Форма: Согласие на обработку персональных данных пациента, разрешенных им для распространения (образец заполнения)
Актуально на 10.11.2026.
Как цитировать: Форма: Согласие на обработку персональных данных пациента, разрешенных им для распространения (образец заполнения). https://bukva.ai/docs/forma-soglasie-na-obrabotku-personalnyh-dannyh
Образец согласия на обработку персональных данных пациента, разрешенных им для распространения
Применимые нормы: ст. 10.1 Закона о персональных данных
Особенности обработки таких данных установлены в ст. 10.1 Закона о персональных данных. Они не применяются, когда данные обрабатываются в целях выполнения функций, полномочий и обязанностей, возложенных законодательством РФ, в частности, на организации, подведомственные государственным или муниципальным органам (ч. 15 ст. 10.1 названного Закона).
Утвержденной формы рассматриваемого согласия нет. Вы можете разработать ее самостоятельно, соблюдая Требования, утвержденные Приказом Роскомнадзора от 24.02.2021 № 18. Учтите также особенности обработки персональных данных в вашей медорганизации.
Оформляйте согласие отдельно от иных согласий субъекта персональных данных на их обработку (ч. 1 ст. 10.1 Закона о персональных данных).
Данный образец составлен с учетом следующих условий (ч. 1, п. 1 ч. 6 ст. 10.1 Закона о персональных данных):
оператор персональных данных — медорганизация, которая не является подведомственной государственным или муниципальным органам;
согласие дано непосредственно оператору.
См. Образец согласия в MS Word
Согласие на обработку персональных данных пациента, разрешенных им для распространения
Я, Озаренкова Марина Игоревна (документ, удостоверяющий личность: паспорт гражданина России, серия 4601 номер 555555, выдан ОВД района Речной города Энска, код подразделения: 983-047, дата выдачи: 16.03.2018, дата рождения: 15.02.1998, адрес регистрации по месту жительства: г. Энск, ул. Малахова, д. 28, кв. 213, адрес фактического проживания: г. Энск, ул. Петрова, д. 34, кв. 142, номер телефона: +7 (123) 1234567, адрес электронной почты: ozmarina@moyapo4ta.ru), являясь пациентом ООО «Альфа-мед», ИНН 2234567891, КПП 223456789, ОГРН 1234567891234, расположенного по адресу, указанному в ЕГРЮЛ: 123456, г. Энск, ул. Медиков, д. 87 (далее — ООО «Альфа-мед», Оператор), в соответствии со ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» добровольно даю согласие Оператору на обработку следующих персональных данных, разрешенных мной для распространения Оператором:
Я даю согласие Оператору на распространение персональных данных, разрешенных мной для распространения, на его официальном сайте в разделе «Отзывы пациентов» (https://www.alfamed-ensk.ru/clients/clients-otzyvy.html), посредством которого будет предоставлен доступ к ним неограниченному кругу лиц.
Цель распространения указанных персональных данных — публикация отзывов пациента о лечении, пройденном в ООО «Альфа-мед».
Условия обработки указанных выше персональных данных и запреты на их обработку (ч. 9 ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных») (нужное отметить):
Условия, при которых Оператор может передавать полученные персональные данные только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации строго определенным сотрудникам, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи персональных данных:
Я подтверждаю, что проинформирована о том, что установленные мной запреты не распространяются на случаи обработки персональных данных в государственных, общественных и иных публичных интересах, определенных законодательством РФ.
Я подтверждаю, что проинформирована о том, что при наличии оснований, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные с соблюдением принципов и правил, определенных названным Законом, без получения моего согласия.
Настоящее согласие действует пять лет.
Действие настоящего согласия может быть прекращено досрочно по требованию субъекта персональных данных, которое должно соответствовать ч. 12 ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
Подпись субъекта персональных данных: _________ / М.И. Озаренкова
См. также: Как медорганизация организует работу с персональными данными пациентов