Инструктивно-методические указания по диагностике, лечению и профилактике чумы

(утв. Минздравом СССР 14.09.1976)

ИНСТРУКТИВНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ЧУМЫ

Введение

Многолетний опыт профилактики чумы в СССР и за рубежом дал возможность изучить эффективность мероприятий, проводимых на энзоотичных и сопредельных территориях. В связи с этим возникла необходимость переоценки и усовершенствования ряда профилактических и противоэпидемических мероприятий.

В последние годы рекомендованы в практику здравоохранения новые методы лабораторной диагностики и лечения чумы, которые не нашли отражения в ранее изданных руководствах.

Настоящее издание составлено с учетом результатов современных исследований по чуме.

Краткие сведения о чуме

Чума относится к группе карантинных особо опасных болезней. Клиническое течение ее характеризуется лихорадкой, тяжелой интоксикацией, поражением всех систем организма и высокой летальностью.

Чума является антропозоонозом с трансмиссивным путем передачи. Она укоренилась среди диких грызунов, обитающих в природных очагах на всех материках, кроме Австралии. На территории СССР природные очаги чумы зарегистрированы в Северо-Западном Прикаспии, Волго-Уральском междуречье, Закавказье, Зауралье, Забайкалье, Горном Алтае, Туве, Тянь-Шане, Памиро-Алтае, Средней Азии и Казахстане.

По основному носителю очаги чумы подразделяются на сусликовые, сурочьи, песчаночьи, полевочьи и пищуховые. Помимо диких грызунов, в эпизоотический процесс иногда включаются синантропные грызуны (крысы, мышевидные), а также дикие животные (зайцы, лисы), являющиеся объектом охоты. Из домашних животных чумой болеют верблюды.

Переносчиками чумного микроба являются главным образом блохи. Заражаясь от больного грызуна, находящегося в предагональном состоянии, блоха становится способной передать инфекцию другому животному при попытке кровососания после образования у нее чумного блока, т.е. закупорки преджелудка размножившимися чумными микробами. Укус одной блохи достаточен для того, чтобы вызвать смертельное заболевание грызуна. Таким образом, природная очаговость чумы обеспечивается постоянной циркуляцией возбудителя болезни по цепи грызун — блоха — грызун.

Люди заболевают чумой, как правило, в природных очагах. Возможность заражения человека во многом зависит от характера течения эпизоотии чумы среди грызунов. Последний, в свою очередь, обусловлен численностью грызунов и их эктопаразитов, сезонностью, интенсивностью эпизоотологического контакта, а также особенностью хозяйственной деятельности человека и степенью контакта его с хранителями и переносчиками возбудителя. В современных условиях в связи с увеличением объема контейнерных перевозок резко возрастает опасность заноса чумы из одной страны в другую. Нельзя исключить также и возможность заноса инфекции больным человеком.

В природном очаге человек обычно заражается через укус блокированной блохи, ранее питавшейся на больном грызуне, причем возможность заражения резко возрастает при включении в эпизоотию синантропных грызунов. Заражение может произойти также при охоте на грызунов (сурки, зайцы, суслики), снятии с них шкурки. Групповые заболевания людей могут возникнуть при прирезке больного верблюда, снятии с него шкуры, разделке туши и обработке мяса. Больной чумой человек в зависимости от формы заболевания в свою очередь может осуществлять передачу возбудителя другим людям воздушно-капельным путем или через укус блох жилья (человеческой, крысиной).

При этом для легочной формы чумы характерен короткий инкубационный период (2 суток), который обуславливает возможность быстрого распространения заболевания. При трансмиссивном пути передачи инфекции (бубонная и септическая формы) интервалы между отдельными заболеваниями могут удлиняться до 10 — 15 сут.

Возбудитель заболевания Yersinia pestis — грамотрицательная овоидная палочка, хорошо окрашивающаяся всеми анилиновыми красками, причем наиболее интенсивно по полюсам. Биполярность особенно четко выражена в мазках, приготовленных из органов человека или грызуна. В природных условиях чумной микроб вегетирует в R-форме, обладающей вирулентностью. Факультативный анаэроб не образует спор, не обладает подвижностью, оптимальная температура его роста +28 град. C. При температуре 37 град. C чумной микроб образует капсулу. Хорошо растет на искусственных питательных средах (pH = 7,0 — 7,2) из ферментативного гидролизата казеина, перевара Хоттингера, кислотного гидролизата рыбокостной муки, ферментативных гидролизатов кровяных сгустков (отходы сывороточного производства). Макроскопический рост на агаровых пластинках появляется через 24 — 48 ч в виде округлых колоний серовато-белого цвета, слегка возвышающихся с зернистым бурным центром. Молодые колонии — плоские с фестончатыми краями и напоминают кружевные платочки. Начальный рост чумного микроба имеет диагностическое значение. В бульоне растет в виде хлопьев, взвешенных в прозрачной среде, с рыхлым осадком на дне, который легко разбивается при встряхивании.

Возбудитель чумы ферментирует с образованием кислоты без газа глюкозу, левулезу, галактозу, арабинозу, ксилозу, маннит, мальтозу, гликоген, не утилизирует рамнозу, сахарозу, лактозу, рафинозу, декстрин, хотя отдельные штаммы могут разлагать указанные углеводы. В отношении ферментации глицерина штаммы чумного микроба подразделяются на глицеринопозитивную разновидность (утилизирующие глицерин) и глицеринонегативную (не ферментирующие указанный спирт). Индол не образует, не разжижает желатину, не свертывает молоко, не гидролизует мочевину. Сероводород образует непостоянно, редуцирует нитраты в нитриты.

Возбудитель чумы имеет сложный набор ферментов, из которых наиболее изучена пероксидаза, гемолизин, коагулаза, фибринолизин и некоторые другие.

Обладает пестициногенной активностью. Антигенная структура чумного микроба также сложна. Большую известность получили основной соматический антиген, липополисахарид, мышиный токсин и фракция I — видовой специфический капсульный антиген, играющий важную диагностическую роль.

Чумной микроб обладает способностью изменять свой обмен веществ под влиянием условий внешней среды. Одним из мощных факторов изменчивости чумного микроба является бактериофаг. Последний широко используется для лабораторной диагностики, учитывая его специфичность.

Штаммы чумного микроба, выделенные от грызунов и блох во время интенсивной эпизоотии и от больных людей, обладают высокой вирулентностью. Для заражения восприимчивых организмов достаточно бывает единичных клеток возбудителя. Чумной микроб патогенен для многих видов дикоживущих грызунов, зайцеобразных, верблюдов и хищных млекопитающих — хорьков, ласок, лисиц, кошек, некоторых видов обезьян, лабораторных животных — морских свинок, белых мышей.

Возбудитель чумы весьма чувствителен к действию высокой температуры, к высушиванию. При температуре 50 град. C он гибнет через 30 — 40 мин., при 70 град. C — в течение 10 мин., при 100 град. C — за одну минуту. Прямой солнечный свет убивает микроб за 2 — 3 ч. Низкие температуры переносит хорошо. Сохраняется в зараженных и голодающих блохах при 0 — 15 град. C до 396, а в клещах — до 509 дней, в замороженных трупах — до семи месяцев или даже года. Плохо переносит конкуренцию посторонней микрофлоры. Дезинфицирующие растворы (5% карболовая кислота, 3 — 5% лизол, 1 — 2% хлорамин) убивают микроб за 1 — 5 мин.

Противоэпидемические мероприятия

Эпидемическим очагом чумы следует считать отдельные домовладения, часть населенного пункта, весь населенный пункт или группу населенных пунктов, где обнаружены больные чумой. При выявлении заболеваний в ряде населенных пунктов действующим очагом чумы может являться вся административная территория района.

Мероприятия по ликвидации очага чумы проводятся в соответствии с противоэпидемическим планом, утвержденным исполкомом местного Совета народных депутатов трудящихся.

Врач или средний медицинский работник лечебного учреждения при обнаружении больного или подозрительного на заболевание чумой обязан прекратить дальнейший прием больных и запретить вход и выход из лечебного учреждения. Оставаясь в кабинете, палате, медицинский работник должен сообщить доступным ему способом (телефон, нарочный) главному врачу о выявлении больного и потребовать противочумные костюмы и дезсредства.

В случаях приема больного с поражением легких перед одеванием полного противочумного костюма медицинский работник обязан обработать себе раствором стрептомицина слизистые глаз, рта и носа. При отсутствии кашля можно ограничиться обработкой рук дезраствором.

После принятия мер по разобщению заболевшего со здоровыми в медицинском учреждении или на дому составляют список лиц, имевших контакт с больным, с указанием фамилии, имени, отчества, возраста, места работы, профессии, домашнего адреса. До приезда консультанта из противочумного учреждения медработник остается в очаге. Вопрос о его изоляции решается в каждом конкретном случае индивидуально. Консультант забирает материал для бактериологического исследования, после чего можно начать специфическое лечение больного антибиотиками.

При выявлении больного в поезде, самолете, на судне, в аэропорту, на железнодорожном вокзале действия медицинских работников остаются те же, хотя организационные меры при этом будут различными. Важно подчеркнуть, что разобщение подозрительного больного с окружающими следует начинать сразу после его выявления.

Главный врач учреждения, получив сообщение о выявлении подозрительного на чуму больного, принимает меры к прекращению общения между отделениями больницы, этажами поликлиники, запрещает выход из здания, где обнаружен больной. Одновременно организует передачу экстренного сообщения вышестоящей организации и противочумному учреждению. Форма информации может быть произвольной с обязательным изложением следующих данных: фамилия, имя, отчество, возраст заболевшего, местожительство, профессия и место работы, дата выявления, время начала заболевания, объективные данные, предварительный диагноз, принятые первичные меры по локализации очага, должность и фамилия врача, выявившего заболевшего. Одновременно с информацией руководитель запрашивает консультантов и необходимую помощь.

При подтверждении консультантами диагноза чумы или подозрения Чрезвычайная противоэпидемическая комиссия (ЧПК) принимает решение о введении в действие планов противоэпидемических мероприятий, о назначении начальника очага, о формировании медицинского штаба и его служб.

Начальником очага должен быть опытный специалист противочумного учреждения, представитель Минздрава СССР или республики, подготовленный по особо опасным инфекциям: начальник очага подчиняется ЧПК и отчитывается перед ней.

Начальник медицинского штаба очага назначается из числа руководителей местных органов здравоохранения и подчиняется начальнику очага. Состав медицинского штаба определяется конкретной обстановкой, масштабом очага, формой заболевания и объемом работ, необходимых для его ликвидации. Вопрос о структуре штаба решается на заседании ЧПК по представлению начальника очага. Обязательными членами штаба являются начальники служб и консультанты по особо опасным инфекциям.

Начальник штаба координирует текущую деятельность специализированных служб, контролирует выполнение решений штаба и распоряжений начальника очага. Штаб передает ежедневную оперативную информацию ЧПК Министерству здравоохранения республики, отделу здравоохранения исполкома области, города и территориальному противочумному учреждению. Заседания штаба протоколируются. В штабе должно быть организовано круглосуточное дежурство. В штабе ведется книга приказов, в которой устанавливается строгий учет всех прибывающих медицинских и других работников, назначения их на работу и выбытия из очага. При единичных случаях чумы, зарегистрированных в малонаселенных и отдаленных местах, все мероприятия могут проводиться только начальником очага совместно с группой специалистов по особо опасным инфекциям.

Общее руководство и контроль за проведением противоэпидемических мероприятий осуществляет Чрезвычайная противоэпидемическая комиссия, которая определяет объем и сроки проведения противоэпидемических мероприятий; устанавливает границу очага; определяет сроки введения и снятия ограничительных мер или карантина; утверждает план ликвидации очага чумы и порядок контроля за его исполнением; оказывает административную и организационную практическую помощь для осуществления мероприятий, предусмотренных планом; периодически заслушивает на своих заседаниях доклады начальника очага и лиц, ответственных за выполнение отдельных мероприятий; корректирует ранее принятый план противоэпидемических мероприятий на основании результатов эпидемического обследования.

В систему мер по локализации очага чумы входят:

а) активное выявление и госпитализация больных чумой и подозрительных на заболевание;

б) выявление, изоляция лиц, имевших контакт с больными, трупами умерших, мясом вынужденно забитых больных чумой верблюдов, а также с зараженными вещами;

в) выявление и захоронение трупов лиц, погибших от чумы;

г) проведение дезинфекционных мероприятий в местах обнаружения больных, трупов, контактировавших лиц, зараженных вещей (текущая и заключительная дезинфекция);

д) наблюдение за состоянием здоровья населения в очаге, провизорная госпитализация всех температурящих больных и больных с лимфаденитами;

е) введение ограничительных мер или карантина;

ж) дератизация, дезинфекция в населенных пунктах и в поле;

з) эпизоотологическое обследование зоны очага и прилегающей территории;

и) вакцинация населения по показаниям.

Непосредственную ответственность за выполнение названных мероприятий несут руководители соответствующих служб.

Начальник противоэпидемической службы руководит работой групп эпидобследования, эвакуаторов, обеззараживания первичных очагов инфекции, контроля за выполнением противоэпидемического режима в госпиталях и изоляторах, забора и доставки материала для лабораторного исследования и патологоанатомической бригады.

Начальник лечебной службы руководит работой госпиталя для больных чумой, провизорного госпиталя, изолятора.

Начальник профилактической службы руководит группами подворных обходов, эпизоотологического обследования, дератизации и дезинсекции в поле и населенных пунктах, пищевой и коммунальной санитарии. Кроме того, он организует работу санитарного актива и в случае необходимости — пунктов вакцинации населения.

Начальник лабораторной службы руководит проведением бактериологических и серологических исследований. При этом предусматривают раздельное исследование полевого материала и проб, доставленных из госпиталей и изоляторов.

Начальник группы ветеринарного надзора руководит учетом поголовья верблюдов и профилактическими противочумными мероприятиями в хозяйствах, где есть эти животные.

Начальник карантинной службы руководит работой подразделений по охране объектов специального назначения (госпитали, лаборатории, изоляторы и др.), подразделений и постов оцепления очага, контрольно-пропускных пунктов.

Начальник административно-хозяйственной службы и медицинского обеспечения руководит группой по обеспечению хозяйственным и медицинским имуществом, группами транспорта и связи, по обеспечению питанием и жильем, а также группой бухгалтерского учета.

Обеспечение помещениями подразделений очага производится в соответствии с эпидпланом, утвержденным территориальным Советом народных депутатов трудящихся. Проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий в очаге финансируется за счет средств эпидфонда в соответствии с положением о порядке расходования ассигнований на мероприятия по борьбе с эпидемиями.

Штаб прекращает свою работу по решению ЧПК. Отчет о проведенных мероприятиях в очаге чумы направляется начальником очага в Министерство здравоохранения СССР и республики, во Всесоюзный ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский противочумный институт «Микроб», территориальный противочумный институт и в облкрайздравотдел.

Эпидемиологическое обследование

Эпидемиологическое обследование проводит специально созданная группа, в состав которой включают работников противочумных учреждений. Эпидгруппе немедленно выделяют автотранспорт, так как от результатов ее работы в первые часы после обнаружения больных чумой зависит объем развертываемых противоэпидемических мероприятий.

Для выявления источника (источников) инфекции собирают эпиданамнез у больных, опрашивают членов их семей, сослуживцев, соседей и других лиц, получают информацию от местных медицинских и ветеринарных работников, санитарных уполномоченных и администрации. Эпидгруппа устанавливает возможность пребывания заболевшего на эпизоотийной территории, наличие в домах и надворных постройках блох и грызунов, возможный контакт больных с трупами человека или верблюда (участие в вынужденном забое и разделке) или с больными с повышенной температурой невыясненной этиологии.

Работники эпидгруппы организуют эвакуацию выявленных больных и контактных в подготовленные стационары (госпитали, изоляторы), документируют случаи скоропостижной смерти, имевшие место на этой территории, устанавливают наблюдение за внезапно начавшимися острыми лихорадочными заболеваниями.

Результаты работы эпидгруппы в очаге излагаются в форме эпидемиологического заключения, которое составляется на основании карт эпидемиологического обследования, отчетов о работе зоолого-паразитологических групп, результатов бактериологических и серологических исследований и других сведений.

Госпитализация больных

После выявления больного или подозрительного на заболевание чумой его немедленно изолируют от окружающих людей и госпитализируют. До развертывания госпиталя можно начать лечение больного на месте, предварительно отобрав пробы для бактериологического и серологического исследований.

Больные чумой и подозрительные госпитализируются эвакогруппой на отдельном транспорте с соблюдением требований режима. Медицинский работник, сопровождающий больного, должен надеть противочумный костюм 1-го типа. Автомашина после госпитализации больного подвергается дезинфекции, а противочумные костюмы эвакогруппы подлежат замачиванию в дезрастворе. Все работники эвакогруппы по окончании перевозки больных проходят санитарную обработку.

Изоляция контактировавших с больными чумой

Одновременно с госпитализацией больных проводят изоляцию контактных с больными, трупами, зараженными вещами.

Чаще это члены семьи заболевшего, сослуживцы, родственники и соседи, посещавшие больного. В случае смерти больного число контактных резко возрастает в связи с проведением похорон. Наибольшее число контактных может быть в случае вынужденного забоя больного чумой верблюда и реализации его мяса. При этом считают контактными всех лиц, принимавших участие в прирезке животного, разделке мяса, и семьи, получившие его.

Порядок транспортировки в изолятор контактных тот же, что и больных. В связи с тем, что индивидуальное размещение контактных практически невыполнимо, их следует размещать посемейно и по срокам изоляции. Контактных с больным легочной чумой размещают отдельно. С помещением в изолятор контактных подвергают профилактическому лечению, срок их пребывания в изоляторе 6 дней. Если контактные выбыли из очага до начала противоэпидемической работы, необходимо разыскать их и поместить в изолятор. Разрешается изоляция их в том населенном пункте, где они обнаружены.

Штаб очага совместно с местными властями организует охрану домов, квартир, имущества и домашнего скота изолированных семей и одновременно проводит дезинфекцию имущества и помещений.

Обсервация населения очага и провизорная госпитализация подозрительных больных

Основной формой наблюдения за здоровьем населения в очаге являются подворные обходы. Необходимость проведения последних связана с тем, что иногда могут оставаться лица, не выявленные при эпидемиологическом обследовании. Кроме того, на фоне остропротекающей эпизоотии среди диких и синантропных грызунов в данной местности могут возникнуть случаи заболевания чумой, не связанные с обнаруженными очагами.

Проведение подворных обходов осуществляют средние медицинские работники, объединенные в бригады по 10 — 15 человек, под руководством врача. В случае недостатка медицинских работников в состав бригад включают санитарный актив, студентов старших курсов медицинских институтов и училищ. Перед проведением подворных обходов медицинские работники и санитарный актив должны быть тщательно проинструктированы по вопросам диагностики, клиники чумы (сигнальные признаки заболевания), мерам личной профилактики и ведения документации.

Для удобства работы населенные пункты подразделяют на отдельные участки. За одним средним медицинским работником закрепляют не более 100 человек. В сельской малонаселенной местности количество жителей, закрепляемых за одним членом бригады, должно быть меньше. Врачи (руководители бригад) представляют начальнику профилактической службы ежедневные сведения о проведенной работе. За каждой бригадой закрепляется автотранспорт.

Член бригады подворных обходов обеспечивается защитной одеждой (халат, перчатки, респираторы, очки), 10 — 15 термометрами, полотенцем, дезраствором, тетрадями, карандашом. Каждый медицинский работник переписывает в тетрадь всех жителей своего микроучастка, отмечает результаты измерения температуры. Подворные обходы должны быть ежедневными с охватом всех жителей очага.

Порядок проведения обходов. Медицинский работник обязан, не соприкасаясь с жильцами, опросить их о наличии лихорадящих или кашляющих больных. Если их нет, то заходит в дом и проводит измерение температуры. При обнаружении больного немедленно оповещает об этом врача, который организует госпитализацию.

Все больные с повышенной температурой невыясненной этиологии подлежат госпитализации в провизорный госпиталь или провизорное отделение. Подворные обходы сочетают с санитарно-просветительной работой среди населения (беседы, распространение листовок и брошюр и т.д.).

В конце рабочего дня руководители бригад подворных обходов подают письменный отчет о проделанной работе с обязательным включением следующих данных: всего жителей на участке, охвачено термометрированием, количество госпитализированных больных, оставленных на дому, число проведенных бесед, слушателей.

Перевозка и погребение трупов

Выполнение всех мероприятий, связанных с перевозкой и погребением трупов, проводит патологоанатомическая группа. Руководит бригадой врач-патологоанатом, имеющий опыт работы с особо опасными инфекциями.

Труп перевозят в деревянном гробу из плотно пригнанных досок, обитом внутри клеенкой (без швов) или водозащитной тканью. На дно насыпают хлорную известь слоем не менее 10 см, таким же слоем засыпают труп и плотно закрывают крышку.

При отсутствии гроба допускается перевозка трупа, тщательно завернутого в простыню, смоченную 5-процентным раствором лизола или карболовой кислоты, и ушитого в клеенчатый мешок таким образом, чтобы швы были сверху. Погребение трупов производят на общем кладбище. В случае необходимости разрешают погребение за пределами очага в присутствии родных.

Могилу роют на глубину не менее 2 метров. В случае погребения трупа без гроба дно могилы засыпают хлорной известью слоем 10 см, после чего могилу закапывают. С соблюдением правил предосторожности допускается национальная форма захоронения.

По окончании погребения транспорт, спецодежда, инвентарь, т.е. все, что приходило в соприкосновение с трупом и его выделениями, подвергается на месте дезинфекции 5-процентным раствором лизола или карболовой кислоты.

Дезинфекционные мероприятия в очаге

Дезинфекционные, дезинсекционные и дератизационные мероприятия проводят в соответствии с имеющимися инструкциями, объем и сроки их проведения определяются штабом очага.

Дезинфекционные мероприятия в очаге чумы проводят дезинфекционные бригады очаговой и профилактической дезинфекции, созданные из прошедшего специальную подготовку персонала профдезотделов СЭС или дезстанций. При небольшом объеме дезинфекционных работ их проводит персонал противочумных учреждений. В состав дезинфекционной бригады входят врач, дезинструктор и два дезинфектора. Количество бригад в очаге создают в зависимости от размеров вспышки. Бригады обеспечивают отдельным транспортом. Работники бригады работают в противочумных костюмах 1-го типа вне зависимости от формы болезни.

Порядок работы дезгруппы в очаге. По прибытии в очаг руководитель группы определяет объем и порядок обработки помещений, исходя из конкретных условий (площадь, характер стен, пола и т.д.).

Дезинструктор непосредственно в машине или в подходящем помещении вне очага готовит рабочий раствор дезсредств. Обработку каждого помещения начинают с орошения наружной и внутренней стороны входной двери, пола квартиры, обеззараживания выделений больного, затем отбирают вещи, подлежащие камерной дезинфекции; собирают в емкость с крышкой грязную посуду и обеззараживают ее либо кипячением, либо полным погружением в дезраствор; орошают потолок, стены и предметы обстановки дезраствором и повторно орошают пол.

Работники дезбригады, выйдя из помещения, перед снятием противочумного костюма орошают дезраствором обувь и перчатки, а затем снимают костюм, складывают в мешки и отправляют для обеззараживания; разрешается замачивание костюмов в дезрастворе на месте. Мешки с вещами сдают в камерное отделение. По окончании рабочего дня члены бригады проходят санитарную обработку.

Белье, одежду лиц, поступающих в госпитали и изоляторы, укладывают в плотные мешки, орошают их дезраствором и направляют для камерной обработки.

Дезинфекционный режим госпиталя и изолятора. В палатах проводят два раза в день влажную дезинфекцию, у двери размещают коврик, смоченный 3-процентным раствором лизола. Во время работы персонал периодически обрабатывает руки в перчатках раствором лизола или хлорамина. После работы противочумный костюм замачивают в дезрастворе. После выписки последнего больного проводят заключительную дезинфекцию, а на следующий день — дезинсекцию и дератизацию.

Экстренная профилактика чумы

В целях экстренной профилактики чумы назначают антибиотики лицам, имевшим контакт с больными чумой, участвующим в разделке туши больного верблюда, совершившим аварию при работе с чумным микробом.

Продолжительность курса профилактического лечения обычно равна 5 сут. Стрептомицин, дигидрострептомицин, пасомицин для профилактического лечения вводят внутримышечно 2 раза в сутки в дозе 0,5 г. В тех случаях, когда имеет место разбрызгивание заразного материала, помимо внутримышечного введения, антибиотики закапывают в нос или вводят в виде аэрозоля в дозе 0,25 — 0,5 г в течение 3 дней. При назначении мономицина его вводят внутримышечно по 0,5 г два раза в сутки через каждые 12 ч.

Экстренную профилактику проводят также антибиотиками тетрациклинового ряда самостоятельно и в комбинации с другими препаратами. Хлортетрациклин и окситетрациклин вводят через рот по 0,5 г три раза в сутки. Окситетрациклин внутримышечно применяют по 0,2 г четыре раза в сутки.

При назначении комбинированного введения антибиотиков предпочтение следует отдавать комбинации антибиотиков стрептомицинового ряда с хлортетрациклином или мономицина с хлортетрациклином. В этом сочетании разовая доза каждого из указанных антибиотиков составляет 0,5 г, назначают их 2 раза в сутки. Стрептомицин вводят внутримышечно, препараты тетрациклинового ряда — через рот. Выбор антибиотиков, метода их применения и комбинаций лечебных препаратов в каждом конкретном случае решается лечащим врачом.

При появлении первых симптомов заболевания у изолированных во время профилактического лечения срочно заменяют профилактические дозы препаратов на лечебные.

Клиника, патологическая анатомия чумы

В зависимости от способа заражения чума у людей протекает в виде следующих форм:

преимущественно локальные — кожная, бубонная, кожно-бубонная (рассеивание чумного микроба во внешнюю среду почти не наблюдается);

генерализованные — первично-септическая, вторично-септическая (рассеивание возбудителя больше, чем при локальных), первично-легочная, вторично-легочная, кишечная (характерно обильное выделение микроба во внешнюю среду).

Кишечная форма чумы у людей большинством исследователей не признается самостоятельной, чаще она рассматривается как осложнение других клинических форм заболевания.

Инкубационный период при чуме колеблется от 3 до 6 сут. Чаще он не превышает 3 сут. При отдельных формах заболевания инкубационный период бывает значительно короче.

Заболевание человека чумой, как правило, начинается внезапно, без продромального периода ознобом и быстрым повышением температуры до 39 — 40 град. C. Повышение температуры сопровождается сильными головными болями, иногда рвотой, гиперемией лица и конъюнктив, мышечными болями, нарастающим чувством разбитости. Язык обложен белым налетом, ноздри расширены, губы сухие. Кожа у больных горячая и сухая, но иногда при сердечной слабости кожа на конечностях становится холодной и покрывается липким потом. На коже может появляться петехиальная или розеолезная сыпь.

Следствием тяжелой интоксикации при чуме является выраженное поражение центральной нервной системы. При этом у одних больных наступает бессонница, у других — возбуждение, иногда бред и нарушение координации движений. Больные беспокойны, суетливы, подвижны. Другие симптомы болезни обычно нехарактерны. Больной чумой всегда испытывает жажду. У него может быть запор или понос, иногда при пальпации отмечается слабая болезненность живота. Моча выделяется в небольшом количестве.

В периферической крови обычно наблюдается полинуклеарный лейкоцитоз от 20 до 50 тыс. со сдвигом формулы крови влево. Изменения со стороны крови слабо выражены. Число эритроцитов и количество гемоглобина остается в пределах нормы. РОЭ несколько ускорена.

В нелеченных случаях сепсис и токсинемия являются основными причинами гибели больных. Наряду с общими симптомами болезни у больных чумой развиваются также признаки местных поражений, которые и определяют клиническую форму заболевания. В настоящее время наиболее часто регистрируют случаи бубонной и септической чумы, реже — легочной.

Кожная форма чумы. При проникновении чумного микроба в организм через кожу на месте его внедрения, как правило, первичная реакция не развивается. Однако в некоторых случаях (около 3 — 4%) первичное поражение может проявляться в виде покраснения и некоторого уплотнения кожи — папулы. Покрасневший участок довольно болезнен. Очень скоро папула превращается в везикулу, а затем в пустулу. На этом развитие процесса может остановиться. Пустула подсыхает, краснота спадает, и все явления затихают. Чаще же воспалительный процесс продолжает прогрессировать, в него вовлекаются окружающие ткани и образуется очень болезненный карбункул, который при чуме обычно переходит в язву. Заживление чумных язв идет крайне медленно, и на месте ее остается стойкий рубец. При дальнейшем развитии болезни в патологический процесс вовлекается регионарный лимфатический узел и заболевание переходит в кожно-бубонную форму.

Кожно-бубонная форма чумы. Возникает при проникновении микроба через кожу и наличии в ней выраженной местной реакции (первичного аффекта). Из места внедрения возбудитель с током лимфы заносится в регионарный лимфатический узел, в котором очень быстро развивается воспалительная реакция, переходящая на окружающие лимфатический узел ткани. Формирующийся первичный бубон резко болезнен, вместе с первичным аффектом он составляет первичный чумный комплекс. С момента развития бубона воспалительные явления со стороны кожи становятся менее значимыми и на первый план выступают клинические симптомы бубонной чумы.

Бубонная форма чумы. При бубонной чуме на месте входных ворот чумного микроба обычно видимых изменений не отмечается, а реакция на внедрение возбудителя наблюдается в регионарных лимфатических узлах. Наиболее частыми по локализации являются бедренные и паховые бубоны. Реже встречаются бубоны подмышечные и шейные.

В начале или в течение первых двух дней заболевания появляется резкая болезненность на месте развивающегося бубона. Она отмечается не только при движении, но и в покое. Чтобы облегчить состояние, больные часто принимают вынужденное положение: при паховом бубоне сгибают ногу, а при подмышечном, лежа на спине, отводят руку. Небольшие бубоны обычно более болезненны, чем крупные.

В ранние сроки болезни на месте развивающегося бубона можно прощупать отдельные увеличенные лимфатические узлы. Затем в воспалительный процесс вовлекается окружающая узел подкожная клетчатка и развивается периаденит. Бубон спаивается с окружающими тканями и теряет свою очерченность. Отсутствие четких контуров является важным диагностическим признаком чумного бубона. При пальпации сформировавшегося бубона прощупывается опухоль, мягкая по периферии и плотная в центральной части, где находятся пораженные лимфатические узлы. Кожа над бубоном натягивается, краснеет, а иногда в центре бубона приобретает синюшный оттенок.

При доброкачественном течении болезни фаза воспалительных явлений в бубоне длится 6 — 8 дней. В этой фазе бубон увеличивается до размеров куриного яйца и более. Следует заметить, что чем доброкачественнее течение болезни, тем большим бывает бубон. При тяжелом течении заболевания обычно бубон не успевает развиться полностью, так как возбудитель чумы быстро преодолевает этот защитный барьер и током лимфы и крови разносится дальше по организму. При благоприятном течении болезни в первичном бубоне наступает фаза разрешения. Последняя может заканчиваться рассасыванием, нагноением и склерозом бубона. При своевременно начатом лечении чумы антибиотиками развитие бубона большей частью приостанавливается и происходит рассасывание его.

Характерным симптомом чумы, имеющим диагностическое значение, является несоответствие температурной реакции организма частоте пульса. Обычно пульс достигает 120 — 140 ударов и держится на этих цифрах длительное время. Даже в стадии выздоровления уже при нормальной температуре еще наблюдается тахикардия. Кроме частого пульса и его слабого наполнения отмечается аритмия, иногда пульс бывает дикротичным.

Кровяное давление понижается, причем снижается преимущественно максимальное давление, минимальное остается у нижних границ нормы. В тяжелых случаях максимальное давление снижается до 90 — 80, а минимальное — до 45 — 40. Клиническими признаками патологических изменений в сердце является приглушение тонов на верхушке с преимущественным ослаблением первого тона. Границы сердца обычно не расширены.

В зависимости от тяжести заболевания в прошлом летальность при бубонной чуме колебалась от 30 до 100%, в настоящее время при применении антибиотиков больные погибают крайне редко.

Бубонная форма чумы у людей нередко дает различные осложнения. Тяжелым осложнением является вторичная чумная пневмония. Развитие у больного пневмонии неблагоприятно сказывается на течении болезни и создает большую опасность распространения чумы воздушно-капельным путем. Не менее тяжелым осложнением бубонной чумы является менингит, который сопровождается сильной головной болью, болезненной напряженностью мышц затылка, положительным симптомом Кернига, а иногда и поражением черепно-мозговых нервов. В отдельных случаях наблюдаются конвульсии. У беременных женщин, больных чумой, как правило, наступает аборт или преждевременные роды.

Септическая форма чумы. При первично-септической чуме возбудитель заболевания проникает в организм человека через кожу или слизистые оболочки. Возникновение этой формы у людей связывают с высокой вирулентностью чумного микроба, массивной заражающей дозой его или малой сопротивляемостью организма. При этих условиях возбудитель чумы легко проходит через защитные барьеры организма и, не вызывая в них заметных изменений, быстро проникает в кровь.

Заболевание начинается внезапным подъемом температуры до высоких цифр. Появляется одышка, пульс частый, слабого наполнения. Отмечается буйный бред или полная адинамия, переходящая в прострацию. Заболевание длится 2 — 4 дня и без лечения, как правило, заканчивается летальным исходом. На коже у части больных появляется геморрагическая сыпь. Изредка встречается и так называемая молниеносная форма чумы, при которой больные погибают в течение одних суток. Прижизненный диагноз этой формы чумы весьма затруднителен из-за отсутствия характерных клинических признаков.

Легочная форма чумы (первичная чумная пневмония). Легочная чума у людей развивается при заражении воздушно-капельным путем. Входными воротами для возбудителя служат органы дыхания. Первичная реакция в организме заболевшего выражается развитием в легких очагов воспаления.

При легочной чуме различают две стадии болезни. Для первой характерно преобладание общих симптомов, во второй стадии резко выражены изменения со стороны легких. В течении болезни отмечают период начального лихорадочного возбуждения, период разгара болезни и сопорозный (терминальный) период с прогрессирующей одышкой и иногда комой. Эпидемически наиболее опасен второй период, сопровождающийся интенсивным выделением во внешнюю среду микробов.

Клиническая картина легочной формы чумы, особенно в начальный период болезни, может быть весьма многообразной. Начало болезни обычно бывает внезапным, без продромальных явлений. У больного появляются озноб, сильные головные боли, боли в пояснице и конечностях, слабость, часто тошнота и рвота. Лицо становится красным и одутловатым. Температура быстро повышается до 39,5 — 40,5 град. C. Больной беспокоен, жалуется на боли в груди. Пульс частый, иногда аритмичный. Указанные выше симптомы появляются у больных в первые сутки заболевания.

В разгаре болезни у больных отмечается учащенное дыхание и одышка, которые усиливаются с развитием заболевания. Больные жалуются на боли и чувство сжатия в груди, часто ощущают недостаток воздуха и испытывают чувство страха смерти, пытаются вставать и выйти из палаты. В агональном периоде у больных отмечается поверхностное дыхание, резко выраженная адинамия.

Частым симптомом чумной пневмонии является кашель, обычно слабый, с выделением мокроты и без нее. Выделяемая мокрота сначала может быть слизистой или слизисто-гнойной, но вскоре в ней появляются прожилки крови. В типичных случаях мокрота становится пенистой, ярко-красного цвета (кровавой), жидкой консистенции и выделяется в большом количестве. В начале заболевания в мазке из мокроты чумной микроб может не обнаруживаться или встречаться в небольшом количестве. В разгар болезни в мокроте содержится огромное количество чумных микробов.

Первичная чумная пневмония не всегда протекает в типичной форме. Нередко мокрота у больных напоминает мокроту при крупозной пневмонии и ее выделение кратковременно. В редких случаях мокрота отсутствует. Иногда у больных легочной чумой наблюдается обильное кровохарканье, что вызывает подозрение на туберкулез. При крайне тяжелых состояниях у больных кашля не бывает, но если их заставить покашлять, то появится характерная, окрашенная кровью мокрота.

Изменения со стороны легких в начале болезни выражены слабо или совсем отсутствуют. Скудны эти данные и в разгаре болезни. Для клиники чумной пневмонии характерной является именно скудность объективных данных у больных, и это находится в несоответствии с их тяжелым общим состоянием. Даже при обширном и глубоком поражении легких у больных чумой притупление при перкуссии часто не определяется или оно отмечается на небольших участках. Хрипы также большей частью не прослушиваются, бронхиальное дыхание слышно на ограниченных участках, иногда обнаруживается шум трения плевры.

Больные первичной легочной чумой, не подвергавшиеся лечению, погибают в течение 2 — 3 дней (заболевание протекает бурно, отличается высокой контагиозностью с летальностью до 100%).

Дифференциальный диагноз. Диагностика типичных случаев чумы во время вспышки не представляет затруднений, но первые случаи заболевания чумой выявить трудно. При подозрении на чуму надо собрать подробный эпиданамнез, обращая внимание на занятие и образ жизни заболевшего, нахождение его в энзоотичном по чуме районе (пас скот, охотился за зайцами, тарбаганами, занимался отловом сусликов, разделывал туши верблюдов), контакт с остролихорадящими больными, наличие заболеваний со смертельным исходом среди родственников, соседей или знакомых. Кроме того, каждый медицинский работник, работающий на территории природных очагов чумы или в условиях возможного ее возникновения, должен постоянно помнить о чуме. В этих случаях клинический и эпидемиологический анамнезы могут помочь поставить правильный диагноз.

Заболевание чумой следует дифференцировать от некоторых инфекционных болезней, имеющих сходную с чумой клинику, и, в частности, от туляремии, сибирской язвы, туберкулеза, сыпного тифа, различных пневмоний, лимфаденитов вульгарной этиологии.

Кожные поражения при чуме несколько напоминают таковые при сибирской язве. Однако для кожной формы сибирской язвы характерны преимущественная локализация первичных повреждений на открытых частях тела, отсутствие болезненности в области язвы (карбункула), наличие вокруг язвы отечности и лимфангоита, темный цвет струпа и высыпание новых элементов вокруг него. Общая реакция организма при кожной форме сибирской язвы менее выражена, чем при чуме. Температура у больных обычно не поднимается до высоких цифр.

Чумные бубоны дифференцируют от лимфаденитов различной этиологии и бубонов туляремийного происхождения. При дифференциальном диагнозе надо учитывать более резкие контуры туляремийного бубона, сравнительно меньшую болезненность и относительную редкость периаденита. Кроме того, для туляремии характерно легкое течение и благоприятный исход болезни.

Острые лимфадениты стафилококковой или стрептококковой природы могут походить на бубонную чуму острым началом, быстрым подъемом температуры, значительной болезненностью в области развивающегося аденита. Но в то же время при лимфаденитах на месте входных ворот обнаруживают ссадины, раны, порезы. Увеличенные узлы остаются подвижными и обычно не спаяны с окружающими тканями. Общее течение болезни доброкачественное.

Наибольшую трудность для диагностики представляет легочная форма чумы, которую необходимо отличать в первую очередь от пневмоний (крупозной и гриппозной), туберкулеза и легочной формы сибирской язвы. В типичных случаях мокрота при крупозной пневмонии имеет ржавый цвет, общее суточное количество ее значительно меньше, чем при чуме, и она более вязкая. Герпес, отсутствующий при чуме, часто обнаруживается при крупозной пневмонии. При объективном исследовании больных с крупозной пневмонией у них удается обнаружить гораздо больше характерных симптомов. Для отличия легочной чумы от тяжелых гриппозных пневмоний могут служить характерная для последних слизистая или гнойная мокрота, риниты и иногда наличие герпеса.

Легочная форма сибирской язвы может быть очень похожей на чумную пневмонию. Отличительными признаками сибирской язвы являются катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей и более выраженные объективные данные в легких.

Возможны диагностические ошибки при дифференцировании септической формы чумы от сыпного тифа. Отличительными признаками сыпного тифа являются более длительное течение болезни и сроки появления характерной для этого заболевания сыпи. Что касается клинической диагностики септической формы чумы, то, как уже указывалось выше, без бактериологического исследования диагноз этой формы практически поставить невозможно. Поэтому на все случаи тяжелых острых заболеваний и внезапных смертей в энзоотичных по чуме районах надо обращать особое внимание и детально их обследовать.

Как правило, клинический диагноз чумы у людей должен быть подтвержден лабораторно. В связи с этим бактериологическое и серологическое исследования необходимо производить не только для выяснения сомнительных случаев, но и для подтверждения клинического диагноза любой формы чумы.

Патологическая анатомия

Кожная форма чумы. Характеризуется первичным повреждением кожи в месте проникновения возбудителя. Это могут быть некрозы, язвы, карбункулы, фликтены, пустулы. Наиболее часто встречается чумной карбункул. При осмотре карбункул определяется в виде конусовидно приподнятого участка уплотненной, неподвижной, инфильтрированной и отечной кожи и подлежащих тканей. Центральная часть карбункула может подвергнуться некрозу, образуя язву. Последняя имеет кровянисто-серое с желтоватым оттенком твердое дно и плотные приподнятые подрытые края. На разрезе карбункула обнаруживается обильное пропитывание кожи и подкожной клетчатки кровянистой жидкостью. Заживление язвы происходит медленно с образованием грубых рубцов.

Другой более редкой по сравнению с карбункулом разновидностью кожной чумы является так называемая пустулезная чума, характеризующаяся развитием пустул, которые позднее изъязвляются. Первичные кожные изменения, как правило, сопровождаются воспалением регионарных лимфатических узлов и образованием первичного бубона.

Бубонная чума. Постоянным признаком этой формы заболевания является наличие первичного бубона — острого воспаления группы лимфатических узлов, регионарных к месту внедрения микроба. При осмотре бубон выступает в виде опухолевидного образования, контуры его несколько сглажены.

На разрезе бубона лимфатические узлы увеличены, спаяны между собой и с окружающей их клетчаткой, обильно пропитаны кровью или серозно-геморрагической жидкостью. В лимфатических узлах часто обнаруживают различной величины участки некроза и гнойного расплавления. Явления периаденита и пестрый своеобразный вид тканей (на фоне отека или серозно-геморрагического пропитывания множественные участки геморрагий, некроза, нагноений) характерны для первичного чумного бубона.

Описанные изменения развиваются в первые 8 — 10 дней от начала заболевания. В более поздние сроки происходит рассасывание или гнойное расплавление бубона с образованием свищевого хода и последующим медленным рубцеванием. В этот период на вскрытии может быть обнаружен свищ с гнойным отделяемым, гнойник, рубцы.

Вторичные кожные поражения при бубонной чуме наблюдаются редко. Это могут быть многочисленные мелкие и крупные кровоизлияния, локализующиеся в области бубона. Иногда на коже появляются розеолы, пустулы, карбункулы, язвы.

Септическая форма чумы. При вскрытии трупа обычно обнаруживаются изменения, присущие септическим состояниям. Из признаков, характерных для чумы, можно только указать на многочисленные кровоизлияния в коже, серозных и слизистых оболочках и во внутренних органах. В большинстве случаев из-за быстрой смерти видимые изменения во внутренних органах при септической форме чумы не успевают развиваться и поэтому выражены слабо.

Вторичная чумная пневмония. Вторичная пневмония носит характер множественных мелких (часто микроскопических) или более крупных (от просяного зерна до размеров сливы) очагов воспаления. Реже обнаруживаются сливные очаги. Цвет пневмонических фокусов на разрезе чаще красный, но может быть серо-желтый, серо-красный или серый. Вокруг очагов воспаления, как правило, наблюдаются множественные кровоизлияния. Поверхность разреза фокусов воспаления гладкая. В отдельных случаях макроскопически можно наблюдать очаги некроза. Встречается фибринозный и фибринозно-геморрагический плеврит.

Микроскопически в экссудате, заполняющем альвеолы, обнаруживают серозную жидкость, эритроциты, слущенный альвеолярный эпителий, лейкоциты. Иногда экссудат может состоять из одних эритроцитов. Почти всегда обнаруживаются микробы. В поздних стадиях в легких возникают некротические процессы. Иногда наблюдается катарально-гнойный бронхит.

Первичная легочная чума. Первичная чумная пневмония чаще всего протекает по типу очаговой или сливной, реже псевдодолевой бронхопневмонии. Очаги воспаления могут локализоваться в различных долях легких и бывают от единичных (1 — 2) до множественных. Пневмонические фокусы на разрезе гладкие, красного цвета, реже серо-красные, но могут быть и серые; несколько выступают над поверхностью разреза окружающей паренхимы легкого, плотновато-эластической консистенции, иногда достигают плотности легкого при крупозной пневмонии («опеченения»). Вокруг и вне очагов воспаления, под плеврой обнаруживают множественные кровоизлияния. При сдавлении таких легких с поверхности разреза стекает кровянистая пенистая жидкость. В субплеврально расположенных участках пневмонии, реже вне их, могут встречаться фибринозные наложения на плевре. Нередко в плевральных полостях скапливается в небольшом количестве серозная или серозно-геморрагическая жидкость. Лимфатические узлы в области корней легких и средостения увеличены, полнокровны, с участками кровоизлияний, окружающая их клетчатка умеренно отечна, в ней также могут быть очаговые кровоизлияния.

У детей грудного возраста, умерших от первичной пневмонии, легкие могут быть настолько полнокровны, что только при очень внимательном осмотре удается на этом фоне обнаруживать мелкие пневмонические фокусы.

Изменения в прикорневых бронхолегочных, бифуркационных и средостенных лимфатических узлах сопутствуют развитию первичной чумной пневмонии. Помимо этого изменения могут быть в вышележащих отделах дыхательных путей и в глотке — увеличенные, сочные, полнокровные с участками кровоизлияний миндалины, полнокровная и тусклая слизистая оболочка трахеи и бронхов, иногда очаги кровоизлияний в ней. В просвете трахеи и бронхов отмечают скопление серозно-геморрагической жидкости или слизи с прожилками алой крови.

Изменения в других органах обусловлены главным образом интоксикацией и гемодинамическими расстройствами. Интенсивность их связана с длительностью болезни. Чем раньше наступила смерть, тем менее интенсивны изменения.

Кишечная форма чумы. На вскрытии в брюшной полости обнаруживают большое количество серозной жидкости. Сальник и брыжейка отечны и гиперемированы. Мезентериальные лимфатические узлы увеличены, отдельные — до размеров голубиного яйца и спаяны между собой. На разрезе они темно-красного цвета. Окружающая их клетчатка пропитана кровянистой жидкостью. В серозном покрове тонких кишок встречаются очаговые кровоизлияния. Слизистая тонкого кишечника отечна с участками кровоизлияний. В просвете кишки находят большое количество жидких кровянистых каловых масс.

При кишечной форме, как правило, при самом тщательном обследовании трупа не находят первичных изменений лимфатических узлов в подкожной клетчатке.

Лечение чумы

Лечение чумы должно быть комплексное. Оно включает применение этиотропных, патогенетических и симптоматических средств.

Из специфических препаратов для лечения чумы широкое применение нашли антибиотики. Из них наиболее эффективны антибиотики стрептомицинового ряда: стрептомицин, дигидрострептомицин, пасомицин. Стрептомицин используется особенно широко. Разовая, суточная и общая курсовая доза антибиотиков зависит от формы заболевания, тяжести течения болезни, времени начала лечения и может изменяться врачом.

Перед введением в организм антибиотики растворяют в стерильном 0,5% растворе новокаина, в стерильном физиологическом растворе или дистиллированной воде. Свежеприготовленные растворы антибиотиков вводят внутримышечно.

Стрептомицины при лечении больных бубонной формой чумы вводят в дозах 0,5 — 1 г три раза в сутки через каждые 8 ч. Больным с септической и легочной формами чумы антибиотики стрептомицинового ряда вводят первые 4 — 5 дней по 1 г 4 раза в сутки. С 5 — 6 дня лечения при улучшении состояния больного можно перейти на трехразовое введение антибиотиков. При этом разовую дозу препарата возможно снизить до 0,75 г.

Помимо антибиотиков стрептомицинового ряда для лечения больных чумой применяют также антибиотики тетрациклинового ряда и в первую очередь окситетрациклин, который вводят внутримышечно 6 раз в сутки по 0,2 г. Если нет окситетрациклина, используют хлортетрациклин, вводя его больному через рот.

Тетрациклины при чуме обычно рассматривают как резервные препараты, их используют только для лечения больных легкими бубонными формами болезни. В этих случаях хлортетрациклин и окситетрациклин вводят через рот по 0,5 — 1 г 4 раза в сутки. Лечение в среднем продолжается 7 — 10 дней.

Для лечения больных легочными и септическими формами антибиотики тетрациклинового ряда применяются вместе со стрептомицином, дигидрострептомицином, пасомицином или аминогликозидами (мономицином). Препараты стрептомицинового ряда в дозах 0,25 — 0,5 г и мономицин 0,25 г вводят внутримышечно, тетрациклины — 0,5 г — через рот 4 раза в сутки.

При комбинированном лечении больных бубонной формой чумы дозы препаратов стрептомицинового ряда могут быть несколько снижены и, как правило, они равны 0,25 — 0,5 г, хлортетрациклин применяется в дозе 0,5 г. Антибиотики больному вводят 3 раза в сутки.

Курс лечения больных всеми формами чумы (препаратами стрептомицинового ряда и при комбинированной терапии) колеблется от 7 до 10 дней. В зависимости от состояния больных, например при быстром снижении температуры и уменьшении явлений общей интоксикации, продолжительность антибиотикотерапии решается индивидуально.

При комбинированном применении хлортетрациклина с мономицином разовая доза мономицина для больных бубонной формой чумы равна 0,25 г, хлортетрациклина — 0,5 г. Антибиотики больному вводят 3 раза в сутки.

Для лечения больных легочной и септической формами чумы мономицин и хлортетрациклин применяют в тех же дозах, что и для лечения бубонной формы, но интервалы между введениями препаратов сокращают до 6 ч.

Во время лечения больного бубонной формой чумы одним из названных выше антибиотиков или их комбинациями при устойчивом падении температуры (2 — 3 дня) интервалы между введениями можно увеличить до 12 ч, разовые дозы препарата остаются прежними и лечение продолжается 3 — 5 дней. О выздоровлении больных судят по отсутствию клинических симптомов болезни и трехкратному отрицательному результату бактериологического исследования пунктата из бубона, которые обычно производят на 2 — 4 - 6-й день после окончания лечения.

При лечении больных септической и легочной формами после устойчивого снижения температуры до нормы можно перейти на трехразовое введение антибиотиков в течение 3 — 5 дней. Критерием выздоровления больных в этих случаях служит отсутствие клинических симптомов заболевания и отрицательные результаты бактериологического исследования мокроты и крови, взятых через 2 — 4 - 6 дней после окончания лечения.

При лечении детей дозы антибиотиков снижаются соответственно возрасту: детям до 1 года — 1/8 дозы взрослого, от 1 до 3 лет — 1/4, от 3 до 7 — 1/2, от 7 до 14 — 3/4 дозы.

Во всех случаях выделения возбудителя чумы от больного в срочном порядке следует изучить чувствительность микроба к антибиотикам и сопоставить полученные результаты с клиническими наблюдениями. В связи с тем, что лабораторные данные о чувствительности чумного микроба к применяемым для лечения антибиотикам поступят не ранее чем через 2 сут., то следует тщательно измерять температуру у больных через каждые 3 — 4 ч, ибо состояние температуры может служить косвенным показателем оценки чувствительности культуры.

Если возбудитель чувствителен к данному антибиотику, то уже через 6 ч температура перестает повышаться, а через 8 — 10 ч начинает постепенно снижаться. В тех случаях, когда температура не снижается, необходимо уже через 20 ч назначать резервные антибиотики. После получения лабораторных данных окончательно определяется тактика лечения и выбор антибиотика.

При выборе средств лечения предпочтение следует отдавать антибиотикам стрептомицинового ряда. Препараты хлортетрациклинового ряда чаще используются для профилактического лечения. При необходимости применения их как лечебных средств целесообразнее проводить комбинацию этих препаратов со стрептомицином или мономицином. Комбинированное введение антибиотиков имеет свои достоинства, ибо позволяет сократить дозы препаратов без снижения терапевтического эффекта и уменьшить побочное действие. Следует также помнить, что при чуме нельзя одновременно вводить стрептомицин с аминогликозидом (мономицином).

При чуме наряду со специфическим лечением большое значение придается патогенетической и симптоматической терапии. При выраженной интоксикации больным вводят внутривенно 40% раствор глюкозы в количестве 20 — 40 мл или 500 — 1000 мл 5% раствора глюкозы, физиологический раствор, солевой стандартный раствор Филлипса (5.4.1) или растворы соды при выраженном ацидозе. Из других жидкостей показаны гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, неокомпенсан. Хороший эффект достигается при введении сухой или нативной плазмы.

Введение жидкостей должно контролироваться учетом диуреза, составом электролитов крови, pH крови, а при возможности — дефицитом оснований и другими биохимическими сдвигами. В случаях задержки в организме больного жидкости показано применение мочегонных средств (лазикс, фуросемид и др.).

При нарушении деятельности сердечно-сосудистой системы больным чумой назначают кордиамин, кофеин, камфору, эфедрин, адреналин. Кордиамин вводят подкожно по 1 мл 1 — 2 раза в сутки, кофеинбензонат натрия назначают в порошках по 0,3 — 0,5 г 2 — 3 раза в сутки или в виде 10% раствора под кожу. Камфорное масло вводят подкожно по 2 — 3 раза в сутки. Введение адреналина по 0,5 — 1 мл комбинируют с раствором глюкозы и 0,85% NaCl. Эфедрин назначают в порошках по 0,5 г или в 5% растворе по 1 мл 2 — 3 раза в сутки.

При чуме больным вводят различные витамины. Витамин B1 назначают в виде 5% раствора по 1 мл внутримышечно. Витамин B12 вводят под кожу или в мышцу по 1 мл в дозе 0,05 мг через 2 — 3 дня. Аскорбиновую кислоту применяют по 300 — 500 мг внутривенно с глюкозой или в порошках по 0,3 г три раза в сутки. Витамин К назначается в порошках по 0,1 — 0,015 г 1 — 2 раза в сутки в течение 3 — 5 дней.

Тяжелым больным с явлениями резко выраженного кислородного голодания рекомендуют назначать оксигенотерапию. Больным чумой устанавливается строгий постельный режим и калорийная, легкоусвояемая диета.

Лечение осложнений, вызываемых антибиотиками

У отдельных больных во время лечения стрептомицином могут появляться головокружения, головная боль, сердцебиение, дерматит, вестибулярные расстройства, временное понижение слуха, белок и кровь в моче. Поэтому при лечении надо проводить контроль за состоянием вестибулярного аппарата и выделительной функции почек. При слабо выраженных побочных явлениях лечение стрептомицином следует продолжать, однако вместе с антибиотиком рекомендуется назначение димедрола по 0,03 г 2 — 3 раза в день и витаминов. При нарастании у больных нейротоксических явлений лечение стрептомицином целесообразнее прекратить, заменив этот препарат другим антибиотиком.

При лечении антибиотиками тетрациклинового ряда у больных могут возникнуть расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (потеря аппетита, тошнота, рвота, понос), дерматит, стоматит. Лечение мономицином также может вызывать у больных осложнения, чаще наблюдают неврит слухового нерва и изменения со стороны почек. При наличии побочного действия, вызванного антибиотиками, необходимо заменять их другими препаратами.

Устройство и штаты госпиталя, изолятора, провизорного госпиталя

В зависимости от конкретной обстановки госпиталь для больных чумой развертывают на базе существующей больницы, школы и других общественных учреждений в соответствии с планом. При отсутствии необходимых зданий госпиталь, изолятор, провизорное отделение в теплое время года можно развернуть в палатках или юртах на специально отведенной изоляторной территории.

Здание госпиталя должно иметь не менее двух входов, один из которых предназначается для приема больных, второй — для медицинского персонала. Полы должны быть без щелей, окна и двери заделаны сетками.

Помещение госпиталя должно быть разделено на заразное и незаразное. В заразной части госпиталя предусматривают:

а) приемное отделение с отдельным входом для больных и санитарным пропускником; б) отделение для больных, в котором должны быть предусмотрены палаты для раздельного размещения больных по клиническим формам и тяжести течения болезни, а также индивидуальные палаты для больных легочной формой чумы; в) раздаточную пищи; г) комнату для обеззараживания заразного материала (выделения больных, белье, судна и т.д.), оборудованную баками с дезинфицирующими растворами, отстойниками, автоклавами, газовыми или другими плитами; г) ванные и туалетные комнаты; е) процедурная.

В отделении для больных предусматривают палаты для лиц, страдающих смешанной инфекцией, для беременных и рожениц, а также всю аппаратуру и инструментарий для оказания экстренной хирургической и акушерско-гинекологической помощи. В палатах создают все условия для лечения больных, индивидуального обеспечения предметами личного пользования, текущей дезинфекции. Порядок приема больных и их содержание, обеззараживание помещений, доставка пищи и ее раздача определяются инструкцией по режиму работы в госпиталях. Перед входом в заразное отделение оборудуют комнаты для одевания и снятия защитного костюма.

В незаразной части располагаются помещения для обслуживающего персонала: гардеробная, помещение для переодевания, туалетные, бельевая, комнаты для дежурного персонала (оформление историй болезни и другой документации, связанной с приемом, лечением и выпиской больных и др.), а также другие подсобные помещения.

Персонал госпиталя должен жить в специально выделенном помещении (по возможности на территории госпиталя) и находиться под систематическим врачебным контролем. Распорядок дня для персонала и меры личной профилактики устанавливает начальник госпиталя в соответствии с инструкцией по режиму работы.

На территории госпиталя предусматривают помещения для пищеблока, хранения и выдачи обеззараженной одежды больных, хозяйственного склада, прачечной, морга, клинической и бактериологической лаборатории. Кроме того, отводят площадку для размещения дезинфекционной камеры, пункта приема, обеззараживания спецодежды и выдачи дезсредств, стоянки и дезинфекции транспорта.

Успех быстрой локализации и ликвидации вспышки чумы зависит от своевременного выявления всех контактных лиц и госпитализации остролихорадящих больных. Для этого при чумном госпитале организуют изолятор и провизорное отделение или создается самостоятельный провизорный госпиталь. Устройство и режим работы провизорного госпиталя (или отделения при чумном госпитале) в принципе не отличается от чумного госпиталя. Оборудование палат в них такое же, как и в чумном госпитале. При развертывании провизорного госпиталя следует предусмотреть в нем детское отделение.

Изолятор развертывается для размещения в нем лиц, соприкасавшихся с больными чумой, их вещами, трупами людей или верблюдов, погибших от чумы. Изолятор может быть развернут (при наличии помещений) на территории чумного госпиталя или в другом месте на базе лечебно-профилактического учреждения или общественного здания, удобного для содержания контактных и охраны. В малонаселенных пунктах (пески, степи) изолятор может быть развернут в палатках или юртах. Для изолятора потребуется большая площадь помещений, чем для чумного госпиталя, поскольку количество лиц, соприкасавшихся с больным чумой, обычно в 10 — 20 и более раз превышает количество больных.

В изоляторе также предусматривают разделение помещений на две половины: для контактных и персонала. Оборудование палат обычное. Изолированные пользуются одной столовой и туалетом. Подсобные помещения и службы — дезкамера, лаборатория, хозсклад, пищеблок, прачечная — могут быть общими для чумного, провизорного госпиталя и изолятора при условии размещения их на одной территории.

При выявлении среди изолированных лиц больных чумой их переводят в соответствующие отделения госпиталя. Срок изоляции остающихся в изоляторе в связи с этим удлиняется и отсчитывается со дня перевода в госпиталь последнего заболевшего. В тех случаях, когда диагноз чумы у заболевших не подтверждается, срок изоляции остается прежним. Противоэпидемический режим госпиталя и изолятора находится под постоянным контролем врача-эпидемиолога.

Штаты чумного госпиталя укомплектовываются в соответствии с планом противоэпидемических мероприятий за счет работников противочумных учреждений и инфекционных отделений больниц. В стационаре на десять коек должен быть предусмотрен следующий персонал: начальник госпиталя — 1; врачи-ординаторы — 2; фельдшеры, медицинские сестры — 6; санитарки — 8.

В зависимости от количества заболевших штаты соответственно увеличивают или уменьшают. По мере улучшения состояния здоровья больных количество медицинского персонала сокращают. В провизорном госпитале (отделении) штаты комплектуются исходя из норм инфекционных больниц.

Штат изолятора рассчитывают на 100 коек. Для их обслуживания необходимо иметь 8 врачей, 6 медсестер и 10 санитарок. В случае развертывания изолятора вне территории госпиталя один из врачей назначается начальником изолятора.

Лабораторная диагностика чумы

Все исследования на чуму проводят в специальных лабораториях. Лабораторное исследование больного (трупа), подозрительного на заболевание чумой, направлено на выявление возбудителя чумы (бактериологический и биологический методы) или специфических антигенов (фракция I) и антител (серологический метод).

Кроме того, лабораторное исследование обеспечивает надежный контроль за излечением больных перед выпиской их из стационара. Серологический метод в определенных случаях (при применении массивных доз антибиотика) дает возможность подтвердить диагноз при отрицательных результатах бактериологического исследования и поставить ретроспективный диагноз у переболевших.

Объекты исследования и методика забора материала для исследования

Материалом лабораторного исследования от больных людей служат: а) пунктат из бубона, а при наличии выраженного отека вокруг бубона — отечная жидкость, отделяемое вскрывшегося бубона и пунктат из плотной периферической части его, содержимое везикул, пустул, карбункулов, отделяемое язв и пунктат из плотного инфильтрата, окружающего язву (бубонная или кожно-бубонная форма чумы); б) мокрота, а при отсутствии ее — слизь из зева (легочная форма чумы); в) кровь (при всех формах чумы); г) другие материалы — при выраженных поражениях отдельных органов и систем (испражнения при поражении кишечника, спинномозговая жидкость при менингиальных явлениях, моча при наличии в ней крови и т.д.).

При вскрытии трупов людей исследованию подвергают: а) кусочек бубона и материал из кожных поражений (пустула, везикула, язва, отек, карбункул), лимфатические узлы (паховые, бедренные, подмышечные, шейные, подчелюстные, околоушные, кубитальные, подколенные, бифуркационные и лимфатические узлы у корня легких, мезентериальные и илеоцекальные); б) кусочки паренхиматозных органов (селезенка, печень, легкое). При наличии некрозов материал следует брать с таким расчетом, чтобы во взятом кусочке была и некротизированная, и прилегающая к ней ткань. При изменениях, характерных для пневмонии, тщательному исследованию подлежат кусочки легких, взятые из пораженных мест, и лимфатические узлы; в) кровь из полости сердца или крупных сосудов; г) костный мозг; д) в соответствии с клиническими проявлениями болезни и изменениями, обнаруженными при вскрытии в различных органах и системах, исследованию подвергают дополнительный материал (спинномозговую жидкость, экссудат из плевральной полости, мочу и т.д.).

Пунктаты из бубона, отечных тканей, везикул, пустул, карбункулов берут стерильным шприцем (емкостью не менее 5 мл) с острой, плотно насаженной иглой большого диаметра и хорошо притертым, плотно входящим в цилиндр шприца поршнем. Кожу в месте укола обрабатывают спиртом, затем смазывают йодом и вновь протирают спиртом. Иглу вводят с таким расчетом, чтобы ее острие достигало центральной части бубона, после чего, оттянув до отказа поршень, медленно вытягивают иглу.

Количество экссудата, попадающее в шприц, как правило, незначительно. Поэтому после извлечения набирают в шприц 0,5 мл стерильного бульона, а затем все содержимое переливают в пробирку и направляют в лабораторию.

При вскрывшемся бубоне, карбункуле или язве берут еще и отделяемое свища, дна язвы или некротизированного участка карбункула.

При кожных поражениях иглу шприца вводят у края везикулы или пустулы и затем продвигают к середине. Непосредственное введение иглы в центр пустулы или везикулы может привести к преждевременному истечению их содержимого. При пунктировании отека в шприц можно набрать значительно больше материала.

Мокроту у больных легочной чумой собирают в широкогорлые банки с притертыми пробками. Если лаборатория находится близко, мокроту можно собирать в чашки Петри и переносить в лабораторию в металлических контейнерах или биксах. Слизь из зева берут стерильным ватным тампоном по общепринятой методике.

Кровь берут из локтевой вены в количестве 10 мл. Сразу у постели больного готовят несколько мазков (4 — 5), каждый на отдельном стекле одновременно, кровь (5 мл) засевают во флакон с 50 мл бульона, а остальную кровь переливают в стерильную пробирку. При отдаленности лаборатории кровь переливают в 2 стерильные пробирки по 5 мл в каждую и доставляют в лабораторию.

Вскрытие трупа человека и забор материала для бактериологического и серологического исследования производят стерильными инструментами. При взятии кусочков из каждого паренхиматозного органа, а также участков кожи с подкожной клетчаткой для исследования кожных поражений (везикула, пустула) и плотных участков по краю язвы и из карбункула пользуются стерильными инструментами, которые при каждом заборе материала вновь обеззараживаются спиртом и обжиганием. Вырезанные для исследования кусочки органов помещают в отдельную стерильную широкогорлую банку с притертой пробкой. Кровь берут из полости сердца шприцем с длинной иглой достаточно широкого диаметра и переносят в стерильную пробирку с плотной корковой (или резиновой) пробкой. Предварительно сердечную мышцу в области желудочка стерилизуют прикосновением раскаленного металлического шпателя, а затем делают прокол. Если полость желудочка пуста, следует ввести иглу в предсердие или взять кровь из крупного сосуда.

Костный мозг для исследования берут из выпиленного куска трубчатой кости (бедро) или грудины, или ребра. Допускается помещение в одну банку кусочков паренхиматозных органов и лимфатических узлов. Кровь и костный мозг помещают обязательно раздельно.

Время от момента взятия материала до начала исследования не должно превышать 5 — 6 ч, если нет условий для хранения материала на холоду. Желательно проводить посевы у постели больного или иметь специальные термосы с сухим льдом, или походные холодильники.

Для сохранения материала рекомендуются консерванты Берлина и Башевой: вазелиновое масло — 3 весовые части и парафин — 1; или чистый вазелин белый — 1 весовая часть и вазелиновое масло — 3; или вазелиновое масло — 2 части и безводный ланолин — 1.

Смесь подогревают до 45 град. C, хорошо смешивают и разливают в широкогорлые с плотными пробками баночки. Кусочки органов размером в 2 — 3 куб. см, костный мозг вносят в подогретый до 35 — 45 град. C (точки плавления консервантов) расплавленный состав, тщательно в нем размешивают (размельчают) с помощью пинцета, закупоривают пробками и взбалтывают. Материал в этом консерванте сохраняется в течение нескольких недель или даже месяцев.

Жидкость Брокэ. Нейтральный глицерин — 20 мл, дистиллированная вода — 80 мл, углекислый кальций — 2 г. В баночке с 5 — 10 мл жидкости помещают кусочки органов и отрезок кости бедра в 1 — 2 куб. см. В этой жидкости материал может сохраняться в течение нескольких дней.

Всю посуду (пробирки, банки и др.), в которую помещают материал, закрывают плотными корковыми, резиновыми или притертыми стеклянными пробками, снаружи обрабатывают дезинфицирующим раствором, после чего пробку покрывают бумагой или полупергаментом и плотно завязывают. Затем каждую емкость завертывают в вощаную бумагу или марлю и помещают в специально приспособленную металлическую тару (металлический бикс, ящик, ведро с крышкой), прокладывают лигнином или ватой. Каждая отсылаемая проба должна иметь этикетку с указанием сведений о материале (фамилия, имя, отчество, адрес, дата и часы забора материала, время заболевания, количество принятых антибиотиков, наименование материала). Тару с пробами опечатывают, на крышке ставят метки — «осторожно», «верх» и отправляют в лабораторию с нарочным. К посылке обязательно прилагается опись находящихся в ней объектов и все данные о них.

Методы исследования на чуму

Бактериоскопический метод

Для бактериоскопического исследования каплю пунктата или отделяемое бубона, содержимое везикулы, пустулы, отделяемое язвы, пунктат из плотных частей карбункула наносят на предметное стекло и растирают по его поверхности платиновой петлей. При приготовлении мазков из мокроты комочек с прожилками крови захватывают стерильным пинцетом или петлей и растирают на предметном стекле. Мазки из слизи зева приготавливают проведением тампона (одной стороной) по предметному стеклу. Кровь для приготовления мазка наносят на стекло с помощью петли или пастеровской пипетки с узким капилляром и растирают платиновой петлей. Мазки из крови должны быть тонкими.

Из органов трупов готовят мазки-отпечатки, для чего от каждого кусочка органа стерильными ножницами отрезают часть и поверхностью свежего разреза прикасаются к поверхности предметного стекла. На одном стекле можно сделать отпечатки всех органов, располагая их поперек длины стекла в следующем порядке: из лимфатического узла наносят на стекло 4 отпечатка, из селезенки — 3, из легких — 2, из печени — 1 и из крови — 1 мазок. Приготовленные мазки высушивают на воздухе, после чего фиксируют погружением в этиловый спирт на 20 мин. с последующим сжиганием остатков спирта на стекле.

При первых случаях заболевания или при обнаружении первого подозрительного на чуму трупа человека готовят не меньше 5 — 6 мазков. Один мазок окрашивают 1% водным раствором метиленовой синьки, второй — по Граму. Остальные оставляют неокрашенными для повторных исследований. Наличие в препаратах грамотрицательных овоидных биполярно окрашенных палочек с учетом клинических, патологоанатомических, эпидемиологических и эпизоотологических данных позволяет с достаточной уверенностью заподозрить заболевание чумой и развернуть соответствующие мероприятия еще до выделения культуры возбудителя. При наличии люминесцентного микроскопа рекомендуется использовать люминесцентно-серологический метод.

Бактериологический метод

Одновременно с бактериоскопическим исследованием производят посев материала на питательные среды. Для посевов используют высокопитательные, предварительно проверенные на ростовые качества среды. Из препаратов, стимулирующих рост чумного микроба, могут быть использованы сульфит натрия и лизированная кровь, свежеприготовленная или заготовленная в ампулах. Для подавления роста посторонней микрофлоры к среде добавляют растворы генцианвиолета.

Лучшими для выделения чумного микроба из любого исследуемого материала являются элективные среды: агар Хоттингера или Мартена с сульфитом натрия и генцианвиолетом и те же агары с лизированной кровью и генцианвиолетом. При отсутствии агара Хоттингера и Мартена может быть использован агар на гидролизате казеина или мясо-пептонный агар. Можно применять сухой агар, выпускаемый Иркутским противочумным институтом. Посев не загрязненного посторонней микрофлорой материала (кровь, сок невскрывшегося бубона и т.д.) допускается производить на среды, не содержащие генцианвиолет.

Жидкую мокроту с примесью алой крови платиновой петлей (2 — 3 петли) или пастеровской пипеткой с широким капилляром наносят на поверхность агара, растирают шпателем или рассеивают частыми штрихами петлей. Шпатель или петлю без обжигания переносят во вторую чашку с агаром и распределяют в ней остатки материала. Если мокрота вязкая, то комочек ее с прожилками крови или с явной примесью ее стерильным пинцетом или толстой платиновой (крученой) петлей переносят на поверхность агара и тщательно растирают шпателем или расштриховывают сначала в первой, затем во второй чашке.

Слизь из зева тампоном вначале засевают на питательный агар обязательно с генцианвиолетом, а затем тампон с материалом тщательно прополаскивают в 1 мл бульона Хоттингера или Мартена с генцианвиолетом и хорошо отжимают о стенки пробирки. Полученную в пробирке взвесь используют для заражения биопробных животных.

Сгусток крови из пробирки осторожно переносят в чашку Петри, стерильными препаровальными иглами или острым неопаянным концом стерильной трубочки нарушают его целостность, максимально полно высвобождая из фибрина жидкую кровь, набирают ее в пипетку и засевают во флаконы с бульоном, а 0,1 мл крови наносят на агаровую пластинку и растирают шпателем, остатки крови используют для заражения биопробного животного.

Пунктат из бубона, везикулы, пустулы петлей (3 — 4 петли) или капилляром пастеровской пипетки засевают на поверхность агара в чашки Петри, распределяя его шпателем или частыми штрихами платиновой петлей, а также вносят в пробирку с бульоном. Остатки материала используют для заражения лабораторных животных. Материал из вскрывшегося бубона, из язвы, карбункулов засевают только на поверхность агаровых пластинок с генцианвиолетом и сульфитом (лизированной кровью). Другие материалы (спинномозговая жидкость, моча и т.д.) засевают в соответствии с характером материала или на поверхности агаровых пластинок и в бульон, или только на агаровые пластинки по изложенной выше методике.

Все посевы помещают в термостат при 28 — 30 град. C. Посевы начинают просматривать через 18 — 20 ч, когда можно заметить рост молодой культуры чумного микроба в виде плоских фестончатых образований — «платочков», из которых в дальнейшем формируются типичные колонии.

Наблюдение за посевами ведут в течение 5 дней. Если за это время не появились колонии, подозрительные на чуму, исследование считают законченным. Колонии возбудителя чумы, развивающиеся при посеве исследуемого материала на агаре с генцианвиолетом, следует пересевать параллельно: на агар с генцианвиолетом и на агар без генцианвиолета во избежание возможности потерять выделенную культуру. Если при этом на агаре без генцианвиолета вырастает чистая культура возбудителя чумы, параллельные высевы на агар с генцианвиолетом можно прекратить.

Биологический метод

Биологическое исследование является обязательным при проведении лабораторной диагностики чумы. Постановка биологической пробы не только увеличивает вероятность выделения культуры, но и необходима для ее идентификации. Для биологических проб используют морских свинок и белых мышей.

Пунктаты бубона, везикулы, пустулы, кровь вводят лабораторным животным подкожно или для ускорения гибели подопытного животного внутрибрюшинно. Материал вводят под кожу внутренней поверхности бедра в верхней его части или в область паха морским свинкам в объеме 0,5 мл, белым мышам — 0,2 мл. Если имеется подозрение, что во вводимом материале возбудитель чумы находится в незначительном количестве, заражающую дозу можно увеличить для свинки до 1,5 — 2 мл и вводить подкожно в паховую область, мыши до 0,5 — 1 мл под кожу спины. При внутрибрюшинном заражении морским свинкам вводят материал в объеме 0,5 — 1,0 мл, а белым мышам — 0,3 — 0,5 мл.

Если в исследуемом материале предполагается наличие банальной микрофлоры или гнилостных микробов, пользуются методом втирания материала в кожу животного. Для этого у биопробного животного выщипывают в области живота участок кожи (у морских свинок размером 4 x 5 см, у белых мышей — 1,5 x 2 см). Свободное от шерсти место и шерсть вокруг смачивают стерильным физиологическим раствором. Кожу раздражают скальпелем до резкой гиперемии и небольших поверхностных скарификаций. Материал наносят в виде густой взвеси и тщательно втирают плоской поверхностью скальпеля. Во избежание разбрызгивания втирание материала рекомендуется производить под прикрытием большой воронки или крышки от чашки Петри.

При исследовании трупов с явными признаками разложения животных заражают раздельно суспензиями из органов и костного мозга. Заражение одновременно двумя методами в ряде случаев поможет сократить сроки установления диагноза и избежать риска гибели животного от посторонней микрофлоры. Кусочки органов и лимфатических узлов для постановки биологической пробы растирают в ступке со стерильным кварцевым песком. Затем добавляют небольшое количество физиологического раствора (бульона или 1% пептонной воды), тщательно перемешивают и через тонкий слой ваты набирают суспензию в шприц. Слизь из зева или вязкую мокроту эмульгируют в физиологическом растворе в стерильной чашке Петри. При заражении животных мокротой следует брать иглу с достаточно широким просветом.

Исследуя лабораторных животных, погибших после заражения, изучают патологоанатомические изменения, проводят микроскопию мазков, приготовленных из паренхиматозных органов, лимфатических узлов и крови, делают посевы на агаровые пластинки. Оставшихся в живых после заражения животных умерщвляют на 7 день и производят патологоанатомическое и бактериологическое исследование.

У животных, погибших от чумы в результате подкожного или накожного заражения, в месте введения заразного материала обнаруживают полнокровие, серозно-геморрагическое пропитывание тканей, нагноение, некроз. Лимфатические узлы увеличены, плотные или размягченные, гиперемированы, нередко инфильтрированы геморрагическим экссудатом, окружающие его ткани пропитаны студневидной серозно-геморрагической или гнойно-геморрагической жидкостью. В тканях узла могут быть очаги некроза и нагноения. В селезенке, печени, в легких наблюдаются единичные или множественные от мелкоточечных до величины булавочной головки узелки сероватого цвета. Вокруг некоторых из них, особенно в легких, определяются венчики гиперемии. В легких могут быть очаги кровоизлияния и участки уплотнения темно-красного или серовато-красного цвета (очаги пневмонии). Селезенка, печень, надпочечники увеличены, дряблой консистенции, полнокровны с участками некроза.

При накожном заражении на месте введения можно обнаружить мелкие везикулы (пузырьки), окруженные зоной гиперемии, или язвочки. При внутрибрюшинном методе заражения развивается экссудативный перитонит с образованием фибринозно-гнойных пленок на капсуле, селезенке и печени.

В том случае, когда рост возбудителя чумы в прямом посеве исследуемого материала отсутствует, а биопробное животное погибает, суспензию его органов вводят второму биопробному животному и засевают на указанные выше питательные среды. Исследование второго животного проводят так же, как и первого.

Идентификация выделенной культуры чумного микроба

Выделенная от больного (трупа) культура подлежит идентификации на основании следующих признаков: а) морфологии микроба в препаратах из нативного материала и чистых культур (в бульонной культуре — цепочки разной длины, состоящие из грамотрицательных биполяров); б) характерной морфологии колоний на агаре; в) роста в бульоне в виде рыхлого осадка или мелких хлопьев в прозрачной или слегка опалесцирующей среде; г) чувствительности к чумному бактериофагу.

Ориентировочное определение фагочувствительности идентифицируемой культуры проводят на агаровых пластинках. На поверхность агара наносят 0,1 мл взвеси 18 — 24-часовой культуры, содержащей 1 млрд. м.к. в 1 мл и растирают шпателем для получения сплошного газона. В течение 10 — 15 мин. дают впитаться в агар излишкам жидкости, а затем на подсохшую поверхность агара наносят по капле чумного бактериофага цельного и в разведении 1:10, 1:100 и 1:1000. Посевы инкубируют при 28 град. C в течение 18 — 24 ч, после чего учитывают результаты. Отсутствие роста микробов на месте населения чумного бактериофага свидетельствует о проявлении специфического фаголизиса. Штаммы чумного микроба лизируются и цельным, и разведенным бактериофагом. О вирулентности штаммов можно судить по отношению их к биопробным животным.

Указанных признаков достаточно для того, чтобы выделенная культура была отнесена к виду чумного микроба и на этом основании были развернуты соответствующие данной конкретной обстановке профилактические и противоэпидемические мероприятия. Изучение полного комплекса свойств исследуемого штамма с учетом изменчивости чумного микроба и отнесение этой культуры к той или иной разновидности следует проводить в условиях стационарной лаборатории (станция, институт) по возможности как можно быстрее после ее выделения.

Параллельно с идентификацией выделенной культуры изучается чувствительность ее к антибиотикам. Определение чувствительности к антибиотикам производится методом разведений в питательном агаре. При приготовлении агаровых пластинок с различными концентрациями антибиотиков рекомендуется пользоваться техникой, изложенной в Методических указаниях по применению унифицированных методов определения чувствительности микроорганизмов к химиотерапевтическим препаратам (Приказ Минздрава СССР от 13.03.75 № 250).

Метод серийных разведений с определением бактерицидной концентрации рационально применять при испытании антибиотиков стрептомицинового ряда и аминогликозидов, обладающих выраженным бактерицидным действием. Что касается группы тетрациклинов, то практически необходимо установить только минимальную подавляющую концентрацию указанных антибиотиков.

Методом разведений в питательном агаре необходимо испытать следующие концентрации антибиотиков: 128; 64; 32; 16; 8; 4; 2; 1; 0,5 ед./мл. Штаммы чумного микроба с минимальной ингибирующей концентрацией (МИК) стрептомицина 4 ед./мл относятся к группе чувствительных, а 128 ед./мл — к умеренно устойчивым и устойчивым. Штаммы с МИК, равной 1 ед./мл препаратов тетрациклинового ряда, относятся к чувствительным к антибиотику, 4 ед./мл — к среднечувствительным, 64 ед./мл — к умеренно устойчивым и устойчивым.

Серологический метод

Важное преимущество этого метода состоит в том, что с его помощью можно эффективно исследовать материал от разложившихся трупов людей, а также материал от больных, взятый после начала лечения их антибиотиками. При этом результаты могут быть получены через 2 — 4 ч от начала исследования. Кроме того, применение серологических реакций рекомендуется также для ретроспективной диагностики у переболевших.

Все серологические реакции, используемые для диагностики чумы, подразделяются на две группы: для обнаружения в крови больного человека антител к фракции I чумного микроба и для поиска в исследуемом материале капсульного антигена (фракция I).

Для выявления антител к фракции I чумного микроба применяют реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА) с антигенным диагностикумом (эритроциты барана, сенсибилизированные капсульным антигеном чумного микроба) и реакцию нейтрализации антигена (РНАг), в которой используют антительный диагностикум (эритроциты барана, сенсибилизированные гамма-глобулином чумной агглютинирующей сыворотки). Последняя реакция более чувствительна, ибо она позволяет обнаружить антитела в более ранние сроки после контакта человека с возбудителем чумы. Для контроля специфичности положительного результата, полученного в РПГА, применяют реакцию торможения пассивной гемагглютинации (РТПГА) с антигенным диагностикумом.

Для поиска капсульного антигена чумного микроба применяют реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА) с антительным диагностикумом и реакцию нейтрализации антител (РНАт), в которой используют антигенный диагностикум. Для контроля специфичности положительного результата РПГА служит реакция торможения пассивной гемагглютинации (РТПГА) с антительным диагностикумом.

Методика постановки перечисленных выше серологических реакций, используемых при исследовании материала от человека, подробно описана в «Инструкции по применению серологических методов диагностики при эпизоотологическом обследовании природных очагов чумы», Саратов, 1974.

При поиске антител материалом для исследования служит сыворотка крови больного. Для ее получения кровь берут из локтевой вены в стерильную пробирку. После отделения сыворотки ее отсасывают и переносят в другую пробирку, разводят физиологическим раствором из расчета 1:10 и прогревают на водяной бане при 56 град. C в течение 30 мин. К инактивированной сыворотке с целью обеззараживания и консервации добавляют мертиолат натрия в разведении 1:1000 из расчета 2 капли на 1 мл сыворотки. Перед исследованием сыворотки обязательно обрабатывают 50% взвесью формалинизированных эритроцитов с целью удаления гетерогенных антител к бараньим эритроцитам, вызывающих неспецифическую гемагглютинацию и искажающих результат исследования.

Серологическое исследование больных на наличие антител к фракции I чумного микроба рекомендуется проводить, начиная с 5 дня от начала заболевания с интервалом в 5 дней до момента выписки из госпиталя, а затем, по возможности, через три и шесть месяцев. Поиск антител проводят также и у контактных лиц.

При поиске антигена чумного микроба у больных на исследование берут пунктат из бубона, отечную жидкость, содержимое везикул, пустул, язв, мокроту, кровь, спинномозговую жидкость, у трупов исследуют кусочки лимфатических узлов, паренхиматозных органов, костного мозга и др. При подготовке к исследованию пунктата из бубона, спинномозговую жидкость, отечную жидкость и другой аналогичный по консистенции материал разводят физиологическим раствором в 10 раз. Для получения суспензий печени, селезенки, легких, почек и др. кусочки органов тщательно растирают в ступке с песком и затем разводят физиологическим раствором из расчета 1:10. Подготовленный материал обеззараживают добавлением формалина из расчета 1 капля 40% раствора формалина (для этого цельный коммерческий формалин разводят в 2,5 раза) на 1 мл суспензии и с последующим выдерживанием его не менее 6 ч. При необходимости срочного исследования допустимо обеззараживание материала кипячением в течение 5 мин. Обработанный кипячением материал необходимо исследовать в реакции нейтрализации антител (РНАт), но при этом надо учитывать, что после кипячения может снизиться титр реакций и чаще встречается неспецифическая агглютинация.

Поиск капсульного антигена чумного микроба у больных должен проводиться в самые ранние сроки после госпитализации и при наличии выраженных клинических признаков болезни. Именно в это время можно получить лабораторное подтверждение чумной природы заболевания быстрее, чем даст ответ бактериологическое исследование.

Выявление фракции I чумного микроба в органах трупа человека дает основание считать чуму причиной смерти и в тех случаях, когда выделение возбудителя чумы по тем или иным причинам оказалось невозможным.

Методы ускоренной диагностики чумы

1. Люминесцентно-серологический метод. Этот метод позволяет обнаружить чумной микроб в различных объектах в течение двух часов исследования. Применяется любой из люминесцентных микроскопов: МЛ-1, МЛ-2, МЛД-1. В качестве диагностического препарата для обнаружения и идентификации возбудителя чумы используют чумную люминесцирующую сыворотку, представляющую собой меченную флуоресцеинизотиоцианатом глобулиновую фракцию чумной агглютинирующей сыворотки. Приготовление растворов антител и мазков из исследуемого материала производится в соответствии с «Наставлением по применению люминесцирующих видоспецифических чумных антител (ЛВЧА)».

Исследуемый материал в виде капли взвеси или отпечатка органов наносят на предметное стекло. На мазок наносят каплю люминесцирующих антител в рабочем разведении и во влажной камере производят окраску в течение 20 мин. Затем препараты промывают в воде и помещают на 10 — 15 мин. в физиологический раствор со слабощелочным фосфатным буфером (pH — 7,2 — 7,4). После этого мазки вновь промывают дистиллированной водой, высушивают на воздухе и подвергают микроскопированию. Степень яркости свечения бактерий, обработанных люминесцирующими антителами, обозначают следующим образом: <++++> — очень яркая сверкающая флуоресценция ореолов вокруг микробных клеток; <+++> — интенсивная, но без «блеска» флуоресценция ореолов, <++> — отчетливое свечение бактерий со слабо выраженным ореолом; <+> — слабое свечение клеток при отсутствии ореолов. Специфическим считается свечение яркостью в 4 или 3 плюса. Обнаружение яркого специфического свечения хотя бы у единичных клеток в препарате свидетельствует о наличии в исследуемом материале возбудителя чумы. Отрицательный результат может быть при отсутствии микробов чумы или при содержании их в такой низкой концентрации, которая не выявляется иммунолюминесцентным методом при прямом исследовании материала без обогащения.

2. Метод комплексного исследования Коробковой Е.И. Принцип метода основывается на том, что полужидкий агар с кровью и генцианвиолетом является элективной средой для чумного микроба, способствующей росту его в первые часы и ингибиции роста в это время посторонней микрофлоры.

Подозрительный материал в объеме 0,2 — 0,3 мл засевают в пробирки с полужидким агаром (0,15%), содержащим 0,3% крови и генцианвиолета в разведении 1:200000. В одну из пробирок вносят чумной бактериофаг в количестве 0,2 — 0,3 мл. Посевы инкубируют при 30 — 35 град. C. Одновременно нативный материал (0,1 мл) засевают на агаровые пластинки с кровью и генцианвиолетом. Через 3 — 4 ч инкубации с поверхности одной из пробирок, где макроскопически более заметен рост, готовят мазки и заражают взвесью выросшей культуры внутрибрюшинно 2 — 3 белых мышей. К указанному времени в мазках уже обнаруживаются характерные цепочки грамотрицательных биполяров, в то же время регистрируют результаты действия бактериофага. В положительных случаях в пробирке с фагом рост культуры отсутствует или резко отстает от роста в пробирках без фага.

Результаты микроскопии мазков и пробы с фагом позволяют поставить ориентировочный диагноз чумы. Исследование выросших колоний в посевах нативного материала на агар и материала от опытных мышей, забитых через 10 — 12 ч от момента заражения, позволяет в ряде случаев дать окончательное заключение через 18 — 20 ч после начала исследования.

Мазок с поверхности одной из пробирок, где макроскопически заметен рост, обрабатывают люминесцирующей чумной сывороткой. Этот прием позволяет дать через 3 — 4 ч после начала исследования достаточно достоверный, а не ориентировочный ответ. Заражение мышей в этом случае проводят с желтком.

3. Методика ускоренного обнаружения возбудителя чумы при помощи бактериофага, внесенного в исследуемый материал в момент посева.

Принцип метода основан на возможности выявления феномена бактериофага в начальном росте гомологичной культуры на твердой питательной среде. С помощью предлагаемого метода можно быстро установить наличие чумного микроба при исследовании материала от больного (пунктат, бубон, мокрота, кровь и пр.) в разгар болезни, материала от свежего или загнившего трупа человека, умершего от чумы.

Для проведения исследования необходимы серии бактериофага с -6

титром не ниже 10  . На подсушенную поверхность агаровой пластинки
(элективная  среда  Туманского  или   Мейера   и   Батчельдера   в
модификации  Ленской)  наносят одну каплю исследуемого материала и
одну  петлю  чумного  бактериофага,  разведенного  в  10  раз,   и
растирают  шпателем.  На  другой  агаровой  пластинке  исследуемый
материал распределяют шпателем по  поверхности,  а  затем  у  края
чашки  наносят  каплю бактериофага и дают ей стечь в виде дорожки.

Параллельно на ту же среду в 3 чашку засевают исследуемый материал без бактериофага для выделения чистой культуры и последующей идентификации ее.

Посевы инкубируют при 28 град. C. При положительном результате исследования на поверхности агаровой пластинки в первой чашке на фоне начального роста чумного микроба обнаруживаются негативные колонии бактериофага, а на второй — стерильная «дорожка». При содержании в 1 мл исследуемого материала 1 — 2 млрд. микробов положительный результат отмечают через 3 — 4 ч после начала инкубации. Окончательный учет результатов — на следующий день.

4. Поэтапное исследование биопробных животных. Поэтапное исследование животных, на которых поставлена биологическая проба, может ускорить диагноз чумы. Для этого одновременно подкожно заражают несколько лабораторных животных (морских свинок и белых мышей). Последовательно через 1 — 2 - 3 сут. забивают по одному животному и подвергают исследованию по общепринятой методике. Особое внимание обращают на посевы из места введения материала и регионарных лимфатических узлов. Материал, подлежащий исследованию, высевают параллельно на две агаровые пластинки для одновременной постановки на одной из них пробы с чумным бактериофагом. Этот прием позволяет выявить культуру уже на первых этапах развития инфекционного процесса еще до гибели лабораторного животного. При ограниченном количестве животных заражают одну морскую свинку и у нее ежедневно добывают и исследуют пунктат из регионарных лимфатических узлов.

5. Постановка биологических проб на животных, обработанных куриным желтком. Одновременное введение лабораторным животным исследуемого материала и куриного желтка снижает их резистентность к чуме и позволяет ускорить постановку диагноза чумы в случаях малой заражающей дозы или снижения вирулентности возбудителя. Для постановки биопробы стерильно взятый желток куриного яйца смешивают с 8 мл физиологического раствора. Полученную взвесь одновременно с исследуемым материалом вводят животным в дозе 0,5 мл для белой мыши и 1 мл для морской свинки. Белых мышей, обработанных смесью желтка и исследуемого материала, забивают на 4 — 5 сутки после заражения и исследуют по установленному порядку. Этот прием значительно увеличивает процент гибели животных от чумы и сокращает сроки их жизни.

Министерство здравоохранения СССР

(наименование учреждения)

КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО ЧУМОЙ

1. <a id="p100270"></a>Дата и часы получения экстренного извещения _______________

2. <a id="p100271"></a>Наименование учреждения, пославшего извещение _____________

3. <a id="p100272"></a>Дата и часы начала эпидобследования _______________________

4. <a id="p100273"></a>Больной местный, приезжий, муж., жен. (подчеркнуть)

I. Общая часть

1. <a id="p100275"></a>Фамилия, имя, отчество ____________________________________

2. <a id="p100276"></a>Возраст ___________________________________________________

3. <a id="p100277"></a>Адрес: населенный пункт ___________________________________

ул./пер. ________________________ дом _____ кор. _______ кв. _____

4. <a id="p100278"></a>Наименование и адрес места работы или учебы _______________

5. <a id="p100279"></a>Занятие больного __________________________________________

II. Диагностические и анамнестические данные

1. <a id="p100281"></a>Дата настоящего заболевания _______________________________

2. <a id="p100282"></a>Дата, часы и место первичного обращения (или выявления) ___

3. <a id="p100283"></a>Первоначальный диагноз ____________________________________

4. <a id="p100284"></a>Дата и часы направления в госпиталь _______________________
Кем направлен и с каким диагнозом ____________________________

5. <a id="p100285"></a>Дата, часы и место госпитализации _________________________

6. <a id="p100286"></a>Окончательный диагноз _____________________________________
Дата его установления ________________________________________

7. <a id="p100287"></a>Диагноз    подтвержден    клинически,    бактериологически,

биологически, серологически. Дата и результат исследования _______

8. <a id="p100288"></a>Исход болезни _____________________________________________
Дата выписки из больницы _____________________________________

9. <a id="p100289"></a>Прививался ли против данного заболевания (дата,  назначение

и серия препарата) _______________________________________________

III. Санитарно-эпидемиологическое описание очага

IV. Источники и пути передачи инфекции

1. <a id="p100292"></a>Подозреваемый источник заражения __________________________

2. <a id="p100293"></a>Условия заражения _________________________________________

V. Мероприятия в очаге

1. <a id="p100295"></a>Дезинфекция:  дата и часы проведения,  какими средствами  и

способом _________________________________________________________

2. <a id="p100296"></a>Дератизация: дата проведения ______________________________
каким способом _______________________________________________
в каких помещениях или местах ________________________________

3. <a id="p100297"></a>Какие   средства   для   уничтожения  блох  и  клещей  были

применены, в каких местах и когда ________________________________

4. <a id="p100298"></a>Какие  проведены  общесанитарные   мероприятия   (в   каких

помещениях и окружающей территории, хозяйственных помещениях и др.) _____________________________________________________________

5. <a id="p100299"></a>Какие    проведены    профилактические    мероприятия    по

предупреждению заболевания среди населения: ______________________

а) мероприятия по ликвидации очага ___________________________

б) профилактические прививки населению _______________________

6. <a id="p100300"></a>Прочие проведенные мероприятия ____________________________

VI. Дополнительные сведения

VII. Заключение по эпидобследованию (источник, оценка мероприятия)

VIII. Дата и результаты повторных посещений очага

                   Подпись эпидемиолога

<*> Дозы антибиотиков везде даны из расчета максимальной продолжительности курса лечения.

<*> Если работа проводится в палатках или во временно приспособленных помещениях, рекомендуется к средам добавлять генцианвиолет.