Готовое решение: Что такое территориальная программа ОМС

Действующий акт

Актуально на 09.11.2026.

Как цитировать: Готовое решение: Что такое территориальная программа ОМС. https://bukva.ai/docs/gotovoe-reshenie-chto-takoe-territorialnaya

Что такое территориальная программа ОМС

Территориальная программа ОМС — это составная часть территориальной программы госгарантий. Она определяет права застрахованных лиц на бесплатную медпомощь на территории конкретного субъекта РФ и должна соответствовать единым требованиям базовой программы ОМС.

Территориальная программа ОМС может устанавливать дополнительные страховые случаи, виды и условия оказания медпомощи сверх установленных базовой программой ОМС.

Оглавление:

1. Для чего принимают территориальную программу ОМС

2. Как разрабатывается территориальная программа ОМС

3. Как осуществляют финансовое обеспечение территориальной программы ОМС

1. Для чего принимают территориальную программу ОМС

Территориальная программа ОМС включает среди прочего установленные базовой программой ОМС (ч. 2 ст. 36 Закона о медицинском страховании):

виды и условия оказания медпомощи, в том числе Перечень видов высокотехнологичной медпомощи;

перечень страховых случаев.

Также в рамках реализации базовой программы ОМС территориальная программа ОМС определяет на территории субъекта РФ (ч. 6 ст. 36 Закона о медицинском страховании):

структуру тарифа на оплату медпомощи;

способы оплаты медпомощи, которая оказывается застрахованным лицам по ОМС;

целевые значения критериев доступности и качества медпомощи;

условия оказания медпомощи в медорганизациях, участвующих в реализации территориальной программы ОМС. Основание: в территориальной программе ОМС есть сведения о данных медорганизациях.

С учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ территориальная программа ОМС устанавливает значения следующих показателей (ч. 2, 3, 4 ст. 36 Закона о медицинском страховании):

нормативы объемов предоставления медпомощи в расчете на одно застрахованное лицо;

нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медпомощи в расчете на одно застрахованное лицо;

норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо. Данный показатель может превышать норматив финансового обеспечения базовой программы ОМС в определенных случаях — возникающее при этом увеличение финансового обеспечения территориальной программы ОМС осуществляется за счет платежей субъекта РФ в бюджет ТФОМС.

Если выполнены требования базовой программы ОМС, то в территориальной программе ОМС могут быть установлены дополнительные страховые случаи, виды и условия оказания медпомощи. При этом такая территориальная программа должна содержать дополнительные сведения (ч. 7, 8 ст. 36 Закона о медицинском страховании).

2. Как разрабатывается территориальная программа ОМС

Проект территориальной программы ОМС формирует специальная комиссия — комиссия по разработке территориальной программы ОМС (далее — комиссия). Она действует в соответствии с Положением о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее — Положение). В нее на паритетных началах входят представители (ч. 9 ст. 36 Закона о медицинском страховании, п. 3 Положения):

органа исполнительной власти субъекта РФ, уполномоченного высшим исполнительным органом госвласти субъекта РФ;

ТФОМС;

страховых медорганизаций;

медорганизаций;

медицинских профессиональных НКО или их ассоциаций (союзов);

профсоюзов медработников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта РФ.

В составе комиссии не может быть менее пяти человек. Он утверждается правовым актом высшего исполнительного органа госвласти субъекта РФ (п. 16 Положения).

При формировании проекта территориальной программы ОМС комиссия учитывает (п. 6 Положения):

порядки оказания медпомощи;

Клинические рекомендации;

стандарты медпомощи;

особенности половозрастного состава застрахованных лиц;

уровень и структуру заболеваемости населения субъекта РФ по данным медицинской статистики;

климатические, географические особенности субъекта РФ;

транспортную доступность медорганизаций;

сбалансированность объема медпомощи и ее финансового обеспечения.

Также при разработке территориальных программ ОМС учитывают следующее:

есть особенности, предусмотренные Минздравом России в рамках формирования и экономического обоснования территориальных программ госгарантий на 2026 — 2028 гг. Так, в территориальной программе ОМС должны быть определенные разделы (Письмо от 24.02.2026 № 31-2/И/2-2986);

территориальная программа ОМС реализуется с учетом условий соглашения, которое подписывают Минздрав России, ФФОМС и высший исполнительный орган госвласти субъекта РФ. Правила его заключения установлены Правительством РФ (ч. 13 ст. 36 Закона о медицинском страховании, ч. 6 ст. 81 Закона об охране здоровья, п. 1 Постановления Правительства РФ от 11.02.2015 № 113);

стоимость территориальной программы ОМС при утверждении не может превышать размер бюджетных ассигнований на ее реализацию, определенный законом о бюджете ТФОМС (ч. 11 ст. 36 Закона о медицинском страховании).

По окончании подготовки проекта территориальной программы ОМС комиссия направляет его (п. 7 Положения):

исполнительному органу госвласти субъекта РФ в сфере охраны здоровья;

ТФОМС.

Утверждается территориальная программа ОМС в порядке, установленном законодательством субъекта РФ, в составе территориальной программы госгарантий. При этом уполномоченному органу исполнительной власти субъекта РФ необходимо не позднее 14 календарных дней со дня утверждения разместить территориальную программу ОМС на своем официальном сайте в Интернете (ч. 1, 12 ст. 36 Закона о медицинском страховании).

После того как территориальная программа ОМС утверждена, комиссия своим решением распределяет между медорганизациями объемы предоставления и финансового обеспечения медпомощи в ее рамках. Она исходит при этом из следующих показателей (ч. 10 ст. 36 Закона о медицинском страховании):

количества, пола и возраста застрахованных лиц;

количества застрахованных лиц, прикрепленных к медорганизациям, которые оказывают медпомощь в амбулаторных условиях;

потребности застрахованных лиц в медпомощи;

нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медпомощи, установленных территориальной программой ОМС.

3. Как осуществляют финансовое обеспечение территориальной программы ОМС

Финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС осуществляется ТФОМС в рамках возложенных на него полномочий страховщика. Доходы бюджетов ТФОМС формируются по бюджетному законодательству РФ (пп. 4 п. 1 ст. 146 БК РФ, ч. 4 ст. 26, п. 2 ч. 7 ст. 34 Закона о медицинском страховании).

Полномочия страховщика по финансовому обеспечению ОМС возложены также по договору о финансовом обеспечении ОМС на страховые медорганизации. Его они заключают с ТФОМС. По данному договору страховая медорганизация за счет целевых средств обязуется оплатить медпомощь, оказанную застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а ТФОМС обязуется обеспечить финансирование ее деятельности в сфере ОМС (ч. 1 ст. 14, ч. 1 ст. 38 Закона о медицинском страховании, п. 1 Типового договора, утвержденного Приказом Минздрава России от 06.08.2025 № 469н).

Чтобы участвовать в оказании медпомощи в рамках территориальной программы ОМС, медорганизация должна заключить договор об оказании и оплате медпомощи по ОМС. Он заключается между медорганизацией, ТФОМС и страховой медорганизацией, участвующей в реализации территориальной программы. При этом медорганизации необходимо (ч. 1, 5 ст. 15, ч. 1 ст. 39 Закона о медицинском страховании, п. 46 ч. 1 ст. 12 Закона о лицензировании):

иметь лицензию на медицинскую деятельность;

быть включенной в реестр медорганизаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС по территориальной программе ОМС;

отвечать такому требованию: в отношении нее решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС был установлен объем предоставления медпомощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС.

В рамках этого договора за оказанную медпомощь медорганизация получает оплату (ч. 2, 2.1 ст. 39 Закона о медицинском страховании):

от страховой медорганизации — если застрахованному лицу медпомощь оказывается в пределах субъекта РФ, в котором ему выдан полис ОМС, по территориальной программе ОМС в рамках объемов предоставления и финобеспечения медпомощи, распределенных данной медорганизации;

ТФОМС — если застрахованному лицу медпомощь оказывается за пределами субъекта РФ, в котором ему выдан полис ОМС, в рамках базовой программы ОМС.