Форма: Договор с пациентом об оказании платных медицинских услуг (образец заполнения)

Образец договора с пациентом об оказании платных медицинских услуг

Применимые нормы: ст. ст. 779 — 783 ГК РФ, п. 5 ст. 4, ст. ст. 8 — 10, п. п. 1, 2, 3, 4 ст. 12, ст. ст. 27, 36 Закона о защите прав потребителей, ч. 2 — 4 ст. 84 Закона об охране здоровья, разд. I — V, VII Правил, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 30.05.2026 № 659

Форма договора законодательно не утверждена, составьте его в письменной форме (п. 22 Правил № 659).

Образец составлен на примере ситуации, когда медорганизация оказывает пациенту разовые платные медуслуги. Платные медуслуги предоставляются с учетом Номенклатуры медицинских услуг, утвержденной Приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н.

См. Образец договора в MS Word

Договор № 134 об оказании платных медицинских услуг

г. Энск 1 сентября 2026 г.

Иванов Иван Иванович, именуемый в дальнейшем «Пациент», с одной стороны,

Общество с ограниченной ответственностью «Альфа», регистрационный номер лицензии на осуществление медицинской деятельности от 20.12.2024 № Л000-00000-00/00000000, срок действия лицензии: бессрочно, выдана Минздравом Энской области, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице директора Сергеева Александра Александровича, действующего на основании протокола общего собрания участников от 02.02.2024 № 1 и в соответствии с Уставом, с другой стороны,

совместно именуемые «Стороны», заключили настоящий договор (далее — Договор) о нижеследующем:

1. Предмет Договора

1.1 Исполнитель обязуется оказать Пациенту медицинские услуги:

(далее — медицинские услуги), а Пациент обязуется оплатить Исполнителю стоимость оказанных медицинских услуг в размере, порядке и сроки, которые установлены разд. 4 Договора.

1.2. Исполнитель оказывает услуги по месту своего нахождения по адресу: г. Энск, ул. Цюрупы, д. 12, корп. 9 — в соответствии с утвержденными Исполнителем правилами оказания медицинских услуг, которые доступны Пациенту для ознакомления на сайте Исполнителя alfafirma.ru и на информационных стендах (стойках) Исполнителя.

1.3. Медицинские услуги должны быть предоставлены в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации, в том числе предъявляемыми к качеству медицинских услуг.

1.4. Лицензия на осуществление медицинской деятельности с указанием перечня предоставляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Исполнителя, в полном объеме представлена на сайте Исполнителя alfafirma.ru, на информационных стендах (стойках) Исполнителя, а также в Едином реестре лицензий на официальном сайте Росздравнадзора.

Перечень предоставляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Исполнителя, в соответствии с лицензией указан в Приложении № 1 к Договору.

2. Права и обязанности Сторон

2.1 Исполнитель обязуется:

2.1.1 Обеспечить Пациента доступной информацией о платных медицинских услугах, содержащей следующие сведения:

о порядке оказания медицинской помощи и стандартах медицинской помощи (при наличии), в соответствии и с учетом которых оказываются платные медицинские услуги, а также информацию о возможности осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи;

данные о медицинском работнике, отвечающем за предоставление соответствующей платной медицинской услуги (об уровне его профессионального образования и о квалификации);

другие сведения, относящиеся к предмету Договора.

2.1.2. Предоставить Пациенту информацию, перечисленную в п. п. 12, 13, 15 — 17, 21 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 30.05.2026 № 659, а также в ст. ст. 8 — 10 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» (далее — Закон о защите прав потребителей).

2.1.3. Не разглашать сведения, составляющие врачебную тайну, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

2.1.4. Предоставить Пациенту медицинские документы (их копии) и выписки из них, отражающие состояние здоровья Пациента после получения платных медицинских услуг, а также акт об оказании медицинских услуг по Договору в порядке и на условиях, установленных Договором.

2.1.5. Давать Пациенту при необходимости по его просьбе разъяснения о ходе оказания медицинских услуг.

2.1.6. Соблюдать установленные законодательством Российской Федерации требования к ведению медицинской документации, порядку заполнения и срокам представления форм статистического учета и отчетности в сфере здравоохранения, а также к передаче сведений в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения в соответствии с требованиями законодательства.

2.2 Пациент обязуется:

2.2.1. Соблюдать правила оказания медицинских услуг, утвержденные Исполнителем.

2.2.2. Оплачивать медицинские услуги Исполнителя в порядке, сроки и на условиях, которые установлены Договором.

2.2.3. Подписать акт об оказании медицинских услуг Исполнителем в порядке и на условиях, установленных Договором.

2.2.4. Сообщать Исполнителю всю информацию, необходимую для оказания медицинских услуг, в том числе информировать о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях и иных факторах, влияющих на результат оказания ему медицинских услуг, об использовании лекарственных препаратов, назначенных самостоятельно или специалистами других медицинских организаций.

2.2.5. Соблюдать утвержденные Исполнителем правила поведения пациента. Правила поведения пациента доступны для ознакомления на сайте Исполнителя alfafirma.ru и на информационных стендах (стойках) Исполнителя.

2.2.6. Соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период его временной нетрудоспособности, иные назначения (рекомендации) Исполнителя, касающиеся оказания Пациенту медицинских услуг.

2.3 Исполнитель имеет право:

2.3.1. Получать от Пациента любую информацию, необходимую для исполнения своих обязательств по Договору. В случае непредоставления либо неполного или неверного предоставления Пациентом информации Исполнитель имеет право приостановить исполнение своих обязательств по Договору до предоставления необходимой информации.

2.3.2. Требовать от Пациента соблюдения утвержденных Исполнителем правил оказания медицинских услуг, правил поведения пациента.

2.3.3. Требовать оплаты медицинских услуг, оказанных Пациенту по Договору.

2.3.4. Сотрудничать при оказании медицинских услуг по Договору с иными медицинскими организациями и специалистами.

2.3.5. Не оказывать медицинские услуги (в том числе прекратить или приостановить их оказание) в случае выявления медицинских противопоказаний или в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством.

2.4 Пациент имеет право:

2.4.1. Получать от Исполнителя медицинские услуги в соответствии с п. 1.1 Договора.

2.4.2. Получать имеющуюся информацию, связанную с оказанием медицинских услуг по Договору, в доступной и наглядной форме.

2.4.3. Получать платные немедицинские услуги (бытовые, сервисные, транспортные и иные услуги), предоставляемые Исполнителем дополнительно при оказании медицинских услуг на основании отдельных договоров.

2.5. При заключении Договора Исполнитель предоставил Пациенту в доступной форме информацию о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

2.6. Исполнитель настоящим пунктом уведомляет Пациента о том, что несоблюдение назначений (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента.

2.7. Пациент подтверждает, что при заключении Договора получил от Исполнителя информацию, указанную в п. п. 2.1.1, 2.1.2, 2.5, 2.6 Договора, и не имеет претензий к ее содержанию и полноте.

Заключая настоящий Договор, Пациент подтверждает, что он уведомлен о том, что граждане, находящиеся на лечении, в соответствии со ст. 27 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях.

2.8. Стороны имеют иные права и несут иные обязанности, предусмотренные законодательством Российской Федерации, помимо прав и обязанностей, предусмотренных настоящим разделом Договора.

3. Порядок исполнения Договора

3.1. Услуги по Договору оказываются Исполнителем при наличии информированного добровольного согласия Пациента, данного в соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Порядком дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, утвержденным Приказом Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н, и оформленного отдельным документом.

3.2 Медицинская помощь при предоставлении платных медицинских услуг организовывается и оказывается Исполнителем:

в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации;

в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми Министерством здравоохранения Российской Федерации и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

на основе клинических рекомендаций;

с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых Министерством здравоохранения Российской Федерации.

3.3 Исполнитель предоставляет Пациенту по его требованию в доступной форме информацию:

о состоянии его здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, об установленном диагнозе, о методах лечения, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, об их последствиях, а также о предполагаемых результатах лечения;

об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их службы (сроках годности), медицинских показаниях (противопоказаниях) к применению, а также сведения, позволяющие идентифицировать имплантированное в организм человека медицинское изделие (если применимо).

3.4 Условия получения Пациентом медицинских услуг: амбулаторно.

3.5. Исполнитель после окончания оказания медицинских услуг незамедлительно, в день оказания медицинских услуг, представляет Пациенту письменный акт об оказании медицинских услуг по Договору (далее — Акт) в 2 (двух) экземплярах.

3.6. Подписываемый Исполнителем и Пациентом Акт является подтверждением оказания медицинских услуг Исполнителем Пациенту.

3.7. Пациент обязуется незамедлительно, в день оказания медицинских услуг, рассмотреть и подписать Акт, представленный Исполнителем, при условии отсутствия у Пациента каких-либо замечаний к оказанным Исполнителем медицинским услугам.

При наличии замечаний к оказанным Исполнителем медицинским услугам Пациент указывает на это в Акте и после устранения Исполнителем всех выявленных замечаний подписывает Акт и передает 1 (один) экземпляр Исполнителю.

3.8. В случае уклонения Пациента от получения и (или) подписания Акта Исполнитель вправе подписать Акт в одностороннем порядке. При этом услуги будут признаваться оказанными в полном объеме, надлежащего качества и принятыми Пациентом.

3.9. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных Договором, Исполнитель обязан предупредить об этом Пациента.

3.10. Дополнительные услуги оказываются только при условии оформления дополнительного соглашения к Договору либо нового договора с указанием конкретных дополнительных медицинских услуг и их стоимости.

3.11. При оказании услуг, не указанных в п. 1.1 Договора, в соответствии с предусмотренным п. 3.10 Договора дополнительным соглашением Исполнитель представляет Пациенту дополнительный Акт, который после подписания Сторонами является подтверждением оказания дополнительных услуг Исполнителем Пациенту.

3.12. В случае отказа Пациента после заключения Договора от получения медицинских услуг Договор прекращается, при этом Пациент оплачивает Исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по Договору.

3.13. Исполнитель предоставляет Пациенту по его заявлению документы, подтверждающие фактические расходы Пациента на оказанные медицинские услуги и (или) приобретение лекарственных препаратов для медицинского применения.

3.14. По запросу Пациента, направленному в том числе в электронной форме, Исполнитель обязан выдать Пациенту после исполнения Договора медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), в том числе в форме электронных документов, отражающие состояние здоровья Пациента после получения платных медицинских услуг, включая сведения о результатах медицинского обследования, диагнозе, методах лечения, об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, без взимания дополнительной платы.

Порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них установлены Приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 789н.

4. Стоимость медицинских услуг и порядок оплаты

4.1. Стоимость медицинских услуг, указанных в п. 1.1 Договора, рассчитывается с учетом объема оказанных услуг на основании Прейскуранта Исполнителя, действующего на дату подписания Договора, и составляет 2 000 (две тысячи) руб. 00 коп. Услуги Исполнителя НДС не облагаются (пп. 2 п. 2 ст. 149 НК РФ).

Стоимость медицинских услуг включает все затраты, издержки и иные расходы Исполнителя, связанные с исполнением Договора.

Срок оплаты: в день подписания Акта.

4.2. Стоимость медицинских услуг оплачивается путем перечисления суммы, указанной в п. 4.1 Договора, на расчетный счет Исполнителя или путем внесения денежных средств в кассу Исполнителя.

Пациенту в соответствии с законодательством Российской Федерации выдается документ, подтверждающий факт осуществления расчета за предоставленные платные медицинские услуги (кассовый чек или бланк строгой отчетности).

4.3. Датой оплаты считается день подтверждения обслуживающей Пациента кредитной организацией исполнения распоряжения о переводе денежных средств в рамках безналичных расчетов или день внесения денежных средств в кассу Исполнителя.

4.4. Дополнительные услуги оплачиваются на основании дополнительного соглашения к Договору и дополнительного Акта в день подписания дополнительного Акта.

5. Ответственность Сторон и форс-мажорные обстоятельства

5.1. Исполнитель несет ответственность перед Пациентом за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий Договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, а также в случае причинения вреда здоровью и (или) жизни Пациента.

5.2. За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по Договору Исполнитель несет ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.

5.3. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью Пациента в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению Исполнителем в соответствии с законодательством Российской Федерации.

5.4. Исполнитель и его работники, оказывающие услуги по Договору, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда имуществу, жизни и (или) здоровью, морального вреда при оказании Пациенту медицинской помощи.

5.5. В случае нарушения сроков оказания медицинских услуг, предусмотренных п. 7.2 Договора, Исполнитель уплачивает Пациенту неустойку (пеню) за каждый день просрочки в соответствии с п. 5 ст. 28 Закона о защите прав потребителей.

5.6. Ни одна из Сторон не будет нести ответственности за полное или частичное неисполнение своих обязанностей, если неисполнение будет являться следствием обстоятельств непреодолимой силы, таких как пожар, наводнение, землетрясение и другие стихийные бедствия, забастовки, война и военные действия или другие обстоятельства, находящиеся вне контроля Сторон, препятствующие выполнению Договора, возникшие после заключения Договора, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.

Если любое из таких обстоятельств непосредственно повлияло на неисполнение обязательства в срок, указанный в Договоре, то этот срок соразмерно отодвигается на время действия соответствующего обстоятельства.

Сторона, для которой сделалось невозможным исполнение обязательств по Договору вследствие обстоятельств непреодолимой силы, обязана не позднее 1 (одного) рабочего дня с момента их наступления в письменной форме уведомить другую Сторону о наступлении, предполагаемом сроке действия вышеуказанных обстоятельств.

В случае прекращения действия обстоятельств непреодолимой силы Сторона, для которой сделалось невозможным исполнение обязательств по Договору вследствие обстоятельств непреодолимой силы, в срок не позднее 1 (одного) рабочего дня с даты окончания действия указанных обстоятельств должна известить об этом другую Сторону в письменном виде и предпринять меры, чтобы в кратчайшие сроки преодолеть невозможность выполнения своих обязательств по Договору.

6. Порядок разрешения споров

6.1. Все неразрешенные споры и разногласия между Сторонами передаются на рассмотрение в суд по правилам подсудности, предусмотренным действующим законодательством Российской Федерации.

7. Сроки по Договору

7.1. Договор вступает в силу с момента его подписания Сторонами и действует до полного исполнения Сторонами своих обязательств по нему.

7.2 Срок оказания услуг по Договору — 1 сентября 2026 г.

8. Заключительные положения

8.1. Все изменения и дополнения к Договору считаются действительными при условии, если они совершены в письменной форме и подписаны Сторонами. Все дополнительные соглашения к Договору являются его неотъемлемой частью.

8.2. Договор может быть расторгнут по соглашению Сторон, а также в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством.

8.3. Во всем остальном, что не урегулировано Договором, Стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.

8.4. Договор составлен в 2 (двух) экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по 1 (одному) для каждой из Сторон.

8.5 Неотъемлемой частью Договора является приложение:

8.5.1. Перечень предоставляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Исполнителя в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности (Приложение № 1).

9. Адреса и реквизиты Сторон

Подписи Сторон

Приложение № 1 к Договору об оказании платных медицинских услуг № 134 от 01.09.2026

Перечень предоставляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Исполнителя, в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности

При оказании первичной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):

при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерскому делу, анестезиологии и реаниматологии, вакцинации (проведению профилактических прививок), лабораторной диагностике, лечебной физкультуре, лечебному делу, медицинской статистике, медицинскому массажу, общей практике, рентгенологии, сестринскому делу, стоматологии, физиотерапии, функциональной диагностике;

при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: вакцинации (проведению профилактических прививок), общей врачебной практике (семейной медицине), организации здравоохранения и общественному здоровью, эпидемиологии, терапии;

при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: терапии;

при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности), аллергологии и иммунологии, анестезиологии и реаниматологии, гастроэнтерологии, дерматовенерологии, инфекционным болезням, кардиологии, клинической лабораторной диагностике, клинической фармакологии, колопроктологии, лечебной физкультуре, мануальной терапии, медицинской реабилитации, медицинской статистике, неврологии, нефрологии, онкологии, организации здравоохранения и общественному здоровью, эпидемиологии, ортодонтии, оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации), офтальмологии, профпатологии, психиатрии, психиатрии-наркологии, пульмонологии, ревматологии, рентгенологии, рефлексотерапии, спортивной медицине, стоматологии общей практики, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической, сурдологии-оториноларингологии, травматологии и ортопедии, ультразвуковой диагностике, урологии, физиотерапии, фтизиатрии, функциональной диагностике, хирургии, эндокринологии, эндоскопии;

при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности), анестезиологии и реаниматологии, кардиологии, онкологии, сердечно-сосудистой хирургии, травматологии и ортопедии, хирургии.

При проведении медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги) по: экспертизе временной нетрудоспособности, экспертизе профессиональной пригодности.

При проведении медицинских осмотров организуются и выполняются следующие работы (услуги) по: медицинским осмотрам (предварительным, периодическим), медицинским осмотрам (предсменным, предрейсовым, послесменным, послерейсовым); медицинским осмотрам профилактическим.

При проведении медицинских освидетельствований организуются и выполняются следующие работы (услуги) по: медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством.

Подписи Сторон

Вложения

• ID12997.71.DOCX