Готовое решение: Какими правами и обязанностями обладают лица, застрахованные в системе ОМС

Какими правами и обязанностями обладают лица, застрахованные в системе ОМС

Те, кто застрахован в системе ОМС, имеют право, например, на бесплатное получение медпомощи в медорганизациях, занятых в сфере ОМС. Ее оказывают по всей России в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС, а в субъекте РФ, в котором выдан полис ОМС, — в объеме, установленном территориальной программой ОМС.

В общем случае при обращении за медпомощью застрахованные обязаны предъявлять полис ОМС на бланке, выписку о полисе либо документ, удостоверяющий личность или свидетельство о рождении — для детей до 14 лет.

Оглавление:

1. Каковы основные права лиц, застрахованных в системе ОМС

2. Каковы основные обязанности лиц, застрахованных в системе ОМС

1. Каковы основные права лиц, застрахованных в системе ОМС

Права этих лиц перечислены в ч. 1 ст. 16 Закона о медицинском страховании. Одно из них — право на бесплатное получение медпомощи в медорганизации.

1.1 Право на бесплатное получение медпомощи

Если наступил страховой случай (в их числе заболевания, травмы, иные состояния здоровья, профилактические мероприятия), застрахованные лица имеют право бесплатно получать медпомощь (п. 1 ч. 1 ст. 16 Закона о медицинском страховании):

по всей России — в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС;

в субъекте РФ, в котором выдан полис ОМС, — в объеме, установленном территориальной программой ОМС.

1.2 Право на выбор врача, страховой и медицинской организаций

Те, кто застрахован в системе ОМС, вправе выбрать или заменить (п. п. 2 — 5 ч. 1, 4, 5 ст. 16 Закона о медицинском страховании, ч. 1, 2, 6 ст. 21 Закона об охране здоровья, п. 149 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздрава России от 21.08.2025 № 496н):

врача;

медорганизацию из числа участвующих в реализации программ ОМС. Сведения из реестра таких медорганизаций можно найти на сайте ТФОМС. Застрахованное лицо при оказании ему медпомощи в рамках базовой программы может выбрать медорганизацию как в регионе, в котором он проживает (пребывает) и (или) где ему выдан полис ОМС, так и за его пределами. Выбор и замена регулируются Приказами Минздрава России от 14.04.2025 № № 216н и 215н;

страховую медорганизацию.

По общему правилу для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин не чаще одного раза в год выбирает (ч. 2 ст. 21 Закона об охране здоровья):

медорганизацию, в том числе по территориально-участковому принципу. Исключение — случаи изменения места жительства или места пребывания;

врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера в выбранной медорганизации. Исключение — случаи замены медорганизации.

Страховую медорганизацию можно заменить один раз в календарном году не позднее 1 ноября. Исключение — случаи, когда изменилось место жительства (кроме переезда на новое место жительства в пределах одного субъекта РФ) или прекратил действие договор о финансовом обеспечении ОМС, заключенный страховой медорганизацией и ТФОМС (п. 3 ч. 1 ст. 16 Закона о медицинском страховании, п. 27 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздрава России от 21.08.2025 № 496н).

1.3 Право на получение информации о видах, качестве и условиях предоставления медпомощи

Застрахованные лица вправе получать от ФФОМС, ТФОМС, страховой медорганизации и медорганизации информацию об условиях предоставления медпомощи, ее видах и качестве (п. 6 ч. 1 ст. 16 Закона о медицинском страховании).

В связи с этим исполнительные органы субъектов РФ в сфере охраны здоровья, ТФОМС, страховые медорганизации и медорганизации обязаны сообщать гражданам (п. 10 раздела «Особенности формирования территориальной программы ОМС» Приложения к Письму Минздрава России от 24.02.2026 № 31-2/И/2-2986):

о видах и объеме медпомощи;

перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;

отдельных медицинских технологиях, бесплатно предоставляемых в рамках территориальной программы;

установленных территориальной программой порядке и условиях предоставления медпомощи, критериях ее доступности и качества.

Кроме того, страховые медорганизации на всех этапах оказания медпомощи осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц, обеспечивая среди прочего их информирование о видах, качестве, условиях предоставления медпомощи в рамках базовой и территориальной программ и иных вопросах, в том числе по обращениям (ч. 9.2 ст. 14 Закона о медицинском страховании, п. 340 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздрава России от 21.08.2025 № 496н).

1.4 Право на защиту персональных данных

Застрахованные лица имеют право на защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в системе ОМС (п. 7 ч. 1 ст. 16 Закона о медицинском страховании).

Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах в форме единого регистра застрахованных лиц и сведений о медпомощи, оказанной застрахованным лицам, ведут в ГИС ОМС (ч. 1, 3 ст. 44, ч. 2 ст. 44.1 Закона о медицинском страховании, п. п. 2, 7 Правил ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 05.11.2022 № 1998).

При ведении этого учета должны соблюдаться требования законодательства РФ о защите персональных данных. Сведения персонифицированного учета отнесены к информации ограниченного доступа. ФФОМС, ТФОМС, страховые медорганизации и медорганизации обязаны обеспечивать их конфиденциальность, а также защиту от неправомерных и (или) случайных действий с ними. Защита персональных данных в ГИС ОМС обеспечивается системой правовых, организационных и технических мер (ч. 6 ст. 44, ч. 6 ст. 44.1, ч. 4 ст. 47 Закона о медицинском страховании, ст. 7, п. 3 ч. 1 ст. 18.1, ч. 1, 2 ст. 19 Закона о персональных данных, п. 4 Правил ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 05.11.2022 № 1998).

1.5 Право на защиту прав и законных интересов

Застрахованные лица вправе обратиться за такой защитой прежде всего к представителям страховой медорганизации. Это предусматривает договор о финансовом обеспечении ОМС, заключаемый этой организацией и ТФОМС (ч. 9.1, 9.3 ст. 14, п. 10 ч. 1 ст. 16, п. 12 ч. 2 ст. 38 Закона о медицинском страховании).

Так, застрахованное лицо (его представитель) может обратиться в страховую медорганизацию и (или) в ТФОМС за консультацией при подготовке требования (претензии) к медорганизации о возмещении вреда в досудебном порядке или за представлением своих интересов в суде (п. 2 ч. 9.3 ст. 14 Закона о медицинском страховании, пп. 4, 6 п. 3.4, п. п. 10.3, 10.5, пп. «б», «в» п. 11.2 Методических рекомендаций, приведенных в Приложении к Письму ФФОМС от 25.01.2024 № 00-10-30-3-04/1299).

Основные мероприятия по защите прав застрахованных лиц перечислены в п. 3.4 Методических рекомендаций. Порядок предоставления представителями страховой медорганизации консультаций застрахованным лицам в предъявлении к медорганизациям претензий в связи с отказом или некачественным оказанием медпомощи и взиманием за нее денежных средств определен Приказом Минздрава России от 06.08.2025 № 468н.

1.6 Право на возмещение ущерба, причиненного при организации и оказании медпомощи

Если медпомощь не оказана или оказана ненадлежащим образом и причинен вред жизни и (или) здоровью пациента, застрахованные лица (их представители) вправе потребовать от медорганизации возместить ущерб (п. 9 ч. 5 ст. 19, ч. 3 ст. 98 Закона об охране здоровья, п. 9 ч. 1 ст. 16 Закона о медицинском страховании, п. 1 ст. 1064, ст. ст. 1084 — 1095 ГК РФ).

Кроме того, если застрахованное лицо посчитает, что ему причинен моральный вред, оно может потребовать соответствующую компенсацию (ст. ст. 151, 1099 — 1101 ГК РФ).

За недостатки в организации предоставления медпомощи несет ответственность страховая медорганизация. Застрахованное лицо (его представитель) вправе потребовать от нее возмещения ущерба. Например, оно может обжаловать необоснованный отказ в оформлении или переоформлении полиса ОМС (п. 8 ч. 1 ст. 16 Закона о медицинском страховании, гл. 3, 4 Методических рекомендаций, приведенных в Приложении к Письму ФФОМС от 12.04.2012 № 2490/30-3/и).

Если страховая медорганизация докажет, что ущерб произошел из-за обстоятельств, которые она не могла предотвратить и устранение которых от нее не зависело, ее освободят от возмещения ущерба (п. 2 ст. 1064 ГК РФ, гл. 3 Методических рекомендаций, приведенных в Приложении к Письму ФФОМС от 12.04.2012 № 2490/30-3/и).

2. Каковы основные обязанности лиц, застрахованных в системе ОМС

В общем случае при обращении за медпомощью эти лица обязаны предъявить по своему выбору (п. 1 ч. 2 ст. 16 Закона о медицинском страховании, пп. 2 п. 42 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздрава России от 21.08.2025 № 496н):

полис ОМС на бланке или выписку о полисе (за исключением отдельных категорий застрахованных лиц);

документ, удостоверяющий личность, или свидетельство о рождении (для детей в возрасте до 14 лет).

Данное требование не распространяется на случаи получения экстренной медпомощи (п. 1 ч. 2 ст. 16 Закона о медицинском страховании, пп. 2 п. 42 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздрава России от 21.08.2025 № 496н).

---