Инструкция по диагностике и лечению осложнений, возникающих после прививки оспенной вакцины
(утв. Минздравом СССР 27.11.1965 № 559-65)
Утверждаю Начальник Главного санитарно-эпидемиологического управления Министерства здравоохранения СССР П.ЛЯРСКИЙ 27 ноября 1965 г. № 559-65
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПОСЛЕ ПРИВИВКИ ОСПЕННОЙ ВАКЦИНЫ <*>
<*> Подготовлена Московским научно-исследовательским институтом вирусных препаратов Министерства здравоохранения СССР и Государственным научно-исследовательским педиатрическим институтом Министерства здравоохранения РСФСР.
1. Общая часть
Основным методом предупреждения натуральной оспы является, как известно, вакцинопрофилактика. Поэтому осуществление обязательного оспопрививания, обеспечивающего коллективный и индивидуальный иммунитет населения к оспе, по-прежнему является важнейшей задачей лечебно-профилактической и санитарно-эпидемиологической службы.
Огромный опыт оспопрививания в нашей стране и за рубежом позволил установить, что в отдельных редких случаях вакцинация может сопровождаться развитием осложнений.
Поствакцинальные осложнения могут протекать, как очень тяжелые заболевания, и в отдельных случаях заканчиваться смертью привитого. Это обстоятельство делает необходимым выявление каждого случая поствакцинального осложнения с целью рациональной его терапии. Помимо этого, анализ и тщательное изучение случаев поствакцинальных осложнений позволит подойти к вопросу о мерах их профилактики.
2. Характер поствакцинальных осложнений
Осложнения после прививки оспенной вакцины можно разделить на три основные группы.
1. Осложнения, сопровождающиеся кожными проявлениями.
2. Осложнения со стороны центральной нервной системы.
3. Обострение в результате прививки имевшегося у привитого соматического заболевания (в основном прививки при противопоказаниях).
Краткое описание некоторых поствакцинальных осложнений приводится ниже.
Генерализованная вакцина — осложнение, возникающее в результате размножения вируса в месте инокуляции и гематогенного распространения его. Наблюдается спустя 8 — 10 дней после прививки. Характеризуется появлением вакцинальных элементов на значительной части кожной поверхности. Оспины отличаются от прививочных более быстрым развитием и не оставляют после себя рубцов. Общее состояние больного обычно удовлетворительное, прогноз благоприятный, но иногда осложнение протекает с выраженной интоксикацией, высокой температурой.
Гангренозная (прогрессирующая) вакцина.
Осложнение характеризуется постепенным распространением кожных элементов в месте инокуляции, их некротическим типом, а также образованием оспин на различных участках тела. Оспины сильно варьируют как по величине, так и по стадии развития. Тенденция к обратному развитию элементов выражена очень слабо, имеется наклонность к некротизации пораженных участков. Эта форма поствакцинального осложнения отличается затяжным течением (обычно от нескольких недель до нескольких месяцев) и без специфического лечения нередко заканчивается летальным исходом.
Осложнение возникает при вакцинации лиц (чаще всего детей), больных экземой или при контакте таких лиц с недавно привитыми. Осложнение проявляется в резком ухудшении течения основного заболевания. Кожа на пораженных участках становится отечной, гиперемированной. По краям пораженного участка появляются отдельные везикулы, которые затем сливаются, образуя язвы. Отделяемое язв серозное вначале, вскоре становится гнойным. Кожа принимает характерный вид пчелиных сот. Развитие осложнения сопровождается значительным ухудшением общего состояния (высокая температура и т.д.) и нередко приводит к смерти.
Вакцинальный процесс, развивающийся в результате механического переноса вируса с места прививки на любые участки кожи и слизистых оболочек.
Аллергические сыпи отличаются от генерализованной вакцины более легким течением. Сыпь обычно бывает пятнистой или папулезной и быстро (в течение 3 — 4 дней) подвергается обратному развитию. Переход в стадию везикул и пустул не наблюдается.
Осложнение, как правило, протекает легко и не требует специального вмешательства.
Поствакцинальный энцефалит и менинго-энцефалит
Осложнение чаще наблюдается при первичной вакцинации. Начинается оно, как правило, через 8 — 12 дней после прививки, реже — в более поздние сроки. У детей обычно заболевание развивается остро: с высокой температурой, судорогами, потерей сознания и рвотой. Судороги могут быть общими или локальными, кратковременными или длительными. Возможны также очаговые поражения со стороны нервной системы, чаще в виде двигательных нарушений по типу моно- и гемипарезов.
Течение болезни может быть благоприятным, с улучшением общего состояния и исчезновением неврологической симптоматики. У части больных возможны стойкие двигательные нарушения с последующей психофизической задержкой развития. В отдельных случаях могут быть смертельные исходы, когда имеет место поражение дыхательного и сердечно-сосудистого центров с явлениями отека и набухания головного мозга.
Полирадикулоневриты — характеризуются появлением слабости, болей в руках и ногах, ограничением подвижности в них; часто наблюдаются дистальные нарушения чувствительности, арефлексия, гипотрофия мышц, иногда — менингеальный синдром.
Обострение соматических заболеваний
Под влиянием вакцинации могут обостряться: сердечно-сосудистые заболевания (пороки сердца, гипертония и др.), заболевания крови (лейкемия, лейкоз, гемофилия и т.д.), нефриты и нефрозы, заболевания печени, кожи, нервной и эндокринной системы, желудочно-кишечные и хронические инфекционные заболевания. В ряде случаев инфекционные заболевания, возникающие на фоне вакцинации, принимают бурное и тяжелое течение.
3. Лечение поствакцинальных осложнений
В настоящее время уже доказано, что во многих случаях поствакцинальных осложнений эффективным лечебным средством является гамма-глобулин с повышенным содержанием противооспенных антител. Препарат представляет собой 10% раствор (в физиологическом растворе) гамма-глобулиновой фракции сывороток людей, недавно вакцинированных против оспы, и содержит повышенные титры противооспенных антител.
Применение этого гамма-глобулина показано при осложнениях с кожными проявлениями (генерализованной вакцине, вакцинальной экземе, гангренозной вакцине и др.), а также при поствакцинальном энцефалите. Препарат вводится в дозе 0,5 — 1 мл на кг веса.
В зависимости от клинического течения заболевания введение препарата может повторяться в течение нескольких дней до наступления явного улучшения. Указанную дозу можно разделить на несколько инъекций в день. Противопоказаний к применению гамма-глобулина не имеется.
Основные сведения о гамма-глобулине с повышенным содержанием противооспенных антител и правилах его применения даны в приложении № 1.
При поствакцинальных энцефалитах лечение назначают в зависимости от фазы заболевания.
В остром периоде заболевания рекомендуется:
1. Дегидратационная терапия — введение сернокислой магнезии, глюкозы с аскорбиновой кислотой.
25% раствор сернокислой магнезии вводят внутримышечно из расчета 0,2 мл на 1 кг веса ребенка.
40% раствор глюкозы с 5% раствором аскорбиновой кислоты вводят внутривенно по 10 — 20 мл в зависимости от возраста, одномоментно, в течение первых 10 — 15 дней, учитывая состояние больного.
2. Десенсибилизирующая и противовоспалительная терапия гормонами (преднизолоном, кортизоном).
Преднизолон назначают внутрь из расчета 1 — 2 мг на 1 кг веса ребенка в сутки, в 4 приема (4 разовые дозы).
Через 10 — 14 дней суточную дозу уменьшают до 3-х разовых доз, а в дальнейшем суточную дозу уменьшают до 2-х и 1 разовой дозы.
В случаях частой рвоты или невозможности глотания назначают кортизон внутримышечно из расчета 5 — 5,5 мг на 1 кг веса в сутки с постепенным снижением суточной дозы. Для взрослых суточная доза преднизолона — 80 — 100 мг; кортизона — 300 — 400 мг. Из других средств десенсибилизирующей терапии применяют димедрол, пипольфен, супростин в дозировках, соответствующих возрасту больного.
а) аминазин 2,5% раствор по 0,1 на 1 год жизни ребенка в 2,0 мл 0,25% новокаина подкожно 1 — 2 раза в день;
б) люминал 0,01 на 1 год жизни ребенка;
в) хлоралгидрат в виде клизмы из расчета 0,1 — 0,15 до 2-х лет; 0,2 — 0,3 с 2-х до 7 лет; 0,3 — 0,5 с 8 до 14 лет.
На 2-й неделе болезни подключается отдельными курсами стимулирующая терапия, чередуя:
а) дибазол 0,001 на 1 год жизни внутрь 1 раз в сутки в течение 30 дней;
б) прозерин 0,05% р-р — 0,1 на 1 год жизни внутримышечно 1 раз в сутки в течение 20 дней;
в) галантамин 0,25 р-р — 0,1 на 1 год жизни внутримышечно 1 раз в сутки в течение 20 дней.
Эти препараты нужно применять в комбинации с витаминами B1, B6, B12, глютаминовой кислотой, препаратами кальция в возрастных дозировках, массажем и лечебной гимнастикой.
В случае присоединения вторичной инфекции рекомендуется применение антибиотиков.
4. Вирусологическое, серологическое и патоморфологическое обследование поствакцинальных осложнений
1. Осложнения с кожными проявлениями. Диагноз может быть поставлен на основании характерной клинической картины. В неясных случаях производят вирусологическое и серологическое исследования.
В качестве материала для вирусологического исследования могут служить:
а) содержимое кожных элементов (везикулярная, пустулезная жидкость, корки);
б) если заболевание закончилось летально, при аутопсии берут содержимое кожных элементов, кровь из сердца, кусочки легкого и селезенки и др. внутренних органов с макроскопически видимыми поражениями.
Пробы для вирусологического исследования должны быть взяты стерильными инструментами, отдельными для каждого вида материала.
Собранный материал помещают в стерильные пробирки или ампулы. Ампулы запаивают, а пробирки закрывают резиновыми пробками и заливают парафином или заклеивают лейкопластырем.
Методы взятия материала и вирусологических исследований см. в инструкции по лабораторной диагностике оспы.
Вирусологическое исследование должно включать выделение идентификацию выделенного агента.
Работа по вирусологическому обследованию случаев поствакцинальных осложнений проводится вирусологическими лабораториями и отделами особо опасных инфекций, где должны быть специально подготовленные сотрудники.
Для серологических исследований получают сыворотку крови по возможности в динамике: в начале, в середине заболевания и в период выздоровления. Сыворотку исследуют в реакции торможения гемагглютинации или нейтрализации на куриных эмбрионах (методики см. в инструкции по лабораторной диагностике натуральной оспы и приложении № 2).
Результаты вирусологического и серологического исследования высылают во Всесоюзный центр по профилактике оспы.
2. Осложнения со стороны нервной системы.
Диагноз поствакцинального энцефалита ставят, главным образом, на основании клинической картины и патоморфологических исследований.
Данные вирусологического и серологического обследования при этой форме осложнений имеют вспомогательное значение.
Прижизненно вирусологическому исследованию подлежит спинномозговая жидкость, посмертно — мозг. Вскрытие черепной коробки и взятие мозга производят до общего вскрытия. Извлеченный мозг помещают на отдельный столик и берут пробы, дублируя каждую, из полушарий, продолговатого мозга, мозжечка и спинного мозга. Каждую пробу необходимо брать отдельными стерильными инструментами и помещать в стерильные банки с притертыми или резиновыми пробками.
Патоморфологическому исследованию подлежат: участки коры больших полушарий мозга подкоркового слоя лобной и теменной области, варолиева моста, продолговатого и спинного мозга, а также кусочки сердца, легких, печени, почек, селезенки, зобной железы и подмышечные лимфатические узлы, регионарные к месту вакцинации.
Материал для гистологического исследования должен быть взят после взятия такового для вирусологического исследования, помещен в 10% нейтральный формалин.
Пробы для вирусологического, гистологического исследования и сыворотка для серологического анализа в случаях с симптомами поражения центральной нервной системы должны быть присланы во Всесоюзный центр по профилактике оспы с нарочным или авиабандеролью.
Помимо указанных выше исследований, при всех видах осложнений, рекомендуется проводить электрофоретическое исследование сыворотки больного с обращением особого внимания на количественное содержание гамма-глобулина и других глобулиновых фракций, а также определение группы крови.
5. Учет и анализ поствакцинальных осложнений
В случае возникновения у привитых поствакцинальных осложнений (за исключением легко протекающих случаев аутоинокуляции вакцины, добавочных оспин на месте прививки и аллергических сыпей) и обострения ранее имевшихся заболеваний, больные подлежат госпитализации в соответствующие лечебные учреждения.
Учету подлежат все случаи поствакцинальных осложнений.
При возникновении наиболее тяжелых осложнений (генерализованная, гангренозная вакцина, вакцинальная экзема, поствакцинальный энцефалит, менингоэнцефалит и другие осложнения со стороны нервной системы, тяжело протекающие под влиянием прививки обострения соматических заболеваний: кроветворных органов, почек, сердечно-сосудистой, эндокринной системы и других; случаи тяжелого течения инфекционных заболеваний, возникающих на фоне вакцинации или обострения хронических инфекций) необходимо сообщать в институт-изготовитель, Министерство здравоохранения СССР (Главное санитарно-эпидемиологическое управление), Всесоюзный оспенный центр Московского научно-исследовательского института вирусных препаратов по адресу: Москва, Ж-88, 1-я Дубровская улица, дом 15 и Государственный контрольный институт медицинских препаратов им. Тарасевича (Москва, Сивцев-Вражек, дом 41).
Копии истории болезни следует направлять во Всесоюзный центр по профилактике оспы.
В копии истории болезни должны быть указаны:
5. Дата противооспенной прививки
6. Дата заболевания (осложнения)
9. Общий характер осложнения (особенности течения, общее состояние, наличие кожных поражений и их динамика, симптомы поражения нервной системы).
10. Первичная вакцинация или ревакцинация (которая по счету).
11. Количество сделанных надрезов, из них с положительным результатом.
12. Характер местной реакции (нормальная вакцинальная пустула, модифицированная, наличие добавочных пустул и пр.).
14. Оспенная вакцина, использованная для прививки (N серии, контрольный номер, дата выпуска, институт, изготовивший вакцину).
15. Ранее перенесенные заболевания.
16. Сопутствующие заболевания.
17. Исход заболевания (в случае выздоровления — на какой день, имеются ли остаточные явления. При летальном исходе указать дату смерти, патологоанатомический диагноз, кратко данные аутопсии, результаты патогистологического исследования).
18. Примененная терапия (введение специфического гамма-глобулина, его дозировка и пр.).
В копии истории болезни следует указать все, что, по мнению врача, является существенным, но не учтено в перечисленных пунктах.
При анализе каждого случая существенное значение имеет тщательно собранный анамнез. Так, например, при осложнениях с кожными проявлениями важно точно установить и подробно указать в истории болезни предшествовавшие кожные заболевания (экзема, псориаз и др., отметить, имели ли место кожные поражения другого происхождения — ожоги и пр.), а также аллергические реакции, проявления экссудативного диатеза, лекарственной болезни, различного типа идиосинкразии. В тех случаях, когда у вакцинированного ребенка развивается инфекционное заболевание, принимающее тяжелое течение, описать особенности течения этого заболевания. При осложнениях со стороны центральной нервной системы в истории болезни должны быть точно отмечены предшествовавшие заболевания или травмы нервной системы, а также наследственная отягощенность в отношении заболеваний центральной нервной системы. Помимо этого в истории болезни должны быть отмечены перенесенные инфекционные заболевания и характер их течения (например, наклонность к рецидивам и пр.).
В случае, когда прививка дала отрицательные результаты и ее пришлось делать повторно, это обстоятельство должно быть обязательно оговорено.
Развитие самого осложнения должно быть описано в хронологическом порядке с обращением внимания на характеристику (размер, форма, характер, динамика) кожных элементов и общую реакцию больного.
НАСТАВЛЕНИЕ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ГАММА-ГЛОБУЛИНА СЫВОРОТКИ ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ КРОВИ, СОДЕРЖАЩЕЙ ПОВЫШЕННЫЕ ТИТРЫ ПРОТИВООСПЕННЫХ АНТИТЕЛ
Препарат представляет собой 10% раствор (в физиологическом растворе) гамма-глобулиновой фракции сывороток людей, недавно вакцинированных против оспы, и содержит повышенные титры противооспенных антител.
Выпускается в ампулах по 3 мл.
Применение препарата показано:
-
при осложнениях после прививки оспенной вакцины, генерализованной вакцине, вакцинальной экземе, гангренозной вакцине, а также при поствакцинальных осложнениях со стороны нервной системы и др.;
-
для серопрофилактики оспы в тех случаях, когда вакцинация (или ревакцинация) может оказаться неэффективной (прививка осуществлена после имевшего место контакта с больным);
-
по эпидпоказаниям для серопрофилактики оспы у лиц, имевших серьезные противопоказания к прививке оспенной вакцины.
Препарат вводится в дозе 0,5 — 1 мл на кг веса. В зависимости от клинического течения заболевания введение препарата может повторяться в течение нескольких дней до наступления явного улучшения. Предложенную дозу можно разделить на несколько инъекций в сутки.
Гамма-глобулин вводится внутримышечно (лучше в ягодичную область) при строжайшем соблюдении всех правил асептики. Место укола дезинфицируется на площади 30 — 50 см2 спиртом и йодом и после введения гамма-глобулина смазывается повторно йодом. Шприцы и иглы кипятятся не менее 45 мин. Во избежание свертывания препарата шприц и иглу, используемые для его взятия, необходимо остудить. Шейка ампулы с гамма-глобулином перед обламыванием протирается спиртом.
Перед вскрытием ампулы должны быть тщательно осмотрены. Не допускается к применению гамма-глобулин в поврежденных ампулах, с осадком и при наличии посторонних частиц.
Противопоказаний к применению гамма-глобулина не имеется.
Гамма-глобулин должен храниться в сухом темном месте при температуре от 2 до 10. Срок годности препарата — 2 года с момента изготовления.
ВЫЯВЛЕНИЕ ВИРУСНЕЙТРАЛИЗУЮЩИХ ПРОТИВООСПЕННЫХ АНТИТЕЛ В РЕАКЦИИ НЕЙТРАЛИЗАЦИИ НА КУРИНЫХ ЭМБРИОНАХ (МЕТОДОМ ПОДСЧЕТА ОСПИН)
Реакция используется для обнаружения в сыворотках людей вируснейтрализующих антител к вирусам оспы и вакцины. В реакции участвуют два компонента: исследуемая сыворотка и вирус осповакцины (в виде оспенной вакцины или хорионаллантоисной культуры).
Предварительным титрованием на хорионаллантоисной оболочке (ХАО) 12-дневных куриных эмбрионов (КЭ) устанавливают рабочую дозу вируса. Для этого готовят десятикратные разведения вируссодержащей взвеси на буферном растворе Мак-Ильвейна (способ приготовления буферного раствора прилагается). Начиная с наивысшего, каждым разведением заражают по 6 эмбрионов.
Зараженные КЭ инкубируют 48 часов при 39°, по истечении этого срока вскрывают и извлекают ХАО. Последние после отмывания просматривают на черном фоне при боковом освещении и подсчитывают количество оспин, развившихся на каждой оболочке. Затем вычисляют среднее арифметическое количество оспин для каждого исследованного разведения.
Для постановки реакции нейтрализации выбирают разведение вируссодержащей взвеси, которое будучи разведено вдвое (взаимное разведение при соединении с сывороткой) давало бы 40 — 50 оспин.
Перед исследованием испытуемые сыворотки прогревают при 56° в течение 30 минут и готовят двукратные разведения (с 1:5 или 1:20 до 1:80 или 1:320) сывороток на буферном растворе Мак-Ильвейна к каждому разведению сыворотки добавляют равный объем вируссодержащей взвеси в выбранном рабочем разведении и оставляют для контакта при температуре 37° на 2 часа. Эмбрионы заражают по 0,1 мл смеси, при этом используют по 5 — 6 КЭ на каждое разведение сыворотки.
Эмбрионы готовят к заражению следующим образом. Во время просмотра (свет должен падать сверху на тупой конец яйца) делают отметку простым карандашом в центре воздушного мешка. Затем поворачивают яйцо острым концом вверх и замечают место, где белок занимает наибольшее пространство. На противоположной этому месту стороне делают отметку для пропиливания, выбирая участок между двумя сосудами и их ответвлениями. Метка должна ставиться между ветками соседних вен, но не на самих сосудах.
Пропиливание осуществляется сепарационным вулканитовым диском бормашины. Одно отверстие пропиливают в центре воздушного мешка, второе — очень осторожно во избежание кровоизлияний — по отметке на боковой стороне яйца. Необходимо следить, чтобы была пропилена скорлупа и не затронута подскорлупная оболочка. Величина отверстий: длина — 3 - 4 мм, ширина — 1,5 мм. После пропиливания отверстий яйца укладывают на бок таким образом, чтобы отверстие на боковой поверхности было обращено вверх.
Подскорлупную оболочку в отверстии в центре воздушного мешка прорывают изогнутой хирургической иглой. Затем на второе отверстие, расположенное на боковой стороне яйца, наносят 0,1 буферного раствора подогретого (в водяной бане) до 50° и той же иглой очень осторожно расслаивают (продавливают) подскорлупную оболочку для образования маленькой щели. После этого практически вся капля буферного раствора проходит под подскорлупную оболочку и частично отслаивает ХАО. Полное опускание мембраны происходит после отсасывания воздуха с помощью резиновой груши через отверстие в центре естественного воздушного мешка. Для контроля наличия и величины искусственных воздушных мешков яйца снова просвечивают и отбрасывают все имеющие кровоизлияния, с воздушным мешком под хорионаллантоисной мембраной.
Для заражения подготовленные яйца (с опущенной хорионаллантоисной мембраной) должны находиться в термостате <...>аса.
После введения инокулята материал равномерно распределяют по оболочке осторожным круговым вращением яйца. Отверстие на боковой стороне яйца заклеивают липким пластырем в виде петли. Яйца укладывают на бок вверх заклеенным отверстием. Через 40 часов инкубации при 39° эмбрионы вскрывают. При вскрытии, держа яйцо одной рукой за петлю, разрезают скорлупу по длинной оси яйца и отслаивают участок мебраны, выстилающий искусственный воздушный мешок. Промывание, просмотр и подсчет оспин описаны выше. Проводят вычисление средних арифметических количеств оспин для каждого разведения сыворотки.
Контролем служит количество оспин, развившееся от нанесения на мембрану вируса в рабочем разведении, соединенного с равным количеством сыворотки человека, не содержащей противооспенных антител.
За титр сыворотки принимают ее конечное разведение, дающее нейтрализацию не менее 50% оспин, образуемых данным разведением вируссодержащей взвеси.
Состав фосфатно-цитратного буфера Мак-Ильвейна 0,004 Молярного раствора.
Раствор № 1 — лимонная кислота 0,84 г/л
Раствор № 2 — N2HPO4·2H2O 0,712 г/л
Для получения буферного раствора PH 7,2 следует смешать оба раствора в соотношении: раствор № 1 — 2,6 мл и раствор № 2 — 17,2 мл.