Инструкция по проведению профилактических осмотров организованных групп населения в целях выявления ранних форм раковых заболеваний и профилактики рака

(утв. Приказом Минздрава СССР от 26.05.1948 № 312)

I. Общие положения

1. Успех организованной борьбы против рака на современном уровне наших знаний лежит в ранней диагностике, профилактике и своевременном рациональном лечении.

2. Важнейшими мероприятиями, направленными к решению этой ответственной задачи, являются:

а) систематическое (не реже двух раз в год) проведение комплексных профилактических осмотров организованных групп населения в возрасте старше 35 лет;

б) организация общей поликлинической помощи населению, при которой любой врачебный осмотр больного являлся бы в то же самое время профилактическим осмотром по выявлению наиболее частых локализаций рака и предраковых заболеваний.

3. Комплексные профилактические осмотры рабочих и служащих надлежит проводить лишь на предприятиях и в учреждениях, имеющих собственные, достаточно мощные и надлежаще оборудованные медсанчасти, которые могут выполнять таковые осмотры собственными силами.

4. При проведении комплексных профилактических осмотров включать в объект обследования следующие, наиболее часто встречающиеся формы рака: а) рак кожи, б) рак губы, языка и слизистой полости рта, в) рак пищевода, г) рак желудка, д) рак прямой кишки, а у женщин сверх того рак молочной железы, рак шейки матки.

5. На предприятиях и в учреждениях, в которых медсанчасти не в состоянии обеспечить таких комплексных профилактических осмотров всего состава рабочих и служащих, профилактическим осмотрам надлежит выборочно подвергать лишь женщин в возрасте старше 35 лет, включая в обследование только половые органы, молочные железы, прямую кишку, и проводить осмотры силами гинекологов данного предприятия.

В отношении же мужских контингентов рабочих и служащих профилактические осмотры на таких предприятиях и в учреждениях надлежит проводить главным образом среди длительно болеющих гастритами, язвенной болезнью, колитами и пр.

Профилактические осмотры должны носить характер целевого, направленного на выявление ранних форм рака, углубленного клинического исследования с применением всех доступных методов исследования.

Аналогичные мероприятия в отношении длительно болеющих надлежит проводить и среди женщин.

6. На предприятиях и в учреждениях, не имеющих своих медсанчастей и в которых медицинское обслуживание рабочих и служащих происходит через прикрепленные лечучреждения, профилактические осмотры производятся в порядке, указанном в § 4, и в первую очередь среди групп длительно болеющих. Последние, будучи выявленными в порядке текущей обращаемости, в дальнейшем должны подвергаться тщательному обследованию.

7. В совхозах и МТС профилактическим осмотрам подлежат только женщины в отношении выявления рака матки, прямой кишки, грудной железы. Осмотры должны проводиться врачами районных и участковых больниц или гинекологическими бригадами, специально выделенными (в порядке помощи) подшефными городскими лечебными учреждениями.

8. В городах, где имеются женские консультации, врачи последних должны быть использованы для участия в профилактических осмотрах организованных групп женского населения в порядке приписки каждому врачу на врачебный прием не менее 5 практически здоровых женщин.

II. Организация осмотров

1. Организация профилактических осмотрах в целях выявления ранних форм рака и предраковых заболеваний возлагается на онкодиспансеры (республиканские, краевые, областные, городские), которые составляют при участии главных специалистов (хирурга, терапевта, гинеколога), комитетов РОКК, домов санпросвета годовой план проведения профилактических осмотров организованных групп населения и утверждают его через обл-край-горздравотделы в соответствующих исполкомах.

В плане указываются:

а) предприятия или учреждения, в которых должны быть проведены осмотры;

б) численность контингентов, подлежащих профилактическому осмотру;

в) календарные сроки осмотров;

г) лечебные учреждения и организации, на которые возлагается проведение осмотра и консультационная работа;

д) необходимые мероприятия по подготовке к профилактическим осмотрам рентгенодиагностических кабинетов, лабораторий, учета и регистрации осматриваемых и результатов осмотра и др.

2. К работе по проведению комплексных профилактических осмотров привлекаются наиболее квалифицированные и подготовленные к этой работе врачи разных специальностей.

3. Перед проведением каждого профилактического осмотра, установленного планом, онкодиспансер организует семинар по ранней диагностике и профилактике рака для всех врачей, участвующих в профилактическом осмотре, с привлечением к преподаванию наиболее компетентных специалистов.

4. Массовому профилактическому осмотру на предприятиях и в учреждениях, как правило, должна предшествовать широкая санитарно-просветительская работа: доклады, беседы по радио, статьи в местной фабрично-заводской газете, освещающие цель и задачи проводимого мероприятия.

III. Учет результатов профилактических осмотров

1. По окончании профилактического осмотра заведующий медсанчастью или здравпунктом разрабатывает материал осмотра, составляет отчет об этой работе и вместе со списками выявленных больных раком и предраком представляет в онкодиспансер не позднее, чем через 10 дней по окончании осмотра.

2. Онкодиспансер составляет сводные полугодовые отчеты о профилактических осмотрах организованного населения по городу, области, краю, республике и представляет их по принадлежности в гор-обл-крайздравотдел и в министерства здравоохранения союзных и автономных республик.

3. Отделы онкопомощи министерств здравоохранения союзных республик, республиканские, областные, краевые и городские инспекторы по онкологии представляют ежегодные отчеты Отделу онкопомощи Министерства здравоохранения СССР.

4. Списки выявленных при профилактических осмотрах больных раком и предраковыми заболеваниями направляются зав. медсанчастями или здравпунктами в специализированные лечебные учреждения — в больницы и онкодиспансеры. Последние осуществляют контроль за своевременной госпитализацией выявленных раковых больных и лечением больных с предраковыми заболеваниями.

5. На основе данных профилактических осмотров медсанчасть или здравпункт совместно с горсанинспекцией намечают мероприятия по оздоровлению условий труда отдельных групп рабочих и устанавливают контроль за реализацией всех намеченных мероприятий.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ (В РАЗВИТИЕ ИНСТРУКЦИИ О ПРОВЕДЕНИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ)

При проведении профилактических мероприятий в отношении рака среди населения особенно велика роль специалистов терапевтов, гинекологов, хирургов, дерматологов, рентгенологов и зубных врачей. Именно к ним чаще всего обращаются больные по поводу тех или иных заболеваний, из которых многие являются потенциальными носителями злокачественных новообразований.

Это требует от руководителей общей поликлинической сети и ее врачей так организовать работу, чтобы последние при любом осмотре больного ставили перед собой задачу одновременного профилактического осмотра по выявлению наиболее частых локализаций рака.

Совершенно необходимо, чтобы врач, выслушивая грудную клетку или обследуя живот у больной, обязательно обследовал одновременно грудные железы и в случае обнаружения опухоли или затвердения тут же принял меры к уточнению диагноза.

Необходимо, чтобы врач, осматривая язык больного по любому поводу, одновременно обследовал в поисках рака всю полость рта и в случае обнаружения каких-либо патологических явлений (трещин, язвочек, лейкоплакических пятен, небольших бородавчатых разрастаний и других предраковых заболеваний на губе, щеках, деснах, твердом и мягком небе) в обязательном порядке принял меры к выяснению истинной природы заболевания.

Необходимо, чтобы каждый врач постоянно помнил о том, что среди длительно болеющих хроников из числа гастритиков, ахиликов, язвенников при тщательном, иногда повторном обследовании удается обнаружить рак желудка приблизительно в 1,5 — 2% всех случаев.

При наличии у больного жалоб, указывающих на заболевание кишечника, и в частности, прямой кишки (проктит, геморрой, трещины и т.п.), врач при обследовании больного не должен ограничиться только ощупыванием живота и осмотром анальной области, по обязательно, сверх того, должен исследовать прямую кишку пальцем, а при обнаружении подозрительного заболевания произвести ректоскопию и рентгеноскопию или направить такого больного для полного клинического обследования в компетентное медицинское учреждение.

Каждому врачу не следует забывать, что еще и поныне свыше 60% раков прямой кишки доходит до хирурга в запущенном состоянии и только потому, что больные не подвергаются своевременному должному обследованию.

Специальная часть

Учитывая отсутствие в клинической картине раннего рака внутренних органов специфических признаков, а также отсутствие специфических лабораторных реакций ключом к раннему диагнозу рака внутренних органов, как, впрочем, и всех других локализаций, является постоянная, никогда не покидающая практического врача онкологическая настороженность.

Но такая онкологическая настороженность не должна быть, однако, беспредметной. Каждый практический врач должен быть хорошо осведомлен о том, где и когда следует подозревать рак и тогда настойчиво искать его у каждого такого больного, используя для этого все существующие методы, или же во-время направить больного в более компетентное онкологическое учреждение.

Такое положение обязывает врача до всех сомнительных случаях и, тем более, у лиц определенного «ракового возраста» останавливаться на диагнозе доброкачественного заболевания воспалительной и функциональной природы, — только тогда, когда диагноз рака окончательно отвергнут. Оно же диктует необходимость внедрения в повседневную практику врача отказа от столь часто наблюдаемого на практике избыточно-долговременного наблюдения за подозрительными по раку больными.

Необходимо считать правилом, что при невозможности в каждом отдельном случае при подозрении на рак разрешить диагностические затруднения местными средствами в течение 10 — 15 дней больной должен быть без промедления направлен для уточнения диагноза в районный онкопункт или онкодиспансер, или в стационар, где могут быть применены все существующие методы исследования, вплоть до пробной хирургической операции.

Перечень и характеристика предраковых заболеваний

Патологические изменения в тканях органов, при которых отмечаются рост, изъязвление, экскорнация, являются подозрительными по переходу в рак.

I. На коже:

1. пигментные возвышающиеся пятна,

2. растущие бородавки, сосочковые опухоли,

3. долго существующие экзематозные высыпи,

4. незаживающие язвочки, трещины, ссадины,

5. изъязвляющиеся рубцы после ожогов и ранений,

6. пигментная ксеродерма,

7. дерматоз Бовена,

8. старческий и профессиональный гиперкератоз.

II. На нижней губе:

1. незаживающие язвочки, трещины, ссадины,

2. шероховатые белые пятна (лейкоплакии, лейкокератозы),

3. увеличивающиеся, долго существующие затвердения.

III. В молочной железе у женщин:

1. безболезненные затвердения в толще молочной железы,

2. заболевания, сопровождающиеся выделениями из соска (пятна на белье), особенно кровянистыми,

3. экзема соска.

IV. На шейке и в теле матки:

1. эрозии, энтропионы, эндоцервициты, рубцы, белые шероховатые пятна (лейкоплакии), полипы;

2. хронические воспалительные процессы, сопровождающиеся длительными выделениями, особенно с примесью крови.

V. В желудке:

1. хронические гастриты при понижающейся кислотности желудочного сока или при ахилии,

2. каллезная язва желудка,

3. полипы или полиноз желудка,

4. анемия при наличии расстройств желудочного пищеварения.

VI. В толстой кишке:

1. хронические колиты, сопровождающиеся запорами, сменяющимися поносами, язвы, полипы.

VII. В прямой кишке:

1. хронический проктит, сопровождающийся тенезмами (патологические выделения из прямой кишки);

2. полипы или полиноз.

VIII. В гортани при часто повторяющейся хрипоте:

1. полипы голосовых связок;

2. утолщения голосовых связок при явлениях хронического воспалительного процесса,

3. незаживающие язвочки.

Методика обследования больных

1. При обследовании кожи пользоваться лупой и производить осмотр и ощупывание при хорошем освещении.

Обследуемые, имеющие кожные заболевания, как пигментные возвышающиеся пятна, долго существующие экзематозные высыпи, растущие бородавки, незаживающие язвочки, трещины, ссадины, узелки, затвердения на коже и в особенности профессиональные кератозы, должны быть выделены и подвергнуты полному обследованию в кожных лечебных учреждениях при необходимости с применением биопсии.

2. При обследовании губы следует обращать особое внимание на латеральную часть губы между средней линией и углом рта (излюбленное место локализации рака) и брать на учет и под наблюдение обследуемых, имеющих:

а) незаживающие язвочки, трещины, ссадины, лихорадочные высыпи,

б) увеличивающиеся затвердения,

в) разрастание слизистой,

г) шероховатые белые пятна (лейкоплакии, лейкокератоз).

Больные, страдающие указанными заболеваниями, должны систематически подвергаться повторным обследованиям и при необходимости консультироваться с онкологом или хирургом.

3. При обследовании полости рта и, в частности, языка следует прежде всего установить путем опроса наличие у обследуемого патологических ощущений при приеме пищи (чувства жжения, саднения, боли).

При объективном исследовании особое внимание необходимо обращать на излюбленные места локализации рака: боковой край языка, его нижнюю и верхнюю поверхность и отмечать наличие даже незначительных длительно не заживающих трещин, язвочек, возвышающихся над поверхностью бугорков или ограниченных уплотнений.

Лиц, у которых обнаруживаются указанные выше патологические изменения, необходимо выделить, брать под особое динамическое наблюдение и при отсутствии склонности их к заживлению или исчезновению в ближайшие 2 — 3 недели лечения — подвергать иссечению с последующим гистологическим исследованием.

4. При обследовании легких необходимо особое значение придавать жалобам обследуемого на беспричинно развившуюся у него слабость и утомляемость, длительный кашель, особенно сухой, надсадный, одышку, боль в груди, периодическое повышение температуры.

При объективном обследовании следует обращать внимание на ограничение дыхательной подвижности одной (пораженной) стороны грудной клетки, наличие очага, притупления перкуторного тона, ослабленного дыхания. Всех лиц, у которых обнаруживаются указанные данные, без промедления подвергать тщательному рентгенологическому обследованию.

5. При обследовании грудных желез обращать внимание на изменение формы одной из них, высоты стояния (при поднятии вверх), наличию втяжения сосков, экземы, ареолы, выделений из соска. При наличии пальпируемой в ткани железы опухоли и очагового уплотнения особое внимание следует уделять определению признаков спаяния их с кожей — симптом морщинистости кожи, симптом умбиликации, а также состоянию подмышечных и подключичных желез — их увеличению и уплотнению.

6. Большую помощь в деле своевременного распознавания рака и предраковых состояний желудка может оказать выявление разработанного Центральным онкологическим институтом им. П.А. Герцена клинического синдрома «малых признаков»:

а) изменение самочувствия больного, выражающееся в появлении немотивированной общей слабости, снижения трудоспособности, быстрой утомляемости;

б) немотивированное стойкое понижение аппетита, иногда полная потеря аппетита, вплоть до отвращения к принятию пищи;

в) явления «желудочного дискомфорта», потеря физиологического чувства довольства и удовлетворенности от принятия пищи, в особенности если это сопровождается местными желудочными симптомами — ощущением переполнения желудка, распирания газами, чувством тяжести, иногда болезненности в подложечной области, изредка тошнотой, рвотой;

г) беспричинное прогрессивное похудание больного, сопровождающееся бледностью покровов и другими явлениями анемизации больного, необъяснимыми иными нежелудочными расстройствами;

д) психическая депрессия, утрата радости бытия, потеря интереса к окружающему, к труду, апатия, отчужденность.

7. При объективном исследовании желудка надлежит производить пальпацию последнего в разных положениях больного (горизонтальном, боковом и стоя); лабораторное — желудочного сока, кала на скрытую кровь и рентгенологическое обследование.

8. При обследовании прямой кишки обратить внимание на жалобы больного: а) неприятные ощущения в области заднего прохода; б) ощущение легкой тупой боли при дефектации; в) выделение с калом крови, часто с примесью слизи или гноя; г) стойкие запоры, сменяющиеся поносами; д) чувство полноты и давления в прямой кишке и внизу живота.

При наружном осмотре должно обращать внимание на:

а) цвет покровов и слизистых;

б) состояние паховых лимфатических узлов (увеличение при раке);

в) обязательно производить исследование прямой кишки пальцем (в положении больного на спине, с приведенными к животу коленями, на боку, в коленно-локтевом положении);

г) при обнаружении патологических образований обязательна ректороманоскопия с биопсией.

9. При обследовании женской половой сферы обязательно производить:

а) тщательный осмотр зеркалами;

б) двуручное исследование, что дает возможность определить неровности поверхности влагалищной части матки, наличие плотного узла, кровоточивость и др.;

в) пальцевое исследование через прямую кишку;

г) во всех случаях должны быть обследованы подмышечные и паховые железы.

Женщины, у которых обнаруживаются эрозии шейки, старые рубцы после разрывов шейки, предклимактерические кровотечения и т.д., подлежат консультации с квалифицированным онкологом и при неуспешном лечении (не более 3 — 4 - недель) должны быть переданы в соответствующий онкодиспансер.

---