---
title: "Форма: Договор с законным представителем пациента об оказании платных медицинских услуг (образец заполнения)"
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/forma-dogovor-s-zakonnym-predstavitelem"
---

## Форма: Договор с законным представителем пациента об оказании платных медицинских услуг (образец заполнения)

# Форма: Договор с законным представителем пациента об оказании платных медицинских услуг (образец заполнения)


<a id="p100001"></a>Образец договора с законным представителем пациента об оказании платных медицинских услуг
<a id="p100002"></a>Применимые нормы: ч. 1 ст. 28, ст. ст. 779 - 783 ГК РФ, п. 5 ст. 4, ст. ст. 8 - 10, п. п. 1, 2, 3, 4 ст. 12, п. п. 1, 2 ст. 27, ст. 36 Закона о защите прав потребителей, ч. 2 - 4 ст. 84 Закона об охране здоровья, разд. I - V, VII Правил, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 30.05.2026 N 659
<a id="p100003"></a>Утвержденной формы такого договора нет. Составьте его в письменной форме (п. 22 Правил N 659).
<a id="p100004"></a>Ниже приведен образец договора с законным представителем пациента (заказчиком) об оказании разовой платной медуслуги на примере ситуации, когда пациентом является несовершеннолетний, не достигший 14 лет. Платные медуслуги предоставляются с учетом Номенклатуры медицинских услуг, утвержденной Приказом Минздрава России от 13.10.2017 N 804н. Их можно оказывать в полном объеме стандарта медпомощи, а по просьбе законного представителя пациента (заказчика) - по частям (например, в виде отдельных консультаций), в том числе сверх стандарта. Такую просьбу следует оформить в виде письменного согласия законного представителя (заказчика) (п. 11 Правил N 659).
<a id="p100005"></a>*См.* Образец договора в MS Word
<a id="p100006"></a>Договор N 74
об оказании платных медицинских услуг

<a id="p100007"></a>г. Энск "1" сентября 2026 г.
<a id="p100008"></a>ООО "Альфа", регистрационный номер лицензии на осуществление медицинской деятельности N Л000-00000-00/00000000 от 20.12.2024, выданная Минздравом Энской области, срок действия лицензии: бессрочно, далее именуемое "Исполнитель", в лице директора Сергеева Александра Александровича, действующего на основании протокола общего собрания участников от 02.02.2024 N 1 и в соответствии с Уставом, с одной стороны и
<a id="p100009"></a>Иванов Иван Петрович, паспорт: серия 12 25 N 000111, выдан ГУ МВД по г. Энску 15.01.2025, код подразделения 111-222, зарегистрирован по адресу: г. Энск, ул. Веселая, д. 1, кв. 2, далее именуемый "Заказчик", являющийся законным представителем Ивановой Светланы Ивановны, свидетельство о рождении: серия IX-АА N 200002, выдано Управлением ЗАГС города Энска 25.09.2015, зарегистрирована по адресу: г. Энск, ул. Веселая, д. 1, кв. 2, далее именуемая "Пациент", с другой стороны,
<a id="p100010"></a>далее совместно именуемые "Стороны", составили настоящий договор (далее - Договор) о следующем:

1. <a id="p100011"></a>Предмет Договора


#### <a id="p100012"></a>1.1 Исполнитель обязуется оказать Пациенту медицинские услуги:



| <a id="p100013"></a>Код услуги | <a id="p100014"></a>Наименование услуги | <a id="p100015"></a>Количество |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100016"></a>B01.050.001 | <a id="p100017"></a>Прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный | <a id="p100018"></a>1 |


<a id="p100019"></a>(далее - медицинские услуги), а Заказчик обязуется оплатить Исполнителю стоимость оказанных медицинских услуг в размере, порядке и сроки, установленные [разд. 4](#p100071) Договора.
<a id="p100020"></a>1.2. Исполнитель оказывает услуги по месту своего нахождения по адресу: г. Энск, ул. Цюрупы, д. 12, корп. 9, в соответствии с утвержденными Исполнителем правилами оказания медицинских услуг, которые доступны Заказчику и Пациенту для ознакомления на сайте Исполнителя alfafirma.ru и на информационных стендах (стойках) Исполнителя.
<a id="p100021"></a>1.3. Медицинские услуги должны быть предоставлены в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации, в том числе предъявляемыми к качеству медицинских услуг.
<a id="p100022"></a>1.4. Услуги по Договору оказываются Исполнителем Пациенту при наличии информированного добровольного согласия Заказчика, данного в порядке, установленном ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и Порядком дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (утв. Приказом Минздрава России от 12.11.2021 N 1051н), и оформленного отдельным документом.
<a id="p100023"></a>1.5. [Перечень](#p100105) предоставляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Исполнителя, в соответствии с лицензией прилагается к Договору.

2. <a id="p100024"></a>Права и обязанности Сторон


#### <a id="p100025"></a>2.1 Исполнитель обязуется:

<a id="p100026"></a>2.1.1. Обеспечить Заказчика и Пациента бесплатной, доступной и достоверной информацией о платных медицинских услугах, содержащей следующие сведения:
<a id="p100027"></a>о порядке оказания медицинской помощи и стандартах медицинской помощи (при наличии), в соответствии и с учетом которых оказываются платные медицинские услуги, а также информацию о возможности осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи;
<a id="p100028"></a>данные о медицинском работнике, отвечающем за предоставление соответствующей платной медицинской услуги (об уровне его профессионального образования и квалификации);
<a id="p100029"></a>другие сведения, относящиеся к предмету Договора.
<a id="p100030"></a>2.1.2. Предоставить информацию, перечисленную в п. п. 12, 13, 15 - 17, 21 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 30.05.2026 N 659 (далее - Правила предоставления платных медицинских услуг), а также в ст. ст. 8 - 10 Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" (далее - Закон о защите прав потребителей).
<a id="p100031"></a>2.1.3. Не разглашать сведения, составляющие врачебную тайну, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
<a id="p100032"></a>2.1.4. Давать Заказчику при необходимости по его просьбе разъяснения о ходе оказания услуг.

##### <a id="p100033"></a>2.1.5 При предоставлении платных медицинских услуг организовывать и оказывать медицинскую помощь:

<a id="p100034"></a>в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации;
<a id="p100035"></a>в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми Министерством здравоохранения Российской Федерации и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;
<a id="p100036"></a>на основе клинических рекомендаций;
<a id="p100037"></a>с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых Министерством здравоохранения Российской Федерации.

##### <a id="p100039"></a>2.1.6 Предоставлять Заказчику по его требованию и в доступной для него форме информацию:

<a id="p100040"></a>о состоянии здоровья Пациента, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, об установленном диагнозе, о методах лечения, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, об их последствиях, а также о предполагаемых результатах лечения;
<a id="p100041"></a>об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их службы (сроках годности), медицинских показаниях (противопоказаниях) к применению, а также сведения, позволяющие идентифицировать имплантированное в организм человека медицинское изделие (если применимо).
<a id="p100042"></a>2.1.7. Предоставлять Заказчику по его требованию документы, подтверждающие фактические расходы на оказанные медицинские услуги и (или) приобретение лекарственных препаратов.
<a id="p100117"></a>2.1.8. Исполнять иные обязанности, установленные законодательством РФ и необходимые для надлежащего выполнения условий настоящего Договора.

#### <a id="p100043"></a>2.2 Заказчик обязуется:


##### <a id="p100044"></a>2.2.1 Соблюдать Правила оказания медицинских услуг.

<a id="p100045"></a>2.2.2. Оплачивать услуги Исполнителя в порядке, сроки и на условиях, установленных Договором.
<a id="p100046"></a>2.2.3. Сообщать Исполнителю всю информацию, необходимую для оказания медицинских услуг Пациенту, в том числе информировать Исполнителя о перенесенных Пациентом заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях и иных факторах, влияющих на результат оказания ему медицинских услуг.
<a id="p100047"></a>2.2.4. Соблюдать указания (рекомендации) Исполнителя, в том числе назначенный режим лечения Пациента; соблюдать и обеспечить соблюдение Пациентом установленных Исполнителем правил поведения Пациента; иные указания (рекомендации) Исполнителя, касающиеся оказания Пациенту медицинских услуг.
<a id="p100048"></a>Правила поведения Пациента доступны для ознакомления на сайте Исполнителя alfafirma.ru и на информационных стендах (стойках) Исполнителя.
<a id="p100118"></a>2.2.5. Исполнять иные обязанности, установленные законодательством РФ и необходимые для надлежащего выполнения условий настоящего Договора.

#### <a id="p100049"></a>2.3 Исполнитель имеет право:

<a id="p100050"></a>2.3.1. Получать от Заказчика любую информацию, необходимую для исполнения своих обязательств по Договору.
<a id="p100051"></a>2.3.2. Требовать от Заказчика соблюдения установленных Исполнителем Правил оказания медицинских услуг и правил поведения Пациента.

##### <a id="p100052"></a>2.3.3 Требовать оплаты услуг, оказанных по Договору.


##### <a id="p100119"></a>2.3.4 Осуществлять иные права, предусмотренные законодательством РФ.


#### <a id="p100053"></a>2.4 Заказчик имеет право:

<a id="p100054"></a>2.4.1. На получение имеющейся информации, связанной с оказанием медицинских услуг по Договору, в доступной и наглядной форме.

##### <a id="p100120"></a>2.4.2 Осуществлять иные права, предусмотренные законодательством РФ.

<a id="p100055"></a>2.5. При заключении Договора Исполнитель предоставил Заказчику в доступной форме информацию о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
<a id="p100056"></a>2.6. Исполнитель настоящим пунктом уведомляет Заказчика о том, что несоблюдение назначений (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента.
<a id="p100057"></a>2.7. Заказчик подтверждает, что при заключении Договора получил от Исполнителя информацию, указанную в [п. п. 2.1.1](#p100026), [2.1.2](#p100030), [2.5](#p100055), [2.6](#p100056) Договора, и не имеет претензий к ее содержанию и полноте.
<a id="p100058"></a>Заключая Договор, Заказчик подтверждает, что он уведомлен о том, что в соответствии со ст. 27 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Пациент обязан соблюдать режим лечения и правила поведения Пациента в медицинских организациях.
<a id="p100059"></a>2.8. Стороны обязуются хранить в тайне конфиденциальную информацию, полученную от другой Стороны при исполнении Договора.

3. <a id="p100060"></a>Порядок исполнения Договора


#### <a id="p100061"></a>3.1 Условия получения Пациентом медицинских услуг: амбулаторно.

<a id="p100062"></a>3.2. По завершении оказания услуг Исполнитель представляет Заказчику акт об оказании медицинских услуг по Договору в 2 (двух) экземплярах.
<a id="p100063"></a>3.3. Подписываемый Исполнителем и Заказчиком акт об оказании медицинских услуг является подтверждением оказания услуг Исполнителем по Договору.
<a id="p100064"></a>Заказчик подписывает акт об оказании медицинских услуг непосредственно после завершения оказания соответствующей услуги Исполнителем. При наличии замечаний к оказанным Исполнителем услугам Заказчик указывает на это в акте и после устранения Исполнителем всех выявленных замечаний подписывает акт и передает 1 (один) экземпляр Исполнителю.
<a id="p100065"></a>В случае уклонения Заказчика от получения и (или) подписания акта Исполнитель вправе подписать акт в одностороннем порядке. При этом услуги будут признаваться оказанными в полном объеме, надлежащего качества и принятыми Заказчиком.
<a id="p100066"></a>3.4. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе медицинских услуг, не предусмотренных Договором, Исполнитель обязан предупредить об этом Заказчика.
<a id="p100067"></a>Оказание таких услуг оформляется дополнительным соглашением к Договору либо новым договором с указанием конкретных медицинских услуг и их стоимости.
<a id="p100068"></a>3.5. В случае отказа Заказчика после заключения Договора от предоставления Пациенту платных медицинских услуг Договор прекращается, при этом Заказчик оплачивает Исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по Договору.
<a id="p100069"></a>3.6. По запросу Заказчика, направленному в том числе в электронной форме, Исполнитель обязан выдать Заказчику после исполнения Договора медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), в том числе в форме электронных документов, отражающие состояние здоровья Пациента после получения платных медицинских услуг, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, без взимания дополнительной платы.
<a id="p100070"></a>Порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них установлены Приказом Минздрава России от 31.07.2020 N 789н.

4. <a id="p100071"></a>Стоимость медицинских услуг и порядок оплаты

<a id="p100072"></a>4.1. Стоимость медицинских услуг, указанных в [п. 1.1](#p100012) Договора, рассчитывается с учетом объема оказанных услуг на основании Прейскуранта Исполнителя, действующего на дату подписания Договора, и составляет 3 600 (три тысячи шестьсот) руб.
<a id="p100073"></a>Реализация услуг не облагается НДС (пп. 2 п. 2 ст. 149 НК РФ).
<a id="p100074"></a>4.2. Стоимость услуг оплачивается Заказчиком в день оказания услуг непосредственно после подписания акта об оказании медицинских услуг.
<a id="p100075"></a>Заказчику в соответствии с законодательством Российской Федерации выдается документ, подтверждающий факт осуществления расчета за предоставленные платные медицинские услуги (кассовый чек или бланк строгой отчетности).
<a id="p100076"></a>4.3. Все расходы, затраты и издержки Исполнителя включены в стоимость услуг.
<a id="p100077"></a>4.4. Стоимость услуг уплачивается путем перечисления денежных средств на расчетный счет Исполнителя либо путем внесения наличных денежных средств в кассу Исполнителя.
<a id="p100078"></a>4.5. Датой оплаты стоимости услуг считается день подтверждения обслуживающей Заказчика кредитной организацией исполнения распоряжения о переводе денежных средств или день внесения денежных средств в кассу Исполнителя.

5. <a id="p100079"></a>Ответственность Сторон

<a id="p100080"></a>5.1. Исполнитель несет ответственность перед Заказчиком и Пациентом за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий Договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, а также в случае причинения вреда здоровью и (или) жизни Пациента.
<a id="p100081"></a>5.2. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью Пациента в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению Исполнителем в соответствии с законодательством Российской Федерации.
<a id="p100082"></a>5.3. Исполнитель и его работники, оказывающие услуги по Договору, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда имуществу, жизни и (или) здоровью, морального вреда при оказании Пациенту медицинской помощи.
<a id="p100083"></a>5.4. В случае нарушения по вине Исполнителя сроков оказания услуг, предусмотренных [п. 7.2](#p100088) Договора, Исполнитель уплачивает Заказчику неустойку (пеню) за каждый день просрочки в соответствии с п. 5 ст. 28 Закона о защите прав потребителей.

6. <a id="p100084"></a>Порядок разрешения споров

<a id="p100085"></a>6.1. Все неразрешенные споры и разногласия между Сторонами передаются на рассмотрение в суд по правилам подсудности, предусмотренным действующим законодательством Российской Федерации.

7. <a id="p100086"></a>Сроки по Договору

<a id="p100087"></a>7.1. Договор вступает в силу с даты его подписания Сторонами и действует до полного исполнения Сторонами своих обязательств по нему.
<a id="p100088"></a>7.2. Оказание медицинских услуг осуществляется в порядке предварительной записи через регистратуру Исполнителя, по телефону либо на сайте Исполнителя, указанным в [разд. 9](#p100097) Договора. Датой обращения Заказчика для записи считается день оформления записи, зафиксированный Исполнителем.
<a id="p100121"></a>7.3. Срок предоставления услуг по Договору - не более 5 (пяти) рабочих дней с даты обращения Заказчика, указанной в [п. 7.2](#p100088) Договора.

8. <a id="p100091"></a>Заключительные положения

<a id="p100092"></a>8.1. Договор составлен в 2 (двух) экземплярах, по 1 (одному) для каждой из Сторон. Все экземпляры имеют одинаковую юридическую силу.
<a id="p100093"></a>8.2. Все дополнительные соглашения Сторон, акты и иные приложения к Договору, подписываемые Сторонами при исполнении Договора, являются его неотъемлемой частью.
<a id="p100094"></a>8.3. Договор может быть расторгнут по соглашению Сторон, а также в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством.
<a id="p100095"></a>8.4. Все изменения и дополнения к Договору, а также его расторжение по соглашению Сторон считаются действительными при условии, если они совершены в письменной форме и подписаны Сторонами.
<a id="p100096"></a>8.5. Во всем остальном, что не урегулировано Договором, Стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.

9. <a id="p100097"></a>Адреса и реквизиты Сторон


<table>
<colgroup><col width="25%"><col width="25%"><col width="25%"><col width="25%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100098"></a>Заказчик:<br>Иванов Иван Петрович<br>Паспорт: серия 12 25 N 000111, выдан ГУ МВД по г. Энску 15.01.2025, код подразделения 111-222<br>Адрес места жительства: 117418, г. Энск, ул. Веселая, д. 1, кв. 2<br>Телефон: +7 (123) 765-43-21<br>Электронная почта: ivanivanov@po4ta.ru,<br>являющийся законным представителем<br>Ивановой Светланы Ивановны,<br>свидетельство о рождении: серия IX-АА N 200002, выдано Управлением ЗАГС города Энска 25.09.2015<br>Зарегистрирована по адресу: г. Энск, ул. Веселая, д. 1, кв. 2</td><td colspan="2"><a id="p100099"></a>Исполнитель:<br>Общество с ограниченной ответственностью "Альфа"<br>Регистрационный номер лицензии на осуществление медицинской деятельности N Л000-00000-00/00000000 от 20.12.2024, срок действия: бессрочно<br>Адрес места нахождения: 117418, г. Энск, ул. Цюрупы, д. 12, корп. 9<br>Телефон: +7 (123) 123-45-67<br>Адрес сайта: alfafirma.ru<br>Электронная почта: info@alfafirma.ru<br>ОГРН 1234567891234<br>ИНН 2234567891 КПП 223456789<br>Р/с 40702810190388912345<br>в ПАО Сбербанк<br>К/с 30101810400000000225<br>БИК 044525225<br>Директор</td></tr>
<tr><td><a id="p100100"></a>_______________</td><td><a id="p100101"></a>/И.П. Иванов/</td><td><a id="p100102"></a>_______________</td><td><a id="p100103"></a>/А.А. Сергеев/</td></tr>
</table>






<a id="p100104"></a>Приложение N 1
к Договору об оказании платных
медицинских услуг N 74 от 01.09.2026

<a id="p100105"></a>Перечень предоставляемых работ (услуг),
составляющих медицинскую деятельность Исполнителя,
в соответствии с лицензией

<a id="p100106"></a>Сведения о лицензии Исполнителя - ООО "Альфа": регистрационный номер лицензии на осуществление медицинской деятельности N Л000-00000-00/00000000 от 20.12.2024, выданная Минздравом Энской области, срок действия лицензии: бессрочно.
<a id="p100107"></a>Адрес осуществления медицинской деятельности: 117418, г. Энск, ул. Цюрупы, д. 12, корп. 9.
<a id="p100108"></a>Перечень предоставляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, в соответствии с лицензией:
<a id="p100109"></a>при оказании первичной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: медицинскому массажу; рентгенологии; сестринскому делу; физиотерапии; функциональной диагностике; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: терапии; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: терапии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности); аллергологии и иммунологии; анестезиологии и реаниматологии; гастроэнтерологии; дерматовенерологии; кардиологии; колопроктологии; неврологии; онкологии; оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации); офтальмологии; профпатологии; психиатрии; психиатрии-наркологии; рентгенологии; стоматологии ортопедической; стоматологии терапевтической; стоматологии хирургической; сурдологии-оториноларингологии; травматологии и ортопедии; ультразвуковой диагностике; урологии; физиотерапии; функциональной диагностике; хирургии; эндокринологии; эндоскопии; при проведении медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги) по: экспертизе временной нетрудоспособности; экспертизе профессиональной пригодности; при проведении медицинских осмотров организуются и выполняются следующие работы (услуги) по: медицинским осмотрам (предварительным, периодическим); медицинским осмотрам (предсменным, предрейсовым, послесменным, послерейсовым); при проведении медицинских освидетельствований организуются и выполняются следующие работы (услуги) по: медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством.


<table>
<colgroup><col width="25%"><col width="25%"><col width="25%"><col width="25%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100110"></a>Заказчик:<br>Иванов Иван Петрович,<br>являющийся законным представителем<br>Ивановой Светланы Ивановны</td><td colspan="2"><a id="p100111"></a>Исполнитель:<br>Общество с ограниченной ответственностью "Альфа"<br>Директор</td></tr>
<tr><td><a id="p100112"></a>_______________</td><td><a id="p100113"></a>/И.П. Иванов/</td><td><a id="p100114"></a>_______________</td><td><a id="p100115"></a>/А.А. Сергеев/</td></tr>
</table>




<a id="p100116"></a>

---



## Вложения

- [ID12997.72.DOCX](https://bukva.ai/docs/forma-dogovor-s-zakonnym-predstavitelem/attachments/ID12997.72.DOCX)