Готовое решение: Как финансируется высокотехнологичная медпомощь в рамках ОМС

Как финансируется высокотехнологичная медпомощь в рамках ОМС

Высокотехнологичная медпомощь (ВМП) предоставляется в рамках программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи. Она может оказываться по ОМС.

Финансовое обеспечение ВМП осуществляется по договору за счет средств ОМС по установленным тарифам. Средства за оказанную ВМП поступают медорганизациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи.

Федеральным медорганизациям, оказывающим ВМП по базовой программе ОМС, деньги за нее перечисляет ФФОМС.

Медорганизациям, предоставляющим ВМП по территориальной программе ОМС, средства за нее переводят страховые медорганизации. Если медорганизация окажет ВМП в рамках базовой программы застрахованному лицу по полису из другого региона, средства ей переведет ТФОМС по месту оказания помощи.

Оглавление:

1. Каковы виды высокотехнологичной медпомощи в рамках ОМС и как должно быть организовано ее оказание

2. Как финансируется высокотехнологичная медпомощь по ОМС

1. Каковы виды высокотехнологичной медпомощи в рамках ОМС и как должно быть организовано ее оказание

Высокотехнологичная медпомощь (ВМП) предоставляется в рамках Программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи (п. 2 ч. 1 ст. 80 Закона об охране здоровья).

Перечень видов ВМП установлен в Программе госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи на 2026 год и на плановый период 2027 и 2028 годов (п. 1 ч. 5 ст. 80 Закона об охране здоровья).

ВМП по ОМС предоставляют застрахованным лицам при наступлении страхового случая в объеме, установленном (п. 1 ч. 1 ст. 16, ч. 6 ст. 35, ч. 1, 2, 7 ст. 36 Закона о медицинском страховании, разд. I Приложения № 1 к Программе госгарантий):

базовой программой ОМС — по Перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу ОМС в определенных случаях;

территориальной программой ОМС — включает Перечень видов ВМП, установленных базовой программой ОМС, а также может содержать дополнительные виды такой помощи.

ВМП организуют с применением ЕГИСЗ, руководствуясь Порядком организации оказания ВМП (ч. 8 ст. 34 Закона об охране здоровья).

2. Как финансируется высокотехнологичная медпомощь по ОМС

Медорганизации получают средства за оказанную ВМП за счет средств ОМС по установленным тарифам на ее оплату (п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона о медицинском страховании, п. 1 ч. 2 ст. 83 Закона об охране здоровья).

Федеральные медорганизации, в отношении которых функции и полномочия учредителей осуществляют Правительство РФ или федеральные органы исполнительной власти, получают средства на оказание ВМП по перечню видов, включенных в базовую программу ОМС, за счет бюджетных ассигнований из бюджета ФФОМС. Указанные федеральные медорганизации при этом должны быть включены в единый реестр и иметь распределенные в установленном порядке объемы на предоставление соответствующей медпомощи (ч. 1 ст. 15, п. 4 ч. 2 ст. 26 Закона о медицинском страховании, разд. I Приложения № 1 к Программе госгарантий).

Средства поступают федеральным медорганизациям от ФФОМС на основании заключенного между ними договора на оказание и оплату медпомощи в рамках базовой программы ОМС (п. 1 ч. 1 ст. 20, ч. 1, 2 ст. 39.1 Закона о медицинском страховании, п. 1 Типового договора, утвержденного Приказом Минздрава России от 29.12.2020 № 1396н).

Для оплаты медпомощи федеральные медорганизации ежемесячно формируют и направляют в ФФОМС следующие документы (п. 157 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздрава России от 21.08.2025 № 496н, п. п. 4.3, 5.4.6, 5.4.9, 15 Типового договора № 1396н):

заявки на авансирование медпомощи. Ее представляют в ФФОМС не позднее пятого рабочего дня текущего месяца;

реестров счетов и счетов на оплату. Их подают не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за месяцем оказания медпомощи.

Проведя медико-экономический контроль, на основании представленных реестров счетов и счетов на оплату ФФОМС с учетом результатов контроля перечислит денежные средства (ч. 1 ст. 40 Закона о медицинском страховании, п. 157 Правил ОМС, п. п. 4.1, 16 Типового договора № 1396н).

Если медорганизация осуществляет деятельность по территориальной программе ОМС и окажет ВМП в рамках базовой программы ОМС застрахованному лицу по полису из другого региона, то средства поступят ей от ТФОМС по месту оказания ВМП на основании договора на оказание и оплату медпомощи по ОМС (п. 1 ч. 1 ст. 20, п. 2 ч. 2, ч. 2.1 ст. 39 Закона о медицинском страховании, пп. «б» п. 1 Типового договора, утвержденного Приказом Минздрава России от 06.08.2025 № 470н).

Чтобы получить средства за предоставленную ВМП, направьте в ТФОМС по месту ее оказания счета на оплату помощи и реестры счетов по застрахованным лицам. Их подают не позднее пяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения оказания ВМП. По результатам медико-экономического контроля ТФОМС переведет вам деньги в установленные сроки (ч. 8 ст. 34 Закона о медицинском страховании, п. п. 230, 236, 237 Правил ОМС).

При этом авансирование такой медпомощи предусмотрено только при ЧС и (или) возникновении угрозы распространения опасного заболевания (п. 256 Правил ОМС).

По территориальной программе ОМС медорганизации получают финансирование на оказание ВМП по перечню видов, включенных в базовую программу ОМС, за счет субвенции из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМС (п. 1 ч. 2 ст. 26, ст. 36 Закона о медицинском страховании, разд. I Приложения № 1 к Программе госгарантий).

Средства поступают включенным в реестр медорганизациям, которым установлен объем предоставления медпомощи, от страховых медорганизаций по трехстороннему договору на оказание и оплату медпомощи по ОМС, заключенному медорганизацией, страховой медорганизацией и ТФОМС (ч. 2 ст. 28, ч. 1 ст. 39 Закона о медицинском страховании, п. п. 156, 190 Правил ОМС).

Чтобы получить оплату ВМП в рамках территориальной программы ОМС, необходимо ежемесячно подавать:

в страховую медорганизацию — заявку на авансирование. Ее следует направлять не позднее второго рабочего дня текущего месяца (пп. 1 п. 196, п. 197 Правил ОМС);

в ТФОМС — счета на оплату медпомощи и реестры счетов. Их нужно передавать не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за месяцем оказания медпомощи (ч. 6 ст. 39 Закона о медицинском страховании, пп. 2 п. 196 Правил ОМС).

ТФОМС проведет медико-экономический контроль по лицам, застрахованным в страховой медорганизации, и направит заключение страховой медорганизации для производства последующей экспертизы. Выполнив ее, эта организация перечислит денежные средства (ч. 2.1, 6 ст. 39 Закона о медицинском страховании, п. п. 156, 206 Правил ОМС).

Финансирование медорганизаций, оказывающих ВМП по видам, установленным в территориальной программе ОМС в дополнение к базовой программе ОМС, осуществляется за счет платежей субъектов РФ, уплачиваемых в бюджет ТФОМС (ч. 4 ст. 36 Закона о медицинском страховании, разд. VI Программы госгарантий).

Например, в Москве предусмотрено оказание ВМП в дополнение к базовой программе ОМС при злокачественных новообразованиях. Финансирование такой медпомощи осуществляется за счет межбюджетного трансферта в Московский городской фонд ОМС из бюджета г. Москвы (п. п. 5.6.4.1, 6.2.2, 6.2.2.1 Территориальной программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи в городе Москве на 2026 год и на плановый период 2027 и 2028 годов).

Средства на оплату ВМП, по видам, установленным в территориальной программе ОМС в дополнение к базовой программе ОМС, поступают медорганизации по общим правилам, предусмотренным для территориальной программы ОМС.

---