Готовое решение: В каком порядке медорганизациям перераспределяют объемы медпомощи и объемы финансового обеспечения по ОМС

В каком порядке медорганизациям перераспределяют объемы медпомощи и объемы финансового обеспечения по ОМС

Порядок перераспределения объемов медпомощи и финансового обеспечения зависит от источника финансирования медпомощи: бюджета ФФОМС или ТФОМС.

Федеральным медорганизациям, оказывающим специализированную, в том числе высокотехнологичную, медпомощь по базовой программе ОМС, указанные объемы перераспределяет Минздрав России совместно с ФФОМС по согласованию с курирующим заместителем председателя Правительства РФ. Такая медорганизация может обратиться в ФФОМС с предложениями о внесении изменений в распределенные ей объемы.

Медорганизациям, участвующим в реализации территориальной программы ОМС, объемы предоставления медпомощи, финансового обеспечения перераспределяет комиссия по разработке территориальной программы ОМС. При оказании медпомощи сверх установленных объемов медорганизация обязана обратиться в комиссию с предложениями об их перераспределении в течение пяти рабочих дней после получения заключения по результатам медико-экономического контроля.

Оглавление:

1. Кто и в каких случаях перераспределяет медорганизациям объемы медпомощи и объемы финансового обеспечения по ОМС

2. Как федеральной медорганизации перераспределяют объемы специализированной (в том числе высокотехнологичной) медпомощи, включенной в базовую программу ОМС, и объемы ее финансового обеспечения

3. Как медорганизации, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, перераспределяют объемы медпомощи и объемы финансового обеспечения

1. Кто и в каких случаях перераспределяет медорганизациям объемы медпомощи и объемы финансового обеспечения по ОМС

Порядок перераспределения данных объемов зависит от источника финансирования медпомощи: бюджета ФФОМС или ТФОМС.

Федеральным медорганизациям, оказание которыми включенной в базовую программу ОМС специализированной (в том числе высокотехнологичной) медпомощи финансируется из бюджета ФФОМС, объемы предоставления этой медпомощи и объемы ее финансового обеспечения перераспределяет Минздрав России совместно с ФФОМС по согласованию с курирующим заместителем председателя Правительства РФ. Это необходимо в следующих случаях (п. 4 ч. 2 ст. 26 Закона о медицинском страховании, п. п. 9, 22(1) Правил № 1944):

в Программу госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи внесены изменения, которые влияют на объемы ее предоставления;

в ФФОМС поступили предложения от федеральных медорганизаций внести изменения в распределение объемов медпомощи и объемов финансового обеспечения, в том числе по итогам финансового года;

федеральная медорганизация не исполнила распределенные ей объемы медпомощи и финансового обеспечения;

Правительство РФ приняло решение о дополнительном финансовом обеспечении предоставления застрахованным лицам оказываемой федеральными медорганизациями специализированной медпомощи, в том числе ВМП, включенной в базовую программу ОМС;

федеральная медорганизация утратила право осуществлять медицинскую деятельность или ликвидирована;

федеральная медорганизация реорганизована способом, влекущим прекращение деятельности;

расторгнут договор между федеральной медорганизацией и ФФОМС на оказание и оплату медпомощи в рамках базовой программы ОМС.

Участвующим в реализации территориальной программы ОМС медорганизациям, оказание которыми медпомощи в рамках указанной программы финансируется из бюджета ТФОМС, объемы предоставления и финансового обеспечения медпомощи перераспределяет комиссия по разработке данной программы (п. 1. ч. 5 ст. 26 Закона о медицинском страховании, пп. 3 п. 4 Приложения № 5 к Правилам ОМС).

Комиссия перераспределяет объемы медпомощи по результатам оценки исполнения распределенных объемов и анализа остатков средств ОМС на счетах медорганизаций в целях обеспечения доступности медпомощи и недопущения формирования у медорганизаций кредиторской задолженности (пп. 5, 6 п. 4 Приложения № 5 к Правилам ОМС, разд. V Программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи на 2026 г. и на плановый период 2027 и 2028 гг.).

Объемы медпомощи и ее финансового обеспечения комиссия перераспределяет, если превышены распределенные объемы. Это делается при рассмотрении предложений, поступивших от медорганизаций (пп. 4 п. 4 Приложения № 5 к Правилам ОМС).

2. Как федеральной медорганизации перераспределяют объемы специализированной (в том числе высокотехнологичной) медпомощи, включенной в базовую программу ОМС, и объемы ее финансового обеспечения

Перераспределение объемов предоставления медпомощи и соответствующих им объемов финансового обеспечения возможно на основании предложений о внесении изменений в распределение объемов, направляемых федеральными медорганизациями в ФФОМС (пп. «б» п. 9 Правил № 1944).

При формировании указанных предложений федеральной медорганизацией проводится анализ фактического исполнения распределенных ей объемов и при необходимости осуществляется перераспределение (п. 11 Правил № 1944):

между объемами ВМП и объемами специализированной медпомощи с коэффициентом относительной затратоемкости, равным 2 и более;

для уменьшения объемов специализированной медпомощи с коэффициентом относительной затратоемкости менее 2, для увеличения объемов ВМП и (или) специализированной медпомощи с коэффициентом относительной затратоемкости, равным 2 и более.

Предложения составляются в электронном виде по форме, утвержденной Приказом ФФОМС от 30.01.2025 № 17н. В них указываются измененные объемы предоставления медпомощи и соответствующие им объемы финансового обеспечения. Документ должен подписать руководитель федеральной медорганизации с применением УКЭП. Направляются предложения в ФФОМС через ГИС ОМС не позднее 15-го числа месяца, следующего за месяцем окончания квартала (п. п. 10, 25 Правил № 1944).

По итогам рассмотрения ФФОМС может согласовать предложения федеральной медорганизации, не согласовать их либо согласовать частично (п. 13 Правил № 1944).

При рассмотрении предложений об увеличении объемов медпомощи и соответствующих им объемов финансового обеспечения ФФОМС может отказать, если фактическое исполнение по предъявленным к оплате указанным объемам в текущем году составляет менее 25% за I квартал, 50% за первое полугодие, 75% за 9 месяцев. Для вновь созданных или реорганизованных федеральных медорганизаций, включенных в течение года в единый реестр медорганизаций, фактическое исполнение объемов предоставления медпомощи рассчитывается со дня фактического оказания помощи в рамках базовой программы ОМС (п. 14 Правил № 1944).

Если объемы медпомощи или финансового обеспечения не исполнены, ФФОМС уведомляет федеральные медорганизации о фактическом исполнении распределенных объемов ежеквартально до 10-го рабочего дня месяца, следующего за месяцем окончания квартала (п. 26 Правил № 1944).

Рассмотрев предложения, ФФОМС направит их в установленные сроки на утверждение в Минздрав России. Затем Минздрав России отправит предложения на согласование курирующему заместителю председателя Правительства РФ. Тот может принять решение о перераспределении указанных объемов с учетом их фактического исполнения в течение года (п. п. 17, 19, 22 Правил № 1944).

Перераспределенные объемы предоставления медпомощи и финансового обеспечения доводят до федеральной медорганизации в электронном виде с использованием формы, утвержденной Приказом ФФОМС от 30.01.2025 № 17н, через ГИС ОМС (п. 25 Правил № 1944).

Объемы специализированной (в том числе высокотехнологичной) медпомощи, включенной в базовую программу ОМС, и соответствующие им объемы финансового обеспечения перераспределяются федеральным медорганизациям и в иных случаях в порядке, предусмотренном Правилами № 1944.

В случае реорганизации федеральной медорганизации в форме слияния или присоединения ФФОМС перераспределяет данные объемы и направляет их на утверждение в Минздрав России. Срок утверждения не превышает пяти рабочих дней со дня поступления от ФФОМС предложений о перераспределении объемов (п. 21 Правил № 1944).

В случае если Правительство РФ приняло решение о дополнительном финансовом обеспечении специализированной (в том числе высокотехнологичной) медпомощи, включенной в базовую программу ОМС, объемы предоставления медпомощи и ее финансового обеспечения перераспределяются между федеральными медорганизациями по решению курирующего заместителя Председателя Правительства РФ (п. 23 Правил № 1944).

3. Как медорганизации, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, перераспределяют объемы медпомощи и объемы финансового обеспечения

Комиссия по разработке территориальной программы ОМС перераспределяет объемы медпомощи медорганизациям, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС, в частности (п. 8 Приложения № 5 к Правилам ОМС):

по видам медпомощи и условиям ее предоставления;

по профилям медпомощи, заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов ВМП;

по способам оплаты;

в разрезе медпомощи, если в тарифном соглашении по отдельным ее видам установлена возможность использовать только способ оплаты «за единицу объема медпомощи»;

с учетом показателей потребления медпомощи по данным персонифицированного учета сведений о медпомощи, оказанной застрахованным лицам.

При перераспределении объемов медпомощи учитываются, в частности (п. 10 Приложения № 5 к Правилам ОМС):

порядок организации медпомощи в субъекте РФ. Принимаются во внимание этапы ее оказания, уровень и структура заболеваемости, особенности половозрастного состава и плотность населения, транспортная доступность, климатические и географические особенности региона, а также сроки ожидания оказания медпомощи;

соответствие объемов медпомощи, заявленных медорганизацией, перечню работ и услуг, включенных в лицензию на медицинскую деятельность;

соответствие деятельности медорганизации порядкам оказания медпомощи.

Комиссия перераспределяет объемы финансового обеспечения медпомощи в том числе (п. 9 Приложения № 5 к Правилам ОМС):

по видам медпомощи и условиям ее предоставления;

по профилям медпомощи, и в случае распределения объемов предоставления медпомощи в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов ВМП;

в разрезе медпомощи — если в тарифном соглашении по отдельным ее видам разрешено использовать только способ оплаты «за единицу объема медпомощи»;

с учетом перераспределения объемов медпомощи между медорганизациями, способов оплаты и тарифов на оплату медпомощи, оказанной медорганизацией, в соответствии с тарифным соглашением.

В случае если медорганизация превысила объемы предоставления медпомощи и объемы финансового обеспечения, оказав медпомощь сверх установленных объемов, то она обязана обратиться в комиссию с предложениями об их перераспределении в течение пяти рабочих дней после получения заключения по результатам медико-экономического контроля. Комиссия рассмотрит предложения на ближайшем заседании (п. 216 Правил ОМС, пп. 4 п. 4, п. 19 Приложения № 5 к ним).

Комиссия оформит решение и доведет до сведения ТФОМС, страховой медорганизации и медорганизации. Это решение обязательно для всех участников ОМС на территории субъекта РФ. Выписка из протокола решения комиссии по распределению объемов предоставления медпомощи между медорганизациями размещается на официальных сайтах исполнительного органа госвласти субъекта РФ в сфере охраны здоровья и ТФОМС в Интернете в течение двух рабочих дней со дня их распределения (п. п. 21, 22 Приложения № 5 к Правилам ОМС).

---