Готовое решение: Как рассчитываются тарифы на оплату медпомощи по ОМС

Как рассчитываются тарифы на оплату медпомощи по ОМС

Тарифы на оплату медпомощи по ОМС рассчитывают на финансовый год по специальной методике. Для расчета берут затраты, непосредственно связанные с оказанием медпомощи, и затраты, необходимые для работы медорганизации в целом. В зависимости от способа оплаты тариф определяют как стоимость единицы объема медпомощи либо как величину, рассчитанную на одно застрахованное лицо.

Перечень затрат, включаемых в тариф, и способы оплаты медпомощи устанавливают в территориальной программе ОМС. Тарифы и порядок их применения закрепляют в тарифном соглашении субъекта РФ.

Расчет тарифов на специализированную медпомощь федеральных медорганизаций имеет особенности. В настоящем материале они не рассматриваются.

Оглавление:

1. Какие документы определяют порядок расчета тарифов ОМС

2. Какие затраты медорганизации учитывают при расчете тарифа ОМС

3. Как способ оплаты медпомощи влияет на расчет тарифа ОМС

1. Какие документы определяют порядок расчета тарифов ОМС

Закон о медицинском страховании определяет, что тарифы на оплату медпомощи по ОМС включают статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС. Их рассчитывают по специальной методике, которая входит в Правила ОМС (ч. 1 ст. 30 данного Закона).

Основные параметры расчета тарифов задает программа госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи. В ее составе утверждают, в частности, базовую программу ОМС, устанавливают средние нормативы объема медпомощи, средние нормативы затрат на единицу объема медпомощи, средние подушевые нормативы, порядок и структуру формирования тарифов и способы оплаты медпомощи (п. п. 4, 5 ч. 5 ст. 80 Закона об охране здоровья).

На уровне регионов утверждают территориальные программы госгарантий, которые включают территориальные программы ОМС (ч. 1 ст. 81 Закона об охране здоровья).

Территориальная программа ОМС формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС (ч. 1 ст. 36 Закона о медицинском страховании).

В рамках территориальной программы ОМС определяют среди прочего структуру тарифа на оплату медпомощи (ч. 6, 8 ст. 36 Закона о медицинском страховании).

Сами тарифы на оплату медпомощи фиксируют в тарифном соглашении субъекта РФ (ч. 2 ст. 30 Закона о медицинском страховании, пп. «в» п. 2 Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения).

Устанавливает тарифы комиссия по разработке территориальной программы ОМС (пп. 7 п. 4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, приведенного в Приложении № 5 к Правилам ОМС).

Методика расчета тарифов закрепляет, в частности (разд. XI Правил ОМС):

состав тарифа;

методы определения и группировки затрат;

формулу расчета тарифа на конкретную медуслугу.

Тарифы размещают на сайтах органов исполнительной власти субъектов РФ не позднее 14 календарных дней со дня их установления (ч. 5 ст. 30 Закона о медицинском страховании).

Для федеральных медорганизаций, оказывающих помощь по п. 11 ст. 5 Закона о медицинском страховании, действует особый порядок расчета тарифов. Его устанавливает Правительство РФ в базовой программе ОМС (ч. 3.1 ст. 30 указанного Закона).

В настоящее время базовой программой ОМС закреплено, что при установлении таких тарифов субъекты РФ вправе применять порядок расчета по Приложению № 3 к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В данном материале такой порядок не рассматривается.

2. Какие затраты медорганизации учитывают при расчете тарифа ОМС

В тариф на оплату медпомощи по ОМС включают следующие расходы, в частности (ч. 7 ст. 35 Закона о медицинском страховании):

на оплату труда, начисления на нее и прочие выплаты;

лекарства, расходные материалы, питание, мягкий инвентарь, медицинский инструментарий, реактивы и химикаты;

оплату лабораторных и инструментальных исследований в других учреждениях (если в медорганизации нет лаборатории и диагностического оборудования);

питание (если в медорганизации нет организованного питания);

услуги связи, транспортные и коммунальные услуги, работы и услуги по содержанию имущества;

аренду имущества;

программное обеспечение;

социальное обеспечение работников медорганизаций;

приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до 400 тыс. руб. за единицу.

Правительство РФ может установить дополнительные элементы структуры тарифа при утверждении базовой программы ОМС (ч. 8 ст. 35 Закона о медицинском страховании). Правила ОМС относят такие элементы к составу тарифа, если они определены Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (пп. 2 п. 268 Правил ОМС). В связи с этим при расчете тарифов учитывают Программу госгарантий на соответствующий год.

Есть три метода определения затрат для установления тарифов: нормативный, структурный и экспертный (п. п. 269 — 272 Правил ОМС).

Нормативный метод используют при наличии утвержденных нормативов в натуральных показателях. Например, это касается нормативов питания пациентов, мягкого инвентаря, лекарств или расходных материалов.

Структурный метод предполагает определение затрат пропорционально выбранной базе. Такой базой могут служить:

затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников, которые непосредственно участвуют в оказании медпомощи;

численность таких работников;

площадь используемых для оказания медпомощи помещений.

Экспертный метод применяют на основании экспертной оценки, например, при определении доли группы затрат в общем объеме затрат, необходимых для оказания медпомощи.

Тариф на оплату конкретной медуслуги рассчитывают как сумму затрат, определенных по группам расходов, на единицу объема медпомощи (медуслуги) на соответствующий финансовый год (п. 273 Правил ОМС).

При расчете тарифов затраты медорганизации делят на две группы (п. 274 Правил ОМС):

затраты, непосредственно связанные с оказанием медпомощи и потребляемые в процессе ее предоставления;

затраты, необходимые для обеспечения деятельности медорганизации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медпомощи.

Последние распределяют между видами медпомощи одним из способов, приведенных в п. 292 Правил ОМС: пропорционально выбранной базе или путем отнесения всего объема этих затрат на один основной вид медпомощи. Базой может быть фонд оплаты труда основного персонала, участвующего в оказании медпомощи, объем медуслуг, площадь помещений, используемых для оказания медпомощи, или иной выбранный показатель.

3. Как способ оплаты медпомощи влияет на расчет тарифа ОМС

Способ оплаты показывает, какую единицу берут для расчета тарифа. Его могут рассчитывать следующим образом (п. 264 Правил ОМС):

на единицу объема медпомощи (медуслуги);

за вызов скорой медпомощи;

за законченный случай лечения заболевания;

на основе подушевого норматива финансирования медорганизации на прикрепленных (обслуживаемых) застрахованных лиц;

на основе подушевого норматива финансирования медпомощи по всем видам и условиям ее оказания.

Сведения о способах оплаты по видам медпомощи и условиям ее оказания в медорганизациях содержит тарифное соглашение субъекта РФ (пп. «б» п. 2, п. 4 Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.02.2023 № 44н).

При оплате законченного случая лечения допускается расчет тарифа по однородным группам случаев оказания медпомощи — клинико-статистическим группам заболеваний (КСГ) (п. 265 Правил ОМС).

Подушевой норматив финансирования применяют к численности застрахованных лиц, прикрепленных к медорганизации (обслуживаемых ею). При расчете используют коэффициенты половозрастных затрат и иные коэффициенты, установленные тарифным соглашением субъекта РФ (п. п. 264, 266 Правил ОМС).

---