---
title: "Форма: Доверенность на представление интересов пациента (образец заполнения)"
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/forma-doverennost-na-predstavlenie-interesov"
---

## Форма: Доверенность на представление интересов пациента (образец заполнения)

# Форма: Доверенность на представление интересов пациента (образец заполнения)


<div align="right">

<a id="p100001"></a>Образец доверенности на представление интересов пациента

</div>

<a id="p100002"></a>Применимые нормы: п. 1 ст. 185, п. 1 ст. 186 ГК РФ
<a id="p100003"></a>Форма доверенности законодательно не утверждена.
<a id="p100004"></a>Ниже приведен образец доверенности на представление интересов пациента. Он составлен исходя из предположения, что физлицо самостоятельно оформляет доверенность.
<a id="p100005"></a>**См. Образец доверенности в MS Word**

<div align="center">

<a id="p100006"></a>**Доверенность**

</div>


<a id="p100007"></a>**г. Энск "20" апреля 2026 г.**
<a id="p100008"></a>**Я, Иванов Иван Петрович, 01.01.1980 года рождения, паспорт: серия 12 25 N 000111, выдан ГУ МВД по г. Энску 15.01.2025, зарегистрирован по адресу: г. Энск, ул. Веселая, д. 1, кв. 2, настоящей доверенностью уполномочиваю Петрову Ирину Геннадьевну, 02.02.1970 года рождения, паспорт: серия 43 15 N 111000, выдан УФМС России по г. Энску 13.02.2015, зарегистрирована по адресу: г. Энск, ул. Первая, д. 2, кв. 101, подавать от моего имени заявления о выборе медицинской организации при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.**

<a id="p100009"></a>**Доверенность выдана сроком на шесть месяцев без права передоверия.**

<a id="p100010"></a>**Доверитель Иванов И.П. Иванов**



<a id="p100011"></a>

---



## Вложения

- [ID12997.14.DOCX](https://bukva.ai/docs/forma-doverennost-na-predstavlenie-interesov/attachments/ID12997.14.DOCX)