Готовое решение: Как заключается договор об оказании и оплате медпомощи в рамках базовой программы ОМС

Как заключается договор об оказании и оплате медпомощи в рамках базовой программы ОМС

Такой договор заключают ФФОМС и медорганизация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти. На основании этого договора вы как медорганизация получаете средства ОМС за специализированную, в том числе высокотехнологичную, медпомощь, оказанную застрахованным лицам.

Заключайте договор по типовой форме с использованием электронного формата, подпишите его УКЭП. Установите в договоре порядок взаимодействия сторон, их ответственность, порядок его расторжения и другие условия.

Оглавление:

1. Кто заключает договор об оказании и оплате медпомощи в рамках базовой программы ОМС

2. Какие условия должен содержать договор об оказании и оплате медпомощи в рамках базовой программы ОМС

3. Что нужно учесть при заключении договора об оказании и оплате медпомощи в рамках базовой программы ОМС

1. Кто заключает договор об оказании и оплате медпомощи в рамках базовой программы ОМС

Такой договор заключают ФФОМС и медорганизация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти. На основании этого договора вы как медорганизация осуществляете деятельность в сфере ОМС и получаете средства ОМС за специализированную, в том числе высокотехнологичную, медпомощь, оказанную застрахованным лицам (п. 11 ст. 5, ч. 5 ст. 15, ст. 37, ч. 1 ст. 39.1 Закона о медицинском страховании).

Для заключения договора необходимо, чтобы ваша медорганизация была включена в единый реестр медорганизаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, и вам были установлены объемы предоставления медпомощи и ее финансового обеспечения. Их утверждает Минздрав России по согласованию с Заместителем Председателя Правительства РФ, курирующим данную сферу (ч. 1 ст. 15, ч. 3.2 ст. 35, ч. 2 ст. 39.1 Закона о медицинском страховании, п. 2 Правил, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 27.12.2024 № 1944).

Договор необходимо заключить по типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 29.12.2020 № 1396н (ч. 8 ст. 39.1 Закона о медицинском страховании).

2. Какие условия должен содержать договор об оказании и оплате медпомощи в рамках базовой программы ОМС

Приведите в договоре все условия, предусмотренные его типовой формой: условия о предмете договора, взаимодействии сторон, их ответственности, порядке его расторжения и др.

2.1 Что является предметом договора об оказании и оплате медпомощи в рамках базовой программы ОМС

По данному договору вы как медорганизация обязуетесь оказать застрахованным лицам медпомощь с 1 января до 31 декабря (включительно) года, на который вы включены в единый реестр, в рамках распределенных вам объемов предоставления медпомощи и по установленным тарифам. ФФОМС должен оплатить эту медпомощь (п. 11 ст. 5, ч. 2 ст. 39.1 Закона о медицинском страховании, п. 1 Типового договора).

Исключение — ситуация, когда ваша медорганизация вновь создана или реорганизована. В этом случае вы обязуетесь оказать медпомощь с даты распределения вам указанных объемов до 31 декабря (включительно) года, на который вы включены в единый реестр (в остальном условия те же) (п. 11 ст. 5, ч. 2 ст. 39.1 Закона о медицинском страховании, п. 1(1) Типового договора).

2.2. Какие права и обязанности установлены для медорганизации по договору об оказании и оплате медпомощи в рамках базовой программы ОМС

По этому договору вы как медорганизация вправе (ч. 5 ст. 39.1 Закона о медицинском страховании, п. 3 Типового договора):

получать от ФФОМС плату за медпомощь, оказанную в рамках объемов ее предоставления, по установленным тарифам по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи;

при несогласии обжаловать в судебном порядке заключение ФФОМС, составленное по результатам такого контроля;

получать от ФФОМС сведения, необходимые для исполнения договора.

Ваши обязанности по договору такие, в частности (ч. 4 ст. 39.1 Закона о медицинском страховании, п. 5 Типового договора):

оказывать медпомощь по базовой программе ОМС в рамках распределенных вам объемов на основании направлений, выдаваемых застрахованным лицам;

оказывать экстренную медпомощь с учетом объемов, которые распределены вам на основании Правил № 1944, а также в случаях, предусмотренных базовой программой ОМС;

представлять реестр счетов и счета на оплату медпомощи;

вести персонифицированный учет сведений о медпомощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечивать их сохранность и конфиденциальность;

представлять в ФФОМС сведения, подписанные УКЭП руководителя медорганизации (уполномоченного им лица), с использованием ГИС ОМС;

использовать средства ОМС, полученные за оказанную медпомощь, в соответствии с требованиями законодательства РФ;

вести раздельный учет операций со средствами ОМС;

вернуть средства в ФФОМС, если они не удержаны фондом при оплате медпомощи, в случае принятия мер, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи. Срок возврата — 10 рабочих дней со дня получения уведомления;

уплатить штраф за неоказание медпомощи, ее несвоевременное или некачественное оказание;

в установленные сроки проводить сверку расчетов с ФФОМС в порядке, предусмотренном договором;

по результатам проверки вернуть ФФОМС средства, использованные не по целевому назначению, в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требований.

2.3. Какая ответственность установлена для медорганизации по договору об оказании и оплате медпомощи в рамках базовой программы ОМС

По результатам контроля при наличии нарушений к вам применят следующие меры, предусмотренные законодательством об ОМС и договором (ст. 41 Закона о медицинском страховании, пп. 2.2 п. 2, пп. 5.6, 5.7 п. 5 разд. II, п. п. 26, 27 разд. V Типового договора, п. п. 74, 75 Порядка проведения контроля, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н):

не оплатят медпомощь или уменьшат ее оплату. Позиции исключат из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медпомощи, или уменьшат суммы, представленные к оплате, в процентах от стоимости оказанной медпомощи по страховому случаю;

обяжут возвратить в ФФОМС суммы, не подлежащие оплате. Срок возврата денег — 10 рабочих дней со дня получения уведомления. Если вы вернете их несвоевременно, ФФОМС начислит пени в размере 1/300 ключевой ставки (ставки рефинансирования) Банка России, действующей на день нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки. При этом уплата пеней не освобождает вас от возврата средств ОМС;

начислят штраф за неоказание медпомощи либо ее несвоевременное или некачественное оказание, предусмотренный ст. 41 Закона о медицинском страховании, в размере, определенном в соответствии с порядком оплаты медпомощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

В случае если вам не оплатят или не полностью оплатят медпомощь либо вас оштрафуют, вам придется возместить застрахованному лицу вред, причиненный по вине вашей медорганизации, в порядке, установленном законодательством (ч. 3 ст. 41 Закона о медицинском страховании, п. 80 Порядка проведения контроля, п. 2.3 п. 2 разд. II Типового договора).

3. Что нужно учесть при заключении договора об оказании и оплате медпомощи в рамках базовой программы ОМС

При заключении договора учтите следующее:

договор заключается в электронной форме и подписывается УКЭП лиц, имеющих право действовать от имени каждой из сторон (п. 36 Типового договора);

в договоре указываются наименования, местонахождение и реквизиты всех ваших обособленных структурных подразделений, которые наделены полномочиями действовать от имени вашей медорганизации (при наличии таких подразделений). Вы должны распределить им объемы медпомощи и ее финансового обеспечения в рамках распределенных вам объемов в течение трех рабочих дней с даты их доведения до вас. Это нужно сделать в ГИС ОМС (п. 39 Типового договора, сноски 10, 11 к нему).

---