Готовое решение: Как оформляются результаты экспертизы качества медпомощи и какие последствия могут наступить для медорганизации по ее результатам

Как оформляются результаты экспертизы качества медпомощи и какие последствия могут наступить для медорганизации по ее результатам

По результатам экспертизы качества медпомощи эксперт оформляет экспертное заключение (протокол). На основании этого документа страховая медорганизация (ТФОМС, ФФОМС) составляет заключение о результатах экспертизы.

Если в ходе экспертизы у вас выявят нарушения, к вам применят санкции, например:

не оплатят медпомощь, оказанную застрахованному лицу, или уменьшат ее оплату;

начислят штраф за неоказание медпомощи, ее несвоевременное оказание либо предоставление некачественной помощи.

Оглавление:

1. Как оформляются результаты экспертизы качества медпомощи

2. Какие последствия могут наступить для медорганизации по результатам экспертизы качества медпомощи

3. Как медорганизации оспорить заключение о результатах экспертизы качества медпомощи

1. Как оформляются результаты экспертизы качества медпомощи

По результатам экспертизы эксперт качества медпомощи оформляет экспертное заключение (протокол). Документ направляют в страховую медорганизацию, ТФОМС или ФФОМС в зависимости от того, кто организовал экспертизу (п. 43 Порядка проведения контроля, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, ч. 9 ст. 40 Закона о медицинском страховании).

На основании этого документа страховая медорганизация (ТФОМС, ФФОМС) составляет заключение о результатах экспертизы качества медпомощи (п. 43 Порядка проведения контроля, ч. 9 ст. 40 Закона о медицинском страховании).

В заключении по выявленным нарушениям указывают суммы санкций (п. 43 Порядка проведения контроля).

Страховая медорганизация (ТФОМС, ФФОМС) ведет учет таких заключений в ГИС ОМС, внося сведения о них в реестр (п. 69.1 Порядка проведения контроля).

Экспертное заключение (протокол) и заключение о результатах экспертизы качества медпомощи составляют на бумажном носителе или в форме электронного документа (п. 43 Порядка проведения контроля).

На бумаге эти документы составляют в двух экземплярах. Один передается в вашу медорганизацию, другой остается в страховой медорганизации (ТФОМС, ФФОМС). Копия заключения о результатах экспертизы передается инициатору ее проведения, например в Минздрав России, органы дознания и следствия (п. 43 Порядка проведения контроля).

В электронном виде документы составляются в ГИС ОМС (региональной информационной системе ОМС) и подписываются УКЭП. ФФОМС (ТФОМС) должен обеспечить доступ к ним эксперту качества медпомощи, страховой медорганизации и вашей медорганизации (п. п. 43, 70 Порядка проведения контроля).

Страховая медорганизация (ТФОМС, ФФОМС) доводит до вас заключение о результатах экспертизы качества медпомощи не позднее пяти рабочих дней со дня ее завершения (п. 69.2 Порядка проведения контроля).

Если заключение оформлено на бумажном носителе, его могут направить двумя способами (п. 70 Порядка проведения контроля):

лично представителем страховой медорганизации (ТФОМС, ФФОМС). При этом на всех экземплярах ставится отметка о получении (с датой и подписью получателя);

по почте заказным письмом с описью вложения и уведомлением о вручении.

Вы должны уведомить страховую медорганизацию (ТФОМС, ФФОМС), если после 10 рабочих дней со дня истечения срока проведения экспертизы вы не получите заключение от страховой медорганизации (п. 70 Порядка проведения контроля).

Руководитель вашей медорганизации (лицо, его замещающее) рассматривает заключение в течение 10 рабочих дней с даты его получения (п. 71 Порядка проведения контроля).

Если вы не согласитесь с заключением, вы сможете его оспорить. В случае согласия с заключением и мерами, применяемыми к вам по результатам экспертизы, направьте в страховую медорганизацию (ТФОМС, ФФОМС) план мероприятий по устранению нарушений. Сделать это необходимо (п. п. 71.1, 71.2 Порядка проведения контроля):

в течение 30 дней со дня завершения плановой экспертизы с учетом нарушений, выявленных при внеплановой экспертизе;

по истечении шести месяцев после оказания медпомощи в рамках территориальной программы ОМС (базовой программы ОМС).

2. Какие последствия могут наступить для медорганизации по результатам экспертизы качества медпомощи

По результатам экспертизы при наличии нарушений к вам применят следующие меры, предусмотренные законодательством об ОМС, договором об оказании и оплате медпомощи по ОМС (договором в рамках базовой программы ОМС) (ч. 10 ст. 40, ст. 41 Закона о медицинском страховании, п. п. 74, 75 Порядка проведения контроля):

не оплатят оказанную медпомощь (уменьшат ее оплату).

Позицию исключат из реестра счетов, подлежащих оплате, или уменьшат суммы, предъявленные к оплате, в процентах от стоимости оказанной медпомощи по страховому случаю;

обяжут возвратить в страховую медорганизацию (ТФОМС, ФФОМС) суммы, не подлежащие оплате.

Такая мера применяется, если сумму невозможно удержать при оплате оказанной медпомощи (п. 219 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздрава России от 21.08.2025 № 496н, п. п. 7.10, 7.11 Формы типового договора, утвержденной Приказом Минздрава России от 06.08.2025 № 470н, п. 5.6 Формы типового договора, утвержденной Приказом Минздрава России от 29.12.2020 № 1396н).

Вернуть средства необходимо в страховую медорганизацию (ТФОМС) в течение пяти рабочих дней со дня направления ею уведомления. Срок возврата денег в ФФОМС — 10 рабочих дней со дня получения уведомления (п. п. 7.10, 7.11 Формы типового договора № 470н, п. 5.6 Формы типового договора № 1396н).

Если вы вернете такие средства не вовремя, вам начислят пени в размере 1/300 ключевой ставки (ставки рефинансирования) Банка России, действующей на день нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки. При этом уплата пеней не освобождает вас от возврата средств ОМС (п. п. 11, 12 Формы типового договора № 470н, п. 26 Формы типового договора № 1396н);

начислят штраф за неоказание медпомощи, ее несвоевременное оказание либо предоставление некачественной помощи.

Данные меры применяются в соответствии с разд. 3 Перечня оснований для отказа в оплате медпомощи (уменьшения ее оплаты), который приведен в Приложении к Порядку проведения контроля. В числе оснований, например, такие (ч. 1 ст. 41 Закона о медицинском страховании, п. п. 74, 75 упомянутого Порядка):

неверное установление диагноза, связанное с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств;

преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медпомощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством РФ случаях);

необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медпомощи по программам ОМС.

Эксперт качества медпомощи вправе выявлять и отражать в экспертном заключении (протоколе) также нарушения, отнесенные к разд. 2 Перечня оснований (Письмо Минздрава России от 27.07.2022 № 31-0/И/2-12260).

Даже если вам не оплатят или не полностью оплатят медпомощь либо вас оштрафуют, вам придется возместить застрахованному лицу вред, причиненный по вашей вине, в порядке, установленном законодательством (ч. 3 ст. 41 Закона о медицинском страховании, п. 80 Порядка проведения контроля).

2.1 В каком размере устанавливаются неоплата (неполная оплата) медпомощи и штраф

Методика исчисления размеров неоплаты (неполной оплаты) медпомощи и штрафа закреплена в п. п. 209, 211 Правил ОМС. Кроме того, размеры неоплаты (неполной оплаты) медпомощи, оказанной в рамках территориальной программы ОМС, и штрафа указываются в тарифном соглашении субъекта РФ (ч. 2 ст. 41 Закона о медицинском страховании). В общем случае размер неоплаты (неполной оплаты) медпомощи исчисляется исходя из тарифа на оплату медпомощи, действующего на дату ее оказания. К тарифу применяется коэффициент из Приложения № 8 к Правилам ОМС, соответствующий основанию для отказа в оплате или ее уменьшения. Итоговая сумма рассчитывается как произведение тарифа и коэффициента (п. 209 Правил ОМС).

Размер штрафа исчисляется на основании подушевого норматива финансирования медпомощи, установленного тарифным соглашением субъекта РФ. К нормативу применяется коэффициент из Приложения № 8 к Правилам ОМС, соответствующий основанию для отказа в оплате или ее уменьшения. Итоговая сумма штрафа рассчитывается как произведение норматива и коэффициента (п. 211 Правил ОМС).

В зависимости от нарушения санкции могут быть следующими, например:

за неверное установление диагноза, приведшее к инвалидизации, медпомощь не полностью оплатят, применив коэффициент 0,9, и взыщут штраф с коэффициентом 1. Такое нарушение указано в п. 3.1.4 Перечня оснований;

за нарушение прав застрахованных лиц на выбор врача или медорганизации, которые участвуют в реализации территориальной (базовой) программы ОМС, взыщут штраф с коэффициентом 0,3. Это нарушение приведено в п. 3.12 Перечня оснований;

за необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медпомощи по программам ОМС, приведший к последующему ухудшению состояния здоровья, взыщут штраф с коэффициентом 2. Такое нарушение указано в п. 3.14.2 Перечня оснований.

Если по одному случаю оказания медпомощи будет несколько оснований для отказа в ее оплате или уменьшения оплаты, применят одно наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате (п. 79 Порядка проведения контроля).

Суммировать размер неполной оплаты медуслуг по одному случаю оказания медпомощи запрещено (п. 79 Порядка проведения контроля).

3. Как медорганизации оспорить заключение о результатах экспертизы качества медпомощи

Если вы не согласитесь с таким заключением, вы сможете оспорить его, сформировав протокол разногласий. Укажите в нем мотивированные позиции по существу нарушений, выявленных в ходе экспертизы (п. 71.1 Порядка проведения контроля).

Форму протокола утверждает ФФОМС, но пока она не утверждена (п. 71.1 Порядка проведения контроля). Рекомендуем составлять документ в свободной форме с учетом положений этого Порядка. Если в вашем регионе ТФОМС принял рекомендованные формы протоколов, используйте их.

Направьте протокол в страховую медорганизацию (ТФОМС, ФФОМС) в течение 10 рабочих дней с даты получения заключения (п. 71.1 Порядка проведения контроля).

Страховая медорганизация (ТФОМС, ФФОМС) рассматривает протокол разногласий в течение 10 рабочих дней с момента его получения. Для этого могут привлечь эксперта качества медпомощи, который составил экспертное заключение (протокол). В течение пяти рабочих дней со дня получения протокола он его рассмотрит, подготовит мотивированный ответ и при необходимости скорректирует экспертное заключение (протокол) (п. п. 71.4, 100 Порядка проведения контроля).

По результатам рассмотрения вам направят повторное заключение о результатах экспертизы качества медпомощи или мотивированную позицию по протоколу разногласий (п. 71.4 Порядка проведения контроля).

Если вы не согласитесь с результатами заключения страховой медорганизации, вы можете обжаловать его в течение 15 рабочих дней со дня его получения, направив претензию в ТФОМС (ч. 1 ст. 42 Закона о медицинском страховании, п. 82 Порядка проведения контроля).

Заключение ТФОМС (ФФОМС) вы можете обжаловать в судебном порядке (ч. 5 ст. 42 Закона о медицинском страховании).

---