---
title: "Готовое решение: Какими правами и обязанностями обладает страховая медорганизация в сфере ОМС"
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/gotovoe-reshenie-kakimi-pravami-i-2"
---
## Готовое решение: Какими правами и обязанностями обладает страховая медорганизация в сфере ОМС
# Готовое решение: Какими правами и обязанностями обладает страховая медорганизация в сфере ОМС
Какими правами и обязанностями обладает страховая медорганизация в сфере ОМС
Страховая медорганизация в сфере ОМС - это страховая организация, которая имеет лицензию на осуществление ОМС.
Чтобы быть участником отношений по ОМС, такая организация должна быть включена в реестр страховых медорганизаций в сфере ОМС на территории субъекта РФ.
Права и обязанности указанной организации определяются договором о финансовом обеспечении ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Оглавление:
1. [Что такое страховая медорганизация](#p100006)
2. [Каковы права страховой медорганизации в сфере ОМС](#p100027)
3. [Каковы обязанности страховой медорганизации в сфере ОМС](#p100042)
## 1. Что такое страховая медорганизация
Страховая медорганизация в сфере ОМС - это страховая организация, которая имеет лицензию на осуществление ОМС. Она выполняет отдельные полномочия страховщика, в том числе по договору о финансовом обеспечении ОМС, который она заключает с ТФОМС (ч. 1 ст. 14 Закона о медицинском страховании).
Чтобы быть участником отношений по ОМС, данная организация должна быть включена в реестр страховых медорганизаций в сфере ОМС на территории субъекта РФ. Его ведет ТФОМС (ч. 10 ст. 14, п. 14 ч. 7 ст. 34 Закона о медицинском страховании, п. 91 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздрава России от 21.08.2025 N 496н).
Для включения в реестр страховая медорганизация должна направить в ТФОМС уведомление об осуществлении деятельности в сфере ОМС. Сделать это необходимо в период с 1 августа до 1 октября года, предшествующего году, в котором она намерена вести эту деятельность (ч. 10 ст. 14 Закона о медицинском страховании, п. п. 95, 96 Правил ОМС).
#### 1.1 Каковы особенности деятельности страховой медорганизации
Такая организация вправе заниматься лишь обязательным и добровольным медицинским страхованием. Она не имеет права вести иную деятельность (ч. 3 ст. 14 Закона о медицинском страховании).
Страховая медорганизация ведет деятельность в сфере ОМС на основании следующих документов (ч. 7 ст. 14 Закона о медицинском страховании):
договора о финансовом обеспечении ОМС. Его типовая форма утверждена Приказом Минздрава России от 06.08.2025 N 469н;
договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Его заключают страховая медорганизация, ТФОМС и медорганизация. Типовая форма утверждена Приказом Минздрава России от 06.08.2025 N 470н.
Кроме того, уполномоченными лицами страховой медицинской организации осуществляется (ч. 9.1 - 9.3 ст. 14 Закона о медицинском страховании):
защита прав и законных интересов застрахованных лиц при оказании медпомощи по ОМС;
сопровождение застрахованных лиц, включая информационное.
Так, уполномоченные лица должны, в частности (ч. 9.3 ст. 14 Закона о медицинском страховании, п. 1 Порядка, утвержденного Приказом Минздрава России от 06.08.2025 N 468н):
по обращениям застрахованных лиц предоставлять им информацию об ОМС и организации медпомощи;
консультировать при предъявлении претензий к медорганизациям, если медпомощь не оказана или оказана некачественно, взимается плата за нее и т.д.
#### 1.2 За счет каких средств страховая медорганизация ведет деятельность в сфере ОМС
Страховая медорганизация использует (ч. 1, 4 ст. 28 Закона о медицинском страховании):
целевые средства;
собственные средства.
Целевые средства идут на оплату медпомощи по договорам об оказании и оплате медпомощи по ОМС в объеме и на условиях территориальной программы ОМС (ч. 6 ст. 14, ч. 2 ст. 28 Закона о медицинском страховании).
Учет целевых и собственных средств нужно вести раздельно (ч. 5 ст. 14 Закона о медицинском страховании).
2. Каковы права страховой медорганизации в сфере ОМС
Права страховой медорганизации определяются в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС и договором об оказании и оплате медпомощи по ОМС (ст. 19 Закона о медицинском страховании).
По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медорганизация имеет право, например (ч. 3 ст. 38 Закона о медицинском страховании, п. 3 Типового договора N 469н):
участвовать в формировании территориальной программы ОМС, распределении объемов предоставления медпомощи и согласовании тарифов на ее оплату;
изучать мнение застрахованных лиц о качестве и доступности медпомощи;
получать в установленном порядке сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медпомощи в рамках территориальной программы ОМС с помощью ГИС ОМС (региональных информационных систем ОМС), а также данных первичной меддокументации, учетно-отчетной документации, результатов внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
привлекать экспертов качества медпомощи;
обращаться в ТФОМС за целевыми средствами из нормированного страхового запаса, если недостаточно целевых средств для оплаты медпомощи из-за повышенной заболеваемости, увеличения тарифов, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту.
По договору об оказании и оплате медпомощи по ОМС страховая медорганизация имеет право, например (п. 3 Типового договора N 470н):
получать от медорганизации сведения о застрахованном лице и медпомощи, оказанной ему в рамках территориальной программы ОМС с помощью ГИС ОМС (региональных информационных систем ОМС), а также данных первичной меддокументации, учетно-отчетной документации, результатов внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
получать от ТФОМС принятые им к оплате реестры счетов, счета на оплату медпомощи и заключения по этим реестрам, счетам;
применять санкции к медорганизациям, если выявлены нарушения исполнения ими обязательств по договору об оказании и оплате медпомощи по ОМС.
Страховая медорганизация может потребовать от медорганизации возврата средств ОМС, уплаты штрафа за неоказание, несвоевременное (ненадлежащее) оказание медпомощи, а также не оплатить ей (оплатить не полностью) медпомощь, оказанную в рамках территориальной программы ОМС;
предъявлять претензии и (или) иски к медорганизациям для возмещения расходов на оплату оказанной медпомощи в рамках территориальной программы ОМС вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица.
Страховая медорганизация не может отказаться от заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с медорганизацией, включенной в реестр и выбранной застрахованным лицом (ч. 5 ст. 39 Закона о медицинском страховании).
3. Каковы обязанности страховой медорганизации в сфере ОМС
Обязанности страховой медорганизации определяются в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС и договором об оказании и оплате медпомощи по ОМС (ст. 19 Закона о медицинском страховании).
По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медорганизация обязана, например (ч. 1, 2 ст. 38 Закона о медицинском страховании, п. п. 1, 2 Типового договора N 469н):
оплачивать за счет целевых средств медорганизациям медпомощь, оказанную ими застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС;
заключать с медорганизациями и ТФОМС договоры об оказании и оплате медпомощи по ОМС;
подавать ежемесячно в ТФОМС заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медпомощи и оплату счетов за оказанную медпомощь;
вносить в единый регистр застрахованных лиц сведения о них на основании поданных ими заявлений о выборе (замене) страховой медорганизации, о включении в единый регистр, о переоформлении полиса ОМС;
по запросу застрахованных лиц (их представителей) предоставлять им выписку из единого регистра таких лиц, которая содержит сведения о полисе ОМС;
вносить сведения в полис ОМС на материальном носителе (если он имеется у застрахованного лица);
вести учет застрахованных лиц и выданных им полисов ОМС;
использовать по целевому назначению средства, полученные по договору о финансовом обеспечении ОМС;
собирать и обрабатывать данные о застрахованных лицах и медпомощи, оказанной им, обеспечивая конфиденциальность и сохранность этих сведений (в рамках персонифицированного учета);
информировать застрахованных лиц и их законных представителей о видах, качестве и условиях предоставления медпомощи, их праве на выбор медорганизации и т.п.;
представлять в ТФОМС данные о новых застрахованных лицах, сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах, отчетность о поступлении и расходовании средств ОМС, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и др.;
раскрывать информацию о своей деятельности;
рассматривать обращения и жалобы граждан, защищать права и законные интересы застрахованных лиц при оказании медпомощи по ОМС;
направлять в ТФОМС определенный объем средств для формирования нормированного страхового запаса;
нести ответственность за ненадлежащее исполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС;
проводить ежемесячную сверку расчетов с ТФОМС с составлением актов сверок.
При прекращении (расторжении) договора о финансовом обеспечении ОМС страховая медорганизация обязана, в частности (п. п. 14, 14.1 ч. 2, ч. 15 ст. 38 Закона о медицинском страховании, п. п. 15.1.1, 15.1.3, 16.1.2, 17.1.1, 17.1.5 Типового договора N 469н):
вернуть в ТФОМС целевые средства, которые она не использовала по целевому назначению. Сделать это необходимо в течение 10 рабочих дней со дня прекращения (расторжения) договора;
в те же сроки передать в ТФОМС сведения о застрахованных лицах, выданных им полисах ОМС и сведения, которые поступили от медорганизаций в части персонифицированного учета;
при прекращении договора в связи с приостановлением, прекращением действия или отзыва лицензии проинформировать ТФОМС об этом в течение одного рабочего дня;
при досрочном расторжении договора по собственной инициативе уведомить об этом намерении застрахованных лиц, медорганизации и ТФОМС. Это необходимо сделать за три месяца до даты расторжения договора.
По договору об оказании и оплате медпомощи по ОМС страховая медорганизация обязана, например (ч. 2.1, 3 ст. 39 Закона о медицинском страховании, пп. "а" п. 1, п. 6 Типового договора N 470н):
оплачивать медорганизациям принятую к оплате ТФОМС медпомощь, оказанную застрахованным лицам по территориальной программе ОМС в пределах субъекта РФ, в котором этим лицам выдан полис ОМС;
получать от медорганизаций сведения, которые необходимы для контроля за соблюдением требований к предоставлению медпомощи застрахованным лицам;
обеспечивать конфиденциальность и сохранность полученных сведений, а также проверять их достоверность;
организовывать оказание медпомощи застрахованным лицам в другой медорганизации, если прежняя утратила право на ведение медицинской деятельности.
В части выполнения контрольных функций страховая медорганизация должна, в частности (п. п. 8, 10 ч. 2 ст. 38, п. 2 ч. 3 ст. 39, ч. 12 ст. 40 Закона о медицинском страховании, п. п. 2.20, 2.23 Типового договора N 469н, п. 6.2 Типового договора N 470н, п. 69.2 Порядка, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н):
контролировать объемы, сроки, качество и условия предоставления медпомощи в медорганизациях, с которыми заключен договор об оказании и оплате медпомощи по ОМС. Контроль осуществляется путем проведения экспертизы качества медпомощи и медико-экономической экспертизы;
представлять в ТФОМС отчет о результатах контроля и заключения по результатам таких экспертиз;
доводить эти заключения до медорганизации;
информировать застрахованных лиц о нарушениях при оказании им медпомощи.
---