| В Министерство экономического развития Российской Федерации |
| |
| Пресненская наб., д. 10, стр. 2, г. Москва, 123112 |
| |
| Дата регистрации заявки и регистрационный номер: |
| |
| от | " | | " | | N | |
| Заполняется Минэкономразвития России |
|
ЗАЯВКА
об использовании изобретения, полезной модели, промышленного образца без согласия патентообладателя с уведомлением его об этом в кратчайший срок и с выплатой ему соразмерной компенсации |
|
| 1. Заявитель: |
| (полное и (или) сокращенное (при наличии) наименование юридического лица (заявителя) |
|
| (основной государственный регистрационный номер (ОГРН) юридического лица (заявителя) |
|
| (идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) юридического лица (заявителя) |
|
| (почтовый адрес юридического лица (заявителя) |
|
| (электронная почта юридического лица (заявителя) (при наличии) |
|
| (номер телефона юридического лица (заявителя) |
|
| (контактное лицо юридического лица (заявителя) |
|
|
| просит разрешить использование (одного или нескольких) изобретения, полезной модели, промышленного образца без согласия правообладателя с уведомлением его об этом в кратчайший срок и с выплатой ему соразмерной компенсации в отношении: |
|
| <*> Патент на | | N | |
| название | |
|
|
| дата окончания срока действия исключительного права | |
|
| сведения о патентообладателе (патентообладателях): |
| фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица | |
|
| адрес места жительства | |
| код (коды) страны (стран) адреса места жительства | | или |
| полное наименование юридического лица |
|
| адрес места нахождения | |
| код (коды) страны (стран) адреса в пределах места нахождения | |
--------------------------------
<*> По данной форме заполняется информация в отношении каждого из патентов, в отношении которых испрашивается право использования без согласия патентообладателя. |
|
| 2. Заявитель подтверждает, что является российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований и (или) граждан Российской Федерации превышает 75 процентов: |
|
| Да, подтверждает/нет, не подтверждает |
|
| 3. Заявитель подтверждает, что обращался к патентообладателю за предоставлением права использования изобретения, полезной модели, промышленного образца на условиях, соответствующих установившейся практике: |
|
| <**> Патент N | |
| дата направления обращения | |
| способ направления обращения заявителем | |
| адрес, по которому направлялось обращение заявителем |
|
| (почтовый адрес, адрес электронной почты) |
|
| (предложенные заявителем условия предоставления права использования) |
|
|
Заявитель (выбрать для каждого обращения или каждого объекта патентного права один из двух вариантов):
(А) получил в 30-дневный срок отказ патентообладателя от предоставления прав использования изобретения, полезной модели, промышленного образца на условиях, соответствующих установившейся практике: |
|
| (патент N (при необходимости), дата направления ответа патентообладателем заявителю; способ направления ответа; адрес, с которого патентообладатель направил ответ заявителю; адрес, на который патентообладатель направил ответ заявителю; дата получения заявителем ответа патентообладателя) |
|
|
|
| (Б) не получил ответ от патентообладателя о предоставлении прав использования изобретения, полезной модели, промышленного образца в 30-дневный срок: |
|
| (патент N (при необходимости) |
|
|
--------------------------------
<**> по данной форме заполняется информация в отношении каждого обращения к патентообладателю. |
|
| 4. Заявитель подтверждает: |
|
| (А) наличие экономических и производственных возможностей для использования изобретения, полезной модели, промышленного образца: |
|
| (краткое описание имеющихся экономических и производственных возможностей) |
|
|
|
|
| (Б) отсутствие правовых ограничений такого использования (за исключением ограничений, связанных с отсутствием права использования соответствующих объектов интеллектуальной собственности): |
|
| (подтверждение отсутствия правовых ограничений, т.е. наличие необходимых лицензий, разрешений, аккредитаций и т.д.) |
|
|
|
| 5. Заявитель с использованием заявленного изобретения, полезной модели, промышленного образца планирует производить следующие товары (выполнять следующие работы, оказывать услуги): |
|
| (информация о товарах (работах, услугах), планируемых к производству (выполнению, оказанию), с детализацией, достаточной для определения перечня решений, которые планируется использовать) |
|
| (обоснование необходимости предоставления разрешения для производства товаров, выполнения (оказания) работ (услуг) и связи товаров (работ, услуг) с обеспечением экономической безопасности Российской Федерации) |
|
|
| Заявитель планирует применять следующее ценообразование: |
|
|
|
|
| 6. Заявитель при принятии Правительством Российской Федерации в соответствии со статьей 1360 Гражданского кодекса Российской Федерации в случае крайней необходимости, связанной с обеспечением обороны и безопасности государства, охраной жизни и здоровья граждан, решения об использовании изобретений, полезных моделей и промышленных образцов без согласия патентообладателя, обязуется осуществлять выплату компенсации патентообладателю (патентообладателям), а также уведомить патентообладателя (патентообладателей) об этом в кратчайший срок. |
|
| Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящей заявке и приложенных к ней материалах. |
|
| Приложение: |
|
 Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц, на _____ л. в 1 экз. |
|
 Копии учредительных документов на _____ л. в 1 экз. |
|
 Документы (копии документов) подтверждающие информацию об обращении заявителя к патентообладателю за предоставлением права использования изобретения, полезной модели, промышленного образца на условиях, соответствующих установившейся практике, и получении отказа патентообладателя от предоставления таких прав использования либо неполучении ответа от патентообладателя в 30-дневный срок, на ____ л. в 1 экз. |
|
 Документы (копии документов), подтверждающие информацию о наличии экономических и производственных возможностей для использования изобретения, полезной модели, промышленного образца представленная в свободной форме, на ____ л. в 1 экз. |
|
 Документы (копии документов) подтверждающие отсутствие правовых ограничений такого использования (за исключением ограничений, связанных с отсутствием права использования соответствующих объектов интеллектуальной собственности), собственности), представленная в свободной форме, на ____ л. в 1 экз. |
|
 Документы (копии документов) подтверждающие информацию об обязательствах заявителя осуществлять выплату компенсации патентообладателю при принятии Правительством Российской Федерации в соответствии со статьей 1360 Гражданского кодекса Российской Федерации в случае крайней необходимости, связанной с обеспечением обороны и безопасности государства, охраной жизни и здоровья граждан, решения об использовании изобретений, полезных моделей и промышленных образцов без согласия патентообладателя (патентообладателей) с уведомлением его (их) об этом в кратчайший срок и с выплатой ему (им) соразмерной компенсации, на ____ л. в 1 экз. |
|
 Документы (копии документов) подтверждающие информацию о товарах (работах, услугах), которые заявитель планирует производить (выполнять, оказывать) с использованием заявленных изобретения, полезной модели, промышленного образца, а также информация о планируемом ценообразовании, на ____ л. в 1 экз. |
|
 Документы (копии документов), подтверждающие, что заявитель является российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований и (или) граждан Российской Федерации превышает 75 процентов (в том числе с приложением формы, представляющей структуру капитала организации), на ___ л. в 1 экз. |
|
 (иное) на ____ л. в 1 экз. |
|
| Подпись |
|
| (проставляется подпись заявителя(ей) или представителя заявителя(ей) и фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя(ей) или представителя заявителя(ей), или иного уполномоченного лица) |
|
| Должность |
| (в случае отсутствия представителя указывается должность лица, подписавшего документ) |
|
| Печать (при наличии) | Дата | | |
| При оформлении заявки в ней заполняются только необходимые реквизиты. |