Готовое решение: Как заключается договор об оказании и оплате медпомощи по ОМС

Как заключается договор об оказании и оплате медпомощи по ОМС

Данный договор заключают ТФОМС, медорганизация и страховая медорганизация, участвующие в реализации территориальной программы ОМС. На его основании вы как медорганизация получаете средства за медпомощь, оказанную по ОМС.

Договор необходимо заключать по типовой форме. По решению сторон можно заключить его в электронном виде или на бумажном носителе.

Договором устанавливаются порядок взаимодействия сторон, их ответственность, порядок расторжения договора и другие условия.

Оглавление:

1. Кто заключает договор об оказании и оплате медпомощи по ОМС

2. Какие условия должен содержать договор об оказании и оплате медпомощи по ОМС

3. Что нужно учесть при заключении договора об оказании и оплате медпомощи по ОМС

4. Можно ли отказаться от заключения договора об оказании и оплате медпомощи по ОМС, или расторгнуть его в одностороннем порядке

1. Кто заключает договор об оказании и оплате медпомощи по ОМС

Такой договор заключают ТФОМС, медорганизация и страховая медорганизация, участвующие в реализации территориальной программы ОМС. На основании этого договора вы как медорганизация осуществляете деятельность в сфере ОМС и получаете средства за медпомощь, оказанную застрахованным лицам (ч. 5 ст. 15, ст. 37, ч. 1, 2 ст. 39 Закона о медицинском страховании).

Договор заключается, когда ваша медорганизация внесена в реестр медорганизаций, осуществляющих деятельность по территориальной программе ОМС, и вам установлены объем предоставления и объем финансового обеспечения медпомощи. Эти объемы определяет комиссия по разработке территориальной программы ОМС (ч. 1 ст. 39 Закона о медицинском страховании).

Договор необходимо заключать по типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 06.08.2025 № 470н (ч. 11 ст. 39 Закона о медицинском страховании).

2. Какие условия должен содержать договор об оказании и оплате медпомощи по ОМС

В таком договоре приведите все условия, предусмотренные его типовой формой: о предмете договора, взаимодействии сторон, их ответственности, порядке его расторжения и др.

2.1 Что является предметом договора об оказании и оплате медпомощи по ОМС

По данному договору вы как медорганизация обязуетесь оказать застрахованным лицам медпомощь (ч. 2 ст. 39 Закона о медицинском страховании, п. 1 Типового договора):

по территориальной программе ОМС в рамках распределенных вам объемов медпомощи, установленных в Приложении № 1 к договору, и объемов ее финансового обеспечения из Приложения № 2 к договору — если вы оказываете помощь в субъекте РФ, в котором этим лицам выдан полис ОМС (упомянутые приложения являются неотъемлемой частью договора).

В таком случае ТФОМС обязуется принять к оплате оказанную вами медпомощь, а страховая медорганизация должна оплатить ее. Оплата производится в пределах целевых средств, поступивших на расчетный счет страховой медорганизации;

по базовой программе ОМС — если вы оказываете помощь за пределами указанного субъекта РФ. В данном случае обязанность оплатить ее возлагается на ТФОМС.

См. также: Как и из каких источников медорганизация получает средства ОМС

2.2. Какие права и обязанности установлены для медорганизации по договору об оказании и оплате медпомощи по ОМС

Ваши права как медорганизации по этому договору, в частности, следующие (п. 4 Типового договора):

получать от страховой медорганизации средства ОМС за медпомощь, оказанную в рамках территориальной программы. Оплата производится по тарифам, установленным тарифным соглашением субъекта РФ, в порядке, который определен Правилами ОМС, утвержденными Приказом Минздрава России от 21.08.2025 № 496н (ч. 6 ст. 39 Закона о медицинском страховании);

получать от ТФОМС средства ОМС за медпомощь, предоставленную в рамках базовой программы. Расчеты производятся по указанным тарифам в порядке, определенном в разд. IX Правил ОМС, после проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи (ч. 6 ст. 39 Закона о медицинском страховании);

обжаловать заключения страховой медорганизации, составленные по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медпомощи, в порядке и сроки, которые установлены Порядком проведения контроля;

дорабатывать и представлять в ТФОМС отклоненные от оплаты реестры счетов и счета на оплату медпомощи в сроки и порядке, которые предусмотрены Правилами ОМС.

Ваши обязанности определены предметом договора. Среди них такие (п. 7 Типового договора):

обеспечивать оказание медпомощи застрахованным лицам в рамках территориальной и базовой программ ОМС;

вести персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и оказанной им медпомощи и представлять эти сведения в ТФОМС;

представлять счета и реестры счетов на оплату медпомощи;

подавать отчетность об использовании средств ОМС и оказанной медпомощи, а также иную отчетность в порядке, установленном ФФОМС;

уплачивать штрафы за неоказание медпомощи, ее несвоевременное или некачественное оказание в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

2.3 Какая ответственность установлена для медорганизации по договору об оказании и оплате медпомощи по ОМС

Ваша ответственность по данному договору предусмотрена п. п. 7.12, 7.13, 7.20, 8, 11 — 15 Типового договора. Например, вы должны уплачивать в ТФОМС штрафы и пени в установленном размере и возвращать средства, использованные с нарушением требований п. 5 ч. 2 ст. 20 или ч. 7.1 ст. 35 Закона об ОМС.

3. Что нужно учесть при заключении договора об оказании и оплате медпомощи по ОМС

При заключении договора учитывайте следующее:

в преамбуле нужно перечислить все страховые медорганизации, участвующие в реализации территориальной программы ОМС, включенные в реестр таких организаций. Если в вашем субъекте РФ их нет, сведения не заполняйте. Аналогично отражайте сведения в разделах с подписями, местонахождением и реквизитами сторон (сноски 1, 2, 3, 17, 19 к Типовому договору);

договор заключайте в письменной форме: на бумажном носителе или в электронном виде в зависимости от решения сторон (п. 24 Типового договора, сноски 11 и 12);

укажите наименования, местонахождение и реквизиты ваших обособленных структурных подразделений, наделенных полномочиями действовать от имени вашей медорганизации (если у вас есть такие подразделения). Приводите информацию, если решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС им распределены объемы предоставления и финансового обеспечения медпомощи. Государственные и муниципальные учреждения отражают такие сведения в п. 26.1 Типового договора, а частные медорганизации — в п. 26.2 Типового договора (п. 26 Типового договора, сноски 13 — 16);

если ваша медорганизация — концессионер по концессионному соглашению или частный партнер по соглашению о государственно-частном или муниципально-частном партнерстве, плата за медпомощь, оказанную по договору ОМС, не может перечисляться на ее счета, открытые в иностранных банках. Исключение — соглашения, заключенные ранее 1 сентября 2026 г. (ч. 6.1 ст. 39 Закона о медицинском страховании, п. 2 ст. 4 Федерального закона от 02.05.2026 № 132-ФЗ).

4. Можно ли отказаться от заключения договора об оказании и оплате медпомощи по ОМС, или расторгнуть его в одностороннем порядке

Если вы передумаете заключать этот договор, вы можете направить в ТФОМС уведомление об исключении вашей медорганизации из реестра (п. 141 Правил ОМС).

После заключения договора стороны не вправе отказаться в одностороннем порядке от его исполнения, кроме случаев, когда (ч. 4 ст. 15, ч. 10 ст. 39 Закона о медицинском страховании, п. 136 Правил ОМС, п. п. 18, 19 Типового договора):

у страховой медорганизации приостановлено или прекращено действие лицензии либо она отозвана. Договор расторгается с даты внесения сведений об этом в единый госреестр субъектов страхового дела;

медорганизация ликвидирована. Договор расторгается с даты внесения в ЕГРЮЛ записи о том, что она находится в процессе ликвидации;

медорганизация признана банкротом. Договор расторгается с даты ее признания несостоятельной (банкротом) и открытия конкурсного производства;

медорганизация утратила право на осуществление медицинской деятельности. Договор расторгается с даты внесения в единый реестр лицензий сведений о приостановлении, прекращении действия или аннулировании лицензии.

Страховая медорганизация не вправе отказаться заключать договор с вашей медорганизацией, если вы включены в реестр медорганизаций и вас выбрало застрахованное лицо (ч. 5 ст. 39 Закона о медицинском страховании).

---