Форма: Согласие пациента на фото- и видеосъемку, обнародование и использование его изображения (образец заполнения)
Актуально на 11.11.2026.
Как цитировать: Форма: Согласие пациента на фото- и видеосъемку, обнародование и использование его изображения (образец заполнения). https://bukva.ai/docs/forma-soglasie-patsienta-na-foto-i-videosemku
Образец согласия пациента на фото- и видеосъемку, обнародование и использование его изображения
Применимые нормы: п. 1 ст. 152.1 ГК РФ, п. п. 43, 46 — 49 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 23.06.2015 № 25
Форма такого согласия законодательно не утверждена. Рекомендуем составить его в письменной форме, указав, в частности, способ использования изображения (п. 47 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 23.06.2015 № 25).
Приведенный образец составлен для ситуации согласия совершеннолетнего и дееспособного пациента на фото- и видеосъемку, обнародование и использование изображения без выплаты ему вознаграждения.
См. Образец согласия в MS Word
Согласие пациента на фото- и видеосъемку,
обнародование и использование его изображения
Я, Петров Иван Иванович, 12.04.1980 года рождения, паспорт: серия 1254 номер 546789, выдан 28.04.2025 ГУ МВД по г. Энску, код подразделения 111-222, зарегистрированный по адресу: г. Энск, ул. Васильева, д. 3, кв. 15, руководствуясь п. 1 ст. 152.1 Гражданского кодекса Российской Федерации, даю согласие обществу с ограниченной ответственностью «Стоматология ОртоДент», расположенному по адресу: г. Энск, Воронцовский б-р, д. 47, ОГРН 1234567890123 (далее — Клиника), на осуществление следующих действий без выплаты мне вознаграждения:
фото- и видеосъемку моего лица, зубочелюстной системы при ортодонтическом лечении в Клинике;
обнародование и использование изображений, которые зафиксированы на полученных в соответствии с п. 1 настоящего Согласия фотографических снимках, видеозаписях и предварительно одобрены мной (далее — Изображение), установленными в Согласии способами.
Настоящим Согласием я предоставляю Клинике право использовать Изображение в маркетинговых целях для демонстрации результатов ортодонтического лечения следующими способами:
публиковать Изображение на сайте Клиники в сети Интернет (ortodent-clinic.ru);
размещать Изображение в информационных материалах на стендах, находящихся на территории Клиники.
Согласие дается на неопределенный срок и остается в силе без ограничения по времени, но может быть отозвано мной в письменной форме.
| «27» апреля 2026 г. | Петров | /Петров И.И./ | ||
|---|---|---|---|---|
| (подпись) | (Ф.И.О.) |