---
title: "Форма: Согласие на обработку персональных данных пациента, разрешенных им для распространения (образец заполнения)"
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/forma-soglasie-na-obrabotku-personalnyh-dannyh"
---

## Форма: Согласие на обработку персональных данных пациента, разрешенных им для распространения (образец заполнения)

# Форма: Согласие на обработку персональных данных пациента, разрешенных им для распространения (образец заполнения)


<a id="p100001"></a>Образец согласия на обработку персональных данных пациента, разрешенных им для распространения
<a id="p100002"></a>Применимые нормы: ст. 10.1 Закона о персональных данных
<a id="p100003"></a>Особенности обработки таких данных установлены в ст. 10.1 Закона о персональных данных. Они не применяются, когда данные обрабатываются в целях выполнения функций, полномочий и обязанностей, возложенных законодательством РФ, в частности, на организации, подведомственные государственным или муниципальным органам (ч. 15 ст. 10.1 названного Закона).
<a id="p100004"></a>Утвержденной формы рассматриваемого согласия нет. Вы можете разработать ее самостоятельно, соблюдая Требования, утвержденные Приказом Роскомнадзора от 24.02.2021 N 18. Учтите также особенности обработки персональных данных в вашей медорганизации.
<a id="p100005"></a>Оформляйте согласие отдельно от иных согласий субъекта персональных данных на их обработку (ч. 1 ст. 10.1 Закона о персональных данных).
<a id="p100006"></a>Данный образец составлен с учетом следующих условий (ч. 1, п. 1 ч. 6 ст. 10.1 Закона о персональных данных):
<a id="p100007"></a>оператор персональных данных - медорганизация, которая не является подведомственной государственным или муниципальным органам;
<a id="p100008"></a>согласие дано непосредственно оператору.
<a id="p100009"></a>*См.* Образец согласия в MS Word
<a id="p100010"></a>Согласие на обработку персональных данных пациента,
разрешенных им для распространения

<a id="p100011"></a>Я, Озаренкова Марина Игоревна (документ, удостоверяющий личность: паспорт гражданина России, серия 4601 номер 555555, выдан ОВД района Речной города Энска, код подразделения: 983-047, дата выдачи: 16.03.2018, дата рождения: 15.02.1998, адрес регистрации по месту жительства: г. Энск, ул. Малахова, д. 28, кв. 213, адрес фактического проживания: г. Энск, ул. Петрова, д. 34, кв. 142, номер телефона: +7 (123) 1234567, адрес электронной почты: ozmarina@moyapo4ta.ru), являясь пациентом ООО "Альфа-мед", ИНН 2234567891, КПП 223456789, ОГРН 1234567891234, расположенного по адресу, указанному в ЕГРЮЛ: 123456, г. Энск, ул. Медиков, д. 87 (далее - ООО "Альфа-мед", Оператор), в соответствии со ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" добровольно даю согласие Оператору на обработку следующих персональных данных, разрешенных мной для распространения Оператором:


<table>
<colgroup><col width="21%"><col width="29%"><col width="25%"><col width="26%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100012"></a>Категория персональных данных</td><td><a id="p100013"></a>Перечень персональных данных</td><td><a id="p100014"></a>Разрешение к распространению (да/нет)</td><td><a id="p100015"></a>Условия и (или) запреты</td></tr>
<tr><td rowspan="11"><a id="p100016"></a>Персональные данные</td><td><a id="p100017"></a>Фамилия</td><td><a id="p100018"></a>да</td><td><a id="p100019"></a>да</td></tr>
<tr><td><a id="p100020"></a>Имя</td><td><a id="p100021"></a>да</td><td><a id="p100022"></a>да</td></tr>
<tr><td><a id="p100023"></a>Отчество (при наличии)</td><td><a id="p100024"></a>да</td><td><a id="p100025"></a>да</td></tr>
<tr><td><a id="p100026"></a>Год рождения</td><td><a id="p100027"></a>нет</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100028"></a>Месяц рождения</td><td><a id="p100029"></a>нет</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100030"></a>Дата рождения</td><td><a id="p100031"></a>нет</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100032"></a>Место рождения</td><td><a id="p100033"></a>нет</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100034"></a>Адрес</td><td><a id="p100035"></a>нет</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100036"></a>Семейное положение</td><td><a id="p100037"></a>нет</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100038"></a>Профессия</td><td><a id="p100039"></a>да</td><td><a id="p100040"></a>да</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100041"></a>Персональные данные специальных категорий</td><td><a id="p100042"></a>Состояние здоровья</td><td><a id="p100043"></a>да</td><td><a id="p100044"></a>да</td></tr>
</table>


<a id="p100045"></a>Я даю согласие Оператору на распространение персональных данных, разрешенных мной для распространения, на его официальном сайте в разделе "Отзывы пациентов" (https://www.alfamed-ensk.ru/clients/clients-otzyvy.html), посредством которого будет предоставлен доступ к ним неограниченному кругу лиц.
<a id="p100046"></a>Цель распространения указанных персональных данных - публикация отзывов пациента о лечении, пройденном в ООО "Альфа-мед".
<a id="p100047"></a>Условия обработки указанных выше персональных данных и запреты на их обработку (ч. 9 ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных") (нужное отметить):

<a id="p100048"></a> ![рис. 1](https://i.bukva.ai/hMgztOpo/img_0.jpg) 

<a id="p100049"></a>Условия, при которых Оператор может передавать полученные персональные данные только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации строго определенным сотрудникам, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи персональных данных:

<a id="p100050"></a> ![рис. 2](https://i.bukva.ai/hMgztOpo/img_1.jpg) 

<a id="p100051"></a>Я подтверждаю, что проинформирована о том, что установленные мной запреты не распространяются на случаи обработки персональных данных в государственных, общественных и иных публичных интересах, определенных законодательством РФ.
<a id="p100052"></a>Я подтверждаю, что проинформирована о том, что при наличии оснований, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные с соблюдением принципов и правил, определенных названным Законом, без получения моего согласия.
<a id="p100053"></a>Настоящее согласие действует пять лет.
<a id="p100054"></a>Действие настоящего согласия может быть прекращено досрочно по требованию субъекта персональных данных, которое должно соответствовать ч. 12 ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

<a id="p100055"></a>Подпись субъекта персональных данных: _________ / М.И. Озаренкова
<a id="p100056"></a>Дата: 3 июня 2026 г.


<a id="p100057"></a>См. также: [Как медорганизация организует работу с персональными данными пациентов](https://bukva.ai/docs/gotovoe-reshenie-kak-medorganizatsiya-2)



<a id="p100058"></a>

---



## Вложения

- [ID12997.86.DOCX](https://bukva.ai/docs/forma-soglasie-na-obrabotku-personalnyh-dannyh/attachments/ID12997.86.DOCX)