---
title: "Форма: Порядок ознакомления пациента и его представителей с медицинской документацией (образец заполнения)"
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/forma-poryadok-oznakomleniya-patsienta-i-ego"
---

## Форма: Порядок ознакомления пациента и его представителей с медицинской документацией (образец заполнения)

# Форма: Порядок ознакомления пациента и его представителей с медицинской документацией (образец заполнения)


<a id="p100001"></a>Образец порядка ознакомления пациента и его представителей с медицинской документацией
<a id="p100002"></a>Применимые нормы: ч. 4 ст. 22 Закона об охране здоровья, Порядок ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента, утвержденный Приказом Минздрава России от 12.11.2021 N 1050н
<a id="p100003"></a>Форма ЛНА, регулирующего порядок ознакомления пациента либо его представителя с медицинской документацией, официально не утверждена. Составьте его в произвольной форме.
<a id="p100004"></a>Ниже приведен образец порядка ознакомления пациента либо его представителя с медицинской документацией в медорганизации, не являющейся участником ОМС.

<div align="right">

<a id="p100005"></a>*См.* Образец порядка в MS Word<br>
<a id="p100006"></a>Общество с ограниченной ответственностью "Альфа"<br>
(ООО "Альфа")

</div>


<a id="p100007"></a>Приказ N 38
об утверждении порядка ознакомления пациентов
и их представителей с медицинской документацией

<a id="p100008"></a>г. Энск 01.09.2026
<a id="p100009"></a>В соответствии с ч. 4 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Порядком ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента, утвержденным Приказом Минздрава России от 12.11.2021 N 1050н, приказываю:
<a id="p100010"></a>Утвердить [Порядок](#p100021) ознакомления пациентов ООО "Альфа" и их представителей с медицинской документацией (далее - Порядок).
<a id="p100011"></a>Установить, что данный [Порядок](#p100021) применяется с 14 сентября 2026 г.
<a id="p100012"></a>Руководителю службы по работе с персоналом Ткаченко Л.А. ознакомить работников ООО "Альфа" под подпись с текстом [Порядка](#p100021) до 11 сентября 2026 г. включительно.
<a id="p100013"></a>Контроль за соблюдением Порядка возложить на заместителя директора по общим вопросам Петрову А.А.

<a id="p100014"></a>Директор Сергеев А.А. Сергеев
<a id="p100015"></a>С приказом ознакомлены:

<a id="p100016"></a>Руководитель службы по работе с персоналом Ткаченко Л.А. Ткаченко
<a id="p100017"></a>01.09.2026

<a id="p100018"></a>**Заместитель директора по общим вопросам Петрова А.А. Петрова**
<a id="p100019"></a>**01.09.2026**





<div align="center">

<a id="p100020"></a>**Приложение**<br>
**к Приказу об утверждении Порядка ознакомления пациентов**<br>
**и их представителей с медицинской документацией в ООО "Альфа"**

</div>

от 01.09.2026 N 38

<div align="center">

<a id="p100021"></a>**Порядок**<br>
**ознакомления пациентов и их представителей**<br>
**с медицинской документацией**

</div>


1. <a id="p100022"></a>Настоящий Порядок является организационным локальным нормативным актом ООО "Альфа" (далее - Клиника), регламентирующим порядок ознакомления пациентов и их представителей с медицинской документацией, находящейся в Клинике (далее - Порядок).
2. <a id="p100023"></a>Порядок разработан в целях достижения единообразия при обслуживании пациентов и соблюдения действующего законодательства РФ, включая:
<a id="p100024"></a>Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";
<a id="p100025"></a>Порядок ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента, утвержденный Приказом Минздрава России от 12.11.2021 N 1050н;
<a id="p100026"></a>Закон РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей";
<a id="p100027"></a>**Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденные Постановлением Правительства РФ от 30.05.2026 N 659;**
<a id="p100028"></a>**Постановление Правительства РФ от 09.02.2022 N 140 "О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения";**
<a id="p100029"></a>**Порядок организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденный Приказом Минздрава России от 25.03.2026 N 209н;**
<a id="p100030"></a>Требования к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденные Приказом Минздрава России от 31.07.2020 N 785н.
3. <a id="p100031"></a>Пациент либо его законный представитель, а также представитель по доверенности имеют право непосредственно знакомиться с находящейся в Клинике медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента.
4. <a id="p100032"></a>Супруг (супруга), дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушки, бабушки либо иные лица, указанные пациентом или его законным представителем в письменном согласии на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, или информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, имеют право непосредственно знакомиться с медицинской документацией пациента, в том числе после его смерти, если пациент или его законный представитель не запретил разглашение сведений, составляющих врачебную тайну.
5. <a id="p100033"></a>Пациент имеет право знакомиться с результатами лабораторных и инструментальных исследований, назначениями врачей в личном кабинете в приложении и на сайте Клиники (далее - ЛК). Получение кода активации ЛК возможно в регистратуре Клиники после подписания согласия на передачу персональных данных.
<a id="p100034"></a>Код активации ЛК направляется СМС-сообщением на личный номер пациента или электронную почту пациента. Код активации действует в течение 24 часов с момента отправления СМС-сообщения.
<a id="p100035"></a>5.1. В случае если пациент является несовершеннолетним, ограниченно дееспособным или признан недееспособным, положения [п. 5](#p100033) Порядка распространяются на законного представителя пациента.
<a id="p100036"></a>Законный представитель пациента дополнительно предъявляет документ, подтверждающий его статус.

<div align="center">

<a id="p100037"></a>**6. Предоставление медицинской документации для ознакомления вне ЛК осуществляется на основании письменного запроса пациента, его законного представителя или лица, указанного в [п. 4](#p100032) Порядка.**<br>
<a id="p100038"></a>**7. Письменный запрос должен содержать следующие сведения:**<br>
<a id="p100039"></a>**фамилию, имя и отчество (при наличии) пациента;**<br>
<a id="p100040"></a>**фамилию, имя и отчество (при наличии) законного представителя пациента либо лица, указанного в [п. 4](#p100032) Порядка;**<br>
<a id="p100041"></a>**место жительства (пребывания) пациента;**

</div>

<a id="p100042"></a>реквизиты документа, удостоверяющего личность лица, направившего запрос: номер и серию (при наличии), дату выдачи, наименование выдавшего органа;
<a id="p100043"></a>реквизиты документа, подтверждающего полномочия (при наличии) законного представителя пациента: номер и серию (при наличии), дату выдачи, наименование выдавшего органа;
<a id="p100044"></a>период оказания пациенту медицинской помощи в Клинике, за который пациент, его законный представитель либо лицо, указанное в [п. 4](#p100032) Порядка, желает ознакомиться с медицинской документацией;
<a id="p100045"></a>почтовый (электронный) адрес для направления письменного ответа;
<a id="p100046"></a>номер контактного телефона (при наличии).
<a id="p100047"></a>Бланк запроса ([Приложение](#p100076) к настоящему Порядку) доступен для скачивания на сайте Клиники в информационно-телекоммуникационной сети Интернет https://www.alfafirma.ru в разделе "Пациентам", а также для получения в печатном виде в регистратуре Клиники.
8. <a id="p100048"></a>Письменный запрос предоставляется в Клинику лично или нарочно в регистратуру Клиники, посредством почтовой связи или в электронной форме на электронный адрес Клиники info@alfafirma.ru.
<a id="p100049"></a>**8.1. При подаче запроса лично пациент, законный представитель либо лицо, указанное в [п. 4](#p100032) Порядка, предъявляет документ, удостоверяющий личность.**
<a id="p100050"></a>**Законный представитель пациента и лицо, указанное в [п. 4](#p100032) Порядка, дополнительно предъявляют документы, подтверждающие их статус.**
<a id="p100051"></a>**9. Поступивший письменный запрос, в том числе в электронной форме, в течение рабочего дня регистрируется отделом по работе с пациентами Клиники (далее - уполномоченное подразделение) в журнале приема запросов и выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них.**
<a id="p100052"></a>**В течение 1 (одного) рабочего дня после регистрации письменного запроса уполномоченное подразделение доступными средствами связи уведомляет лицо, направившее письменный запрос, о дате регистрации и входящем номере зарегистрированного письменного запроса [п. 10](#p100056). Рассмотрение письменных запросов по существу осуществляется заместителем директора Клиники по общим вопросам.**
<a id="p100053"></a>**При поступлении запроса от лица, указанного в [п. 4](#p100032) Порядка, в обязательном порядке проверяется наличие согласия пациента или его законного представителя на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну (когда согласие необходимо в силу требований Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"), и запрета пациента или его законного представителя на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну.**
<a id="p100054"></a>9.1. Рассмотрение письменных запросов по существу осуществляется заместителем директора Клиники по общим вопросам.
<a id="p100055"></a>При поступлении запроса от лица, указанного в [п. 4](#p100032) Порядка, в обязательном порядке проверяется наличие согласия пациента или его законного представителя на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну (когда согласие необходимо в силу требований Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"), и запрета пациента или его законного представителя на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну.
10. <a id="p100056"></a>В течение 2 (двух) рабочих дней со дня поступления письменного запроса пациент его законный представитель либо лицо, указанное в [п. 4](#p100032) Порядка, информируется доступными средствами связи уполномоченным подразделением о месте в Клинике, в котором будет происходить ознакомление, и дате, начиная с которой в течение 5 (пяти) рабочих дней возможно ознакомление с медицинской документацией с учетом графика работы Клиники.
<a id="p100057"></a>Максимальный срок ожидания пациентом, его законным представителем либо лицом, указанным в [п. 4](#p100032) Порядка, предоставления возможности для ознакомления с медицинской документацией не должен превышать 10 (десяти) рабочих дней со дня поступления письменного запроса.
11. <a id="p100058"></a>Ознакомление пациента, его законного представителя либо лица, указанного в [п. 4](#p100032) Порядка, с медицинской документацией осуществляется в специально выделенных под данную процедуру кабинетах 111 - 113 в присутствии работника уполномоченного подразделения в рабочее время Клиники.
12. <a id="p100059"></a>Перед передачей пациенту, его законному представителю либо лицу, указанному в [п. 4](#p100032) Порядка, для ознакомления оригинала медицинской документации до сведения данного лица в устной форме доводится информация о необходимости аккуратного и бережного обращения с предоставленной для ознакомления медицинской документацией.
13. <a id="p100060"></a>При поступлении запроса на ознакомление с медицинской документацией, которая ведется только в форме электронных документов, такая документация распечатывается и заверяется, после чего предоставляется для ознакомления по установленной Порядком общей процедуре.
14. <a id="p100061"></a>В процессе ознакомления с медицинской документацией пациент, его законный представитель либо лицо, указанное в [п. 4](#p100032) Порядка, вправе выписывать любые сведения и в любом объеме, снимать копии с медицинской документации, в том числе с помощью технических средств (фотографирование, сканирование).

<div align="right">

15. <a id="p100062"></a>После ознакомления в медицинскую документацию пациента работником уполномоченного подразделения вносятся следующие сведения:<br>
<a id="p100063"></a>отметка об ознакомлении пациента, его законного представителя либо лица, указанного в [п. 4](#p100032) Порядка, с данной медицинской документацией;<br>
<a id="p100064"></a>дата поступления письменного запроса;<br>
<a id="p100065"></a>дата ознакомления;<br>
<a id="p100066"></a>фамилия, имя, отчество (при наличии) ознакомившегося лица;

</div>

<a id="p100067"></a>фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность работника, зафиксировавшего факт ознакомления, с проставлением подписи указанного работника.
16. <a id="p100068"></a>Пациенты, которым оказывается медицинская помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, имеют право на ознакомление с медицинской документацией непосредственно в отделении Клиники, в котором они пребывают.
<a id="p100069"></a>16.1. Законный представитель пациента либо лица, указанные в [п. 4](#p100032) Порядка, имеют право на ознакомление с медицинской документацией непосредственно в отделении Клиники, в случае пребывания в нем вместе с пациентом.
<a id="p100070"></a>16.2. Лица, указанные в [п. 4](#p100032) Порядка, реализуют право на ознакомление с медицинской документацией непосредственно в отделении Клиники, в котором они пребывают с пациентом, при условии наличия согласия пациента или его законного представителя на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну (когда согласие необходимо в силу требований Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"), и отсутствия запрета на разглашение соответствующих сведений.
<a id="p100071"></a>16.3. Сведения о наличии оснований для ознакомления с медицинской документацией непосредственно в отделении Клиники указываются в письменном запросе, соответствующем [п. 7](#p100038) Порядка, и заверяются подписью заведующего отделением Клиники, который обеспечивает возможность ознакомления пациента и пребывающих с ним в отделении лиц с медицинской документацией с учетом положений Порядка.
17. <a id="p100072"></a>Настоящий Порядок обязателен для соблюдения всеми работниками Клиники, пациентами и их представителями, иными третьими лицами и посетителями Клиники.
18. <a id="p100073"></a>Порядок доступен для ознакомления на информационных стендах, расположенных в здании Клиники по адресу: 117418, г. Энск, ул. Цюрупы, д. 12, корп. 9, а также на сайте Клиники в информационно-телекоммуникационной сети Интернет https://www.alfafirma.ru.





<a id="p100074"></a>Приложение
к Порядку ознакомления пациентов и их представителей
с медицинской документацией в ООО "Альфа"

<a id="p100075"></a>В ООО "Альфа"
117418, г. Энск, ул. Цюрупы, д. 12, корп. 9
от _____________________________________
адрес: _________________________________
телефон: _______________________________
адрес электронной почты: _______________

<a id="p100076"></a>Запрос
о предоставлении медицинской документации для ознакомления

<a id="p100077"></a>Я, ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью), документ, удостоверяющий личность: _________________________ (наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган), адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (заполняется в случае подачи запроса пациентом лично): ________________________________ являющийся (выбрать нужное)
<a id="p100078"></a>пациентом
<a id="p100079"></a>законным представителем пациента, действующим на основании ____________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего статус законного представителя пациента)
<a id="p100080"></a>лицом, указанным в [п. 4](#p100032) Порядка, а именно ______________, что подтверждается _____________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего статус лица (при необходимости))
<a id="p100081"></a>представителем пациента, действующим на основании доверенности от "___" __________ ____ N ______,
<a id="p100082"></a>в соответствии с ч. 4 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Порядком ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента, утвержденным Приказом Минздрава России от 12.11.2021 N 1050н, [Порядком](#p100021) ознакомления пациентов и их представителей с медицинской документацией в ООО "Альфа" прошу предоставить для ознакомления (выбрать нужное):
<a id="p100083"></a>медицинскую документацию за следующий период оказания мне медицинских услуг в ООО "Альфа" - с "__" ______ ____ г. по "__" ______ ____ г.
<a id="p100084"></a>медицинскую документацию в отношении пациента (заполняется в случае подачи запроса лицом, не являющимся пациентом): ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента полностью), адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ________________________________, за следующий период оказания ему медицинских услуг в ООО "Альфа" - с "__" ______ ____ г. по "__" ______ ____ г.

<a id="p100085"></a>"___"__________ ____ г.

<a id="p100086"></a>_______________ (подпись) / ________________/ (Ф.И.О.)


<a id="p100087"></a>*См.* также:
<a id="p100088"></a>[Может ли пациент потребовать уничтожить его персональные данные и их носители, включая медицинскую документацию](https://bukva.ai/docs/gotovoe-reshenie-mozhet-li-patsient-potrebovat)
<a id="p100089"></a>[Как медорганизация выдает медицинские документы, их копии и выписки из них](https://bukva.ai/docs/gotovoe-reshenie-kak-medorganizatsiya-vydaet)
<a id="p100090"></a>[Может ли медорганизация выдавать копии медицинских документов за плату](https://bukva.ai/docs/gotovoe-reshenie-mozhet-li-medorganizatsiya)
<a id="p100091"></a>[Кто может быть представителем пациента и в каких случаях он участвует в реализации прав пациента](https://bukva.ai/docs/gotovoe-reshenie-kto-mozhet-byt-predstavitelem)



<a id="p100092"></a>

---



## Вложения

- [ID12997.90.DOCX](https://bukva.ai/docs/forma-poryadok-oznakomleniya-patsienta-i-ego/attachments/ID12997.90.DOCX)