---
title: "Готовое решение: Как ФФОМС (ТФОМС) проверяет использование средств ОМС медорганизациями"
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/gotovoe-reshenie-kak-ffoms-tfoms-proveryaet"
---
## Готовое решение: Как ФФОМС (ТФОМС) проверяет использование средств ОМС медорганизациями
# Готовое решение: Как ФФОМС (ТФОМС) проверяет использование средств ОМС медорганизациями
Как ФФОМС (ТФОМС) проверяет использование средств ОМС медорганизациями
ФФОМС (ТФОМС) контролирует использование средств ОМС, проводя проверки (ревизии): документарные (камеральные) или выездные. Они могут быть комплексными, тематическими и контрольными.
Оглавление:
1. [Как контролируется использование средств ОМС медорганизациями](#p100004)
2. [Как ФФОМС проверяет использование средств ОМС медорганизациями](#p100025)
3. [Как ТФОМС проверяет использование средств ОМС медорганизациями](#p100048)
## 1. Как контролируется использование средств ОМС медорганизациями
Использование медорганизациями средств ОМС контролируют ФФОМС и ТФОМС (п. 6 ч. 2 ст. 7, п. 12 ч. 7 ст. 34 Закона о медицинском страховании).
ФФОМС может проверять (ч. 1 ст. 15 Закона о медицинском страховании, пп. 1 п. 3 Порядка, утвержденного Приказом ФФОМС от 19.12.2013 N 260):
федеральные медорганизации, включенные в единый реестр медорганизаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;
медорганизации из реестра медорганизаций, осуществляющих деятельность по территориальным программам ОМС.
ТФОМС проверяет медорганизации из реестра медорганизаций, осуществляющих деятельность по территориальным программам ОМС определенного субъекта РФ, имеющие право осуществлять медицинскую деятельность. К ним относятся в том числе ИП, ведущие медицинскую деятельность (п. 27 Порядка, утвержденного Приказом Минздрава России от 26.03.2021 N 255н).
Контроль проводится в виде проверок и ревизий (п. 6 ч. 2 ст. 7, п. 12 ч. 7 ст. 34 Закона о медицинском страховании, п. 4 Порядка N 260, п. 28 Порядка N 255н).
Проверки осуществляются в форме (п. 4 Порядка N 260, п. 30 Порядка N 255н):
документарной (камеральной) проверки. Она проводится на основе документов, представленных вами по запросам ФФОМС (ТФОМС), без выезда по месту нахождения и (или) ведения деятельности вашей медорганизации;
выездной проверки по месту нахождения и (или) ведения деятельности вашей медорганизации.
Проверки бывают комплексными, тематическими и контрольными. Кроме того, они бывают плановыми и внеплановыми (п. п. 4, 5, 6 Порядка N 260, п. п. 31, 32 Порядка N 255н).
Плановые проверки проводят в соответствии с планом на очередной календарный год, утвержденным председателем ФФОМС (директором ТФОМС) (п. 5 Порядка N 260, п. 32 Порядка N 255н).
ТФОМС осуществляет плановые проверки не реже одного раза в два года, а плановые комплексные - не чаще одного раза в год (п. 32 Порядка N 255н).
Внеплановые проверки (ревизии) ФФОМС проводит по поручениям председателя ФФОМС, поручениям (обращениям) Аппарата Правительства РФ, Администрации Президента РФ, Министра здравоохранения РФ и т.п. (п. 6 Порядка N 260).
ТФОМС проводит внеплановые проверки, например, в таких случаях (п. 32 Порядка N 255н):
на основании представлений контрольных органов, обращений органов госвласти субъекта РФ, ФФОМС, обращений, жалоб и заявлений граждан;
при прекращении действия договора об оказании и оплате медпомощи по ОМС, в том числе в связи с приостановлением (прекращением действия) лицензии, ликвидацией медорганизации.
Проверки проводят в следующие сроки (п. 12 Порядка N 260, п. 34 Порядка N 255н):
выездную проверку ФФОМС - не более 15 рабочих дней. Ее могут продлить не более чем на 10 рабочих дней на основании приказа ФФОМС;
выездную проверку ТФОМС - не более 30 календарных дней. Ее могут продлить не более чем на 10 календарных дней на основании приказа ТФОМС;
документарную (камеральную) проверку ФФОМС (ТФОМС) - не более 20 рабочих дней со дня получения от вашей медорганизации запрошенных документов и материалов.
2. Как ФФОМС проверяет использование средств ОМС медорганизациями
Для проведения проверки ФФОМС издает приказ. Приказ о плановой проверке доведут до руководителя вашей медорганизации не позднее чем за три рабочих дня до ее начала, о внеплановой - не менее чем за 24 часа. К приказу приложат программу проверки (п. п. 8, 13 Порядка N 260).
В период проверки контролеры делают, например, следующее (п. 16 Порядка N 260):
анализируют законы и НПА субъектов РФ, учредительные, регистрационные, распорядительные, отчетные, бухгалтерские и другие документы. Анализ данных документов проводится с целью установления законности и правильности совершенных финансовых и хозяйственных операций;
сверяют информацию о финансово-хозяйственных операциях с данными отчетности и первичных документов;
анализируют данные персонифицированного учета в сфере ОМС в целях осуществления контроля за использованием средств ОМС.
Проверяющие имеют право, в частности (п. 17 Порядка N 260):
запрашивать и получать от вас документы, их заверенные копии, информацию, объяснения, которые необходимы для проверки;
получать доступ к информационным системам, предназначенным для выполнения обязательств по ОМС, в режиме просмотра и выборки необходимой информации, получать копии документов (в том числе электронные) и иных записей. Если проверка выездная, такая работа ведется в присутствии ваших работников.
По результатам проверки контролеры составляют акт проверки в двух экземплярах: один - для медорганизации, другой - для ФФОМС (п. п. 19, 22 Порядка N 260).
Рекомендуемый образец акта приведен в Приложении N 1 к Порядку N 260.
В акте отражают нарушения и недостатки (при наличии), указывают, какие нормы законодательства нарушены, в чем выразились нарушения, за какой период они допущены. Кроме того, в акте приводят документально подтвержденные суммы (п. 19.2.1 Порядка N 260):
нецелевых расходов;
расходов, произведенных с нарушением законодательных и иных НПА;
необоснованно полученных средств.
Проверяющие не могут включать в акт выводы, предположения и факты, не подтвержденные первичными и отчетными документами. Копии документов (материалов), подтверждающих нарушения и недостатки, должны быть приложены к акту (п. п. 19.2.1, 21 Порядка N 260).
Акт, в котором содержатся факты о нарушениях и (или) нецелевом использовании средств ОМС, является основанием для принятия мер и контроля за реализацией материалов проверки (п. 27 Порядка N 260).
Датой окончания выездной проверки является дата вручения акта руководителю вашей медорганизации, а документарной (камеральной) проверки - дата направления акта в двух экземплярах заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении или иным подобным способом, обеспечивающим фиксацию факта и даты направления акта медорганизации (п. 23 Порядка N 260).
Если руководитель вашей медорганизации откажется подписать или получить акт выездной проверки, в акте сделают запись об этом. Дату окончания проверки определят так же, как при документарной (камеральной) проверке (п. 23 Порядка N 260).
Если ваш руководитель не согласится с актом (отдельными выводами в нем), он сделает запись о том, что акт подписывается с возражениями. Приложите их к акту или представьте в ФФОМС не позднее пяти рабочих дней с даты окончания проверки (п. 24 Порядка N 260).
ФФОМС рассмотрит возражения в срок до 10 рабочих дней со дня их поступления и даст по ним письменное заключение (п. 26 Порядка N 260).
Если проверяющие выявят нарушения в использовании средств ОМС, включая нецелевое использование, вам направят уведомление с требованием об их возврате (возмещении). На устранение нарушений вам дадут месячный срок (п. 29 Порядка N 260).
При выявлении в результате проверки признаков противоправного деяния соответствующая информация направляется в органы прокуратуры или иные правоохранительные органы по компетенции (п. 33 Порядка N 260).
3. Как ТФОМС проверяет использование средств ОМС медорганизациями
Основанием для проверки является приказ ТФОМС. Приказ о плановой проверке доведут до руководителя вашей медорганизации не позднее чем за три рабочих дня до ее начала, о внеплановой - не менее чем за 24 часа. К приказу приложат программу проверки (п. п. 34, 35 Порядка N 255н).
Использование средств ОМС проверяют сплошным или выборочным способом. Решение о выборе способа проверки по каждому вопросу принимает директор ТФОМС (его заместитель) и (или) руководитель комиссии (рабочей группы). Они принимают во внимание (п. 33 Порядка N 255н):
содержание вопроса программы проверки;
объем финансовых, бухгалтерских, отчетных и иных документов, относящихся к этому вопросу;
состояние бухгалтерского учета;
срок проведения проверки.
В период проверки контролеры изучают (п. п. 39, 39.1 - 39.4, 41 Порядка N 255н):
обоснованность получения средств ОМС на оплату медпомощи;
соблюдение обязательств по использованию средств ОМС, полученных за медпомощь, оказанную по территориальной программе ОМС.
Этот вопрос проверяют в том числе по видам медпомощи и структуре тарифа;
наличие и достоверность сведений о медпомощи, которые передаются в ТФОМС и страховые медорганизации;
достоверность и своевременность представления отчетов об использовании средств ОМС;
исполнение мероприятий по устранению нарушений и недостатков, выявленных предыдущими проверками.
При проверке обоснованности получения средств ОМС на оплату медпомощи изучают, например (п. 39.1 Порядка N 255н):
лицензию на право осуществления определенных видов медицинской деятельности, сроки ее действия, виды медпомощи и услуг, указанные в лицензии, и фактически оказываемые виды медпомощи;
правильность составления заявок на авансирование медпомощи по договору об оказании и оплате медпомощи по ОМС;
правильность и своевременность представления в страховые медорганизации реестров счетов и счетов на оплату медпомощи;
соответствие размера полученных средств ОМС стоимости оказанной медпомощи, отраженной в реестрах счетов и счетах на ее оплату;
наличие актов сверки расчетов между вашей медорганизацией и страховыми медорганизациями;
наличие раздельного учета операций со средствами ОМС;
наличие и обоснованность ваших претензий к страховым медорганизациям по оплате медпомощи по ОМС;
дебиторскую и кредиторскую задолженность по оплате медпомощи, ее продолжительность, размеры и причины образования.
По вопросу соблюдения обязательств по использованию средств ОМС по структуре тарифа проверяют, в частности (п. 39.2 Порядка N 255н):
правильность начисления и выплаты зарплаты, обоснованность выплаты надбавок и доплат.
По этому направлению изучают первичные бухгалтерские документы по выплатам, а также документы, подтверждающие обоснованность выплат (штатное расписание, тарификационные списки, графики работы структурных подразделений и работников, приказы по личному составу, трудовые договоры, коллективный договор, положение об оплате труда и др.);
соответствие расходов, произведенных за счет средств ОМС, утвержденной смете расходов и объему, предусмотренному на такие расходы в составе тарифов на оплату медпомощи;
первичные документы, подтверждающие законность банковских операций, включая договоры поставки материальных ценностей (оказания услуг, выполнения работ).
К материальным ценностям относятся, например: лекарственные средства, расходные материалы, продукты питания, мягкий инвентарь, медицинский инструментарий, реактивы и химикаты.
К работам и услугам относятся, в частности: лабораторные и инструментальные исследования, которые проводятся в других учреждениях (если в вашей медорганизации нет лаборатории и диагностического оборудования), организация питания (если у вас нет организованного питания);
обоснованность цен при закупках товаров (работ, услуг) за счет средств ОМС, соблюдение сроков поставки и оплаты;
своевременность, полноту и правильность оприходования закупленных материальных ценностей;
сохранность, учет и списание материальных ценностей;
наличие раздельного учета материальных ценностей, приобретенных за счет средств ОМС и других источников;
материалы инвентаризации имущества и финансовых обязательств. Проверяющие могут провести выборочную инвентаризацию основных средств и материальных запасов, приобретенных за счет средств ОМС;
дебиторскую (кредиторскую) задолженность, возникшую при оплате товаров (работ, услуг) за счет средств ОМС, ее продолжительность, размеры, своевременность взыскания (погашения);
проведение взаимных сверок в расчетах с поставщиками товаров (работ, услуг) с использованием средств ОМС, правильность ведения учета этих расчетов.
При проверке анализируют в том числе (п. 39.2 Порядка N 255н):
правильность отражения в регистрах бухучета операций со средствами ОМС;
правильность отражения доходов и расходов согласно бюджетной классификации;
соблюдение порядка ведения кассовых операций и учета наличных денежных средств ОМС, своевременность их оприходования, целевое использование, наличие документов и достоверность содержащихся в них данных;
обеспечение сохранности денежных средств.
По результатам проверки контролеры составляют акт в двух экземплярах: один - для медорганизации, другой - для ТФОМС (п. п. 42, 43 Порядка N 255н). Содержание акта должно соответствовать п. п. 42.1 - 42.4 Порядка N 255н.
Если у вас выявят нарушения и недостатки, в акте укажут, какие нормы законодательства нарушены, в чем заключается нарушение, за какой период оно допущено. По фактам нецелевого использования средств ОМС в заключительной части акта отразят направления и суммы нецелевого использования, потребуют вернуть их и уплатить штраф (п. п. 42.2, 42.3 Порядка N 255н).
Проверяющие не могут включать в акт выводы, предположения и факты, не подтвержденные документами. К акту прилагают копии документов (материалов), подтверждающих нарушения и недостатки, если они обнаружены (п. п. 42.2, 44 Порядка N 255н).
Датой окончания выездной проверки является дата вручения акта руководителю вашей медорганизации, а документарной (камеральной) проверки - дата направления акта в двух экземплярах заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении или иным подобным способом, обеспечивающим фиксацию факта и даты направления акта медорганизации (п. 43 Порядка N 255н).
Если руководитель вашей медорганизации откажется подписать или получить акт выездной проверки, в акте сделают запись об этом. Дату окончания проверки определят так же, как при документарной (камеральной) проверке (п. 43 Порядка N 255н).
Если ваш руководитель не согласится с актом (отдельными положениями в нем), он сделает запись о том, что акт подписывается с возражениями. Приложите их к акту или представьте в ТФОМС не позднее пяти рабочих дней со дня его получения (п. 43 Порядка N 255н).
ТФОМС сообщит вам о результатах рассмотрения возражений не позднее пяти рабочих дней со дня их получения (п. 46 Порядка N 255н).
При выявлении фактов нарушения законодательства РФ об ОМС, требующих незамедлительных мер по их устранению, ТФОМС направляет соответствующую информацию и материалы проверки в правоохранительные органы для привлечения виновных лиц к ответственности (п. 49 Порядка N 255н).
---