Форма: Доверенность на представление интересов пациента (образец заполнения)
Актуально на 06.11.2026.
Как цитировать: Форма: Доверенность на представление интересов пациента (образец заполнения). https://bukva.ai/docs/forma-doverennost-na-predstavlenie-interesov
Применимые нормы: п. 1 ст. 185, п. 1 ст. 186 ГК РФ
Форма доверенности законодательно не утверждена.
Ниже приведен образец доверенности на представление интересов пациента. Он составлен исходя из предположения, что физлицо самостоятельно оформляет доверенность.
См. Образец доверенности в MS Word
Я, Иванов Иван Петрович, 01.01.1980 года рождения, паспорт: серия 12 25 № 000111, выдан ГУ МВД по г. Энску 15.01.2025, зарегистрирован по адресу: г. Энск, ул. Веселая, д. 1, кв. 2, настоящей доверенностью уполномочиваю Петрову Ирину Геннадьевну, 02.02.1970 года рождения, паспорт: серия 43 15 № 111000, выдан УФМС России по г. Энску 13.02.2015, зарегистрирована по адресу: г. Энск, ул. Первая, д. 2, кв. 101, подавать от моего имени заявления о выборе медицинской организации при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Доверенность выдана сроком на шесть месяцев без права передоверия.