ГБУЗ г. Энска "Больница N 1"
г. Энск "26" октября 2026 г.
Согласие пациента
на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну |
| Я, | Иванов Сергей Сергеевич |
| (Ф.И.О. полностью) |
| гражданин | РФ | , пол (м/ж) | мужской |
| дата рождения | 01.02.1995 | , документ, удостоверяющий личность: | паспорт | , |
| серия, номер | 99 99 645123 | , выдан | ГУ МВД России по г. Энску 13.04.2016 | , |
| (когда и кем) | |
| код подразделения | 654-011 | , |
| адрес места жительства: | г. Энск, ул. Солнечная, д. 22, кв. 76 | , |
| адрес фактического проживания: | г. Энск, ул. Солнечная, д. 22, кв. 76 |
являясь пациентом, в соответствии с ч. 3, 3.1 ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в целях медицинского обследования и лечения, проведения научных исследований, опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе, исполнения трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей и целей даю свое согласие на разглашение как при жизни, так и после моей смерти сведений обо мне, составляющих врачебную тайну, в том числе (но не ограничиваясь): информации о факте обращения за оказанием медицинской помощи, состоянии здоровья, результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи и связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи, а также любых иных сведений, полученных при медицинском обследовании, лечении и реабилитации.
Настоящее согласие распространяется на все сведения, составляющие врачебную тайну, имеющиеся в медицинской организации ГБУЗ г. Энска "Больница N 1".
Сведения, составляющие врачебную тайну,
могут быть предоставлены следующим лицам: |
| Фамилия, имя, отчество | Паспортные данные |
| Иванова Марина Анатольевна | Паспорт: серия, номер 88 88 123456, выдан ГУ МВД России по г. Энску 09.06.2006, код подразделения 654-011,
мать |
| Иванов Сергей Александрович | Паспорт: серия, номер 88 88 415263, выдан ГУ МВД России по г. Энску 18.12.2009, код подразделения 654-011,
отец |
| ------------------ | ------------------ |
| ------------------ | ------------------ |
| Указанные лица имеют право получать любые сведения, составляющие врачебную тайну, в том числе после смерти пациента, включая право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента, в установленном порядке получать медицинские документы, их копии и выписки из них, а также получать на основании такой документации консультации у других специалистов, в интересах пациента участвовать в обсуждении с медицинскими работниками вопросов, касающихся здоровья пациента и оказываемой медицинской помощи. |
Запрещаю как при жизни, так и после моей смерти разглашать сведения, составляющие врачебную тайну, обо мне следующим лицам:
(данный раздел заполняется только при наличии сведений такого характера; при их отсутствии в соответствующих графах ставятся прочерки) |
| Фамилия, имя, отчество | Паспортные данные |
| ------------------ | ------------------ |
| ------------------ | ------------------ |
| ------------------ | ------------------ |
| ------------------ | ------------------ |
Настоящее согласие действует без ограничения срока или до момента направления отзыва согласия в ГБУЗ г. Энска "Больница N 1".
Пациент |
| / | С.С. Иванов | / |
| (подпись пациента) | |