Инструкция о порядке заполнения учетной формы № 088/у-97 «Направление на медико-социальную экспертизу», утвержденной Приказом Минздрава России от 14.05.97 N 141 «О введении учетной формы „Направление на медико-социальную экспертизу“»

(утв. Минздравом РФ 15.12.1999 № 06-23/6-20)

ИНСТРУКЦИЯ О ПОРЯДКЕ ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ № 088/У-97 «НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО — СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ», УТВЕРЖДЕННОЙ ПРИКАЗОМ МИНЗДРАВА РОССИИ ОТ 14.05.97 № 141 «О ВВЕДЕНИИ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ „НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО - СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ“»

Согласно Положению о признании лица инвалидом, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 13.08.96 № 965, лечебно — профилактические учреждения направляют гражданина на освидетельствование на медико — социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм и дефектами.

Настоящая Инструкция определяет порядок заполнения учетной формы № 088/у-97 «Направление на медико — социальную экспертизу», предназначенной для внесения сведений о развитии заболеваний, течении, частоты и длительности времени нетрудоспособности, проводимых лечебно — профилактических мероприятиях, мерах по восстановлению трудоспособности и других, необходимых для проведения медико — социальной экспертизы.

Указанная форма заполняется на лиц, впервые направляемых на медико — социальную экспертизу, на инвалидов, направляемых на переосвидетельствование, на граждан, направляемых на очную консультацию в учреждения МСЭ.

Ответственность за правильность заполнения учетной формы возлагается на председателя КЭК лечебно — профилактического учреждения либо на главного врача.

В строке «Дата выдачи» — указывается дата выдачи «Направления на медико — социальную экспертизу» (далее — «Направление») лицу, направляемому на МСЭ или его законному представителю.

В строке 1 - «Фамилия, имя, отчество» направляемого указываются полностью.

В строке 2 - «Дата рождения» — указываются день, месяц и год рождения, «Пол» — сокращенно, «м» или «ж».

В строке 3 - «Адрес больного» — указывается место проживания (на основании прописки в паспорте).

В строке 4 - «Инвалид __ группы» — указывается группа инвалидности на основании имеющейся у инвалида справки учреждения МСЭ об установленной группе инвалидности, или прочерк, если больной направляется впервые.

В строке 5 - «Место работы» — указывается название организации, в которой направляемый работает на момент заполнения «Направления». Если гражданин не работает, об этом делается соответствующая запись.

В строке 6 - «Адрес места работы» — указывается адрес организации, в которой работает направляемый на день открытия листка нетрудоспособности.

В строке 7 - «Профессия» — указывается та профессия, которая получена путем специального образования (инженер, педагог, техник — строитель), либо та, в которой имеется наиболее продолжительный стаж работы и (или) наиболее высокая квалификация (например: слесарь — ремонтник V разряда и др.).

В строке 8 - «Должность» — следует указать ту, на которой больной был занят на день открытия ему листка нетрудоспособности.

В строке 9 - «Под наблюдением лечебно — профилактического учреждения с ...» — указывается дата первичного заполнения амбулаторной карты больного в лечебно — профилактическом учреждении.

В строке 10 - «История настоящего заболевания (начало, развитие, течение, дата обострений, проведенные лечебно — профилактические мероприятия, меры по восстановлению трудоспособности)» — при первичном оформлении направления на медико — социальную экспертизу подробно излагаются сведения о начале заболевания (характере травмы, увечья), особенностях течения, даты обострений (указать частоту и продолжительность обострений за 12 месяцев, предшествующих направлению больного на медико — социальную экспертизу), сведения о характере проведенного лечения (амбулаторного или стационарного с указанием профиля отделения), видах лечения: терапевтическое, хирургическое, физиотерапевтическое и др.

При оформлении направления на переосвидетельствование в строке 10 указываются сведения о течении заболевания за период, прошедший со дня установления группы инвалидности.

В строке 11 - «Результаты проведенных реабилитационных мероприятий» — указываются сведения о мероприятиях по восстановлению трудоспособности больного и их эффективности или мероприятия по реализации индивидуальной программы медицинской реабилитации инвалида при оформлении ему направления на переосвидетельствование.

В строке 12 - «Частота и длительность временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев» в графе «Числа с ___ по ___» указываются даты открытия и закрытия листков нетрудоспособности, в последней строке или под строкой указывается суммарно число дней временной нетрудоспособности. Если больной не работает, то в этом разделе указывается частота обращений его за медицинской помощью в лечебное учреждение и название заболеваний по поводу которых больной обращался в ЛПУ. В графе «Название болезни» — по строке, соответствующей сроку выдачи листка нетрудоспособности, указывается название заболевания, по поводу которого больной в соответствующий период признавался временно нетрудоспособным или обращался за медицинской помощью.

В строке 13 - «Наименование профессии и условия работы за последний год» — указываются профессия (должность), которую больной выполнял на момент выдачи ему листка нетрудоспособности, а также преобладающий производственный фактор, степень выраженности физического или нервно — эмоционального напряжения и т. д. Сведения записываются со слов больного, в необходимых случаях запрашиваются с места работы.

В строке 14 - «Состояние больного при направлении на МСЭ (данные объективного обследования терапевта, хирурга, невропатолога и др. врачей)» — при описании объективного статуса каждым специалистом подробно и последовательно излагаются жалобы больного, в первую очередь относящиеся к основному заболеванию, затем другие, с исчерпывающей полнотой отражаются данные объективного обследования больного специалистами, при этом указывается специальность врача (терапевт, хирург, невропатолог и др.).

В необходимых случаях для записей о состоянии больного, результатов обследования специалистами может быть использован вкладыш к направлению произвольной формы, который должен быть скреплен печатью и подписями председателя КЭК и членов комиссии.

В строку 15 - «Рентгенологические исследования» — вносятся результаты рентгенологических исследований, подтверждающих установленный диагноз основного заболевания, и других, которые в той или иной степени могут оказывать влияние на течение основного заболевания.

В строке 16 - «Лабораторные исследования» — указываются результаты лабораторных исследований, имеющих значение для подтверждения основного диагноза.

В строке 17 - «Дополнительные методы исследования» — указываются сведения о дополнительных исследованиях, проводимых в процессе уточнения диагноза.

В строке 18 - «Диагноз при направлении на МСЭ»:

в п. 1 - «основное заболевание (клиническая характеристика по принятой МКБ)» — указывается развернутый диагноз, отражающий нозологическую форму заболевания в соответствии с Международной статистической классификацией болезней десятого пересмотра, этиология, особенности течения, стадия, степень функциональных нарушений. При сочетании нескольких заболеваний основным указывается то заболевание, которое определяет наличие признаков инвалидности;

в п. 2 - «сопутствующие заболевания» — указываются те заболевания, которые не являются определяющими при оценке ограничений жизнедеятельности;

в п. 3 - «осложнения» — указываются осложнения, обусловленные основным заболеванием.

В строке 18.1 - «Нарушения основных функций организма (согласно принятой Классификации, утвержденной Постановлением — Приказом Минтрудсоцразвития России и Минздрава России от 29.01.97 № 1/30, раздел 1.2» — указываются имеющиеся у больного нарушения в соответствии с разделом 1.2 «Классификация нарушений основных функций организма человека».

В строке 18.2 - «Признаки ограничений жизнедеятельности (согласно принятой Классификации, утвержденной Постановлением — Приказом Минтрудсоцразвития России и Минздрава России от 29.01.97 № 1/30, раздел 1.5)» — указываются имеющиеся у больного ограничения жизнедеятельности в соответствии с разделом 1.5 «Классификации ограничений жизнедеятельности по степени выраженности».

В строке 19 - «Основание для направления на МСЭ: наличие признаков инвалидности, окончание срока инвалидности, досрочное переосвидетельствование, необходимость продления больничного листка» (подчеркнуть) — нужное подчеркивается. При необходимости продления листка нетрудоспособности он продлевается в пределах срока, установленного п. 2.3 Инструкции «О порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность».

Направление подписывается председателем КЭК и членами комиссии и скрепляется печатью лечебно — профилактического учреждения.

Строка 1 - «Фамилия, имя, отчество больного» — заполняется лечебно — профилактическим учреждением при оформлении формы № 088/у-97.

Все последующие строки заполняются учреждением медико — социальной экспертизы.

В строке 2 - «Дата» — указывается дата начала медико — социальной экспертизы.

В строке 3 - «N акта освидетельствования» — указывается номер акта, соответствующий протоколу освидетельствования.

В строке 4 - «Диагноз учреждения государственной службы МСЭ» — указывается заболевание, которое явилось определяющим при установлении группы инвалидности.

В строке 5 - «Степень нарушения функций организма (согласно принятой Классификации, утвержденной Постановлением — Приказом Минтрудсоцразвития России и Минздрава России от 29.01.97 № 1/30, раздел 1.4)» — указывается в соответствии с п. 1.4 «Классификации нарушений функций организма по степени выраженности».

В строке 6 - «Степень ограничений жизнедеятельности (согласно Классификации, утвержденной Постановлением — Приказом Минтрудсоцразвития России и Минздрава России от 29.01.97 № 1/30, раздел 1.5)» — указывается в соответствии с п. 1.5 «Классификации ограничений жизнедеятельности по степени выраженности».

В строке 7 - «Заключение учреждения государственной службы МСЭ» — указывается состояние трудоспособности направляемого, группа, причина инвалидности, срок, на который установлена группа инвалидности, дата очередного переосвидетельствования; если освидетельствованный не признан инвалидом, об этом делается соответствующая запись — «инвалидом не признан».

В строке 8 - «Рекомендации по социальной и профессиональной реабилитации» — производится короткая запись о рекомендованных видах реабилитации и кем они будут исполняться (органами социальной защиты населения, центром занятости и т.д.).

В строке 9 - «Рекомендации по медицинской реабилитации» — указываются мероприятия, предусмотренные индивидуальной программой реабилитации инвалида и согласованы с планом мероприятий медицинской реабилитации лечебно — профилактического учреждения.

Извещение подписывается руководителем учреждения государственной службы МСЭ, подпись расшифровывается и скрепляется печатью учреждения.

«Дата отправки» — указывается дата направления «Извещения» в лечебно — профилактическое учреждение.

---