Методологические подходы в изучении образа жизни подрастающего поколения: гигиеническая активность как оценка здоровья и здорового образа жизни. Методические рекомендации
(утв. Минздравом РФ 01.07.2003 № ФЦ-3404)
Утверждаю Главный врач Федерального центра госсанэпиднадзора, Заместитель Главного государственного санитарного врача Российской Федерации Е. Н. Беляев 1 июля 2003 г. № ФЦ-3404
Дата введения: 1 августа 2003 года
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ В ИЗУЧЕНИИ ОБРАЗА ЖИЗНИ ПОДРАСТАЮЩЕГО ПОКОЛЕНИЯ: ГИГИЕНИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ КАК ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ И ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ
1. Разработаны Санкт-Петербургской государственной медицинской академией им. И.И. Мечникова, Федеральным государственным учреждением «Центр госсанэпиднадзора в Липецкой области».
2. Утверждены и введены в действие Главным врачом Федерального центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Российской Федерации — заместителем Главного государственного санитарного врача Российской Федерации Е.Н. Беляевым 1 июля 2003 года.
Методические подходы позволяют изучить механизм формирования образа жизни у подрастающего поколения и оценить основополагающую роль гигиенической активности на поведенческую деятельность индивида.
Методические рекомендации предназначены для врачей-организаторов, специалистов санитарно-гигиенического и эпидемиологического профиля, педиатров, медицинских работников амбулаторно-поликлинических учреждений, центров медицинской профилактики, работников детских дошкольных и школьных учреждений, преподавателей и студентов медицинских и педагогических вузов.
В современных медико-социальных исследованиях общественного здоровья широко применяется понятие «образ жизни человека» и его более специализированный вариант — «здоровый образ жизни».
В настоящее время нет единого, конкретного определения ни для первого, ни для второго варианта. В словаре «Основные термины и понятия», изданном Минздравом России в 2000 году, здоровый образ жизни трактуется как категория общего понятия образа жизни. Эта категория включает благоприятные условия жизнедеятельности человека, уровень его культуры и гигиенических навыков, позволяющих сохранять и укреплять здоровье, предупреждать развитие его нарушений и поддерживать оптимальное качество жизни. Существенным недостатком такой трактовки здорового образа жизни является отсутствие упоминания об активности человека, связанной с сохранением и укреплением его здоровья.
В самом деле, человек может иметь все необходимые объективные условия для жизнедеятельности, соответствующей здоровому образу жизни, и обширные гигиенические знания, но если его соответствующая активность будет оставаться на низком, примитивном уровне, то считать такой образ жизни здоровым будет, по меньшей мере, наивным и некорректным.
При рассмотрении отдельной личности или отдельных социальных групп как единого целого, с взаимосвязанными чертами и свойствами, представляется целесообразным все виды активности, направленные на сохранение и укрепление здоровья, объединить в единую категорию: гигиеническая активность. Как категория здорового образа жизни гигиеническая активность является интегральной характеристикой целостной и социально обусловленной совокупности поступков, направленных на создание, сохранение и укрепление здорового образа жизни.
Существование гигиенической активности и формы ее проявления, как и любой другой активности человека, зависит от объективных социально-экономических условий, в которых находится общество или отдельная личность. Изучение механизмов формирования тех или иных вариантов гигиенической активности, разработка методов их усиления, способов ориентирования в нужном направлении — все это должно стать ключевой проблемой социальной медицины.
С середины XX столетия активно разрабатываются и широко используются различные методы оценки и управления активностью человека в сфере потребления товаров и услуг, в сфере, так называемых, «пиаровских» технологий. На эти цели расходуются колоссальные средства, занимающие в бюджетах не только отдельных компаний и корпораций, но и целых государств весьма значительное место. Вместе с тем, затраты, которые связаны с решением проблем управления гигиенической активностью, не идут ни в какое сравнение с затратами на решение проблем активности в той же потребительской сфере.
Сегодня никого не удивляет обучение в соответствующих учебных заведениях особенностям психологии покупателя (потребителя), психологии избирателя, психологии таможенника, спортсмена и т.п. Несмотря на то, что названия дисциплин, освещающих эти проблемы, могут различаться, их направленность понятна — научить соответствующих специалистов воздействовать на человека так, чтобы он делал то, что «нужно» производителю, торговцу, тренеру, политическим группам и т.п. На этом фоне не может не ощущаться недостаток такого предмета изучения, как психология гигиены, психология гигиенической активности человека.
Недоучет социальных и психологических аспектов активности человека является одной из главных причин чрезвычайно низкой результативности того, что называется «борьбой за здоровый образ жизни». Социальная гигиена (социальная медицина) как раздел медицинских знаний и предмет обучения на сегодняшний день большей частью связана с социальными науками с позиции оценок социальной значимости медицины, социальной обусловленности возникновения или распространения той или иной патологии. Пожалуй, единственным исключением являются научные труды, посвященные алкоголизму и наркомании. Ключевым отличием этих работ от медико-социальных исследований инфекционных, сердечно-сосудистых, онкологических и других заболеваний является стремление вскрыть глубинные причины девиантного социального поведения человека, иначе говоря, причин «неправильной» активности человека с учетом комплексной оценки среды обитания человека, его условий труда и быта, психологических, физических особенностей и т.п.
Следует отметить, что призывы к комплексному подходу при разработке научно-практических проблем профилактики заболеваний и оздоровления населения появлялись уже с середины 70-х годов прошлого двадцатого столетия. Однако из-за недостатка финансирования и недопонимания важности это направление не получило широкого распространения. Подавляющее большинство работ, появившихся за эти годы, лишь декларировали «изучение здорового образа жизни», оставаясь по своей сути лишь формой регистрации более или менее значительного набора разнообразных гигиенических характеристик и оценок их взаимосвязи с теми или иными показателями здоровья. Все это приводило к низкой результативности большинства медико-социальных исследований, результатом которых, несмотря на «звонкий» словесный антураж, была простая констатация фактов, «фотографии» сложившейся ситуации или рекомендации типа «курить вредно».
Другим тупиковым направлением социально-гигиенических исследований двух последних десятилетий стали не прекращающиеся попытки изучать образ жизни на основе вероятностного статистического моделирования различных вариантов образа жизни. Технология таких исследований, в общем, довольно проста и незамысловата. На первом этапе производится группировка множества частных характеристик образа жизни в отдельные факторные категории (функциональные блоки): хозяйственно-бытовой, производственный, поведенческий, социализаторский и т.п. На этом этапе авторы обычно представляют весьма значительный по объему набор факторов, вредных для жизни, знакомство с которым заставляет вспомнить высказывание Е. Ленца: «Жить вредно. От этого обычно умирают». Затем факторные категории разделяются на несколько уровней: «оптимальный», «минимальная степень риска», или «зона оптимальных условий», «зона минимального риска» и т.п. То есть уровни категорий образа жизни, которые, по мнению авторов, различаются по влиянию на результативные признаки (показатели здоровья, степень риска, экономический, социальный эффект и т.п.).
Основным отличием такого рода работ друг от друга является либо использование разных словесных конструкций для обозначения одних и тех же факторных характеристик образа жизни, либо использование разных результативных признаков.
В качестве теоретической и практической значимости таких работ обычно предлагается рассматривать прогнозы динамики здоровья при возможных комбинациях тех или иных категорий образа жизни. Однако такой подход не учитывает, что и отдельная личность и социум представляют собой интегрированное, организованное целое. Механическая перетасовка отдельных категорий образа жизни методологически недопустима, поскольку изменение любой отдельно взятой категории образа жизни обязательно сопряжено с изменением многих сторон жизнедеятельности личности. Этим объясняется сложность и малая результативность практических попыток изменить какой-то элемент образа жизни, пусть даже на первый взгляд незначительный. Такие попытки неизбежно наталкиваются на сопротивление, обусловленное во многом взаимосвязью изменяемого элемента с другими сторонами образа жизни.
В качестве примера целесообразно рассмотреть такую существенную категорию образа жизни нормального человека, как труд. Негативная и позитивная роль труда в становлении всего образа жизни человека не вызывает сомнения и подробно изучается уже не одно столетие. В свое время Ф. Энгельс писал: «Труд как целесообразная деятельность является основным условием всей человеческой жизни и формирования сознания... Труд — первое основное условие всей человеческой жизни, и притом в такой степени, что мы в известном смысле должны сказать: труд создал самого человека». Соответственно, повседневный труд, связанный с большими перегрузками, обязательно будет накладывать негативный отпечаток на весь образ жизни человека. Другим ярким примером тесной взаимообусловленности всех сторон образа жизни является расширенное употребление спиртных напитков. Хорошо известно, что нет таких сторон образа жизни, которые не затрагивало бы пьянство. Разумеется, приведенные примеры носят крайний характер. Но и любая другая характеристика поведения человека, условий его быта, труда, питания и т.п., так или иначе, отражается на многих сторонах его жизни.
Таким образом, теоретическое моделирование, в основе которого используется виртуальная перестановка отдельных категорий образа жизни с целью добиться оптимальных показателей здоровья «на выходе», не имеет никакого реального значения и по практической значимости не выходит за рамки рассуждений гоголевской Агафьи Тихоновны: «Вот если бы губы Никанор Ивановича да приставить к носу Ивана Кузьмича...».
Одним из путей решения сложных методологических проблем медико-социального изучения образа жизни человека является использование опыта, накопленного в других прикладных отраслях социальных наук, занимающихся проблемами активности человека, что позволит обоснованно применять новейшие и хорошо проверенные на практике методы. В частности, методы оценки и формирования активности человека в нужном направлении, применяемые при решении проблем в потребительских сферах, сферах «пиаровских» и т.п. социальных технологий.
Первостепенным условием существования активности человека, ее источником, как и любой другой его активности, являются определенные потребности. С точки зрения социальной психологии именно потребности являются одной из обязательных предпосылок любого вида активности субъектов, условием, регулирующим их конкретную деятельность. Таким образом, условием существования гигиенической активности являются гигиенические потребности, то есть такие потребности человека, удовлетворение которых служит предотвращению заболевания человека, поддержанию его здоровья, во всех аспектах этого понятия, на высоком уровне.
Принято считать, что все потребности человека имеют определенную иерархию. Смысл иерархического подразделения потребностей состоит в том, что человека только тогда можно побудить к деятельности, апеллируя к потребностям высшего порядка, когда удовлетворены потребности низшего, базисного порядка. Из этого следует, что если не удовлетворяются в полной мере базисные потребности или существует угроза их фрустрации (от лат. frustratio — обман, тщетная надежда, неудача), то потребности высокого уровня либо вообще отсутствуют, либо минимальны. В этой ситуации активность, соответствующая удовлетворению потребностей высокого уровня, равна нулю. Убедительным примером правомерности иерархического разделения потребностей может служить такая, часто приводимая социальными психологами, ситуация: тонущему человеку бросают спасательный круг, а рядом плавает пакет с миллионом долларов; нормальный человек сначала схватится за круг, а уж потом, оказавшись в безопасности, займется вылавливанием миллиона.
На сегодняшний день существуют различные методологические подходы к иерархической дефиниции потребностей человека. Автором одной из самых признанных иерархических концепций был американский психолог Маслоу Абрахам Харольд (1908 — 1970). Согласно А.Х. Маслоу, существуют несколько основных групп потребностей. В порядке возрастания от низших к высшим в наиболее общем виде их перечень выглядит следующим образом:
1. Физиологические потребности (еда, вода, жилище, отдых).
2. Потребности в безопасности и уверенности в будущем.
5. Потребности в самоуважении.
Несмотря на схематичность, из-за которой не учитывается все многообразие деятельности человека, концепция широко и успешно применяется в исследовательских работах и в практике управления. Обращает на себя внимание тот факт, что потребности, которые А. Маслоу именовал как «физиологические» и «потребности в безопасности» и относил к низшим, базовым, по своей сути являются гигиеническими потребностями. Однако согласиться с фиксированной оценкой гигиенических потребностей как потребностей низшего уровня вряд ли возможно, поскольку гигиенические потребности сами по себе могут быть потребностями различного уровня.
При рассмотрении категории «гигиеническая потребность» следует помнить, что она является интегральной категорией, включающей физиологические потребности и потребность в безопасности. Потребность в безопасности отражает функциональную значимость гигиенической потребности, удовлетворение которой предотвращает опасность потери здоровья.
Детальное изучение базовых, физиологических потребностей и их значения для сохранения здоровья человека привело в 20 — 30-е годы прошедшего столетия к пониманию существенной роли физиологических потребностей в поддержании постоянства или гомеостаза живых систем. Впервые понятие гомеостатики было сформулировано У. Кенноном (Cannon, 1932). Дальнейшее развитие гомеостатика получила в работах Янга (Young, 1941, 1948). Согласно сложившимся в эти годы мировоззрениям специалистов, занимавшихся гомеостатикой, если в организме недостает каких-либо элементов, индивид обнаруживает склонность к специфическим пищевым потребностям поедать содержащую недостающие элементы пищу. Несмотря на упрощенность такого понимания, из него вытекает существенное обстоятельство — невозможность и бесполезность попыток составлять какой-либо фундаментальный перечень физиологических потребностей, поскольку такой перечень может включать чрезвычайно широкий круг реально существующих и остающихся до конца еще не изученными физиологических потребностей.
Дальнейшее развитие гомеостатики в сторону углубленного изучения принципов гомеостаза физиологических, морфологических и социальных структур происходило в сторону значительного усложнения и детализации подходов к проблеме и методологии ее изучения. В частности, с 70 — 80-х годов получило развитие изучение гомеостатики на основе модельного приложения кибернетических принципов автоматического регулирования, в том числе и по аналогии между живой системой и сложным производством (Горский Ю.М., 1988).
Углубленная детализация базовых, физиологических потребностей в процессе их изучения с позиций гомеостаза по своей сути напоминает изучение гистологических срезов ткани с помощью микроскопов различной мощности, когда результаты наблюдения определяются кратностью увеличения. Чем больше это увеличение, тем больше новых деталей объекта оказывается в поле зрения исследователя. Вместе с тем, быстрое накопление разнообразной информации о базовых физиологических потребностях не исключает существования концепций, охватывающих общие закономерности возникновения и реализации этих потребностей. В частности, концепции существования низших, базовых и высших гигиенических потребностей. К базовым гигиеническим потребностям можно отнести элементарные потребности в жилище, питании, сне, отдыхе и т.д. Появление этих потребностей является, по сути, практическим выходом физиологических потребностей человека. При этом каждая отдельно взятая гигиеническая потребность опирается, как правило, на целую группу отдельных физиологических потребностей. Например, удовлетворение гигиенической потребности в полноценном сне служит удовлетворению таких жизненно важных базовых физиологических потребностей, как специфическая анаболическая деятельность, накопление энергии, психологическая защита личности (сортировка информации во сне, в результате которой важная информация откладывается в долговременную память, а второстепенная — отсеивается) и т.п.
Наряду с физиологическими потребностями, первичной и более острой формой базовой гигиенической потребности является нужда в сохранении здоровья на уровне, обеспечивающем само существование человека. Эта нужда возникает из-за угрозы существенной утраты здоровья, в крайнем варианте — из-за угрозы смерти. Такая нужда, обусловленная потребностью в защите от воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды, наследственных факторов и т.п. причин, способных приводить к существенной потере здоровья или смерти, вызывает возникновение потребности в сохранении и укреплении здоровья как формы защищенности личности, формы поддержания ее безопасности.
Таким образом, базовая гигиеническая потребность является результатом существования двух крайних видов потребности: физиологических потребностей и потребности в защищенности своего здоровья.
Строго говоря, потребность в безопасности по своему иерархическому положению считается потребностью более высокого уровня, чем физиологические потребности. Другой особенностью потребности в безопасности является то, что она является потребностью универсального порядка, выходя за рамки только гигиенических потребностей. Потребность в безопасности является базовой и необходимой для развития большинства других потребностей, присущих человеку.
А. Маслоу определял организм в целом как механизм, стремящийся к безопасности. Неудовлетворенность базовой потребности в безопасности тормозит возникновение и развитие высших потребностей человека. В этой связи нельзя не вспомнить особенность всех тоталитарных режимов — обязательное наличие, пусть даже надуманное, внешних или внутренних врагов. Ощущение отсутствия безопасности из-за козней врагов, которое подавляет возникновение и развитие высших потребностей личности, — залог успешного существование такого рода политических режимов. Требование от основной массы населения готовности жить в условиях удовлетворения (даже неполного) лишь самых элементарных базовых потребностей для таких режимов — естественный способ торможения развития общества в направлении свободного развития, в направлении, которое несовместимо с существованием этих политических режимов.
Чрезмерное нагнетание угрозы потери здоровья также может использоваться для недобросовестных целей, в том числе и для политических. Достаточно вспомнить, как в начале 90-х годов в Санкт-Петербурге ежедневно, а то и по несколько раз в день многими средствами массовой информации передавались сообщения об изменении радиационного фона в городе. Причем эта компания проводилась несмотря на наличие достаточно хорошо известной специалистам информации о практическом отсутствии последствий в Санкт-Петербурге после Чернобыльской аварии, произошедшей за 5 лет до этого. И на такой «заботе» о здоровье граждан, предусматривавшей соответствующую бескомпромиссную борьбу (в перспективе), успешно делались некоторые политические карьеры на местном уровне. Другим примером является навязчивая реклама различных медицинских и парамедицинских услуг. Почти вся она начинается с декларирования той или иной угрозы здоровью.
Противоположностью чрезмерного нагнетания угрозы здоровью служит недопонимание реально существующей опасности. Ощущение отсутствия угрозы здоровью или ее недооценка реально препятствует формированию адекватных гигиенических потребностей. В частности, недооценка угрозы здоровью может быть связана со следующими обстоятельствами. Во-первых, с отсроченным результатом действия неблагоприятных факторов. Например, негативные результаты курения (онкологические заболевания, хронический бронхит и т.п.) могут проявляться только через многие годы. Поэтому распространенность курения, пьянства и других негативных поведенческих особенностей особенно характерна для молодежи, так как реальные последствия в системе «воздействие — результат» особенно отсрочены. Во-вторых, вера во всесильность медицины. В-третьих, вера, что «с помощью таблетки» можно избавиться от любого недуга. О распространенности такой тенденции свидетельствуют очереди пожилых людей, осаждающих врачей просьбами избавить их от болезней. При этом подавляющее большинство пенсионеров в нашей стране мало что делают для повышения своей гигиенической активности, даже в пределах имеющихся скромных материальных возможностей.
Следует отметить, что все, в том числе и базовые, гигиенические потребности способны значительно видоизменяться в зависимости от образа жизни. Базовые физиологические потребности таким свойством не обладают. Образ жизни может накладывать отпечаток только на интенсивность физиологических потребностей в связи с изменением активности человека как физиологической структуры.
Как уже говорилось, одним из основополагающих свойств базовых потребностей является приоритет этих потребностей перед потребностями более высокого уровня. Неудовлетворенность конкретной базовой потребности, например в питании, ведет к депривации «однородных» потребностей более высокого уровня, в данном случае потребностей в питании высокого уровня (качество пищи, оптимальный режим питания, оптимальный состав потребляемых продуктов и т.п.), даже если эти потребности существовали ранее (депривация — лишение или ограничение удовлетворения каких-либо потребностей).
Неудовлетворение какой-либо базовой потребности оказывает существенное влияние и на другие гигиенические и не гигиенические потребности высокого уровня (занятия физической культурой, соблюдение гигиенических режимов труда, отдыха, высокие интеллектуальные, духовные потребности человека). В крайнем варианте, из-за абсолютной неудовлетворенности базовой гигиенической потребности круг распадающихся потребностей высокого уровня может носить тотальный характер и вести к полной деградации человека как личности.
Соответственно различным уровням потребностей существуют и различные варианты удовлетворенности этих потребностей. Когда еда выступает только как базовая гигиеническая потребность, т.е. как условие выживания человека, удовлетворенность этой потребности оценивается тем, насытился человек или нет. А насколько соответствует пища элементарным гигиеническим требованиям — этот вопрос в такой ситуации остается второстепенным. Именно этим объясняется малоприятное свойство сегодняшнего продовольственного рынка России — его крайняя непритязательность и вытекающая отсюда способность поглощать в огромных количествах самую недоброкачественную продукцию.
В случае, когда базовая гигиеническая потребность удовлетворена с избытком, развитие этой потребности, переход ее в потребность высокого уровня, начинает обуславливаться эстетическими, престижными или другими высшими запросами человека. А. Маслоу определял разницу базовой потребности в еде и потребности в еде высокого уровня как разницу между понятиями «голод» и «аппетит». Иначе говоря, потребность и удовлетворенность потребности в еде высокого уровня определяется уже по-другому («Свежи сегодня устрицы или нет» и т.п.), соответственно, удовлетворенные потребности низшего порядка служат базой для самых различных потребностей более высокого порядка. Такого рода аналогии можно приводить и в отношении любых других базовых гигиенических потребностей. В целом, можно утверждать, что основной принцип иерархичности потребностей человека вполне применим и к гигиеническим потребностям.
Главной чертой базовых потребностей является то, что они обеспечивают физическое существование, «выживание» человека. Другим отличительным признаком базовых потребностей является отказ в интересах их удовлетворения, от других, менее важных потребностей, или, выражаясь в терминах социальной психологии, депривация потребностей более высокого уровня в интересах потребностей более низкого уровня. Так, человек, попадая в экстремальные условия, когда угроза жизни требует мобилизации всех физических ресурсов, вольно или невольно отказывается от всего, что не направлено на это выживание. И чем больше угроза жизни, тем более низок уровень отбрасываемых потребностей. С человека как бы «слетает шелуха» всего второстепенного, оставляя только то, что является жизненно необходимым. При этом, даже те потребности, которые являются физиологическими, фундаментальными для всего живого, могут депривироваться в интересах других, более необходимых в конкретной ситуации. Например, сексуальная потребность, потребность в продолжение рода в условиях голода может значительно уменьшаться или даже полностью исчезать не только у человека, но и у низших животных.
В этой связи становится очевидным, что те гигиенические потребности, которые являются неотъемлемой частью личности, будут депривироваться в последнюю очередь. И наоборот, то, что не закреплено в личности на низком уровне, будет теряться в первую очередь. Соответственно этому будет меняться и содержание деятельности человека, мотивация его активности. В этой связи становится понятным, что для закрепления мотивированного отказа от курения, расширенного потребления алкоголя и других форм девиантного поведения, создающих угрозу здоровью, необходимо восприятие этой угрозы на самом низшем, примитивном уровне. В противном случае, даже если человек формально правильно воспринимает вред девиантного поведения, все это понимание и соответствующая мотивация при любом изменении в сфере высших потребностей человека могут легко теряться. При этом чем выше потребность, в том числе и гигиеническая, тем легче она депривируется в интересах любых других потребностей.
Следует помнить, что большое количество и разнообразие гигиенических потребностей высокого уровня не является гарантией их устойчивости. Исторический опыт показывает, что обвал потребностей высокого уровня, деградация личности и целых социальных слоев может происходить весьма стремительно. Достаточно вспомнить деградацию «высшего общества» или «наций высокой культуры» в условиях войн.
Гигиенические потребности высокого уровня обусловлены высшей формой (социальной формой) бытия человека. Гигиенические потребности такого уровня возникают не из-за угрозы смерти или потери здоровья, а из-за необходимости поддерживать здоровье на уровне, соответствующем социальному статусу человека (по А. Маслоу, это социальные потребности; потребности в уважении; потребности в самоуважении). Физиологические потребности здесь играют значительно меньшую роль. Несмотря на то, что объективно реализация гигиенических потребностей высокого уровня играет определенную роль в удовлетворении физиологических потребностей, на первое место при формировании гигиенических потребностей высокого уровня выдвигается фактор угрозы. Угрозой здесь является угроза потери социального статуса, потеря самоуважения, например, желание употреблять свежие устрицы, как правило, не связано с необходимостью удовлетворять потребности организма в калориях, энергии, аминокислотах или минеральных веществах, хотя все это присутствует в устрицах. Главными в этом случае являются другие потребности: потребность соответствовать стилю питания «высшего общества», потребность удовлетворить изысканные запросы, «не ударить в грязь лицом» и т.п.
Таким образом, потребность в безопасности и уверенности в будущем как структурная часть гигиенической потребности присутствует и на уровне гигиенических потребностей высокого уровня. Соответственно, отсутствие потребности в безопасности или, иначе говоря, отсутствие понимания угрозы потери социального статуса, потери самоуважения, делает маловероятным существование устойчивых гигиенических потребностей высокого уровня. Вместе с тем, полного отсутствия гигиенических потребностей высокого уровня в данном случае может и не быть. Связано это с тем, что жилище, питание, отдых и т.п. могут быть средствами удовлетворения потребностей высокого уровня не только в связи с такого рода угрозами. Значительное место в формировании гигиенических потребностей высокого уровня может занимать стремление личности к самоактуализации.
Число гигиенических потребностей высокого уровня в той же степени велико и они в такой же степени разнообразны, как велика и разнообразна социальная составляющая образа жизни человека. Следует отметить, что попытки составить конкретные списки четко очерченных и ранжированных по значимости потребностей человека считаются ошибочными с теоретической точки зрения. Связано это с тем, что большинство потребностей человека не носит изолированного характера, а является тесно и органично взаимоувязанным с другими потребностями и по горизонтали, и по вертикали. За отдельно взятой потребностью может скрываться множество других частных потребностей. Кроме того, большинство потребностей не обладает свойством аддитивности, то есть способностью к механическому «сложению». Вместе с тем, разграничение, хотя бы в общих чертах, потребностей низкого уровня от более высоких потребностей, является обязательным условием проведения анализа образа жизни, т.е. имеется объективная и настоятельная необходимость иметь хотя бы ориентировочный перечень разнообразных гигиенических потребностей.
В соответствии с этими обстоятельствами, к гигиеническим потребностям высокого уровня мы предлагаем отнести следующие тесно взаимосвязанные между собой потребности:
- потребность соответствовать запросам, предъявляемым к здоровью, внешнему виду и т.п., характеру и условиям учебы или труда;
- познавательные, когнитивные потребности (постижение способов длительного сохранения биологической и социальной активности, познание и возможность правильной гигиенической оценки окружающей среды, различных сторон социальной жизни и т.п.);
- потребность в физическом и эмоциональном комфорте, аффилиативные потребности (потребности полноценно принадлежать к определенной социальной группе, идентифицироваться с ней и занимать в ней достойное положение);
- потребность в полноценном общении, потребность в уважении и позитивной оценке собственной личности со стороны других;
- нравственные потребности (выработка нравственных критериев оценки жизнедеятельности и нравственная оценка путей решения проблем здорового образа жизни);
- правовые потребности приобретения и защиты материальных и духовных составляющих здорового образа жизни;
- потребность иметь достаточно сил для реализации своей системы ценностей.
Гигиенические потребности высокого уровня тесно взаимоувязаны с интересами и идеалами здорового образа жизни. В предельном случае неудовлетворенности или невозможности удовлетворить гигиенические потребности высокого уровня можно говорить об отсутствии здоровья в широком, социальном смысле термина «здоровье». Отсюда становится понятной связь оценок удовлетворенности гигиенических потребностей и показателей заболеваемости, достаточно вспомнить знаменитое мольеровское определение болезни: «Болезнь есть отсутствие здоровья».
Существующие в той или иной социальной среде интересы и идеалы здорового образа жизни формируют свои, присущие данной среде, конкретные очертания гигиенических потребностей высокого уровня. В этом, как уже говорилось, состоит одно из их отличий от базовых физиологических потребностей. С другой стороны, гигиенические потребности могут служить источником возникновения и содержания других многообразных потребностей и интересов.
Среди потребностей человека есть и такие, которые хоть и не являются явно гигиеническими, так как напрямую не служат для поддержания полноценного здоровья, но, будучи направлены на сохранение сбалансированного взаимоотношения с окружающей средой (природной, производственной, социальной и т.п.), имеют, в конечном итоге, гигиеническую направленность.
Следует помнить, что неудовлетворенность потребностей, на первый взгляд не имеющих прямого гигиенического значения, может служить тормозом развития гигиенических потребностей или вызывать их депривацию в интересах потребностей совершенно противоположного рода. При этом, в полном соответствии с принципами иерархии потребностей, первоначально страдают гигиенические потребности более высокого уровня, затем этот процесс распространяется на гигиенические (и не гигиенические) потребности все более низкого уровня. Например, неудовлетворенность подростковой потребности в общении, потребности в физической активности, потребности в самоутверждении приводит к возникновению различных девиантных потребностей и, соответственно, реализации этих потребностей в соответствующем образе жизни (расширенное употребление алкоголя «за компанию», курение, употребление наркотиков). Неудовлетворенность потребности в нормальных семейных взаимоотношениях, условиях для полноценного и разнообразного отдыха приводит приблизительно к таким же последствиям уже не только среди подростков, но и среди взрослых.
Если человек что-либо делает, то есть проявляет активность, то за его активностью стоит потребность. Если он чего-то не делает, значит и за этим также стоит потребность. Потребность никогда не возникает и не материализуется, не претворяется в жизнь без мотивов. Строго говоря, мотив (от лат. movere — двигаться) это материальный или идеальный предмет, достижение которого выступает смыслом активности и движет эту активность. Указанное обстоятельство хорошо известно криминалистам: в основе любого противоправного действия (или бездействия) стоит мотив. Именно поэтому с поиска мотивов преступления обычно начинается поиск неизвестного преступника, его изобличение. Все это достаточно детально описал еще Ф.М. Достоевский.
Помимо мотива, огромное значение для «активизации активности» имеет стимул. Не вдаваясь в тонкости различий терминов «мотив» и «стимул», необходимо подчеркнуть, что главным здесь является мотив. Именно он, а не стимул, побуждает активность человека. Иногда, чтобы подчеркнуть различия между этими терминами, стимул именуют поддерживающим или мотивирующим фактором. Стимул становится мотивом тогда, когда встречается с существующей потребностью или системой потребностей. Там, где нет потребности, стимулы не работают, они бесполезны. Стимулировать можно только то, что реально существует. Мотив есть опредмеченная потребность. Эту закономерность упрощенно можно представить в виде некоторого арифметического выражения:
Следует отметить, что это выражение носит во многом условный характер. Например, бесконечно усиливать мотивацию только за счет стимулов, в принципе, невозможно. Мотивация — это, прежде всего, олицетворение потребностей человека. Там, где отсутствуют реальные потребности человека, невозможно ожидать никакой его плодотворной активности, несмотря ни на какое стимулирование. В этой ситуации в лучшем случае может проявиться сумбурная бесплодная активность, которая у нормальных людей, как правило, носит краткосрочный характер. Довольно точно отобразил такое состояние М.Е. Салтыков-Щедрин: «То ли конституции хочется, то ли севрюжины с хреном».
Аналогичная закономерность возникает и при наличии гигиенических потребностей, но в условиях действия отрицательных стимулов, которые в этой ситуации играют роль факторов, демотивирующих гигиеническую активность. Помимо стимулов роль мотивирующих и демотивирующих факторов могут играть и другие объективные факторы образа жизни. В этой связи следует подчеркнуть то особое место среди стимулов гигиенической активности человека, которое занимают материальные стимулы. В том или ином виде такие стимулы присутствуют практически во всех формах жизнедеятельности человека. При этом имеется в виду, что действие материальных стимулов не всегда может иметь прямой характер. Например, достаточность материальных средств стимулирует (мотивирует) гигиеническую активность через возможность разнообразить свой отдых, возможность больше времени тратить на занятия физической культурой, выбирать более интересные и престижные формы занятия физической культурой и т.п. Вместе с тем, позитивное действие материальных мотивов на гигиеническую активность имеет весьма ограниченные рамки. Более того, материальные стимулы в условиях ограниченных духовных потребностей могут выступать и как факторы, демотивирующие гигиеническую активность или стимулирующие активность прямо противоположного свойства. Например, наркологам хорошо известно, что высокий уровень материальных доходов при низком уровне духовных потребностей человека является фактором, провоцирующим расширенное потребление алкоголя или пьянство.
Материальные стимулы, в силу своей универсальности, носят всеобщий характер. Они способны инициировать не только позитивные процессы, ради которых они изначально учреждались. Бездумное применение материального стимулирования, пожалуй, в большей степени, чем любое другое стимулирование, может оказывать разрушительное действие на многие стороны образа жизни человека. Чаще всего это происходит в случае, если реально потребности нет или под реально существующей потребностью преднамеренно скрываются потребности другого свойства. Достаточно вспомнить ситуацию 90-х годов со стимулированием оздоровления образа жизни путем ускоренного развития физкультуры и спорта в России за счет введения таможенных льгот при ввозе алкоголя, табака и т.п.
Разнообразные варианты взаимодействия гигиенических потребностей и демотивирующих факторов могут не просто понижать гигиеническую активность, но и вызывать такую активность, которая, на первый взгляд, вообще не имеет логического объяснения. Человек вместо активного укрепления своего здоровья направляется на поиск причин, объясняющих, почему это «не может быть сделано», «неправильностей» в организации медицинского обслуживания. Обвиняет в недостаточной квалификации медицинский персонал, уверяет себя и окружающих в недостатке материальных средств, в существовании социальных несправедливостей по отношению к нему и т.п. Другой, более тяжелый, вариант — появление активности, грубо попирающей не только гигиенические, но и социальные нормы (расширенное потребление алкоголя, наркомания и т.п.).
Особое место в системе потребностей человека занимает интерес к сохранению и укреплению своего здоровья. По своей сути этот интерес является мотивом, который определен гигиеническими потребностями. Следует отметить, что связь интересов и потребностей не всегда очевидна, иногда эта связь вообще не осознается. В психологии, помимо интереса, который принято трактовать как направленность на предмет, выделяют еще и склонность как направленность на определенный вид деятельности.
Как уже говорилось, существует определенная иерархия гигиенических потребностей. Из этого обстоятельства вытекает важное следствие: в системе «активизации гигиенической активности» в обязательном порядке должны присутствовать стимулы, отвечающие основным, базисным потребностям. Если этого нет, то стимулы, отвечающие гигиеническим потребностям более высокого порядка, работать не будут.
Говоря об иерархии потребностей, следует помнить, что удовлетворение базовых гигиенических потребностей не означает автоматического возникновения потребностей высокого уровня, соответствующих высоким гуманитарным идеалам здорового образа жизни. Характеристика гигиенических потребностей как потребностей высокого уровня подразумевает не их нравственное содержание или степень соответствия здоровому образу жизни, а только очередность, зависимость возникновения от результатов удовлетворения потребностей более низкого уровня. Любые потребности высокого уровня сами по себе могут быть весьма далекими от гуманитарных идеалов. Например, из истории хорошо известно, что для тех слоев общества, где базовые гигиенические потребности были абсолютно удовлетворены (аристократия, буржуазия XVIII — XIX веков), были характерны такие потребности высокого уровня и соответствующая им активность, которые никак нельзя считать гигиеническими (в литературе они именовались «пороками высшего общества»). Другим наглядным примером из истории является ситуация в Германии 30-х годов. Там, после прихода к власти нацистов, были удовлетворены основные, базовые потребности, в том числе и гигиенические, бедствующего в условиях кризиса населения. Но сформировавшиеся у значительной части населения страны под влиянием нацизма высшие потребности в «оздоровлении нации» и соответствующая этим потребностям активность носили поистине чудовищный характер.
Возникновение тех или иных вариантов потребностей высокого уровня, как правило, обусловлено особенностями социальной среды. Она влияет на формы гигиенической активности отдельного человека или социальных групп, поскольку активность деятельности стимулируется, мотивируется не только потребностями в форме желаний, не только интересами и склонностями, но и социально обусловленными образцами поведения — идеалами. Идеалы, в том числе гуманитарные (или антигуманитарные), формируются под воздействием социальной среды и преломляются личностью в процессе ее социализации. Социализация личности — это усвоение определенных социальных ценностей, ценностей здорового образа жизни, в том числе и высших гигиенических потребностей.
Эффективность, направленность и сама возможность существования процесса развития высших гигиенических потребностей как неотъемлемой части процесса социализации полностью зависит от социальной среды. В частности, любой человек от рождения обнаруживает низшие, примитивные потребности в питании, комфортном существовании и т.п. Высшие же гигиенические потребности формируются в процессе социализации личности — это главное, что отличает человека от других живых существ. Кошка-мать учит котенка ухаживать за собой, добывать хорошую (с ее точки зрения) пищу. Но это обучение не идет ни в какое сравнение с тем, что человек получает в процессе своей социализации. Ребенок, вырванный в силу обстоятельств из человеческой среды до 4 — 5 лет, может иметь низшие, примитивные гигиенические навыки. Но он безвозвратно теряет способность к полноценной социализации, в том числе и к приобретению высших гигиенических потребностей.
Следует отметить, что феномен социализации отмечается и у животных, особенно домашних. Животное улавливает основные закономерности и причинно-следственные связи окружающего мира, понимание которых ему необходимо. Работы по социальному поведению разных пород собак в онтогенезе были впервые опубликованы Скотом и Фулером (Scott & Fuller) в 1965 году. Этапы социализации на волках рассматривали в своих работах американские исследователи Вулпи и Гинсбург (Wulpy, Ginsburg). Но процессы социализации животных по своей глубине и широте не идут ни в какое сравнение с социализацией человека. Социализация животного подчинена только необходимости выживания или (у домашних животных) служению интересам человека. Ни в коей мере она не связана с гигиенической активностью или здоровым образом жизни животного.
Высшие гигиенические потребности являются более поздними образованиями не только с филогенетической, но и с онтогенетической точки зрения. У ребенка стремление к самоутверждению, независимости, уважению, к похвале появляется лишь по достижении определенного возраста.
На сегодняшний день одной из главных особенностей серьезных научных работ, посвященных здоровому образу жизни человека, является то, что в этих публикациях процесс социализации, в части усвоения гигиенических норм поведения и формирования гигиенически целесообразного образа жизни, рассматривается с точки зрения существования двух, если и не антагонистических, то, во всяком случае, не очень взаимосвязанных процессов. Первый процесс — удовлетворение чисто физиологических (животных) потребностей, второй — удовлетворение высших гигиенических потребностей. Соответственно, первый процесс нередко рассматривается или как досадная необходимость, или даже как фактор, тормозящий развитие высших потребностей личности. Однако и высшие, и низшие потребности представляют собой единое образование, обладающее структурной иерархичностью «от низших к высшим». Аналогичным образом возникновение, развитие и существование любых гигиенических потребностей тесно взаимоувязано между собой. При этом, динамическое изменение гигиенических потребностей может происходить не только в результате их взаимодействия по вертикали от низших к высшим, но и по горизонтали. Например, отдельные потребности одного и того же уровня могут депривироваться в интересах других потребностей того же уровня.
Но в целом, чем выше потребность, тем менее она насущна, тем менее настоятельна для нужд выживания, тем легче она может быть отброшена. Это положение имеет определенный методологический смысл при изучении и понимании динамических изменений гигиенических потребностей человека, поскольку в первую очередь депривируются те потребности, которые занимают наиболее «высокое» место в иерархии потребностей, то есть те гигиенические потребности, которые служат социальным целям личности, а не сохранению жизни.
Говоря об иерархии потребностей, необходимо отметить, что существуют варианты и такого обратного взаимодействия, когда в интересах высших потребностей депривируются низшие потребности. Здесь имеется в виду то, что называется аскетизмом. Аскет, человек находящийся в здравом уме и рассудке, в интересах высших, духовных потребностей, отказывает себе в удовлетворении низших гигиенических потребностей (питание, жилье и т.п.) или сводит их к минимуму. Детальное рассмотрение этой ситуации показывает, что аскеты проходят в своем «аскетическом развитии» как минимум два этапа. Первый, обычный, характеризуется формированием высших потребностей при удовлетворенности базовых гигиенических потребностей. Однако когда достигается достаточно высокая ступень удовлетворения этих потребностей, духовно богатый, одаренный человек либо постепенно, либо в силу неожиданно возникших критических ситуаций начинает воспринимать высшие социальные, духовные и гуманитарные потребности как основной смысл своего бытия. Смысл, ради которого он может пожертвовать многим, в том числе и низшими потребностями. О правомерности этого суждения свидетельствуют достоверные биографические данные о жизни известных аскетов, в том числе и причисленных церковью к святым. Почти все они первоначально были или на первых местах в своем социальном слое или, во всяком случае, занимали там не последние места, отказавшись затем от многого ради высших гуманитарных или духовных потребностей. Это обстоятельство отличает нормальных людей, способных пожертвовать многим, в том числе и своим здоровьем, ради высших потребностей, от душевнобольных или лиц, попросту социально и физически деградировавших в силу тех или иных причин.
Разумеется, иерархическое распределение гигиенических потребностей человека от высших к низшим не является строгим, четко и однозначно обозначающим доминирование одних потребностей над другими. Взаимодействие этих гигиенических потребностей, как и любых других потребностей личности, является весьма сложным, во многом неизученным процессом. В качестве примера сложности и неоднозначности процессов формирования интересов и потребностей можно привести историю с критикой неуклюжести попыток воздействия на иерархию потребностей в идеологических целях. Как образчик абсурдности и идиотизма таких попыток очень часто приводился (и приводится поныне) известный в СССР песенный лозунг: «Хочешь миллион? — Нет! Хочешь на Луну? — Да!». Критиками лозунга принималось как очевидное и не подлежащее сомнению: нормальный человек от миллиона ради Луны не откажется. Но появились люди, которые выкладывают по 20 миллионов долларов (!) за то, чтобы побывать несколько дней на орбите вокруг Земли. И это делают люди, вполне здравые в уме, знающие цену деньгам и умеющие их «считать».
Существенной методологической проблемой изучения гигиенических потребностей и гигиенической активности является их выявление и оценка. Связано это с тем, что потребности человека, несмотря на их иерархию, тесно взаимосвязаны между собой, и удовлетворение одних потребностей нередко реализуется через удовлетворение других. Например, удовлетворение физиологических потребностей в белках, жирах и углеводах на практике реализуется через удовлетворение гигиенических потребностей в полноценном питании или удовлетворение материальных потребностей в современной России служит основой удовлетворения гигиенической потребности в комфортабельном жилье и т.п. Отсюда проистекает сложность мотивации активности человека, в том числе и мотивации его гигиенической активности.
Одним из способов познания потребностей, в том числе и неявных или неосознаваемых гигиенических потребностей, является раскрытие фантазий человека. Методически круг таких потребностей нетрудно выявить путем постановки вопросов «Если бы Вы имели..., то что бы Вы делали?» или «Если бы Вы были директором....?». Мечты о хорошей жизни неизменно базируются на мысленном удовлетворении неудовлетворенных потребностей. Именно поэтому мечты человека, находящегося в крайне стесненных обстоятельствах, и мечты человека из элиты общества имеют мало общего. «Утопия» Томаса Мора или «Город Солнца» Томаза Кампанеллы являются яркими свидетельствами проявления неудовлетворенных потребностей. В условиях социальных и экономических катаклизмов Англии и Италии XVI — XVII веков идеальная картина существования человека представлялась этими и другими великими мыслителями в деталях по-разному. Но общим и неизменным, занимающим большой удельный вес в этих фантазиях, было обязательное удовлетворение базовых гигиенических потребностей (хорошее жилье, питание и т.п.), то есть то, чего была лишена основная масса населения. Аналогичный подход к оценке светлого будущего человека на основе удовлетворения базовых гигиенических потребностей сохранялся и в работах конца XIX века, достаточно вспомнить сны Веры Павловны из романа Н.Г. Чернышевского «Что делать?».
В тех многочисленных представлениях об идеальном обществе или путях продвижения к такому обществу, которые декларируются в настоящее время, базовые гигиенические потребности уже не рассматриваются или рассматриваются как проблемы практически не существующие в массе, в крайнем случае, как проблемы, которые уже завтра будут решены. Это, возможно, является одной из распространенных ошибок современных политических течений, по крайней мере в России, когда имеющаяся у большинства населения неудовлетворенность базовых гигиенических потребностей или вообще не принимается в расчет, или упоминается скорее «из вежливости», чем из осознания действительно существующей реальности. В результате значительная масса населения остается невосприимчивой к высшим экономическим, государственным ценностям, в том числе и к гигиеническим ценностям.
Другим доступным методом выявления и оценки гигиенических потребностей и гигиенической активности является изучение поведенческих характеристик отдельных лиц или групп населения. В основе этого метода лежит понимание того, что любая потребность реализуется в определенной деятельности, в поведенческих актах. В этой связи следует помнить, что повседневная гигиеническая активность большей частью осуществляется на не контролируемом сознанием уровне. Это свойство человеческой деятельности в социальной психологии описывается понятием установка.
Установка — феномен стереотипа, представляющий собой готовность в определенных условиях действовать определенным образом. Феномен установки положен в основу теории установки, активно разрабатывавшейся Дмитрием Николаевичем Узнадзе (1886 — 1950). Он писал: «Установка является самым важным моментом в деятельности человека, самым основным, на котором она — эта деятельность — вырастает». Сам Д.Н. Узнадзе при описании термина «установка» избегал подчеркивать подсознательный характер установки. Не исключено, что эта осторожность была обусловлена тем, что в 40 — 50-е годы обвинение в близости к Фрейду, точнее фрейдизму, могло ему, директору Института психологии АН Грузии, весьма дорого стоить. Кроме того, как полагал Д.Н. Узнадзе, у Фрейда разница между сознательными и бессознательными процессами в основном сводится к тому, что сознательный процесс сопровождается сознанием, в то время как бессознательный такого сопровождения не имеет. У Д.Н. Узнадзе же сознание фрагментарно, а установка охватывает всю личность целиком. Тем не менее, несмотря на то, что Узнадзе не говорил прямо о том, что установка бессознательна, такое заключение напрашивается само собой.
Термин «установка» широко используется в работах, затрагивающих проблемы гигиенического воспитания или разработки стратегии здорового образа жизни. Для того, чтобы конкретизировать такую предметную направленность установки, широко используются термины «гигиеническая установка», «установка на здоровый образ жизни», «установка на неприятие пьянства» и т.п.
Вне зависимости от частных вариантов формулировок их объединяет одно общее целое: установки являются неосознанной основой поведенческих актов, в которых не осознается ни цель действия, ни потребность, ради которых оно совершается. В самом деле, цивилизованный человек, умываясь по утрам и чистя зубы, мало задумывается в момент осуществления этих актов над гигиенической целесообразностью или последствиями этих действий для собственного или общественного здоровья. То же самое относится и к большинству других «полезных привычек».
Таким образом, любую гигиеническую установку можно трактовать как форму проявления гигиенической активности или, точнее, подсознательный, «автоматический» вариант проявления активности.
Существенный отпечаток на оценку гигиенической активности накладывают представления личности о собственных возможностях вообще и в определенных видах деятельности в частности, так называемая самооценка личности. Понятно, что она может быть завышенной, заниженной и адекватной, т.е. соответствующей реальным возможностям. Такой разброс вариантов имеет определенное значение не только для получения необходимой информации в ходе проведения исследовательской работы. Завышенная самооценка своего здоровья, возможностей своего организма сопротивляться неблагоприятным факторам способны резко снизить гигиеническую активность человека. Психологам хорошо известно, что самооценка формируется достаточно рано, и это самое стойкое образование личности. Этим во многом и объясняется невысокая эффективность санитарно-просветительной работы, особенно среди молодежи. Изменить неадекватную самооценку бывает сложно, и эта попытка может закончиться психическим срывом. Одним из проявлений такого состояния может быть такой срыв, когда человек просто, как говорится, «махнул на все рукой».
Таким образом, важной составляющей здорового образа жизни является гигиеническая активность. Эта активность, в основе которой лежит потребность сохранения и укрепления здоровья, актуализируется в форме конкретной жизнедеятельности. Управлять гигиенической активностью можно только лишь воздействуя на мотивацию потребностей человека, источниками которой являются интересы, склонности, идеалы здорового образа жизни, в основе которых лежат потребности сохранения и укрепления здоровья человека.
Выражается гигиеническая активность осознанно и неосознанно через гигиенические установки и сознательно ориентированные на сохранение и укрепление здоровья поступки личности. Проявляется все это в образе жизни человека. Соответственно, только комплексный анализ различных сторон образа жизни человека может вскрыть основные мотивы и дать оценку гигиенической активности личности.
Мониторинг доминирующих гигиенических потребностей и мотивов активности или, наоборот, факторов, демотивируюших такую активность, — необходимое условие управляем<...>рового образа жизни молодого поколения.