---
title: "Форма: Согласие пациента на фото- и видеосъемку, обнародование и использование его изображения (образец заполнения)"
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/forma-soglasie-patsienta-na-foto-i-videosemku"
---

## Форма: Согласие пациента на фото- и видеосъемку, обнародование и использование его изображения (образец заполнения)

# Форма: Согласие пациента на фото- и видеосъемку, обнародование и использование его изображения (образец заполнения)


<a id="p100001"></a>Образец согласия пациента на фото- и видеосъемку, обнародование и использование его изображения
<a id="p100002"></a>Применимые нормы: п. 1 ст. 152.1 ГК РФ, п. п. 43, 46 - 49 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 23.06.2015 N 25
<a id="p100003"></a>Форма такого согласия законодательно не утверждена. Рекомендуем составить его в письменной форме, указав, в частности, способ использования изображения (п. 47 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 23.06.2015 N 25).
<a id="p100004"></a>Приведенный образец составлен для ситуации согласия совершеннолетнего и дееспособного пациента на фото- и видеосъемку, обнародование и использование изображения без выплаты ему вознаграждения.

<div align="right">

<a id="p100005"></a>*См.* Образец согласия в MS Word<br>
<a id="p100006"></a>Согласие пациента на фото- и видеосъемку,<br>
обнародование и использование его изображения

</div>


<a id="p100007"></a>Я, Петров Иван Иванович, 12.04.1980 года рождения, паспорт: серия 1254 номер 546789, выдан 28.04.2025 ГУ МВД по г. Энску, код подразделения 111-222, зарегистрированный по адресу: г. Энск, ул. Васильева, д. 3, кв. 15, руководствуясь п. 1 ст. 152.1 Гражданского кодекса Российской Федерации, даю согласие обществу с ограниченной ответственностью "Стоматология ОртоДент", расположенному по адресу: г. Энск, Воронцовский б-р, д. 47, ОГРН 1234567890123 (далее - Клиника), на осуществление следующих действий без выплаты мне вознаграждения:
<a id="p100008"></a>фото- и видеосъемку моего лица, зубочелюстной системы при ортодонтическом лечении в Клинике;
<a id="p100009"></a>обнародование и использование изображений, которые зафиксированы на полученных в соответствии с [п. 1](#p100008) настоящего Согласия фотографических снимках, видеозаписях и предварительно одобрены мной (далее - Изображение), установленными в Согласии способами.
<a id="p100010"></a>Настоящим Согласием я предоставляю Клинике право использовать Изображение в маркетинговых целях для демонстрации результатов ортодонтического лечения следующими способами:
<a id="p100011"></a>**публиковать Изображение на сайте Клиники в сети Интернет (ortodent-clinic.ru);**
<a id="p100012"></a>**размещать Изображение в информационных материалах на стендах, находящихся на территории Клиники.**
<a id="p100013"></a>**Согласие дается на неопределенный срок и остается в силе без ограничения по времени, но может быть отозвано мной в письменной форме.**


| <a id="p100014"></a>"27" апреля 2026 г. |  | <a id="p100015"></a>Петров |  | <a id="p100016"></a>/Петров И.И./ |
| --- | --- | --- | --- | --- |
|  |  | <a id="p100017"></a>(подпись) |  | <a id="p100018"></a>(Ф.И.О.) |




<a id="p100019"></a>

---



## Вложения

- [ID12997.78.DOCX](https://bukva.ai/docs/forma-soglasie-patsienta-na-foto-i-videosemku/attachments/ID12997.78.DOCX)