3.03 + 0.14 |
| 8 | 1.78 + 0.07 | 1.65 + 0.07 | 3.43 + 0.14 |
| 9 | 1.98 + 0.08 | 1.86 + 0.08 | 3.83 + 0.16 |
| 10 | 2.13 + 0.09 | 1.95 + 0.95 | 4.09 + 0.18 |
| 11 | 2.47 + 0.10 | 2.36 + 0.11 | 5.08 + 0.22 |
| 12 | 2.89 + 0.13 | 2.74 + 0.13 | 5.90 + 0.26 |
| 13 | 3.74 + 0.18 | 3.33 + 0.16 | 7.50 + 0.35 |
| 14 | 4.15 + 0.19 | 3.68 + 0.19 | 8.30 + 0.40 |
| 15 | 4.91 + 0.22 | 4.24 + 0.20 | 9.67 + 0.44 |
| 16 | 5.80 + 0.27 | 5.17 + 0.21 | 11.62 + 0.48 |
| 17 - 19 | 6.47 + 0.37 | 5.94 + 0.37 | 13.15 + 0.03 |
| 21 - 30 | 7.05 + 0.30 | 6.30 + 0.32 | 14.20 + 0.67 |
| 31 - 40 | 6.83 + 0.33 | 6.56 + 0.36 | 14.20 + 0.72 |
| 41 - 50 | 7.38 + 0.58 | 6.66 + 0.59 | 15.09 + 1.19 |
| 51 - 60 | 7.26 + 0.42 | 6.85 + 0.40 | 1.90 + 0.85 |
| 61 - 70 | 8.01 + 1.09 | 8.66 + 1.86 | 17.74 + 3.12 |


<div align="center">

<a id="p100480"></a>**ВОЗРАСТНЫЕ НОРМЫ ОБЪЕМА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖЕНЩИН**

</div>



<a id="p100481"></a><a id="p100484"></a><a id="p100486"></a><a id="p100488"></a><a id="p100490"></a><a id="p100492"></a><a id="p100494"></a><a id="p100496"></a><a id="p100498"></a><a id="p100500"></a><a id="p100502"></a><a id="p100504"></a><a id="p100506"></a><a id="p100508"></a><a id="p100510"></a><a id="p100512"></a><a id="p100514"></a><a id="p100516"></a><a id="p100518"></a><a id="p100520"></a><a id="p100522"></a><a id="p100524"></a><a id="p100526"></a>

| Возраст | V правой доли, см | V левой доли, см | Общий V, см |
| --- | --- | --- | --- |
| 4 | 0.88 + 0.46 | 0.81 + 0.05 | 1.69 + 0.88 |
| 5 | 0.90 + 0.04 | 0.84 + 0.04 | 1.74 + 0.08 |
| 6 | 1.22 + 0.07 | 1.14 + 0.06 | 2.36 + 0.12 |
| 7 | 1.43 + 0.06 | 1.31 + 0.06 | 2.74 + 0.11 |
| 8 | 1.83 + 0.08 | 1.68 + 0.08 | 3.51 + 0.15 |
| 9 | 2.34 + 0.16 | 2.14 + 0.14 | 4.48 + 0.49 |
| 10 | 2.33 + 0.09 | 2.18 + 0.10 | 4.51 + 0.58 |
| 11 | 2.58 + 0.10 | 2.41 + 0.09 | 4.99 + 0.18 |
| 12 | 3.73 + 0.13 | 3.51 + 0.15 | 7.95 + 0.31 |
| 13 | 4.13 + 0.18 | 3.76 + 0.15 | 7.95 + 1.31 |
| 14 | 4.42 + 0.18 | 3.84 + 0.68 | 8.25 + 0.34 |
| 15 | 5.33 + 0.26 | 4.80 + 0.26 | 10.12 + 0.50 |
| 16 | 4.96 + 0.24 | 4.27 + 0.19 | 9.23 + 0.41 |
| 17 | 6.02 + 0.43 | 5.55 + 0.37 | 11.57 + 0.77 |
| 18 | 5.71 + 0.79 | 5.54 + 0.92 | 11.25 + 1.70 |
| 19 | 5.20 + 0.87 | 4.94 + 0.80 | 10.13 + 1.67 |
| 20 | 5.33 + 0.80 | 5.11 + 0.82 | 10.44 + 1.59 |
| 21 - 30 | 6.39 + 0.31 | 5.80 + 0.26 | 12.13 + 0.55 |
| 31 - 40 | 6.44 + 0.43 | 5.65 + 0.42 | 12.00 + 0.81 |
| 41 - 50 | 5.83 + 0.40 | 5.17 + 0.41 | 11.07 + 0.97 |
| 51 - 60 | 6.04 + 0.60 | 5.35 + 0.50 | 11.38 + 1.01 |


<div align="right">

<a id="p100527"></a>Начальник Управления<br>
профилактической медицины<br>
**Р.И.ХАЛИТОВ**

</div>








### <a id="p100528"></a>ПРОТОКОЛ РЕЗУЛЬТАТОВ ДОЗИМЕТРИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ


<div align="center">

<a id="p100529"></a>к Приложению N 1 Приказа МЗМП РФ<br>
от "__" __________ 1995 г. N ________

</div>


1. <a id="p100530"></a>Ф.И.О. обследуемого ___________________________________________
2. <a id="p100531"></a>Дата рождения _________________________________________________
3. <a id="p100532"></a>Место жительства ______________________________________________
<a id="p100533"></a>                     (республика, область, город / село, адрес)
4. <a id="p100534"></a>Номер амбулаторной карты ______________________________________

<a id="p100535"></a>Название медицинского учреждения _________________________________


<a id="p100536"></a><a id="p100539"></a><a id="p100545"></a><a id="p100558"></a>

| Облучаемый орган | Вид облучения | Доза сГр |
| --- | --- | --- |
| Щитовидная железа | Доза облучения р/н йода: - на основе данных индивидуальных измерений; - на основе индивидуальной реконструкции дозы; - средняя оценка для возрастной группы. |  |
| Все тело | Доза внешнего облучения, накопленная к моменту обследования: - на основе данных индивидуальных измерений; - на основе индивидуальной реконструкции дозы; - средняя оценка для представительной группы. Доза внутреннего облуч. от радиоцезия, накопленная к моменту обследования: - на основе данных индивидуальных измерений; - на основе индивидуальной реконструкции дозы; - по результатам ЭПР дозиметрии эмали зубов; - средняя оценка для представительной группы. |  |


<a id="p100559"></a>    Заключение специалиста о степени  надежности  представительных
<a id="p100560"></a>дозиметрических                                            данных:
<a id="p100561"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100562"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100563"></a>Дата заполнения __________________________________________________
<a id="p100564"></a>Ф.И.О. специалиста _______________________________________________
<a id="p100565"></a>Подпись __________________________________________________________
<a id="p100566"></a>Название организации _____________________________________________
<a id="p100567"></a>Документ направлен в: ____________________________________________
<a id="p100568"></a>                            (название организации)
<a id="p100569"></a>адрес: ___________________________________________________________

<div align="right">

<a id="p100570"></a>Начальник Управления<br>
профилактической медицины<br>
**Р.И.ХАЛИТОВ**

</div>








### <a id="p100571"></a>ПРОТОКОЛ ИССЛЕДОВАНИЯ АНТИТЕЛ И ГОРМОНОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ


<div align="center">

<a id="p100572"></a>к Приложению N 1 Приказа МЗМП РФ<br>
от "__" ______________ 1995 г. N _________

<a id="p100573"></a>**ИДЕНТИФИКАЦИЯ**

</div>



<a id="p100574"></a><a id="p100576"></a><a id="p100578"></a><a id="p100580"></a><a id="p100582"></a><a id="p100584"></a><a id="p100586"></a><a id="p100588"></a><a id="p100590"></a><a id="p100594"></a><a id="p100596"></a><a id="p100598"></a><a id="p100600"></a><a id="p100602"></a><a id="p100604"></a><a id="p100607"></a><a id="p100610"></a>

```text
┌──────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│Номер регистрационной карты РГМДР │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Фамилия                           │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Имя                               │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Отчество                          │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Пол (1 - мужской; 2 - женский)    │                             │
├──────────────────────────────────┼──┬───┬───┬───┬──┬───┬───┬───┤
│Дата рождения (дд.мм.гг.)         │  │   │   │   │  │   │   │   │
├──────────────────────────────────┼──┴───┴───┴───┴──┴───┴───┴───┤
│Область                           │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Район                             │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Тип населенного пункта (1 - город;│                             │
│2 - городской поселок; 3 - сель-  │                             │
│ская местность)                   │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Сельсовет                         │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Населенный пункт                  │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Улица                             │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Дом (корпус)                      │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Квартира                          │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Наименование медицинского         │                             │
│учреждения, заполнившего карту    │                             │
├──────────────────────────────────┼──┬───┬───┬───┬──┬───┬───┬───┤
│Дата проведения обследования      │  │   │   │   │  │   │   │   │
│(дд.мм.гг.)                       │  │   │   │   │  │   │   │   │
└──────────────────────────────────┴──┴───┴───┴───┴──┴───┴───┴───┘
```


<div align="center">

<a id="p100611"></a>**ПОКАЗАТЕЛИ**

</div>



<a id="p100612"></a><a id="p100614"></a><a id="p100616"></a><a id="p100618"></a><a id="p100620"></a><a id="p100622"></a><a id="p100624"></a><a id="p100626"></a><a id="p100629"></a><a id="p100631"></a>

|  | Ед. изм. | Результат | Норма |
| --- | --- | --- | --- |
| Тиреотропин (ТТГ) |  |  |  |
| Свободный СТ-3 |  |  |  |
| Свободный тироксин СТ-4 |  |  |  |
| Тиреокальцитонин |  |  |  |
| Тиреоглобулин ТГ |  |  |  |
| Антитела к тиреоглобулину |  |  |  |
| Антитела к микросомальной фракции |  |  |  |
| Антитела к тиреопероксидазе |  |  |  |


<a id="p100632"></a>Ф.И.О. врача _________________________

<div align="right">

<a id="p100633"></a>Начальник Управления<br>
профилактической медицины<br>
**Р.И.ХАЛИТОВ**

</div>








### <a id="p100634"></a>ПРОТОКОЛ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ


<div align="center">

<a id="p100635"></a>к Приложению N 1 Приказа МЗМП РФ<br>
от "__" ______________ 1995 г. N ________

<a id="p100636"></a>**ИДЕНТИФИКАЦИЯ**

</div>



<a id="p100637"></a><a id="p100639"></a><a id="p100641"></a><a id="p100643"></a><a id="p100645"></a><a id="p100647"></a><a id="p100649"></a><a id="p100651"></a><a id="p100653"></a><a id="p100657"></a><a id="p100659"></a><a id="p100661"></a><a id="p100663"></a><a id="p100665"></a><a id="p100667"></a><a id="p100670"></a><a id="p100673"></a>

```text
┌──────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│Номер регистрационной карты РГМДР │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Фамилия                           │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Имя                               │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Отчество                          │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Пол (1 - мужской; 2 - женский)    │                             │
├──────────────────────────────────┼──┬───┬───┬───┬──┬───┬───┬───┤
│Дата рождения (дд.мм.гг.)         │  │   │   │   │  │   │   │   │
├──────────────────────────────────┼──┴───┴───┴───┴──┴───┴───┴───┤
│Область                           │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Район                             │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Тип населенного пункта (1 - город;│                             │
│2 - городской поселок; 3 - сель-  │                             │
│ская местность)                   │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Сельсовет                         │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Населенный пункт                  │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Улица                             │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Дом (корпус)                      │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Квартира                          │                             │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Наименование медицинского         │                             │
│учреждения, заполнившего карту    │                             │
├──────────────────────────────────┼──┬───┬───┬───┬──┬───┬───┬───┤
│Дата проведения обследования      │  │   │   │   │  │   │   │   │
│(дд.мм.гг.)                       │  │   │   │   │  │   │   │   │
└──────────────────────────────────┴──┴───┴───┴───┴──┴───┴───┴───┘
```


<div align="center">

<a id="p100674"></a>**ЖАЛОБЫ**

</div>



<a id="p100675"></a><a id="p100677"></a><a id="p100679"></a><a id="p100681"></a><a id="p100686"></a><a id="p100689"></a><a id="p100692"></a><a id="p100694"></a>

| Зуд кожи (1 - есть; 2 - нет) |
| --- |
| Повышение температуры (1 - есть; 2 - нет) |
| Потливость (1 - есть; 2 - нет) |
| Наличие кровотечений (1 - десневые; 2 - маточные; 3 - носовые; 4 - легочные; 5 - желудочно-кишечные; 6 - другие; 7 - нет) |
| Увеличение периферических лимфоузлов (1 - да; 2 - нет) |
| Боли в костях, грудине, позвоночнике (1 - да; 2 - нет) |
| Головные боли (1 - да; 2 - нет) |


<div align="center">

<a id="p100695"></a>**СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ**

</div>



<a id="p100696"></a><a id="p100700"></a><a id="p100702"></a><a id="p100704"></a><a id="p100707"></a><a id="p100710"></a><a id="p100713"></a><a id="p100716"></a><a id="p100719"></a><a id="p100722"></a><a id="p100725"></a><a id="p100728"></a>

| Болел ли кто из родственников гематологическими заболеваниями (1 - да; 2 - нет; 3 - нет информации) |
| --- |
| Если да, то какими заболеваниями |
| Лейкемия (1 - мать; 2 - отец; 3 - брат, сестра) |
| Миелодиплазия (1 - мать; 2 - отец; 3 - брат, сестра) |
| Злокачественные лимфомы (1 - мать; 2 - отец; 3 - брат, сестра) |
| Миеломная болезнь (1 - мать; 2 - отец; 3 - брат, сестра) |
| Миелофиброз (1 - мать; 2 - отец; 3 - брат, сестра) |
| Апластическая анемия (1 - мать; 2 - отец; 3 - брат, сестра) |
| Истинная полицитемия (1 - мать; 2 - отец; 3 - брат, сестра) |
| Эссенциальная тромбоцитемия (1 - мать; 2 - отец; 3 - брат, сестра) |
| Другие заболевания (1 - мать; 2 - отец; 3 - брат, сестра) |


<div align="center">

<a id="p100729"></a>**НАЛИЧИЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В АНАМНЕЗЕ**

</div>



<a id="p100730"></a><a id="p100733"></a><a id="p100735"></a><a id="p100737"></a><a id="p100739"></a>

<table>
<colgroup><col width="66%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="3%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="3%"></colgroup>
<tr><td colspan="3">Болел ли ранее гематологическими заболеваниями (1 - да; 2 - нет; 3 - нет информации)</td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="3">Если да, то указать диагноз</td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="3">Шифр по МКБ-9</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Дата постановки диагноза (дд.мм.гг.)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



<a id="p100740"></a><a id="p100743"></a><a id="p100746"></a>

| Лечение (1 - лекарственное; 2 - хирургическое; 3 - лучевое; 4 - нет информации) |
| --- |
| Место лечения (1 - ЦРБ; 2 - обл. учреждения; 3 - специализированные центры) |


<div align="center">

<a id="p100747"></a>**ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА**

</div>



<a id="p100748"></a><a id="p100751"></a><a id="p100754"></a><a id="p100757"></a><a id="p100759"></a><a id="p100761"></a><a id="p100763"></a><a id="p100765"></a><a id="p100768"></a><a id="p100770"></a>

| Окраска кожных покровов (1 - обычная; 2 - бледная; 3 - гиперемированная; 4 - субиктеричная) |
| --- |
| Наличие увеличенных периферических лимфоузлов более 1 см в диаметре (1 - да; 2 - нет) |
| Кожный геморрагический синдром (1 - петехии; 2 - экхимозы; 3 - кровоизлияния) |
| Десневые кровотечения (1 - да; 2 - нет) |
| Носовые кровотечения (1 - да; 2 - нет) |
| Кровоизлияния в склеру глаз (1 - да; 2 - нет) |
| Легочные кровотечения (1 - да; 2 - нет) |
| Желудочно-кишечные кровотечения (1 - да; 2 - нет) |
| Маточные кровотечения (1 - да; 2 - нет) |



<a id="p100771"></a><a id="p100773"></a><a id="p100780"></a><a id="p100785"></a><a id="p100787"></a>

<table>
<colgroup><col width="83%"><col width="17%"></colgroup>
<tr><td colspan="2">Локализация увеличенных лимфоузлов</td></tr>
<tr><td>- затылочные - подчелюстные - шейные - надключичные - подмышечные - паховые</td><td></td></tr>
<tr><td>Увеличение печени (1 - выступает из под реберной дуги 2 - 3 см; 2 - выступает из под реберной дуги 5 см; 3 - выступает из под реберной дуги более 5 см; 4 - нет)</td><td></td></tr>
<tr><td>Увеличение селезенки (1 - есть; 2 - нет)</td><td></td></tr>
</table>



<a id="p100788"></a><a id="p100790"></a><a id="p100792"></a><a id="p100794"></a><a id="p100796"></a>

<table>
<colgroup><col width="63%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="6%"></colgroup>
<tr><td>Диагноз 1</td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td>Шифр по МКБ-9</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Диагноз 2</td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td>Шифр по МКБ-9</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


<div align="center">

<a id="p100797"></a>**РЕКОМЕНДОВАНО**

</div>



<a id="p100798"></a><a id="p100800"></a><a id="p100803"></a><a id="p100806"></a>

| Наблюдение гематолога (1 - да; 2 - нет) |
| --- |
| Дообследование (1 - ЦРБ; 2 - обл. учреждения; 3 - специализированные центры) |
| Лечение (1 - ЦРБ; 2 - обл. учреждения; 3 - специализированные центры) |


<a id="p100807"></a>Ф.И.О. врача - гематолога ____________________

<div align="center">

<a id="p100808"></a>**ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ**

</div>



<a id="p100809"></a><a id="p100812"></a><a id="p100814"></a><a id="p100816"></a><a id="p100818"></a><a id="p100820"></a><a id="p100822"></a><a id="p100824"></a><a id="p100826"></a><a id="p100828"></a><a id="p100830"></a><a id="p100832"></a><a id="p100834"></a><a id="p100836"></a><a id="p100838"></a><a id="p100840"></a><a id="p100843"></a><a id="p100845"></a><a id="p100848"></a>

<table>
<colgroup><col width="66%"><col width="3%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="3%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"></colgroup>
<tr><td>Дата проведения обследования (дд.мм.гг.)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Гемоглобин (*10 Т/л)</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td>СОЭ (мм/ч)</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td>Количество тромбоцитов (10**9 Т/л)</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td>Количество лейкоцитов (10**9 Т/л)</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td>Миелоциты (%)</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td>Юные (%)</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td>Палочко-ядерные нейтрофилы (%)</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td>Сегменто-ядерные нейтрофилы (%)</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td>Базофилы (%)</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td>Эозинофилы (%)</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td>Лимфоциты (%)</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td>Моноциты (%)</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td>Плазматические клетки (%)</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="5">Анизоцитоз эритроцитов (1 - отсутствует; 2 - имеется)</td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="5">Пойкилоцитоз эритроцитов (1 - отсутствует; 2 - имеется)</td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="5">Тельца Жолли (1 - отсутствует; 2 - имеется)</td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="5">Токсическая зернистость (1 - отсутствует; 2 - имеется)</td><td colspan="4"></td></tr>
</table>


<a id="p100849"></a>Ф.И.О. врача __________________________________

<div align="right">

<a id="p100850"></a>Начальник Управления<br>
профилактической медицины<br>
**Р.И.ХАЛИТОВ**

</div>




<a id="p100851"></a>

---