Готовое решение: Какая ответственность за нарушения может наступить для страховой медорганизации

Какая ответственность за нарушения может наступить для страховой медорганизации

Страховая медорганизация, действующая в сфере ОМС, несет ответственность перед ТФОМС, медорганизациями и застрахованными лицами.

Перед ТФОМС она отвечает за нарушение обязательств по договору о финансовом обеспечении ОМС. За это предусмотрены санкции, среди которых штрафы и пени.

Перед медорганизацией страховая медорганизация отвечает, в частности, за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медпомощи, принятой к оплате. За данное нарушение она должна уплатить пени.

Перед застрахованными лицами страховая медорганизация отвечает за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей по организации предоставления медпомощи. В случае нарушения она должна в том числе возместить им имущественный ущерб (убытки).

Оглавление:

1. За что и перед кем страховая медорганизация несет ответственность

2. Какую ответственность страховая медорганизация несет перед ТФОМС

3. Какую ответственность страховая медорганизация несет перед медорганизациями

4. Какую ответственность страховая медорганизация несет перед застрахованными лицами

1. За что и перед кем страховая медорганизация несет ответственность

Страховая медорганизация осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медпомощи по ОМС (ч. 7 ст. 14 Закона о медицинском страховании).

Она несет ответственность перед ТФОМС и медорганизациями за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств, возникающих из указанных договоров (ч. 8 ст. 14, ч. 10 — 14 ст. 38, ч. 7 ст. 39 Закона о медицинском страховании, п. 6 Типового договора, утвержденного Приказом Минздрава России от 06.08.2025 № 469н, п. п. 8, 9 Типового договора, утвержденного Приказом Минздрава России от 06.08.2025 № 470н).

Кроме того, за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей по организации предоставления медпомощи страховая медорганизация несет ответственность перед застрахованным лицом (гл. 3 Методических рекомендаций, приведенных в Приложении к Письму ФФОМС от 12.04.2012 № 2490/30-3/и).

2. Какую ответственность страховая медорганизация несет перед ТФОМС

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медорганизация несет ответственность перед ТФОМС за счет собственных средств (п. п. 6, 9 Типового договора № 469н). Перечень санкций за нарушение договорных обязательств приведен в Приложении № 2 к Типовому договору № 469н. Рассмотрим основные из них.

За нецелевое использование средств ОМС предусмотрены следующие санкции (ч. 11, 12 ст. 38 Закона о медицинском страховании, п. п. 12, 13 Перечня санкций):

если страховая медорганизация использует средства ОМС не по назначению, она должна вернуть их в бюджет ТФОМС. Средства необходимо перечислить в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования фондом. Придется также уплатить штраф в размере 10% от суммы, использованной не по назначению;

если страховая медорганизация нарушит сроки возврата, ей начислят пени в размере 1/300 ключевой ставки Банка России на день возникновения просрочки от своевременно не возмещенной суммы за каждый день сверх установленного срока.

За нарушения при ведении персонифицированного учета сведений в системе ОМС действуют следующие санкции (ч. 10 ст. 38 Закона о медицинском страховании, п. п. 2.1, 2.2 Перечня санкций):

если страховая медорганизация нарушит сроки представления данных о застрахованном лице и их изменении, ей назначат штраф в размере 3 000 руб. за каждый случай;

если такая организация внесет записи с недостоверными сведениями в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц, штраф составит 20% от подушевого норматива финансирования территориальной программы за каждое нарушение.

За нарушения при составлении и подаче отчетности в ТФОМС применяются следующие санкции (п. п. 4.1, 4.2, 5 Перечня санкций):

если страховая медорганизация не представит (несвоевременно представит) ежеквартальный отчет о поступлении и расходовании средств ОМС и отчетность, утвержденную ФФОМС, она уплатит штраф в размере 100% от подушевого норматива финансирования территориальной программы за каждое нарушение;

если она подаст недостоверную отчетность, утвержденную ФФОМС, ей назначат штраф в размере 100% от указанного норматива за каждое нарушение.

За нарушения в деятельности по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи предусмотрены следующие санкции, например (ч. 13 ст. 38 Закона о медицинском страховании, п. п. 9.4 — 9.6 Перечня санкций):

если страховая медорганизация нарушит обязательства по осуществлению контроля, она уплатит штраф в размере до 10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС на ведение дела по ОМС за период, в котором были нарушения;

если страховая медорганизация необоснованно применит санкции к медорганизациям по результатам контроля, ей назначат штраф в размере 100% от суммы необоснованных санкций;

если страховая медорганизация не применит штрафные санкции к медорганизациям по результатам контроля, штраф составит 100% от суммы санкций, которые нужно было применить;

если она не заполнит все разделы в заключениях по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медпомощи, мультидисциплинарной экспертизы качества медпомощи, ей придется уплатить штраф в размере 3 000 руб. за каждое нарушение.

За нарушения, связанные с работой с застрахованными лицами, применяются следующие санкции (п. п. 1, 6, 16 Перечня санкций):

если страховая медорганизация нарушит порядок выдачи полиса ОМС, она уплатит штраф в размере 20% от подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС за каждый случай;

если страховая медорганизация нарушит порядок работы с жалобами застрахованных лиц, ей придется уплатить штраф в размере 100% от указанного норматива за каждый случай. К таким нарушениям относятся отказ в регистрации жалобы, несоблюдение сроков ее рассмотрения и т.п.;

если страховая медорганизация нарушит порядок информационного сопровождения застрахованных лиц на любом этапе оказания им медпомощи, штраф составит 3 000 руб. за каждый случай.

За невыполнение обязанностей, связанных с расторжением договора о финансовом обеспечении ОМС, действуют следующие санкции (п. п. 7, 11 Перечня санкций):

если страховая медорганизация не уведомит застрахованных лиц, медорганизации и ТФОМС о расторжении договора по своей инициативе за три месяца до даты расторжения (уведомит с опозданием), ей назначат штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС на ведение дела. Сумма берется за месяц, в котором необходимо было направить уведомление;

если при расторжении договора страховая медорганизация вернет в бюджет ТФОМС средства ОМС позже 10 рабочих дней с даты его прекращения, ей начислят пени в размере 1/300 ключевой ставки Банка России на день возникновения просрочки от суммы, не возвращенной своевременно, за каждый день сверх установленного срока.

3. Какую ответственность страховая медорганизация несет перед медорганизациями

По договору на оказание и оплату медпомощи по ОМС страховая медорганизация за счет собственных средств несет ответственность перед медорганизацией за неоплату, неполную или несвоевременную оплату принятой к оплате медпомощи в рамках территориальной программы ОМС. За это нарушение ей начислят пени в размере 1/300 ключевой ставки Банка России на день возникновения просрочки от сумм, не перечисленных вовремя, за каждый день сверх определенного срока (п. 9 Типового договора № 470н, ч. 7 ст. 39 Закона о медицинском страховании).

Уплата пени не освобождает страховую медорганизацию от обязанности оплатить медорганизации принятую к оплате медпомощь в рамках территориальной программы ОМС (п. 9 Типового договора № 470н).

Кроме того, страховая медорганизация несет ответственность перед медорганизациями, если не обеспечит конфиденциальность и сохранность сведений, полученных от них по договору на оказание и оплату медпомощи по ОМС. По общему правилу медорганизация может взыскать убытки, связанные с данным нарушением (п. 1 ч. 3 ст. 39 Закона о медицинском страховании, ст. 15 ГК РФ, п. 6.1 Типового договора № 470н).

4. Какую ответственность страховая медорганизация несет перед застрахованными лицами

Если страховая медорганизация не организует предоставление медпомощи застрахованному лицу или сделает это ненадлежащим образом, ему может быть причинен ущерб (гл. 5 Методических рекомендаций).

Страховая медорганизация перед застрахованным лицом несет ответственность в виде возмещения ущерба, например, за следующие нарушения (п. 8 ч. 1 ст. 16 Закона о медицинском страховании, гл. 4 Методических рекомендаций):

необоснованный отказ принять заявление о выборе или замене страховой медорганизации;

отказ предоставить информацию застрахованному лицу или выдачу ему недостоверных сведений о видах медпомощи, качестве и условиях ее оказания, нарушениях, выявленных при ее предоставлении, о праве на выбор медорганизации и др.;

отказ или ненадлежащее осуществление по жалобе застрахованного лица контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медорганизации (в том числе внеплановой целевой экспертизы качества медпомощи, внеплановой медико-экономической экспертизы);

отказ организовать или несвоевременную организацию медпомощи в другой медорганизации, если прежняя медорганизация утратила право на ведение деятельности, обанкротилась и т.п.;

отказ заключить договор на оказание и оплату помощи с выбранной застрахованным лицом медорганизацией, которая включена в реестр медорганизаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Страховую медорганизацию могут освободить от возмещения ущерба, если она докажет, что ущерб причинен из-за обстоятельств, которые она не могла предотвратить и устранение которых от нее не зависело (п. 2 ст. 1064 ГК РФ, гл. 3 Методических рекомендаций).

Застрахованное лицо может потребовать возместить (ст. ст. 15, 151, п. 1 ст. 1064, п. 1 ст. 1085 ГК РФ, гл. 5, 6 Методических рекомендаций):

имущественный ущерб в виде возмещения убытков;

моральный вред.

---