Готовое решение: Кто и как контролирует объемы, сроки, качество и условия оказания медпомощи по ОМС

Кто и как контролирует объемы, сроки, качество и условия оказания медпомощи по ОМС

Такой контроль в отношении медорганизаций проводят ФФОМС, ТФОМС и страховые медорганизации. Его осуществляют путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медпомощи.

Цели контроля — проверка исполнения медорганизациями обязательств по оказанию медпомощи застрахованным лицам, защита прав таких лиц на ее бесплатное оказание, предупреждение нарушений и т.д.

Если в результате такого контроля будут выявлены нарушения, то к медорганизации могут быть применены меры, предусмотренные законодательством об ОМС.

Оглавление:

1. Что относится к контролю объемов, сроков, качества и условий оказания медпомощи по ОМС и кто его проводит

2. Каковы цели контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медпомощи по ОМС

3. Как проверяют объемы, сроки, качество и условия оказания медпомощи по ОМС

1. Что относится к контролю объемов, сроков, качества и условий оказания медпомощи по ОМС и кто его проводит

Данный контроль в отношении медорганизаций проводится согласно Порядку, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н. К нему относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной медпомощи объему и условиям, которые установлены (п. 3 Порядка проведения контроля):

базовой и территориальной программами ОМС;

договором об оказании и оплате медпомощи по ОМС;

договором об оказании и оплате медпомощи в рамках базовой программы ОМС.

Объект контроля — процесс организации и оказания медпомощи застрахованному лицу в рамках программ ОМС (п. 4 Порядка проведения контроля).

Контроль проводят (п. 8 ч. 7 ст. 34, п. 10 ч. 2 ст. 38, п. 2 ч. 3 ст. 39, п. 2 ч. 3 ст. 39.1, ч. 11 ст. 40 Закона о медицинском страховании, п. п. 1, 5 Порядка проведения контроля, п. 2.23 Типового договора, утвержденного Приказом Минздрава России от 06.08.2025 № 469н):

ФФОМС. Он проверяет медорганизации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти;

ТФОМС. Он контролирует на уровне субъекта РФ медорганизации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС по территориальной программе. Кроме того, фонд проводит контроль, если медпомощь оказана за пределами субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС;

страховые медорганизации. Они проверяют медорганизации, с которыми заключены договоры об оказании и оплате медпомощи по ОМС и которые оказывают ее на территории страхования.

2. Каковы цели контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медпомощи по ОМС

Целями контроля являются (п. 6 Порядка проведения контроля):

обеспечение бесплатного оказания застрахованным лицам медпомощи в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором об оказании и оплате медпомощи по ОМС и договором об оказании и оплате медпомощи в рамках базовой программы ОМС;

защита прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медпомощи в медорганизациях при наступлении страхового случая в рамках программ ОМС;

проверка исполнения медорганизациями обязательств по оказанию медпомощи застрахованным лицам в рамках программ ОМС;

проверка соответствия стоимости медпомощи, оказанной за отчетный период, размеру финансового обеспечения объемов медпомощи на этот период, а также тарифам и способам ее оплаты;

предупреждение нарушений при оказании медпомощи.

В рамках контроля предупреждают нарушения, которые возникают (пп. 3 п. 6 Порядка проведения контроля):

из-за несоответствия оказанной медпомощи состоянию здоровья застрахованного лица;

невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения профилактических, диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, необходимых застрахованному лицу, в соответствии с порядками оказания медпомощи (с учетом исключений) и клиническим рекомендациям;

несоблюдения сроков ожидания медпомощи.

3. Как проверяют объемы, сроки, качество и условия оказания медпомощи по ОМС

Контроль осуществляют в виде (ч. 2 — 7 ст. 40 Закона о медицинском страховании, п. п. 1, 7, 9, 10, 14, 15, 27, 29 Порядка проведения контроля):

медико-экономического контроля. В ходе него проверяющие оценивают соответствие объемов и стоимости оказанной вами медпомощи условиям договора об оказании и оплате медпомощи по ОМС (договора в рамках базовой программы ОМС), программам ОМС, объемам предоставления и финансового обеспечения медпомощи, способам ее оплаты и тарифам. Проверку осуществляют на основании реестров счетов, представленных вами к оплате.

Такой контроль проводят ФФОМС и ТФОМС. Страховые медорганизации его не осуществляют;

медико-экономической экспертизы. В рамках этой процедуры устанавливают соответствие сроков оказания медпомощи, ее объемов, предъявленных к оплате, записям в вашей первичной медицинской и учетно-отчетной документации.

Данную экспертизу проводит ФФОМС (ТФОМС, страховая медорганизация) с привлечением специалиста-эксперта;

экспертизы качества медпомощи. В рамках этой процедуры проверяющие выявляют нарушения, допущенные вами при оказании медпомощи. Они оценивают своевременность предоставления помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степень достижения запланированного результата и др.

Такую экспертизу проводит ФФОМС (ТФОМС, страховая медорганизация) с привлечением эксперта качества.

В ходе контроля оказания медпомощи проверяют (п. 8 Порядка проведения контроля, п. п. 2.1, 3.1, 7.7 Типового договора, утвержденного Приказом Минздрава России от 06.08.2025 № 470н, п. п. 2.1, 5.4.5 Типового договора, утвержденного Приказом Минздрава России от 29.12.2020 № 1396н):

сведения ГИС ОМС, региональных информационных систем ОМС, ЕГИСЗ, ГИС в сфере здравоохранения субъектов РФ. К ним относятся сведения о застрахованном лице и оказанной ему медпомощи;

данные первичной медицинской и учетно-отчетной документации;

результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Результаты контроля соответствующего вида оформляют заключениями (ч. 9 ст. 40 Закона о медицинском страховании). Формы этих документов утверждены Приказом ФФОМС от 19.09.2022 № 120н.

По результатам контроля на основании представленных вами реестров счетов и счетов вам оплатят оказанную медпомощь в соответствии с договором об оказании и оплате медпомощи по ОМС (договором в рамках базовой программы ОМС) (ч. 6 ст. 39 Закона о медицинском страховании, п. п. 4.1, 4.2, 5.1 Типового договора № 470н, п. п. 3.1, 4.1 Типового договора № 1396н).

За выявленные нарушения к вам могут применить меры, предусмотренные ст. 41 Закона о медицинском страховании. Например, вам могут назначить штраф за неоказание медпомощи, ее несвоевременное либо некачественное оказание (ч. 10 ст. 40 названного Закона).

---