---
title: "Форма: Допсоглашение к договору об оказании платных медицинских услуг (образец заполнения)"
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/forma-dopsoglashenie-k-dogovoru-ob-okazanii-2"
---

## Форма: Допсоглашение к договору об оказании платных медицинских услуг (образец заполнения)

# Форма: Допсоглашение к договору об оказании платных медицинских услуг (образец заполнения)


<a id="p100001"></a>Образец допсоглашения к договору об оказании платных медицинских услуг
<a id="p100002"></a>Применимые нормы: п. 1 ст. 452, ст. ст. 779, 781 ГК РФ, п. п. 22, 23 Правил предоставления медицинскими организациями платных медуслуг
<a id="p100003"></a>Форма соглашения законодательно не утверждена, составьте его в той же форме, что и договор (п. 1 ст. 452 ГК РФ).

<div align="right">

<a id="p100004"></a>Ниже приведен образец допсоглашения об изменении объема и стоимости платных медицинских услуг, оказываемых пациенту. Платные медицинские услуги должны учитывать Номенклатуру медицинских услуг, утвержденную Приказом Минздрава России от 13.10.2017 N 804н (п. 11 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг).<br>
<a id="p100005"></a>*См.* Образец соглашения в MS Word<br>
<a id="p100006"></a>Дополнительное соглашение N 1

</div>

к договору об оказании платных медицинских услуг
от 01.09.2026 N СТМ/55-04/26

<a id="p100007"></a>г. Энск 1 сентября 2026 г.
<a id="p100008"></a>Общество с ограниченной ответственностью "Альфа", далее именуемое "Исполнитель", регистрационный номер лицензии на осуществление медицинской деятельности от 20.12.2024 N Л000-00000-00/00000000, выдана Департаментом здравоохранения г. Энска, в лице директора Сергеева Александра Александровича, действующего на основании протокола общего собрания участников от 02.02.2024 N 1 и в соответствии с Уставом, с одной стороны и Иванов Иван Петрович, 01.01.1980 года рождения, паспорт: серия 1225 N 000111, выдан ГУ МВД России по г. Энску 15.01.2025, код подразделения 111-222, зарегистрирован по адресу: г. Энск, ул. Веселая, д. 1, кв. 2, далее именуемый "Пациент", с другой стороны, далее совместно именуемые "Стороны", составили настоящее дополнительное соглашение (далее - Соглашение) к договору об оказании платных медицинских услуг от 01.09.2026 N СТМ/55-04/26 (далее - Договор) о нижеследующем:
<a id="p100009"></a>**1. Стороны пришли к соглашению об изменении перечня медицинских услуг, оказываемых Пациенту в соответствии с Договором.**
<a id="p100010"></a>**2. Пункты 3.1, 3.2 Договора изложить в следующей редакции:**
<a id="p100011"></a>**"3.1. Цена услуг по Договору определяется согласно прейскуранту Исполнителя на оказание платных медицинских услуг, действующему на дату заключения Договора.**

#### <a id="p100012"></a>3.2 Исполнитель оказывает Пациенту следующие платные медицинские услуги:



| <a id="p100013"></a>Код услуги | <a id="p100014"></a>Наименование услуги | <a id="p100015"></a>Стоимость услуги в соответствии с прейскурантом, руб. | <a id="p100016"></a>Количество | <a id="p100017"></a>Сумма, руб. |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100018"></a>B01.066.001 | <a id="p100019"></a>Прием (осмотр, консультация) врача - стоматолога-ортопеда первичный | <a id="p100020"></a>1 000 | <a id="p100021"></a>1 | <a id="p100022"></a>1 000 |
| <a id="p100023"></a>B03.066.001 | <a id="p100024"></a>Комплекс исследований для диагностики состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации | <a id="p100025"></a>3 000 | <a id="p100026"></a>1 | <a id="p100027"></a>3 000 |
| <a id="p100028"></a>A11.07.011 | <a id="p100029"></a>Инъекционное введение лекарственных препаратов в челюстно-лицевую область | <a id="p100030"></a>1 000 | <a id="p100031"></a>1 | <a id="p100032"></a>1 000 |
| <a id="p100033"></a>A16.07.001.003 | <a id="p100034"></a>Удаление зуба сложное с разъединением корней | <a id="p100035"></a>3 000 | <a id="p100036"></a>1 | <a id="p100037"></a>3 000 |
| <a id="p100038"></a>A16.07.095.002 | <a id="p100039"></a>Остановка луночного кровотечения без наложения швов с использованием гемостатических материалов | <a id="p100040"></a>500 | <a id="p100041"></a>1 | <a id="p100042"></a>500 |
| <a id="p100043"></a>B01.066.002 | <a id="p100044"></a>Прием (осмотр, консультация) врача - стоматолога-ортопеда повторный | <a id="p100045"></a>1 250 | <a id="p100046"></a>2 | <a id="p100047"></a>2 500 |


<div align="center">

<a id="p100048"></a>**Общая стоимость услуг составляет 11 000 (Одиннадцать тысяч) руб.**<br>
<a id="p100049"></a>**Реализация услуг не облагается НДС (пп. 2 п. 2 ст. 149 НК РФ)".**<br>
<a id="p100050"></a>**3. В остальном все условия Договора сохраняют силу.**<br>
<a id="p100051"></a>**4. Соглашение является неотъемлемой частью Договора, составлено в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой Стороны.**<br>
<a id="p100052"></a>**5. Соглашение вступает в силу с момента его подписания обеими Сторонами.**

<a id="p100053"></a>**Адреса, реквизиты и подписи сторон**

</div>



<table>
<colgroup><col width="19%"><col width="29%"><col width="4%"><col width="19%"><col width="29%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100054"></a>Пациент:</td><td></td><td colspan="2"><a id="p100055"></a>Исполнитель:</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100056"></a>Иванов Иван Петрович<br>Дата рождения: 01.01.1980<br>Паспорт: серия 1225 N 000111, выдан ГУ МВД России по г. Энску 15.01.2025, код подразделения 111-222<br>Адрес места жительства: 117418, г. Энск, ул. Веселая, д. 1, кв. 2<br>Телефон: +7 (123) 765-43-21<br>Электронная почта: ivanivanov@po4ta.ru</td><td></td><td colspan="2"><a id="p100057"></a>Общество с ограниченной ответственностью "Альфа"<br>Регистрационный номер лицензии на осуществление медицинской деятельности от 20.12.2024 N Л000-00000-00/00000000<br>Адрес места нахождения: 117418, г. Энск, ул. Цюрупы, д. 12, корп. 9<br>Телефон: +7 (123) 123-45-67<br>Электронная почта: info@alfafirma.ru<br>ОГРН 1234567891234<br>ИНН 2234567891 КПП 223456789<br>Р/с 40702810190388912345<br>в ПАО Сбербанк<br>К/с 30101810400000000225<br>БИК 044525225<br>Директор</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100058"></a>/И.П. Иванов/</td><td></td><td></td><td><a id="p100059"></a>/А.А. Сергеев/</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td></td><td colspan="2"><a id="p100060"></a>М.П.</td></tr>
</table>




<a id="p100061"></a>

---



## Вложения

- [ID46605.8.DOCX](https://bukva.ai/docs/forma-dopsoglashenie-k-dogovoru-ob-okazanii-2/attachments/ID46605.8.DOCX)