Готовое решение: Какие есть виды медпомощи, условия и формы ее оказания в системе ОМС

Какие есть виды медпомощи, условия и формы ее оказания в системе ОМС

Медицинская помощь в системе ОМС классифицируется по трем ключевым критериям: ее виды (первичная медико-санитарная, специализированная, скорая), условия оказания (вне медорганизации, амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно) и формы (экстренная, неотложная, плановая).

Оглавление:

1. Какие виды медпомощи предусмотрены в рамках ОМС

2. В каких условиях оказывается медпомощь

3. Какие есть формы оказания медпомощи

1. Какие виды медпомощи предусмотрены в рамках ОМС

Медорганизации, участвующие в реализации программ ОМС, предоставляют медпомощь застрахованным лицам бесплатно в объеме, который установлен (п. 1 ч. 1 ст. 16 Закона о медицинском страховании):

базовой программой ОМС — действует на всей территории РФ;

территориальной программой ОМС — в субъекте РФ, в котором выдан полис ОМС.

Базовая программа ОМС — это составная часть программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи, которую ежегодно утверждает Правительство РФ сроком на три года (на очередной финансовый год и на плановый период) (ч. 1 ст. 35 Закона о медицинском страховании, ч. 4 ст. 80 Закона об охране здоровья).

На 2026 г. и на плановый период 2027 и 2028 гг. Программа госгарантий утверждена Постановлением Правительства РФ от 29.12.2025 № 2188 (далее — Программа госгарантий).

На ее основе регионы утверждают свои территориальные программы госгарантий, включающие территориальные программы ОМС (ч. 1 ст. 81 Закона об охране здоровья).

В рамках базовой программы ОМС оказываются следующие виды медпомощи (ч. 6 ст. 35 Закона о медицинском страховании, разд. IV Программы госгарантий):

первичная медико-санитарная — включает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения (разд. II Программы госгарантий, ч. 1 ст. 33 Закона об охране здоровья);

специализированная — направлена на профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), которые требуют использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также включает медицинскую реабилитацию. Составной частью такой помощи является в том числе высокотехнологичная медпомощь, при которой применяют новые сложные и (или) уникальные методы лечения, а также ресурсоемкие методы лечения с научно доказанной эффективностью (разд. II Программы госгарантий, ч. 1, 3 ст. 34 Закона об охране здоровья);

скорая (за исключением санитарно-авиационной эвакуации) — осуществляется при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (разд. II Программы госгарантий, ч. 1 ст. 35 Закона об охране здоровья).

Перечень заболеваний и состояний, при наступлении которых предоставляется медпомощь по базовой программе ОМС, приведен в разд. III Программы госгарантий. Исключения — заболевания, передаваемые половым путем, вызванные вирусом иммунодефицита человека, синдром приобретенного иммунодефицита, туберкулез, психические расстройства и расстройства поведения (разд. IV Программы госгарантий).

Территориальная программа ОМС включает все виды медпомощи, установленные базовой программой ОМС, а также может содержать дополнительные виды помощи (ч. 2, 7 ст. 36 Закона о медицинском страховании). Например, в рамках территориальной программы ОМС застрахованным жителям столицы при злокачественных новообразованиях в дополнение к базовой программе ОМС оказываются определенные виды высокотехнологичной медпомощи, которые закреплены в Приложении 10 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2026 год и на плановый период 2027 и 2028 годов, утвержденной Постановлением Правительства Москвы от 30.12.2025 № 3389-ПП (п. 5.6.4.1 этой Программы госгарантий).

2. В каких условиях оказывается медпомощь

Условия оказания медпомощи могут быть следующими (ч. 3 ст. 32 Закона об охране здоровья):

вне медорганизации — по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспорте при медицинской эвакуации;

амбулаторно — в условиях, которые не предусматривают круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, в том числе на дому при вызове медработника;

в дневном стационаре — в условиях, которые предполагают медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требуют круглосуточного наблюдения и лечения;

стационарно — в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение.

Базовая программа ОМС определяет требования к условиям оказания медпомощи, а территориальная программа ОМС конкретизирует и может расширять эти условия (ч. 3 ст. 35, ч. 2, 7 ст. 36 Закона о медицинском страховании).

Условия предоставления бесплатной медпомощи, в том числе в рамках ОМС, закреплены в разд. II Программы госгарантий. Например, первичная медико-санитарная помощь может оказываться амбулаторно и в дневном стационаре, а специализированная медпомощь — стационарно и в условиях дневного стационара (ч. 6 ст. 33, ч. 2 ст. 34 Закона об охране здоровья, разд. II Программы госгарантий).

3. Какие есть формы оказания медпомощи

Форма оказания медпомощи, в том числе в системе ОМС, определяется степенью ее срочности и тяжестью состояния пациента (ч. 4 ст. 32 Закона об охране здоровья, разд. II Программы госгарантий):

экстренная — при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, которые представляют угрозу жизни пациента;

неотложная — при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

плановая — при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, которые не сопровождаются угрозой жизни пациента, не требуют экстренной и неотложной медпомощи, при этом отсрочка ее оказания на определенное время не повлечет ухудшения состояния пациента, угрозы его жизни и здоровью.

Например, скорая медпомощь, в том числе скорая специализированная, оказывается в экстренной или неотложной форме (ч. 2 ст. 35 Закона об охране здоровья, разд. II Программы госгарантий).

---