---
title: "Готовое решение: Что представляет собой система ОМС (до 27.08.2026)"
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/gotovoe-reshenie-chto-predstavlyaet-soboy-2"
---

## Готовое решение: Что представляет собой система ОМС (до 27.08.2026)

# Готовое решение: Что представляет собой система ОМС (до 27.08.2026)


<a id="p100001"></a>Что представляет собой система ОМС

<a id="p100002"></a>ОМС - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством мер, которые направлены на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медпомощи за счет средств ОМС.
<a id="p100003"></a>Гарантии бесплатного оказания медпомощи реализуются через систему программ госгарантий. В состав программы госгарантий входит базовая программа ОМС.
<a id="p100004"></a>В рамках базовой программы ОМС застрахованным лицам оказывается медпомощь при заболеваниях и состояниях, входящих в перечень страховых случаев.
<a id="p100005"></a>Медпомощь оплачивается по тарифам, установленным тарифным соглашением субъекта РФ, в соответствии с Правилами ОМС и на основании представленных медорганизацией реестров счетов и счетов на оплату медпомощи после проведения контрольных мероприятий.

<a id="p100006"></a>Оглавление:

## 1. Что такое обязательное медицинское страхование и как устроена система ОМС


## 2. Какие виды медпомощи предоставляются по ОМС


## 3. Кто является субъектами и участниками ОМС


## 4. Что представляет собой персонифицированный учет в сфере ОМС


## 5. Для чего нужен полис ОМС


## 6. Как финансируется медицинская помощь в системе ОМС


## 7. Как осуществляется контроль в системе ОМС


1. <a id="p100007"></a>Что такое обязательное медицинское страхование и как устроена система ОМС
<a id="p100008"></a>ОМС - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, которые направлены на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медпомощи за счет средств ОМС (п. 1 ст. 3 Закона о медицинском страховании).
<a id="p100009"></a>Право граждан на охрану здоровья и бесплатную медпомощь гарантировано Конституцией РФ. Медпомощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и иных поступлений (ч. 1 ст. 41 Конституции РФ). Одним из механизмов реализации этой гарантии является ОМС.
<a id="p100010"></a>Понятие "система ОМС" законодательством не определено. Для целей настоящего материала под системой ОМС понимается совокупность субъектов и участников обязательного медицинского страхования, механизмов финансирования медпомощи, программ ОМС, договорных отношений, процедур контроля и системы персонифицированного учета, посредством которых реализуются гарантии бесплатного оказания медпомощи.
<a id="p100011"></a>Гарантии бесплатного оказания медпомощи реализуются через систему программ госгарантий.
<a id="p100012"></a>Ежегодно Правительство РФ утверждает программу госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи на очередной финансовый год и плановый период двух последующих лет (ч. 1, 4 ст. 80 Закона об охране здоровья).
<a id="p100013"></a>В состав указанной программы входит базовая Программа ОМС.

2. <a id="p100014"></a>Какие виды медпомощи предоставляются по ОМС
<a id="p100015"></a>Базовой программой ОМС предусмотрен Перечень заболеваний и состояний, являющихся страховыми случаями. В рамках базовой программы застрахованным лицам при указанных заболеваниях и состояниях (за исключением определенных заболеваний) предоставляются (ч. 2 ст. 35 Закона о медицинском страховании, разд. IV Программы):
<a id="p100016"></a>первичная медико-санитарная помощь;
<a id="p100017"></a>специализированная, в том числе высокотехнологичная, медпомощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медпомощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств ОМС;
<a id="p100018"></a>скорая медпомощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации);
<a id="p100019"></a>медицинская реабилитация;
<a id="p100020"></a>применение вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)).
<a id="p100021"></a>Органы госвласти субъектов РФ утверждают на территории субъектов РФ территориальные программы госгарантий, которые включают территориальные программы ОМС. В рамках территориальной программы ОМС определяют среди прочего объемы медпомощи и порядок ее предоставления на территории субъекта РФ, указанная программа должна соответствовать требованиям базовой программы ОМС (ч. 1, 2 ст. 81 Закона об охране здоровья, ч. 1 ст. 36 Закона о медицинском страховании).
<a id="p100022"></a>Территориальная программа ОМС должна включать виды и условия оказания медпомощи, в том числе перечень видов высокотехнологичной медпомощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС, и др. (ч. 2 ст. 36 Закона о медицинском страховании).
<a id="p100023"></a>При этом территориальная программа ОМС может предусматривать в дополнение к базовой программе ОМС перечень страховых случаев, видов и условий оказания медпомощи, если будут выполнены установленные базовой программой требования за счет средств бюджета субъекта РФ (ч. 7 ст. 36 Закона о медицинском страховании).

3. <a id="p100024"></a>Кто является субъектами и участниками ОМС
<a id="p100025"></a>В системе ОМС законодатель разделяет субъектов и участников ОМС (ст. 9 Закона о медицинском страховании).
<a id="p100026"></a>Субъектами ОМС выступают (ч. 1 ст. 9, ч. 1, 1.1 ст. 10, ст. 11, ч. 1 ст. 12 Закона о медицинском страховании):
<a id="p100027"></a>застрахованные лица - физлица, на которые распространяется ОМС по Закону о медицинском страховании: граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане и лица без гражданства (есть исключения), временно пребывающие и осуществляющие трудовую деятельность на территории РФ иностранные граждане и лица без гражданства (есть исключения), а также лица, имеющие право на медпомощь по Федеральному закону "О беженцах";
<a id="p100028"></a>страхователи - лица, осуществляющие уплату страховых взносов на ОМС. Для работающих граждан это работодатель, а для неработающих страхователями могут быть также иные организации, определенные Правительством РФ;
<a id="p100029"></a>Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (страховщик).
<a id="p100030"></a>Участниками ОМС являются (ч. 2 ст. 9, ч. 1 ст. 14, ч. 1 ст. 15 Закона о медицинском страховании):
<a id="p100031"></a>территориальные фонды ОМС: осуществляют финансовое обеспечение территориальных программ ОМС, ведут региональные сегменты единого регистра застрахованных лиц, осуществляют информационное взаимодействие со страховыми медорганизациями при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и об оказанной медпомощи, контролируют использование страховыми медорганизациями средств ОМС и др. (п. 1. ч. 5 ст. 26, п. п. 12, 16 ч. 7 ст. 34, ст. 48, ч. 1 ст. 49 Закона о медицинском страховании);
<a id="p100032"></a>страховые медорганизации - это страховые организации, у которых есть лицензия, выданная в установленном законодательством РФ порядке, и которые осуществляют деятельность в сфере ОМС. Страховые медорганизации, в частности, оплачивают медпомощь, оказанную застрахованным лицам, в соответствии с договорами о финансовом обеспечении ОМС и договорами на оказание и оплату медпомощи по ОМС, осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи застрахованным лицам (ч. 1 ст. 14, п. п. 6, 10 ч. 2 ст. 38 Закона о медицинском страховании);
<a id="p100033"></a>медорганизации в сфере ОМС - это юрлица любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы или ИП, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности, при условии, что они включены в единый реестр медорганизаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

4. <a id="p100034"></a>Что представляет собой персонифицированный учет в сфере ОМС
<a id="p100035"></a>В сфере ОМС ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и об оказанной им медпомощи (ч. 1 ст. 44 Закона о медицинском страховании).
<a id="p100036"></a>Персонифицированный учет предназначен:
<a id="p100037"></a>для создания условий для обеспечения прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медпомощи надлежащего объема и качества в рамках программ ОМС (п. 1 ч. 2 ст. 43 Закона о медицинском страховании);
<a id="p100038"></a>создание условий для осуществления контроля за использованием средств ОМС (п. 2 ч. 2 ст. 43 Закона о медицинском страховании);
<a id="p100039"></a>определения потребности в объемах медпомощи в целях разработки программ ОМС (п. 3 ч. 2 ст. 43 Закона о медицинском страховании).
<a id="p100040"></a>Закон предусматривает два вида персонифицированного учета (ч. 1 ст. 44 Закона о медицинском страховании):
<a id="p100041"></a>персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах;
<a id="p100042"></a>персонифицированный учет сведений о медпомощи, оказанной застрахованным лицам.
<a id="p100043"></a>Учет сведений о застрахованных лицах включает данные, необходимые для их идентификации, в том числе фамилию, имя, отчество, дату рождения, данные документа, удостоверяющего личность, и место жительства (п. п. 1, 3, 6, 7 ч. 2 ст. 44 Закона о медицинском страховании).
<a id="p100044"></a>Учет сведений об оказанной медпомощи включает сведения, в частности, о случаях оказания медпомощи, ее объемах и стоимости (п. п. 6, 7 ч. 4 ст. 44 Закона о медицинском страховании).
<a id="p100045"></a>Персонифицированный учет ведется в соответствии с Правилами ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 05.11.2022 N 1998.
<a id="p100046"></a>Сведения о застрахованных лицах формируются в едином регистре застрахованных лиц в электронной форме (ч. 3 ст. 44 Закона о медицинском страховании, п. п. 7, 10 Правил N 1998).
<a id="p100047"></a>Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах осуществляют Федеральный фонд ОМС, территориальные фонды ОМС и страховые медорганизации (п. 9 Правил N 1998).
<a id="p100048"></a>При включении сведений о гражданине в единый регистр застрахованных лиц формируется полис ОМС (ч. 1 ст. 46 Закона о медицинском страховании, п. 16 Правил N 1998).

5. <a id="p100049"></a>Для чего нужен полис ОМС
<a id="p100050"></a>Полис ОМС удостоверяет право застрахованного лица на бесплатное получение медпомощи в объеме базовой программы ОМС на всей территории РФ (ч. 1 ст. 45, ст. 46 Закона о медицинском страховании). Требования к полису, порядок его выдачи, переоформления и приостановления действия определены Правилами ОМС, утвержденными Приказом Минздрава России от 21.08.2025 N 496н.
<a id="p100051"></a>Полис ОМС формируется в виде уникальной последовательности символов, присваиваемой сведениям о застрахованном лице в едином регистре застрахованных лиц при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах (ч. 1 ст. 45 Закона о медицинском страховании, п. 35 Правил ОМС).

6. <a id="p100053"></a>Как финансируется медицинская помощь в системе ОМС
<a id="p100054"></a>Одним из ключевых элементов системы ОМС является механизм финансирования медпомощи.
<a id="p100055"></a>Средства ОМС формируются за счет различных источников (ст. 21 Закона о медицинском страховании):
<a id="p100056"></a>доходов от уплаты страховых взносов на ОМС, недоимок по взносам и налоговым платежам, начисленных пеней и штрафов;
<a id="p100057"></a>средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда ОМС в случаях, предусмотренных законодательством РФ;
<a id="p100058"></a>средств бюджетов субъектов РФ, передаваемых в бюджеты территориальных фондов ОМС в случаях, предусмотренных федеральным законодательством и законодательством субъектов РФ;
<a id="p100059"></a>доходов от размещения временно свободных средств ОМС;
<a id="p100060"></a>иных источников, предусмотренных законодательством РФ.
<a id="p100061"></a>По общему правилу финансирование медпомощи осуществляется через систему договоров между территориальными фондами ОМС, страховыми медорганизациями и медорганизациями (ст. ст. 38, 39 Закона о медицинском страховании).
<a id="p100062"></a>Территориальный фонд ОМС заключает со страховой медорганизацией договор о финансовом обеспечении ОМС (ч. 1, 5 ст. 38 Закона о медицинском страховании).
<a id="p100063"></a>Территориальный фонд ОМС, страховая медорганизация и медорганизация заключают трехсторонний договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС (ч. 1 ст. 39 Закона о медицинском страховании).
<a id="p100064"></a>Медпомощь оплачивается по тарифам, установленным тарифным соглашением субъекта РФ, в соответствии с Правилами ОМС и на основании представленных медорганизацией реестров счетов и счетов на оплату медпомощи после проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (ч. 1, 2 ст. 30, ч. 6 ст. 39, ч. 1, 2 ст. 40 Закона о медицинском страховании).
<a id="p100065"></a>Для отдельных федеральных медорганизаций применяется специальный порядок финансирования, предусматривающий заключение договоров на оказание и оплату медпомощи в рамках базовой программы ОМС (ч. 1 ст. 39.1 Закона о медицинском страховании).

7. <a id="p100066"></a>Как осуществляется контроль в системе ОМС
<a id="p100067"></a>Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи проводится в соответствии со ст. 40 Закона о медицинском страховании и Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н.
<a id="p100068"></a>Целями такого контроля являются, в частности, обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медпомощи в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС и соответствующими договорами, предупреждение нарушений при оказании медпомощи и обеспечение целевого использования средств ОМС (п. 6 Порядка N 231н).
<a id="p100069"></a>Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи осуществляется посредством (ч. 2 ст. 40 Закона о медицинском страховании, п. 7 Порядка N 231н):
<a id="p100070"></a>медико-экономического контроля;
<a id="p100071"></a>медико-экономической экспертизы;
<a id="p100072"></a>экспертизы качества медпомощи.
<a id="p100073"></a>Медико-экономический контроль представляет собой проверку сведений об объемах и стоимости медпомощи, оказанной застрахованным лицам, на основании представленных медорганизацией реестров счетов. Проверяется соответствие указанных сведений требованиям законодательства и условиям договоров, заключенных в сфере ОМС (ч. 3 ст. 40 Закона о медицинском страховании, п. 9 Порядка N 231н).
<a id="p100074"></a>Медико-экономическая экспертиза проводится для установления соответствия фактических сроков оказания медпомощи, объемов медпомощи, представленных к оплате, записям в медицинской документации и учетно-отчетной документации медорганизации (ч. 4 ст. 40 Закона о медицинском страховании, п. 14 Порядка N 231н).
<a id="p100075"></a>Экспертиза качества медпомощи проводится для выявления нарушений при оказании медпомощи, включая оценку своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также степени достижения запланированного результата (ч. 6 ст. 40 Закона о медицинском страховании, п. 27 Порядка N 231н).
<a id="p100076"></a>Результаты контрольных мероприятий используются при принятии решений об оплате медпомощи за счет средств ОМС и применении предусмотренных законодательством мер ответственности и финансовых санкций (ч. 10 ст. 40, ч. 1, 2 ст. 41 Закона о медицинском страховании).



<a id="p100077"></a>

---