Форма: Согласие пациента на обработку персональных данных (образец заполнения)

Образец согласия пациента на обработку персональных данных

Применимые нормы: ст. ст. 9, 10 Закона о персональных данных

На федеральном уровне форма согласия не установлена. Вы можете разработать ее самостоятельно. Определите цели обработки персональных данных и содержание (объем) таких данных с учетом особенностей их обработки в вашей организации.

В согласие нужно включить, в частности, наименование и адрес оператора, получающего согласие, цель обработки персональных данных, их перечень, срок действия согласия. Его нужно оформить отдельно от иных информации и (или) документов, которые подтверждает и (или) подписывает субъект персональных данных (ч. 1 ст. 9 Закона о персональных данных).

Согласие пациента на обработку персональных данных

Я, Озаренкова Марина Игоревна (документ, удостоверяющий личность: паспорт гражданина России, серия 4601 номер 555555, выдан Ухтомским отделением УФМС Московской области, код подразделения 503-047, дата выдачи 16.03.2018, дата рождения: 15.02.1998, адрес места регистрации: г. Энск, ул. Малахова, д. 28, кв. 213, адрес фактического проживания: г. Энск, ул. Петрова, д. 34, кв. 142, телефон: (123) 1234567, адрес электронной почты: ozmarina@moyapo4ta.ru), являясь пациентом ГБУЗ г. Энска «Больница № 1», ИНН 2234567891, КПП 223456789, ОГРН 1234567891234, расположенного по адресу: 123456, г. Энск, ул. Медиков, д. 87 (далее — Оператор), в соответствии со ст. ст. 9, 10 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»:

подтверждаю, что проинформирована о том, что Оператор при наличии оснований, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», вправе обрабатывать без получения моего согласия мои персональные данные, перечень которых приведен в настоящем документе ниже, в частности, в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг, осуществления и выполнения функций, полномочий и обязанностей, возложенных на Оператора законодательством РФ, заключения и исполнения договора, стороной которого (выгодоприобретателем по которому) я являюсь;

дополнительно даю Оператору согласие на обработку моих персональных данных, перечень которых приведен в настоящем документе ниже, с целью информирования меня путем звонков по телефону, направления СМС-сообщений, сообщений в мессенджерах, электронных писем на адрес электронной почты о записи на прием к врачу или на проведение медицинских вмешательств (об отмене, переносе записи), об изменении режима работы ГБУЗ г. Энска «Больница № 1» и других изменениях в его работе, связанных с оказанием медицинских услуг.

Перечень персональных данных, которые я разрешаю обрабатывать только в объеме, необходимом для достижения указанных целей, следующий: фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, адрес места регистрации, адрес фактического проживания, сведения о месте работы (учебы), контактный телефон, адрес электронной почты, номер основного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи указанного документа и сведения о выдавшем его органе, реквизиты полиса ОМС (при наличии), реквизиты полиса ДМС (при наличии), страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии), данные о гражданстве, сведения о состоянии здоровья, в том числе наличии заболевания, диагнозе, иные сведения, полученные при обследовании и лечении.

Я предоставляю Оператору право осуществлять с указанными персональными данными необходимые действия (операции) или совокупность действий (операций), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение, за исключением распространения указанных персональных данных.

Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные автоматизированным способом, включая обработку в информационных системах, без использования средств автоматизации, в том числе на бумажных носителях, а также смешанным способом. Оператор вправе при обработке персональных данных вносить их в информационные системы (реестры, базы данных), ведение которых предусмотрено законодательством РФ, включать в установленные отчетные формы, передавать для этих целей персональные данные по своей внутренней сети и сети Интернет с соблюдением требований к защите информации от несанкционированного доступа.

Согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или до момента утраты необходимости в их достижении. Хранение персональных данных осуществляется в пределах сроков хранения, установленных Перечнем документов, образующихся в деятельности Минздрава России и подведомственных ему организаций, с указанием сроков хранения, утвержденным Приказом Минздрава России от 03.08.2023 № 408.

путем направления заявления Оператору по почте заказным письмом с уведомлением о вручении;

путем личного обращения к Оператору с таким заявлением.

Если согласие отозвано, Оператор имеет право продолжить обработку персональных данных без согласия субъекта персональных данных при наличии оснований, указанных в Федеральном законе от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

См. также:

Как получить и оформить согласие пациента на обработку персональных данных

Как медорганизация организует работу с персональными данными пациентов

---

Вложения

• ID12997.34.DOCX