Готовое решение: Что такое медико-экономическая экспертиза и каков порядок ее проведения

Что такое медико-экономическая экспертиза и каков порядок ее проведения

Медико-экономическая экспертиза — это процедура, которая устанавливает соответствие сроков оказания медпомощи и ее объемов, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации вашей медорганизации.

Экспертиза бывает плановой и внеплановой. Ее проводят ФФОМС, ТФОМС и страховые медорганизации с привлечением специалистов-экспертов.

Оглавление:

1. Что такое медико-экономическая экспертиза и каковы ее формы

2. Как проводится медико-экономическая экспертиза

3. Каковы особенности проведения повторной медико-экономической экспертизы

1. Что такое медико-экономическая экспертиза и каковы ее формы

Медико-экономическая экспертиза — это одна из составляющих контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медорганизациями медпомощи (ч. 2 ст. 40 Закона о медицинском страховании, п. 7 Порядка проведения контроля, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н).

Данная экспертиза представляет собой процедуру, которая устанавливает соответствие фактических сроков оказания медпомощи и ее объемов, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медорганизации (ч. 4 ст. 40 Закона о медицинском страховании, п. 14 Порядка проведения контроля).

Медико-экономическая экспертиза бывает плановой и внеплановой (п. 16 Порядка проведения контроля).

случаи оказания медпомощи группам застрахованных лиц, распределенных по ряду признаков.

Такой экспертизе подлежит медпомощь, оказанная не ранее 12 месяцев до даты проведения экспертизы (п. 20 Порядка проведения контроля).

Внеплановая медико-экономическая экспертиза проводится, когда по упомянутым случаям оказания медпомощи не проводилась плановая экспертиза, например (п. 22 Порядка проведения контроля):

при повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания: в течение 14 дней при амбулаторном лечении (есть исключения), в течение 30 дней при оказании медпомощи в стационаре (при госпитализации на три дня и менее, кроме цикличной медпомощи) при одновременном оказании в этот период амбулаторной медпомощи (кроме экстренной стоматологической помощи);

при получении жалоб от застрахованного лица (его представителя) на доступность медпомощи в медорганизации, в том числе на несоблюдение сроков ожидания медпомощи, установленных территориальной программой ОМС, по случаям без летального исхода;

при оказании медпомощи по профилю «онкология» с применением лекарственной противоопухолевой терапии. Коэффициент относительной затратоемкости оказания такой медпомощи должен превышать значение «5».

В ходе экспертизы проверяют своевременность назначения и проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий, консилиума врачей после первичного установления заболевания, а также соблюдение цикличности и полноты терапии;

при несвоевременной постановке на диспансерное наблюдение застрахованных лиц, которым впервые установлены диагнозы, его предусматривающие (если постановка на наблюдение и определение диагноза осуществляются обособленно);

при несоблюдении периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения;

при летальном исходе вне медорганизации до приезда бригады скорой медпомощи.

В ходе экспертизы проверяют соблюдение времени доезда бригады до пациента, установленного территориальной программой ОМС;

по поручениям ФФОМС (ТФОМС), в том числе по запросам Минздрава России, Росздравнадзора, поручениям Президента РФ, Правительства РФ и требованиям прокурора, органов дознания и следствия.

2. Как проводится медико-экономическая экспертиза

Медико-экономическую экспертизу проводят (п. 10 ч. 2 ст. 38, ч. 2, 11 ст. 40 Закона о медицинском страховании, п. п. 1, 7, 45 Порядка проведения контроля, п. 21(2) ст. 8 Устава, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 № 857, п. 8.24 Типового положения о ТФОМС, утвержденного Приказом Минздрава России от 03.10.2023 № 524н):

ФФОМС;

ТФОМС;

страховые медорганизации.

Для этого они привлекают специалиста-эксперта (ч. 5 ст. 40 Закона о медицинском страховании, п. п. 15, 93, пп. 1 п. 95 Порядка проведения контроля).

При проведении экспертизы специалист-эксперт оценит, например (п. 17 Порядка проведения контроля):

соблюдение сроков ожидания медпомощи, в том числе медпомощи в стационаре;

соблюдение сроков проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов;

соответствие сведений об оказанной медпомощи, указанных в реестре счета, записям первичной медицинской и учетно-отчетной документации;

соответствие оказанной медпомощи порядкам ее оказания и клиническим рекомендациям в части своевременности назначения и проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий.

При онкологических заболеваниях эксперт устанавливает также своевременность проведения консилиума врачей после первичного установления заболевания, соблюдение цикличности проведения противоопухолевой терапии;

соблюдение медработниками национальных медицинских исследовательских центров рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, данных консультаций (консилиумов) с применением телемедицинских технологий. Проверяется также наличие записей лечащего врача в медицинской документации.

Вы обязаны предоставлять эксперту запрашиваемую им информацию. Не препятствуйте доступу эксперта к материалам, необходимым для проведения экспертизы (ч. 8 ст. 40 Закона о медицинском страховании, п. 66 Порядка проведения контроля).

результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Медико-экономическая экспертиза может проводиться по месту оказания медпомощи или дистанционно (п. 65 Порядка проведения контроля). По месту оказания медпомощи у вас проверят оригиналы первичной медицинской документации. При дистанционной экспертизе вам необходимо передать документы в электронном виде или в виде копий, заверенных подписью руководителя, в том числе электронной подписью (п. 65 Порядка проведения контроля).

По результатам экспертизы вы получите экспертное заключение (протокол) и заключение о результатах медико-экономической экспертизы (п. 25 Порядка проведения контроля).

3. Каковы особенности проведения повторной медико-экономической экспертизы

ТФОМС может назначить повторную медико-экономическую экспертизу, если, например (п. п. 45, 49 Порядка проведения контроля):

выявлены нарушения при организации контроля страховой медорганизацией;

поступила жалоба застрахованного лица (его представителя) на доступность медпомощи.

ТФОМС проведет такую экспертизу и в случае, если от вас поступит претензия в отношении заключения страховой медорганизации о результатах медико-экономической экспертизы (ч. 3 ст. 42 Закона о медицинском страховании, п. 83 Порядка проведения контроля).

Экспертизу будет проводить специалист-эксперт, который не участвовал в проведении первичной экспертизы (п. 46 Порядка проведения контроля).

Задачами повторной экспертизы являются (п. 48 Порядка проведения контроля):

проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта, который проводил первичную экспертизу;

контроль деятельности специалиста-эксперта.

Не позднее чем за пять рабочих дней до начала такой экспертизы ТФОМС вам направит уведомление (п. 50 Порядка проведения контроля).

В течение пяти рабочих дней после поступления уведомления вы должны передать на экспертизу (пп. 2 п. 51 Порядка проведения контроля):

медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию;

протоколы заседания врачебной комиссии по рассмотренным жалобам и (или) случаям летального исхода;

результаты внутреннего и ведомственного контроля безопасности и качества медицинской деятельности (по дополнительному требованию).

По результатам повторной экспертизы вы получите заключение с приложением (п. 53 Порядка проведения контроля).

---