Готовое решение: Как ФФОМС (ТФОМС) проверяет использование средств ОМС медорганизациями

Действующий акт

Актуально на 08.11.2026.

Как цитировать: Готовое решение: Как ФФОМС (ТФОМС) проверяет использование средств ОМС медорганизациями. https://bukva.ai/docs/gotovoe-reshenie-kak-ffoms-tfoms-proveryaet

Как ФФОМС (ТФОМС) проверяет использование средств ОМС медорганизациями

ФФОМС (ТФОМС) контролирует использование средств ОМС, проводя проверки (ревизии): документарные (камеральные) или выездные. Они могут быть комплексными, тематическими и контрольными.

Оглавление:

1. Как контролируется использование средств ОМС медорганизациями

2. Как ФФОМС проверяет использование средств ОМС медорганизациями

3. Как ТФОМС проверяет использование средств ОМС медорганизациями

1. Как контролируется использование средств ОМС медорганизациями

Использование медорганизациями средств ОМС контролируют ФФОМС и ТФОМС (п. 6 ч. 2 ст. 7, п. 12 ч. 7 ст. 34 Закона о медицинском страховании).

ФФОМС может проверять (ч. 1 ст. 15 Закона о медицинском страховании, пп. 1 п. 3 Порядка, утвержденного Приказом ФФОМС от 19.12.2013 № 260):

федеральные медорганизации, включенные в единый реестр медорганизаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;

медорганизации из реестра медорганизаций, осуществляющих деятельность по территориальным программам ОМС.

ТФОМС проверяет медорганизации из реестра медорганизаций, осуществляющих деятельность по территориальным программам ОМС определенного субъекта РФ, имеющие право осуществлять медицинскую деятельность. К ним относятся в том числе ИП, ведущие медицинскую деятельность (п. 27 Порядка, утвержденного Приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н).

Контроль проводится в виде проверок и ревизий (п. 6 ч. 2 ст. 7, п. 12 ч. 7 ст. 34 Закона о медицинском страховании, п. 4 Порядка № 260, п. 28 Порядка № 255н).

Проверки осуществляются в форме (п. 4 Порядка № 260, п. 30 Порядка № 255н):

документарной (камеральной) проверки. Она проводится на основе документов, представленных вами по запросам ФФОМС (ТФОМС), без выезда по месту нахождения и (или) ведения деятельности вашей медорганизации;

выездной проверки по месту нахождения и (или) ведения деятельности вашей медорганизации.

Проверки бывают комплексными, тематическими и контрольными. Кроме того, они бывают плановыми и внеплановыми (п. п. 4, 5, 6 Порядка № 260, п. п. 31, 32 Порядка № 255н).

Плановые проверки проводят в соответствии с планом на очередной календарный год, утвержденным председателем ФФОМС (директором ТФОМС) (п. 5 Порядка № 260, п. 32 Порядка № 255н).

ТФОМС осуществляет плановые проверки не реже одного раза в два года, а плановые комплексные — не чаще одного раза в год (п. 32 Порядка № 255н).

Внеплановые проверки (ревизии) ФФОМС проводит по поручениям председателя ФФОМС, поручениям (обращениям) Аппарата Правительства РФ, Администрации Президента РФ, Министра здравоохранения РФ и т.п. (п. 6 Порядка № 260).

ТФОМС проводит внеплановые проверки, например, в таких случаях (п. 32 Порядка № 255н):

на основании представлений контрольных органов, обращений органов госвласти субъекта РФ, ФФОМС, обращений, жалоб и заявлений граждан;

при прекращении действия договора об оказании и оплате медпомощи по ОМС, в том числе в связи с приостановлением (прекращением действия) лицензии, ликвидацией медорганизации.

Проверки проводят в следующие сроки (п. 12 Порядка № 260, п. 34 Порядка № 255н):

выездную проверку ФФОМС — не более 15 рабочих дней. Ее могут продлить не более чем на 10 рабочих дней на основании приказа ФФОМС;

выездную проверку ТФОМС — не более 30 календарных дней. Ее могут продлить не более чем на 10 календарных дней на основании приказа ТФОМС;

документарную (камеральную) проверку ФФОМС (ТФОМС) — не более 20 рабочих дней со дня получения от вашей медорганизации запрошенных документов и материалов.

2. Как ФФОМС проверяет использование средств ОМС медорганизациями

Для проведения проверки ФФОМС издает приказ. Приказ о плановой проверке доведут до руководителя вашей медорганизации не позднее чем за три рабочих дня до ее начала, о внеплановой — не менее чем за 24 часа. К приказу приложат программу проверки (п. п. 8, 13 Порядка № 260).

В период проверки контролеры делают, например, следующее (п. 16 Порядка № 260):

анализируют законы и НПА субъектов РФ, учредительные, регистрационные, распорядительные, отчетные, бухгалтерские и другие документы. Анализ данных документов проводится с целью установления законности и правильности совершенных финансовых и хозяйственных операций;

сверяют информацию о финансово-хозяйственных операциях с данными отчетности и первичных документов;

анализируют данные персонифицированного учета в сфере ОМС в целях осуществления контроля за использованием средств ОМС.

Проверяющие имеют право, в частности (п. 17 Порядка № 260):

запрашивать и получать от вас документы, их заверенные копии, информацию, объяснения, которые необходимы для проверки;

получать доступ к информационным системам, предназначенным для выполнения обязательств по ОМС, в режиме просмотра и выборки необходимой информации, получать копии документов (в том числе электронные) и иных записей. Если проверка выездная, такая работа ведется в присутствии ваших работников.

По результатам проверки контролеры составляют акт проверки в двух экземплярах: один — для медорганизации, другой — для ФФОМС (п. п. 19, 22 Порядка № 260).

Рекомендуемый образец акта приведен в Приложении № 1 к Порядку № 260.

В акте отражают нарушения и недостатки (при наличии), указывают, какие нормы законодательства нарушены, в чем выразились нарушения, за какой период они допущены. Кроме того, в акте приводят документально подтвержденные суммы (п. 19.2.1 Порядка № 260):

нецелевых расходов;

расходов, произведенных с нарушением законодательных и иных НПА;

необоснованно полученных средств.

Проверяющие не могут включать в акт выводы, предположения и факты, не подтвержденные первичными и отчетными документами. Копии документов (материалов), подтверждающих нарушения и недостатки, должны быть приложены к акту (п. п. 19.2.1, 21 Порядка № 260).

Акт, в котором содержатся факты о нарушениях и (или) нецелевом использовании средств ОМС, является основанием для принятия мер и контроля за реализацией материалов проверки (п. 27 Порядка № 260).

Датой окончания выездной проверки является дата вручения акта руководителю вашей медорганизации, а документарной (камеральной) проверки — дата направления акта в двух экземплярах заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении или иным подобным способом, обеспечивающим фиксацию факта и даты направления акта медорганизации (п. 23 Порядка № 260).

Если руководитель вашей медорганизации откажется подписать или получить акт выездной проверки, в акте сделают запись об этом. Дату окончания проверки определят так же, как при документарной (камеральной) проверке (п. 23 Порядка № 260).

Если ваш руководитель не согласится с актом (отдельными выводами в нем), он сделает запись о том, что акт подписывается с возражениями. Приложите их к акту или представьте в ФФОМС не позднее пяти рабочих дней с даты окончания проверки (п. 24 Порядка № 260).

ФФОМС рассмотрит возражения в срок до 10 рабочих дней со дня их поступления и даст по ним письменное заключение (п. 26 Порядка № 260).

Если проверяющие выявят нарушения в использовании средств ОМС, включая нецелевое использование, вам направят уведомление с требованием об их возврате (возмещении). На устранение нарушений вам дадут месячный срок (п. 29 Порядка № 260).

При выявлении в результате проверки признаков противоправного деяния соответствующая информация направляется в органы прокуратуры или иные правоохранительные органы по компетенции (п. 33 Порядка № 260).

3. Как ТФОМС проверяет использование средств ОМС медорганизациями

Основанием для проверки является приказ ТФОМС. Приказ о плановой проверке доведут до руководителя вашей медорганизации не позднее чем за три рабочих дня до ее начала, о внеплановой — не менее чем за 24 часа. К приказу приложат программу проверки (п. п. 34, 35 Порядка № 255н).

Использование средств ОМС проверяют сплошным или выборочным способом. Решение о выборе способа проверки по каждому вопросу принимает директор ТФОМС (его заместитель) и (или) руководитель комиссии (рабочей группы). Они принимают во внимание (п. 33 Порядка № 255н):

содержание вопроса программы проверки;

объем финансовых, бухгалтерских, отчетных и иных документов, относящихся к этому вопросу;

состояние бухгалтерского учета;

срок проведения проверки.

В период проверки контролеры изучают (п. п. 39, 39.1 — 39.4, 41 Порядка № 255н):

обоснованность получения средств ОМС на оплату медпомощи;

соблюдение обязательств по использованию средств ОМС, полученных за медпомощь, оказанную по территориальной программе ОМС.

Этот вопрос проверяют в том числе по видам медпомощи и структуре тарифа;

наличие и достоверность сведений о медпомощи, которые передаются в ТФОМС и страховые медорганизации;

достоверность и своевременность представления отчетов об использовании средств ОМС;

исполнение мероприятий по устранению нарушений и недостатков, выявленных предыдущими проверками.

При проверке обоснованности получения средств ОМС на оплату медпомощи изучают, например (п. 39.1 Порядка № 255н):

лицензию на право осуществления определенных видов медицинской деятельности, сроки ее действия, виды медпомощи и услуг, указанные в лицензии, и фактически оказываемые виды медпомощи;

правильность составления заявок на авансирование медпомощи по договору об оказании и оплате медпомощи по ОМС;

правильность и своевременность представления в страховые медорганизации реестров счетов и счетов на оплату медпомощи;

соответствие размера полученных средств ОМС стоимости оказанной медпомощи, отраженной в реестрах счетов и счетах на ее оплату;

наличие актов сверки расчетов между вашей медорганизацией и страховыми медорганизациями;

наличие раздельного учета операций со средствами ОМС;

наличие и обоснованность ваших претензий к страховым медорганизациям по оплате медпомощи по ОМС;

дебиторскую и кредиторскую задолженность по оплате медпомощи, ее продолжительность, размеры и причины образования.

По вопросу соблюдения обязательств по использованию средств ОМС по структуре тарифа проверяют, в частности (п. 39.2 Порядка № 255н):

правильность начисления и выплаты зарплаты, обоснованность выплаты надбавок и доплат.

По этому направлению изучают первичные бухгалтерские документы по выплатам, а также документы, подтверждающие обоснованность выплат (штатное расписание, тарификационные списки, графики работы структурных подразделений и работников, приказы по личному составу, трудовые договоры, коллективный договор, положение об оплате труда и др.);

соответствие расходов, произведенных за счет средств ОМС, утвержденной смете расходов и объему, предусмотренному на такие расходы в составе тарифов на оплату медпомощи;

первичные документы, подтверждающие законность банковских операций, включая договоры поставки материальных ценностей (оказания услуг, выполнения работ).

К материальным ценностям относятся, например: лекарственные средства, расходные материалы, продукты питания, мягкий инвентарь, медицинский инструментарий, реактивы и химикаты.

К работам и услугам относятся, в частности: лабораторные и инструментальные исследования, которые проводятся в других учреждениях (если в вашей медорганизации нет лаборатории и диагностического оборудования), организация питания (если у вас нет организованного питания);

обоснованность цен при закупках товаров (работ, услуг) за счет средств ОМС, соблюдение сроков поставки и оплаты;

своевременность, полноту и правильность оприходования закупленных материальных ценностей;

сохранность, учет и списание материальных ценностей;

наличие раздельного учета материальных ценностей, приобретенных за счет средств ОМС и других источников;

материалы инвентаризации имущества и финансовых обязательств. Проверяющие могут провести выборочную инвентаризацию основных средств и материальных запасов, приобретенных за счет средств ОМС;

дебиторскую (кредиторскую) задолженность, возникшую при оплате товаров (работ, услуг) за счет средств ОМС, ее продолжительность, размеры, своевременность взыскания (погашения);

проведение взаимных сверок в расчетах с поставщиками товаров (работ, услуг) с использованием средств ОМС, правильность ведения учета этих расчетов.

При проверке анализируют в том числе (п. 39.2 Порядка № 255н):

правильность отражения в регистрах бухучета операций со средствами ОМС;

правильность отражения доходов и расходов согласно бюджетной классификации;

соблюдение порядка ведения кассовых операций и учета наличных денежных средств ОМС, своевременность их оприходования, целевое использование, наличие документов и достоверность содержащихся в них данных;

обеспечение сохранности денежных средств.

По результатам проверки контролеры составляют акт в двух экземплярах: один — для медорганизации, другой — для ТФОМС (п. п. 42, 43 Порядка № 255н). Содержание акта должно соответствовать п. п. 42.1 — 42.4 Порядка № 255н.

Если у вас выявят нарушения и недостатки, в акте укажут, какие нормы законодательства нарушены, в чем заключается нарушение, за какой период оно допущено. По фактам нецелевого использования средств ОМС в заключительной части акта отразят направления и суммы нецелевого использования, потребуют вернуть их и уплатить штраф (п. п. 42.2, 42.3 Порядка № 255н).

Проверяющие не могут включать в акт выводы, предположения и факты, не подтвержденные документами. К акту прилагают копии документов (материалов), подтверждающих нарушения и недостатки, если они обнаружены (п. п. 42.2, 44 Порядка № 255н).

Если ваш руководитель не согласится с актом (отдельными положениями в нем), он сделает запись о том, что акт подписывается с возражениями. Приложите их к акту или представьте в ТФОМС не позднее пяти рабочих дней со дня его получения (п. 43 Порядка № 255н).

ТФОМС сообщит вам о результатах рассмотрения возражений не позднее пяти рабочих дней со дня их получения (п. 46 Порядка № 255н).

При выявлении фактов нарушения законодательства РФ об ОМС, требующих незамедлительных мер по их устранению, ТФОМС направляет соответствующую информацию и материалы проверки в правоохранительные органы для привлечения виновных лиц к ответственности (п. 49 Порядка № 255н).