Форма: Договор с законным представителем пациента об оказании платных медицинских услуг (образец заполнения)
Актуально на 06.11.2026.
Как цитировать: Форма: Договор с законным представителем пациента об оказании платных медицинских услуг (образец заполнения). https://bukva.ai/docs/forma-dogovor-s-zakonnym-predstavitelem
Образец договора с законным представителем пациента об оказании платных медицинских услуг
Применимые нормы: ч. 1 ст. 28, ст. ст. 779 — 783 ГК РФ, п. 5 ст. 4, ст. ст. 8 — 10, п. п. 1, 2, 3, 4 ст. 12, п. п. 1, 2 ст. 27, ст. 36 Закона о защите прав потребителей, ч. 2 — 4 ст. 84 Закона об охране здоровья, разд. I — V, VII Правил, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 30.05.2026 № 659
Утвержденной формы такого договора нет. Составьте его в письменной форме (п. 22 Правил № 659).
Ниже приведен образец договора с законным представителем пациента (заказчиком) об оказании разовой платной медуслуги на примере ситуации, когда пациентом является несовершеннолетний, не достигший 14 лет. Платные медуслуги предоставляются с учетом Номенклатуры медицинских услуг, утвержденной Приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н. Их можно оказывать в полном объеме стандарта медпомощи, а по просьбе законного представителя пациента (заказчика) — по частям (например, в виде отдельных консультаций), в том числе сверх стандарта. Такую просьбу следует оформить в виде письменного согласия законного представителя (заказчика) (п. 11 Правил № 659).
См. Образец договора в MS Word
Договор № 74 об оказании платных медицинских услуг
ООО «Альфа», регистрационный номер лицензии на осуществление медицинской деятельности № Л000-00000-00/00000000 от 20.12.2024, выданная Минздравом Энской области, срок действия лицензии: бессрочно, далее именуемое «Исполнитель», в лице директора Сергеева Александра Александровича, действующего на основании протокола общего собрания участников от 02.02.2024 № 1 и в соответствии с Уставом, с одной стороны и
Иванов Иван Петрович, паспорт: серия 12 25 № 000111, выдан ГУ МВД по г. Энску 15.01.2025, код подразделения 111-222, зарегистрирован по адресу: г. Энск, ул. Веселая, д. 1, кв. 2, далее именуемый «Заказчик», являющийся законным представителем Ивановой Светланы Ивановны, свидетельство о рождении: серия IX-АА № 200002, выдано Управлением ЗАГС города Энска 25.09.2015, зарегистрирована по адресу: г. Энск, ул. Веселая, д. 1, кв. 2, далее именуемая «Пациент», с другой стороны,
далее совместно именуемые «Стороны», составили настоящий договор (далее — Договор) о следующем:
1.1 Исполнитель обязуется оказать Пациенту медицинские услуги:
| Код услуги | Наименование услуги | Количество |
|---|---|---|
| B01.050.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный | 1 |
(далее — медицинские услуги), а Заказчик обязуется оплатить Исполнителю стоимость оказанных медицинских услуг в размере, порядке и сроки, установленные разд. 4 Договора.
1.2. Исполнитель оказывает услуги по месту своего нахождения по адресу: г. Энск, ул. Цюрупы, д. 12, корп. 9, в соответствии с утвержденными Исполнителем правилами оказания медицинских услуг, которые доступны Заказчику и Пациенту для ознакомления на сайте Исполнителя alfafirma.ru и на информационных стендах (стойках) Исполнителя.
1.3. Медицинские услуги должны быть предоставлены в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации, в том числе предъявляемыми к качеству медицинских услуг.
1.4. Услуги по Договору оказываются Исполнителем Пациенту при наличии информированного добровольного согласия Заказчика, данного в порядке, установленном ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Порядком дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (утв. Приказом Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н), и оформленного отдельным документом.
1.5. Перечень предоставляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Исполнителя, в соответствии с лицензией прилагается к Договору.
2.1 Исполнитель обязуется:
2.1.1. Обеспечить Заказчика и Пациента бесплатной, доступной и достоверной информацией о платных медицинских услугах, содержащей следующие сведения:
о порядке оказания медицинской помощи и стандартах медицинской помощи (при наличии), в соответствии и с учетом которых оказываются платные медицинские услуги, а также информацию о возможности осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи;
данные о медицинском работнике, отвечающем за предоставление соответствующей платной медицинской услуги (об уровне его профессионального образования и квалификации);
другие сведения, относящиеся к предмету Договора.
2.1.2. Предоставить информацию, перечисленную в п. п. 12, 13, 15 — 17, 21 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 30.05.2026 № 659 (далее — Правила предоставления платных медицинских услуг), а также в ст. ст. 8 — 10 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» (далее — Закон о защите прав потребителей).
2.1.3. Не разглашать сведения, составляющие врачебную тайну, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
2.1.4. Давать Заказчику при необходимости по его просьбе разъяснения о ходе оказания услуг.
2.1.5 При предоставлении платных медицинских услуг организовывать и оказывать медицинскую помощь:
в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации;
в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми Министерством здравоохранения Российской Федерации и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;
на основе клинических рекомендаций;
с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых Министерством здравоохранения Российской Федерации.
2.1.6 Предоставлять Заказчику по его требованию и в доступной для него форме информацию:
о состоянии здоровья Пациента, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, об установленном диагнозе, о методах лечения, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, об их последствиях, а также о предполагаемых результатах лечения;
об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их службы (сроках годности), медицинских показаниях (противопоказаниях) к применению, а также сведения, позволяющие идентифицировать имплантированное в организм человека медицинское изделие (если применимо).
2.1.7. Предоставлять Заказчику по его требованию документы, подтверждающие фактические расходы на оказанные медицинские услуги и (или) приобретение лекарственных препаратов.
2.1.8. Исполнять иные обязанности, установленные законодательством РФ и необходимые для надлежащего выполнения условий настоящего Договора.
2.2 Заказчик обязуется:
2.2.1 Соблюдать Правила оказания медицинских услуг.
2.2.2. Оплачивать услуги Исполнителя в порядке, сроки и на условиях, установленных Договором.
2.2.3. Сообщать Исполнителю всю информацию, необходимую для оказания медицинских услуг Пациенту, в том числе информировать Исполнителя о перенесенных Пациентом заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях и иных факторах, влияющих на результат оказания ему медицинских услуг.
2.2.4. Соблюдать указания (рекомендации) Исполнителя, в том числе назначенный режим лечения Пациента; соблюдать и обеспечить соблюдение Пациентом установленных Исполнителем правил поведения Пациента; иные указания (рекомендации) Исполнителя, касающиеся оказания Пациенту медицинских услуг.
Правила поведения Пациента доступны для ознакомления на сайте Исполнителя alfafirma.ru и на информационных стендах (стойках) Исполнителя.
2.2.5. Исполнять иные обязанности, установленные законодательством РФ и необходимые для надлежащего выполнения условий настоящего Договора.
2.3 Исполнитель имеет право:
2.3.1. Получать от Заказчика любую информацию, необходимую для исполнения своих обязательств по Договору.
2.3.2. Требовать от Заказчика соблюдения установленных Исполнителем Правил оказания медицинских услуг и правил поведения Пациента.
2.3.3 Требовать оплаты услуг, оказанных по Договору.
2.3.4 Осуществлять иные права, предусмотренные законодательством РФ.
2.4 Заказчик имеет право:
2.4.1. На получение имеющейся информации, связанной с оказанием медицинских услуг по Договору, в доступной и наглядной форме.
2.4.2 Осуществлять иные права, предусмотренные законодательством РФ.
2.5. При заключении Договора Исполнитель предоставил Заказчику в доступной форме информацию о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
2.6. Исполнитель настоящим пунктом уведомляет Заказчика о том, что несоблюдение назначений (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента.
2.7. Заказчик подтверждает, что при заключении Договора получил от Исполнителя информацию, указанную в п. п. 2.1.1, 2.1.2, 2.5, 2.6 Договора, и не имеет претензий к ее содержанию и полноте.
Заключая Договор, Заказчик подтверждает, что он уведомлен о том, что в соответствии со ст. 27 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Пациент обязан соблюдать режим лечения и правила поведения Пациента в медицинских организациях.
2.8. Стороны обязуются хранить в тайне конфиденциальную информацию, полученную от другой Стороны при исполнении Договора.
3. Порядок исполнения Договора
3.1 Условия получения Пациентом медицинских услуг: амбулаторно.
3.2. По завершении оказания услуг Исполнитель представляет Заказчику акт об оказании медицинских услуг по Договору в 2 (двух) экземплярах.
3.3. Подписываемый Исполнителем и Заказчиком акт об оказании медицинских услуг является подтверждением оказания услуг Исполнителем по Договору.
Заказчик подписывает акт об оказании медицинских услуг непосредственно после завершения оказания соответствующей услуги Исполнителем. При наличии замечаний к оказанным Исполнителем услугам Заказчик указывает на это в акте и после устранения Исполнителем всех выявленных замечаний подписывает акт и передает 1 (один) экземпляр Исполнителю.
В случае уклонения Заказчика от получения и (или) подписания акта Исполнитель вправе подписать акт в одностороннем порядке. При этом услуги будут признаваться оказанными в полном объеме, надлежащего качества и принятыми Заказчиком.
3.4. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе медицинских услуг, не предусмотренных Договором, Исполнитель обязан предупредить об этом Заказчика.
Оказание таких услуг оформляется дополнительным соглашением к Договору либо новым договором с указанием конкретных медицинских услуг и их стоимости.
3.5. В случае отказа Заказчика после заключения Договора от предоставления Пациенту платных медицинских услуг Договор прекращается, при этом Заказчик оплачивает Исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по Договору.
3.6. По запросу Заказчика, направленному в том числе в электронной форме, Исполнитель обязан выдать Заказчику после исполнения Договора медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), в том числе в форме электронных документов, отражающие состояние здоровья Пациента после получения платных медицинских услуг, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, без взимания дополнительной платы.
Порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них установлены Приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 789н.
4. Стоимость медицинских услуг и порядок оплаты
4.1. Стоимость медицинских услуг, указанных в п. 1.1 Договора, рассчитывается с учетом объема оказанных услуг на основании Прейскуранта Исполнителя, действующего на дату подписания Договора, и составляет 3 600 (три тысячи шестьсот) руб.
Реализация услуг не облагается НДС (пп. 2 п. 2 ст. 149 НК РФ).
4.2. Стоимость услуг оплачивается Заказчиком в день оказания услуг непосредственно после подписания акта об оказании медицинских услуг.
Заказчику в соответствии с законодательством Российской Федерации выдается документ, подтверждающий факт осуществления расчета за предоставленные платные медицинские услуги (кассовый чек или бланк строгой отчетности).
4.3. Все расходы, затраты и издержки Исполнителя включены в стоимость услуг.
4.4. Стоимость услуг уплачивается путем перечисления денежных средств на расчетный счет Исполнителя либо путем внесения наличных денежных средств в кассу Исполнителя.
4.5. Датой оплаты стоимости услуг считается день подтверждения обслуживающей Заказчика кредитной организацией исполнения распоряжения о переводе денежных средств или день внесения денежных средств в кассу Исполнителя.
5.1. Исполнитель несет ответственность перед Заказчиком и Пациентом за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий Договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, а также в случае причинения вреда здоровью и (или) жизни Пациента.
5.2. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью Пациента в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению Исполнителем в соответствии с законодательством Российской Федерации.
5.3. Исполнитель и его работники, оказывающие услуги по Договору, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда имуществу, жизни и (или) здоровью, морального вреда при оказании Пациенту медицинской помощи.
5.4. В случае нарушения по вине Исполнителя сроков оказания услуг, предусмотренных п. 7.2 Договора, Исполнитель уплачивает Заказчику неустойку (пеню) за каждый день просрочки в соответствии с п. 5 ст. 28 Закона о защите прав потребителей.
6.1. Все неразрешенные споры и разногласия между Сторонами передаются на рассмотрение в суд по правилам подсудности, предусмотренным действующим законодательством Российской Федерации.
7.1. Договор вступает в силу с даты его подписания Сторонами и действует до полного исполнения Сторонами своих обязательств по нему.
7.2. Оказание медицинских услуг осуществляется в порядке предварительной записи через регистратуру Исполнителя, по телефону либо на сайте Исполнителя, указанным в разд. 9 Договора. Датой обращения Заказчика для записи считается день оформления записи, зафиксированный Исполнителем.
7.3. Срок предоставления услуг по Договору — не более 5 (пяти) рабочих дней с даты обращения Заказчика, указанной в п. 7.2 Договора.
8.1. Договор составлен в 2 (двух) экземплярах, по 1 (одному) для каждой из Сторон. Все экземпляры имеют одинаковую юридическую силу.
8.2. Все дополнительные соглашения Сторон, акты и иные приложения к Договору, подписываемые Сторонами при исполнении Договора, являются его неотъемлемой частью.
8.3. Договор может быть расторгнут по соглашению Сторон, а также в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством.
8.4. Все изменения и дополнения к Договору, а также его расторжение по соглашению Сторон считаются действительными при условии, если они совершены в письменной форме и подписаны Сторонами.
8.5. Во всем остальном, что не урегулировано Договором, Стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.
Приложение № 1 к Договору об оказании платных медицинских услуг № 74 от 01.09.2026
Перечень предоставляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Исполнителя, в соответствии с лицензией
Сведения о лицензии Исполнителя — ООО «Альфа»: регистрационный номер лицензии на осуществление медицинской деятельности № Л000-00000-00/00000000 от 20.12.2024, выданная Минздравом Энской области, срок действия лицензии: бессрочно.
Адрес осуществления медицинской деятельности: 117418, г. Энск, ул. Цюрупы, д. 12, корп. 9.
Перечень предоставляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, в соответствии с лицензией:
при оказании первичной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: медицинскому массажу; рентгенологии; сестринскому делу; физиотерапии; функциональной диагностике; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: терапии; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: терапии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности); аллергологии и иммунологии; анестезиологии и реаниматологии; гастроэнтерологии; дерматовенерологии; кардиологии; колопроктологии; неврологии; онкологии; оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации); офтальмологии; профпатологии; психиатрии; психиатрии-наркологии; рентгенологии; стоматологии ортопедической; стоматологии терапевтической; стоматологии хирургической; сурдологии-оториноларингологии; травматологии и ортопедии; ультразвуковой диагностике; урологии; физиотерапии; функциональной диагностике; хирургии; эндокринологии; эндоскопии; при проведении медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги) по: экспертизе временной нетрудоспособности; экспертизе профессиональной пригодности; при проведении медицинских осмотров организуются и выполняются следующие работы (услуги) по: медицинским осмотрам (предварительным, периодическим); медицинским осмотрам (предсменным, предрейсовым, послесменным, послерейсовым); при проведении медицинских освидетельствований организуются и выполняются следующие работы (услуги) по: медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством.