Этиология, эпидемиология, клиника и лабораторная диагностика иерсиниоза человека. Методические рекомендации для эпидемиологов, микробиологов и инфекционистов

(утв. Минздравом РСФСР 07.06.1982)

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Иерсиниоз — острое инфекционное заболевание из группы зоонозов, характеризующееся полиморфностью клинического проявления — поражением желудочно-кишечного тракта, тенденцией к генерализации, септикопиемии и поражению различных органов и систем.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель иерсиниоза — J. ersinia enterocolitica относится к роду J. ersinia семейства Enterobacteriacoe. Помимо J. enterocolitica в этот род входят J. pestis — возбудитель чумы, J. pseudotuberculosis — возбудитель псевдотуберкулеза.

Морфологические и культуральные свойства

J. enterocolitica — палочки с закругленными концами, не окрашивающиеся по Граму, но хорошо окрашивающиеся другими красителями. Размеры палочек варьируют от 0,8 до 1,2 мкм в длину и от 0,5 до 0,8 мкм в ширину. Выращенные при температуре 37 °C микробы бывают очень мелкими («коккобактерии»). Бактерии обладают подвижностью за счет жгутиков, расположенных перитрихиально. Число жгутиков и их локализация варьируют. Подвижность выявляется при культивировании при 18 — 20 °C. При 37 °C микробы всегда неподвижны. Микроб не образует спор и капсулы. Оптимальной для роста является pH среды 7,2 — 7,4, но бактерии могут размножаться как в слабокислой (pH 6,6 — 6,8), так и слабощелочной среде (pH до 8,0). Наиболее благоприятна для роста J. enterocolitica температура 22 — 25 °C. Растут они и при более высокой температуре 28 — 37 °C, но часто в переходных или шероховатых формах. При температуре 42 °C и выше рост прекращается. Хорошо растут при 18 — 14 °C, медленнее — при +4 °C. Возбудители иерсиниоза — аэробы, могут выживать при сниженном содержании кислорода. Бактерии лучше растут на менее плотных средах (1,5 — 1,4% содержания агара). J. enterocolitica неприхотливы, нетребовательны и растут на обычных питательных средах (МПА, агары Хоттингера и Мартена). Несколько хуже растут на средах Эндо, Левина (ЭМС), Плоскирева.

Биохимические свойства

Микроб обладает уреазной активностью, которая при культивировании при 22 — 25 °C выявляется чаще на вторые сутки. Часть штаммов выделяет индол. J. enterocolitica продуцирует сероводород и аммиак, положительно реагирует в пробе с метиловым красным, восстанавливает нитраты в нитриты. Проба Фогеса — Проскауэра положительна при температуре 18 — 22 °C и отрицательна при температуре 37 °C, J. enterocolitica не обладает протеолитической, плазмокоагулирующей и фибринолитической активностью. Микроб не утилизирует малонат натрия при температуре 18, 28 и 37 °C, не обладает орнитиндекарбоксилазой, оксидазой, фенилаланиндезаминазой, продуцирует каталазу, — галактодидазу. Активно ферментирует до кислоты без газа многие спирты и сахара (табл. 1). Иногда могут выделяться штаммы, продуцирующие очень небольшое количество газа (пузырек в поплавке не более 1 мм в диаметре). Это свойство чаще регистрируется у J. enterocolitica 09 серовара.

Тест или субстрат	Реакция
Адонит	-
Арбутин	+
У-арабиноза	+
Арабитол	-
Галактоза	+
Глицерин d-глюкоза (газ) декстрин дульцит инозит инулин d-ксилоза лактоза левулеза мальтоза мелецитоза d-мелибиоза маннит манноза	+, — + (-, +) + — +, — - +, — -, + + + — -, + + +
I-рамноза d-рафиноза d-рибоза салицин сахароза сорбит	+, — -, + + +, — +, — +
I-сорбоза трегалоза фруктоза целлобиоза эскулин эритрит индол сероводород мочевина (гидролиз) желатин (22 °C) каталаза оксидаза лецитиназа фенилаланиндезаминаза лизиндекарбоксилаза аргининдекарбоксилаза орнитиндекарбоксилаза бетта-галактозидаза триптодандезаминаза амилаза цитрат Симона 37 °C 18 — 25 °C нитраты ацетат малонат Na	+ +, — + + +, — - +, — - + — + - -, + — - - + +, — - - -, + + -, + -
KCN подвижность 37 °C	- -
18 — 25 °C реакция с метиловым красным 37 °C	+ -
18 — 25 °C реакция Фогеса — Проскауэра 37 °C	+ -
18 — 25 °C	+

Обозначения: «+» — ферментирует; «-» — не ферментирует; «+, -» — варианты.

По биохимическим свойствам штаммы J. enterocolitica не однородны. Установлено 5 биохимических вариантов. У человека как причина заболевания чаще встречаются микроорганизмы 4, 3 и реже 2-го биовара. Возбудители, принадлежащие к 1 биовару, зарегистрированы в единичных случаях.

Антигенная структура

J. enterocolitica имеют жгутиковый и соматический антиген. Жгутиковый антиген термолабилен и разрушается при кипячении. Соматические антигены еще недостаточно изучены. J. enterocolitica имеют общий для всего семейства кишечных бактерий «К» антиген. J. enterocolitica разделяются на 26 сероваров, но в патологии человека имеют значение немногие из них. Это, главным образом, иерсинии сероваров 03 и 09, распространенные во всем мире, в том числе и Советском Союзе, а также 0,5в, 08 и 06, зарегистрированные пока в небольшом числе случаев. В единичных случаях от человека выделяли иерсинии, относящиеся к 0,7, 010, 011, 013, 014, 016, 017, 018 и др. сероварам.

J. enterocolitica имеет антигенное родство с некоторыми представителями семейства кишечных бактерий и микробами других семейств. Так, J. enterocolitica 03 серовара имеет антигенное родство с сальмонеллами, шигеллами, эширихиями, протеем, серрациями, а также холерными вибрионами и Fr. tularentis. Иерсинии 09 серовара имеют близкое антигенное родство с бруцеллами.

В пределах рода антигенное родство имеется с J. pestis, J. pseudotuberculosis. Как правило, антигенных связей между отдельными био- и сероварами у J. enterocolitica нет.

Чувствительность к антибиотикам

Чувствительные J. enterocolitica к препаратам группы стрептомицина, тетрациклина и устойчивы к пенициллинам. Чувствительность различных сероваров неодинакова. Штаммы J. enterocolitica серовара 09 имеют более широкий спектр чувствительности по сравнению с другими (табл. 2). Но слабо выраженной чувствительностью к пенициллину, ампициллину, цефалоридину, линкомицину, фузидину, ристомицину обладает только 4 — 6% штаммов. В последние годы отмечается нарастание устойчивости к тетрациклинам.

Антибиотики	09	03	05в	08
Левомицитин	+	+	+	+
Стрептомицин	+	+	+	+
Канамицин	+	+	+	+
Неомицин	+	+	+	+
Мономицин	+	+	+	+
Гентамицин	+	+	+	+
Колицин	+	+	+	+
Полимиксин	+	+	+	+
Тетрациклин	+	+	+	+
Рифампицин	+	+	+	+
Эритромицин	+	+	-	-
Пенициллин	x	-	x	-
Ампициллин	x	-	-	-
Цефалоридин	x	-	-	-
Линкомицин	x	-	-	-
Фузидин	x	-	-	-
Ристомицин	x	-	-	-
Олеандомицин	-	-	-	-
Новобиоцин	-	-	-	-
Метициллин	-	-	-	-

Обозначения: «+» — чувствительны 80 — 99% штаммов; «x» — чувствительны 4 — 6% штаммов; «-» — нечувствительны все изученные штаммы.

Устойчивость к химическим и физическим воздействиям

Возбудитель иерсиниоза мало устойчив к химическим и физическим воздействиям. Растворы дезинфицирующих веществ (сулема, хлорамин, карболовая кислота, перекись водорода, спирт) в обычно применяемых концентрациях убивают их в течение 3 — 5 минут.

Микробы погибают при автоклавировании. При 100 °C микробы погибают в течение нескольких минут. Нагревание до 70 — 80 °C в течение 30 минут не всегда приводит к гибели, особенно в белковой среде или при большом числе микробов в субстрате.

В патологии человека играют роль, главным образом, иерсинии вида J. enterocolitica сероваров 03, 09, другие серовары 08, 05в, 06 встречаются значительно реже.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Основными источниками инфекции являются дикие и синантропные грызуны, домашние и сельскохозяйственные животные. Имеются также сообщения о заражении человека от человека.

J. enterocolitica выделена в нашей стране и за рубежом от обыкновенных и других видов полевок, полевых мышей, бурозубок, белозубок, домовых мышей, серых и черных крыс.

J. enterocolitica для грызунов является условно-патогенным микробом. Манифестные формы инфекции возникают редко, больные и погибшие грызуны не обнаруживаются.

Зараженные грызуны выделяют возбудитель с калом и мочой, поэтому иерсинии могут попадать в воду, на растительность и другие объекты внешней среды. В популяции грызунов передача возбудителя осуществляется алиментарным путем, через зараженный корм и воду. Роль переносчиков в эпизоотическом процессе не изучена.

У сельскохозяйственных животных (свиньи, крупный рогатый скот, кролики, птицы) иерсиниоз в большом проценте случаев протекает как клинически выраженное заболевание и сопровождается диареей. У свиней развивается генерализованная инфекция и часто регистрируются ограниченные эпизоотии. У коров имеют место энтериты и маститы. У части животных формируется бессимптомное носительство. Длительность его не изучена.

J. enterocolitica выявляется у кошек и собак. У этих животных отмечены: диарея, поражение суставов, генерализованная инфекция.

В питомниках, зоопарках иерсинии выделены от шиншилл, кроликов, обезьян, лисиц и других животных.

Источником инфекции при иерсиниозе может быть больной человек или носитель. Известны случаи заболеваний детей в возрасте от нескольких недель до 3 — 4 месяцев, в окружении которых были больные взрослые. Описаны семейные вспышки с последовательным инфицированием членов семей и особенно детей. В этих случаях и во время внутрибольничных вспышек в детских отделениях и других стационарах заражение от больных детей и обслуживающего персонала осуществляется контактно-бытовым путем.

Инфекционный процесс локализуется, главным образом, в желудочно-кишечном тракте и возбудитель выделяется в окружающую среду, преимущественно с фекалиями. В результате иерсинии оказываются на различных объектах, доступных человеку, и накапливаются в большом количестве, особенно в пищевых продуктах и в воде. Этому способствуют такие свойства иерсиний, как способность длительно сохраняться вне организма и размножаться при температуре +4 °C и выше, в широком диапазоне pH (5,4 — 8,0) при наличии минимального количества питательных веществ.

Пищевой путь к передаче иерсиний является ведущим. С ним в большинстве случаев связаны спорадические, групповые заболевания и вспышки. Заражение происходит в результате употребления в пищу сырых или недостаточно термически обработанных продуктов (мясо, мясные продукты, овощи, фрукты, молоко). J. enterocolitica сероваров 09 и 03 обнаружена в лимфатических узлах туш свиней, крупного рогатого скота и оленей, в сыром и обработанном фарше, в колбасах (ливерной, вареной), сосисках, студнях и другой готовой продукции, а также выделена из молока, взятого на фермах и молочных заводах, в торговой сети и предприятиях общественного питания. Отмечена инфицированность иерсиниями овощей, фруктов, зелени в овощехранилищах.

Имеются указания на возможность инфицирования в предприятиях общественного питания готовой пищи, и особенно молочных продуктов, через зараженный кухонный инвентарь и посуду.

Водный путь передачи иерсиний в сравнении с пищевым менее изучен. Имеются сообщения о выделении сероваров 09 и 03 из воды небольших водоемов, находящихся вблизи животноводческих хозяйств. Описаны единичные случай инфицирования воды колодца и последующих заболеваний людей, пользовавшихся этой водой. Нельзя исключить возможность попадания иерсиний с водой в пищевые продукты, на посуду, инвентарь и другие объекты.

Иерсиниоз регистрируется на всей территории СССР. В РСФСР заболевания наблюдаются в различных климатогеографических зонах, в основном в городах, поселках городского типа, где население пользуется предприятиями общественного питания. В большинстве случаев заболеваемость носит спорадический характер. Единичные заболевания в ряде случаев удается объединить употреблением одного из продуктов, поступившего в реализацию через магазин или столовую.

Иерсиниозом люди могут заболеть в любом возрасте, чаще заболевания регистрируются в возрасте от 1 до 3 лет.

Выраженной сезонности при иерсиниозе не отмечено, заболевания регистрируются на протяжении всего года с некоторым увеличением их числа в осенне-зимний период.

Вспышки иерсиниоза наблюдались в детских яслях и садах, школах, училищах и в других организованных коллективах.

КЛИНИКА

Инкубационный период длится от нескольких часов до 2 — 3 суток.

Клинические проявления иерсиниоза многообразны, но все их можно разделить на следующие группы: 1) острое поражение желудочно-кишечного тракта (гастрит, гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит); 2) поражение органов илеоцекального угла (мезентериальный лимфаденит, терминальный илеит, аппендицит; острое воспаление илеум и слепой кишок); 3) вторично-очаговые поражения отдельных органов (гепатит, менингит, полиаденит, панкреатит; 4) генерализованная инфекция, сепсис; 5) аллергосепсис (миокардит, нодозная эритема, полиартрит, синдром Рейтера); 6) хронические заболевания кишечного тракта (илеотифлит, заболевания желчевыводящих путей); 7) фарингит, шейный лимфаденит, поражения легких.

Довольно частым проявлением инфекции является энтероколит. Обычно эти заболевания протекают как пищевая токсикоинфекция или дизентериеподобные заболевания, а у маленьких детей — диспепсия, иногда токсическая.

Заболевание начинается остро с болей в животе, локализованных в правой подвздошной области, эпигастрии или разлитых, повышения температуры (37,5 — 39 °C), озноба, тошноты, редко рвоты и поноса. Часты жалобы на боли в суставах, мышцах, пояснице. Регистрируются явления интоксикации I и II степени. Стул жидкий, иногда водянистый с резким запахом, у маленьких детей часто зеленого цвета. Если присоединяются явления колита, регистрируются тенезмы, спазм сигмы, кровь и слизь в кале. Наряду с легкими формами, когда понос 1 — 2 раза в сутки является единственным проявлением инфекции, встречаются тяжелые энтероколиты, протекающие с интоксикацией, повышением температуры до 39 — 40 °C, с сыпями, увеличением печени, диареей, длящейся до двух и более недель. В некоторых случаях развивается острое обезвоживание, что имеет сходство с клиникой холеры.

В некоторых случаях через несколько дней после явлений гастроэнтерита одновременно с ним или без выраженных диспептических явлений усиливаются боли в правой подвздошной области, распространяющиеся по всей правой половине живота. Появляются симптомы раздражения брюшины. Прощупывается «инфильтрат» в илеоцекальном углу. В крови обычно отмечается лейкоцитоз (8 — 10 тыс.) и увеличение СОЭ (до 20 — 40 и более мм/час).

На операции явления со стороны аппендикса могут быть выражены в разной степени — от катарального до флегмонозного и гангренозного. Иногда развивается острый терминальный илеит, сопровождающийся некрозом в области купола слепой кишки или более обширный, захватывающий илеум и цекум. У большинства больных регистрируются увеличенные воспаленные мезентериальные лимфатические узлы, как регионарные к месту поражения, так и в любом месте брыжейки. Заболевание в зависимости от степени изменений может протекать легко и оканчиваться без оперативного вмешательства, но может быть тяжелым и длительным, давая периодические обострения с подъемом температуры и приступами болей в животе.

Иногда процесс не ограничивается регионарно-очаговыми реакциями. После начала заболевания в виде гастроэнтерита, энтероколита, мезентериального лимфаденита или без выраженных первичных реакций микробы попадают в кровь и вызывают генерализованный процесс, вторично очаговые поражения отдельных органов. Заболевание начинается ознобом, головной болью, болями в суставах и мышцах, повышением температуры, явлениями интоксикации. Почти всегда наблюдаются поражения пищеварительного тракта, проявляющиеся тошнотой, рвотой, поносом, болями в эпигастральной области, в правом подреберье, болями и урчанием в правой подвздошной области. Отмечается потливость, слабость, головные боли. Часто уже в этом периоде у больных появляются симптомы поражения отдельных органов или систем (боли в мышцах и суставах, пояснице, боли в правом подреберье, боли и «инфильтраты» в правой подвздошной области). Общее состояние больных тяжелое, выражена интоксикация, температура достигает иногда 40 °C. У части больных в этот период обычно появляется сыпь — кареподобная, краснухоподобная, мультиформная, медикаментозная. В течение болезни характер сыпи может меняться. В тяжелых случаях сыпь держится долго, после чего остается пигментация и шелушение. Часто сыпь бывает недолгой. Определенной локализации сыпи не бывает. Иногда сыпь распространяется по всему телу. Характерны гиперемия и припухание ладоней и стоп с последующим пластинчатым шелушением. У детей может быть высыпание на ладонях. Заболевание может протекать с рецидивами — после снижения температуры и улучшения общего состояния вновь повышается температура, часто это совпадает с появлением болей в животе и неустойчивым стулом. Иногда рецидивы напоминают клинику приступов аппендицита. Обычно в крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом в сторону палочкоядерных (36 — 52), СОЭ до 60 — 80 мм/час. Печень, особенно в период рецидивов, увеличена, болезненная. В более тяжелых случаях регистрируется, паренхиматозный гепатит с желтухой и нарушениями функции печени, увеличивается селезенка. Отмечаются симптомы панкреатита. Длительно отмечается урчание и болезненность в правой подвздошной области. Иногда развивается остит различных костей, причем у детей чаще — теменной. Отмечается поражения глаз, вплоть до панофтальмита. Часты полиартриты разной степени выраженности и воспалительные явления со стороны мочевыводящей системы.

В более поздние сроки могут быть — нодозная эритема, аллергические сыпи (типа медикаментозных и крапивница). Отмечаются явления миокардита. Заболевание, как правило, длится долго (до 3 — 4 месяцев и больше), сопровождается последовательным появлением все новых поражений, которые совпадают с рецидивами. Период выздоровления может наступить после каждого клинически выраженного периода болезни.

В некоторых случаях в клинической картине инфекции преобладают поражения отдельных органов. Симптомы локальных поражений могут проявляться как самостоятельное заболевание или встречаться в любом сочетании. Печень часто вовлекается в инфекционный процесс. Изменения печени — от небольшого увеличения ее и болезненности до выраженного паренхиматозного гепатита. Но в некоторых случаях после перенесенного острого кишечного заболевания или одновременно с ним явления со стороны печени доминируют. Печень бывает увеличенной, развивается желтушное окрашивание кожи и склер, появляется обесцвеченный стул и интенсивное окрашивание мочи. Изменяются биохимические пробы. Увеличивается селезенка, появляются сыпи, развиваются явления интоксикации. Такие больные с диагнозом «вирусный гепатит» поступают в соответствующие отделения. При иерсиниозе описаны тяжелые абсцессы печени, заканчивающиеся смертью.

Довольно частым бывает поражение суставов. Поражению суставов предшествует или сопровождает лихорадка, диарея, боли в животе. В процесс вовлекаются 2 — 4 сустава как большие, так и малые (коленные, голеностопные, межфаланговые). Обычно наблюдается отечность, покраснение, повышение температуры в области пораженных суставов, повышение РОЭ (иногда до 100 мм/час), лейкоцитоз — 10000...1500000. Заболевание протекает с обострением и часто имеет сходства с ревматоидным или инфекционным артритом. Продолжительность болезни от 1 — 2 недель до 5 — 12 месяцев. Вместе с артритом может регистрироваться водозная эритема или поражение глаз и мочевыводящей системы (синдром Рейтера).

В последнее время все чаще наблюдают сепсисы, причиной которых является J. enterocolitica. Сепсисы отмечены у лиц пожилого возраста, у страдающих хроническими заболеваниями печени, диабетом, у детей и молодых людей с гемопатиями и леченных иммунодепрессантами. Регистрируют их также после гемотрансфузии, гемо- и перитонеального диализов в условиях стационаров и специализированных центров. В последнее время возрастает число сепсисов у практически здоровых молодых людей. Для таких больных характерна длительная температура септического характера, сопровождающаяся потливостью, часто регистрируют полиаденит, приступы болей в животе.

J. enterocolitica выделяются при явлениях менингита из спинно-мозговой жидкости. Явления менингита обычно развиваются на фоне перенесенного или текущего диарейного заболевания. Часты сыпи различного характера. Менингеальный синдром соответствует явлениям, наблюдаемым при серозных менингитах. В некоторых случаях менингит развивается в период 2-го и 3-го рецидива. Иногда заболевание имеет сходство с туберкулезным менингитом.

Имеются наблюдения, когда иерсиниоз протекает с поражением легких типа пневмоний, бронхопневмоний, которые развиваются на фоне других проявлений инфекции.

J. enterocolitica были выделены при хронических заболеваниях кишечника взрослых, протекающих чаще по типу илеотифлита, илеита, реже болезни Крона, при хронических холециститах и заболеваниях желчевыводящих путей. При внутрибольничных вспышках иерсиниоз часто протекает с выраженной гиперемией зева, фарингитом, увеличением миндалин и иногда подчелюстных лимфоузлов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Клинический диагноз затруднен, так как эта инфекция может иметь, как было сказано ранее, различные проявления. Вероятность диагноза иерсиниоза повышается при наличии токсикоза, лихорадки, полиморфных высыпаний, артрита, энтероколитического синдрома, увеличения печени, нейтрофильного лейкоцитоза, ускорения СОЭ, болей в мышцах, суставах, пояснице.

Клинический диагноз при явлениях острого кишечного заболевания труден, так как иерсиниоз может протекать как пищевая токсикоинфекция, дизентерия, диспепсия.

Для иерсиниоза характерным является водянистый, желтоватого или зеленоватого цвета стул. При явлениях колита в испражнениях может быть кровь и слизь. Важным симптомом являются боли в животе, часто локализующиеся в правой илеоцекальной области, имитирующие иногда приступ аппендицита. В более тяжелых случаях регистрируется боль в правом подреберье, боли в мышцах и суставах.

При наличии выраженных болей в животе и особенно в правой подвздошной области, когда пальпируется инфильтрат и отмечается раздражение брюшины и подозрение на аппендицит, вопрос об оперативном вмешательстве решается в зависимости от состояния больного, так как при иерсиниозе бывают тяжелые воспалительные и даже некротические явления со стороны кишечника.

При генерализованном процессе характерны: диспепсические явления, сыпи инфекционно-аллергического характера, боли в суставах или явления острого полиартрита, симптомы паренхиматозного гепатита разной степени, частые приступообразные боли в животе, иногда сходные с таковыми при аппендиците, явлениях интоксикации, температурная кривая риммитирующего типа, длительная лихорадка. Как правило, регистрируются нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ; в тяжелых случаях анемия. При гепатитах заподозрить иерсиниозную этиологию дают возможность следующие симптомы: выраженная интоксикация (головная боль, вялость, анорексия) при легких или среднетяжелых явлениях гепатита, длительная температура с размахами в 1 — 2 градуса, продолжающаяся в период развития желтухи. Сильные боли в животе иногда требующие консультации хирурга, повторные рвоты, тошнота, явления энтерита или энтероколита, ускорение СОЭ (16 — 38 и более мм/час), увеличение лимфатических узлов и селезенки и на 1 — 3 недели разнообразные сыпи с последующим шелушением.

При ревматоидных артритах иерсиниоз может быть заподозрен при наличии токсикоза, лихорадки, полиморфных высыпаний, явлениях энтероколита, лейкоцитоза, увеличения печени, уплотнения и болезненности мышц, гиперстезии и атипичности артритов.

Окончательно диагноз решается на основании лабораторного исследования — выделения J. enterocolitica, наличия специфических антител в диагностических титрах и их динамика.

Дифференциальный диагноз проводится с рядом заболеваний, с которыми иерсиниоз имеет сходство. Дифференцируют от дизентерии, брюшного тифа, вирусного гепатита, сепсисов другой этиологии, ревматоидного артрита инфекционного артрита и других заболеваний.

Большое сходство клинической картины болезни иерсиниоз имеет с псевдотуберкулезом. Так же, как при иерсиниозе, псевдотуберкулез может протекать как острое кишечное заболевание, но чаще как пищевая токсикоинфекция. При регионарных проявлениях в илеоцикальном углу при иерсиниозе чаще бывают более выраженные воспалительные и деструктивные явления. При генерализованном процессе при иерсиниозе заболевание протекает тяжелее, не имеет выраженной цикличности, чаще в процессе вовлекаются все органы (печень, селезенка, поджелудочная железа, суставы, почки и т.д.). Характерным является наличие различных по морфологии сыпей, в тяжелых случаях выраженные изменения со стороны крови — анемии, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

При иерсиниозе значительно чаще развиваются септицемия и септикопиемия, полиадениты. При иерсиниозе в отличие от псевдотуберкулеза может иметь место длительное хроническое течение инфекции.

В связи с большим сходством клинического проявления иерсиниоза и псевдотуберкулеза и отсутствием выраженных признаков, характерных для этих инфекций, дифференциальный диагноз основывается, главным образом, на данных лабораторного исследования.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

В связи со сходством клинических проявлений иерсиниоза и псевдотуберкулеза и ряда общих свойств возбудителей этих инфекций бактериологическое исследование проводится по единой методике с использованием одних и тех же сред.

У человека при различных клинических проявлениях иерсиниоза и псевдотуберкулеза на исследование в первую очередь берут испражнения. По показаниям исследуют желчь, смывы с зева, спинно-мозговую жидкость, мокроту, мочу. При операциях измененные мезентериальные лимфатические узлы, воспаленные или некротизированные участки кишечника и гной из абсцессов. От трупа человека исследует патологически измененные органы и ткани, содержимое кишечника, кровь. От погибших животных исследуются паренхиматозные органы, содержимое кишечника, кровь.

Выделение иерсиний при непосредственном посеве исследуемого материала на плотные питательные среды (Эндо, ЭМС, слабощелочные) практически не удается, поэтому весь материал, особенно загрязненный другой флорой (кал, смывы, продукты и т.д.), засеивают вначале на среду накопления. В качестве среды накопления используют солевую среду, раствор хлорида натрия (0,85%). Эти растворы могут быть использованы и как транспортные среды, так как в глицериновом консерванте бактерии быстро погибают. Щелочная смесь может быть использована при отсутствии вышеуказанных растворов.

Посев кала лучше проводить непосредственно у постели больного в среду накопления, используя для забора стеклянные трубки Цимона или пастеровское стекло широкого диаметра, которыми кал берут из судна или с пеленки. Трубку немедленно опускают в пробирку со средой и до отправки в лабораторию сохраняют в холодильнике, где уже происходит накапливание микробов. Кал можно доставлять в стерильной посуде в лабораторию, но в этом случае материал должен быть срочно доставлен и быстро посеян. Другой взятый на исследование материал засевают в среду накопления в лаборатории. Материал для посева берут в следующем соотношении: мочу (лучше осадок), желчь 1 — 2 мл, мокрота 0,5 — 1,0 мл, органы трупа человека (или животных) измельченные — 1 г, спинно-мозговую жидкость — 0,5 мл (если ее мало, то помещают в меньшее количество среды — 2 - 2,5 мл). Свернувшуюся часть крови после измельчения заливают 5 мл среды. Засеянные пробирки, в том числе и с посевом кала, поступившим в лабораторию из больниц (после извлечения трубок), ставят в холодильник и сохраняют в нем до положительного высева, но не более 15 — 17 дней. Высев из среды накопления на плотные питательные среды начинают со 2 — 3 дня. Высев на плотную питательную среду проводят петлей из верхнего слоя (не с поверхности) засеянной пробирки. Пробирки перед посевом не взбалтывают. Посев производят штрихом с 1 — 2 отрывами петли. В качестве плотной питательной среды используют агар Эндо. Можно использовать плотную среду Серова. Посевы выращивают в термостате при температуре 22 — 25 °C. Через сутки — двое на среде Эндо вырастают мелкие (0,1 — 0,2 мм) лактозоотрицательные колонии, располагающиеся между немногочисленными колониями кишечной флоры.

Колонии бесцветные, выпуклые, гладкие, прозрачные. К 36 — 40 час. колонии увеличиваются в размере, приобретают розоватый оттенок.

На агаре Серова через 2-е суток вырастают матовые, шероховатые колонии. Иногда в одном посеве могут быть одновременно колонии J. enterocolitica и J. pseudotuberculosis. В связи с этим с агара Эндо на слабощелочной агар снимается несколько колоний. На слабощелочных питательных средах рост отмечается через 18 — 20 часов инкубирования в термостате. Обычно вырастают колонии гладкие, прозрачные, со слегка голубоватым оттенком, с ровными краями, умеренно выпуклые, до 0,2 — 0,5 мм в диаметре. Через 36 — 40 часов колонии увеличиваются в размере, иногда приобретают слабо выраженный желтовато-коричневый оттенок. При более длительном культивировании и старении колонии становятся зернистыми с неровным волнистым краем, увеличивается пигментация, отмечается сливной рост. Колонии дифференцируют от другой флоры, которая может расти в этих же условиях (колонии, имеющие лимонно-желтый оттенок с неровным звездчатым краем, с сине-зеленым или красным пигментом, с радужным оттенком при просмотре в проходящем свете). Выделенную культуру идентифицируют и дифференцируют от других иерсиний.

J. enterocolitica дифференцируется от J. pseudotuberculosis по последующим тестам (табл. 3): адониту, декстрину, сорбиту, сорбозе, целлобиозе, орнитиндекарбоксилозе, малонату (при 37 °C) и реакции Фогеса — Проскауэра (при 18 — 25 °C). Отношение к рамнозе и сахарозе является важным признаком, учитываемым при дифференциации этих бактерий, выделенных от человека. Дополнительными тестами могут быть более активная подвижность J. enterocolitica в первые сутки, быстрая и полная ферментация мочевины возбудителем псевдотуберкулеза в первые сутки (при 18 — 25 °C).

Тесты	Реакции
	J. enterocolitica	J. pseudotuberculosis
Лактоза	-	-
Глюкоза	+ (-, +)	+ (-)
Маннит	+	+
Сероводород подвижность 18 °C	- +	- +*
37 °C	-	-
Мочевина	+**	+
Рамноза	+, -	+
Сахароза	+, -	-
Индол	+, -	-
Сорбит	+	-
Адонит	+	-
Орнитиндекарбоксилоза d-Мелибиоза d-Целлобиоза сорбоза бетта-ксилозидаза	+ — + -	- + — +
Декстрин	+	-
Проба Фогеса — Проскауэра
18 — 25 °C	+	-
37 °C	-	-
Малонат натрия 18 — 25 °C	-	-
37 °C	-	+

Примечание: * — слабая подвижность через 18 — 20 часов; ** — полная ферментация через 36 — 48 часов.

Остальные обозначения см. таблицу 1.

Штаммы, ферментирующие сахарозу и не ферментирующие рамнозу, являются J. enterocolitica. В случае необходимости изучения других иерсиний (сах-, рам+) проводится их дифференциация по следующим тестам (табл. 4).

Тест или субстрат	I-4б	5б	J. kustensenii	J. fredericsenii	J. intermedia	X1	X2
индол бетта-ксилозидаза мальтоза d-мелибиоза d-метил-d-глюкоза	У — + - -	- — + - -	У — + - -	+ У + — -	+ — + + +	- — + - -	- — - - -
№ 03 — № 02 орнитиндекарбок.	+ +	- У	+ +	+ +	+ +	+ -	+ +
L-рамноза d-рафиноза сахароза	- — +	- — У	- — -	+ — +	+ + +	- — -	+ — -
L-сарбоза d-сорбит d-тригалоза d-целобиоза цитрат (Симонса) проба Фогеса — Проскауэра	+ + + + — +	У — - + — +	+ + + + — -	+ + + + У +	+ + + + + +	- — + + — -	- + + — + +

Обозначения: У — положительно через 48 — 72 час.

Остальные обозначения см. таблицу 1.

У штаммов, обладающих свойствами J. enterocolitica, проводят определение биовара, для чего используют следующие тесты: трегалозу, ксилозу, эскулин или салицин, лецитиназу, пробу на индол (табл. 5).

биовар	трегалоза	ксилоза	индол	лецитиназа	салицин эскулин	серовар
1	+	+	+	+	+	06
2	+	+	+	+	-	08
3	+ +	+ +	- +	- -	- -	05в 09
4	+	-	-	-	-	03
5	-	-	-	-	-	-

Обозначения см. табл. 1.

Для определения серовара выделенной культуры делают реакцию агглютинации на стекле с сывороткой против предполагаемого серовара J. enterocolitica.

Для выделения специфических антител в сыворотке крови больных ставится реакция агглютинации. Вначале делается проба на стекле, для чего в каплю сыворотки вносится капля взвеси живой культуры в 0,85% растворе хлорида натрия. Результат учитывается через несколько минут. При положительном результате ставится развернутая реакция агглютинации с живыми типовыми штаммами J. enterocolitica сероваров 03 и 09, затем, если возникает в этом необходимость J. enterocolitica сероваров 05в, 08, 06 и другими. Штаммы, используемые в реакции агглютинации, должны быть в гладкой форме.

Неспецифические реакции выявляются в разведении 1:50. В связи с этим диагностическим титром считается 1:200. Иногда в реакции агглютинации на стекле отмечается положительный результат с иерсиниями других сероваров или псевдотуберкулезными микробами, что свидетельствует о смешанной инфекции. В этом случае необходимо ставить развернутую реакцию агглютинации со всеми сероварами, с которыми получился положительный результат. Обычно титры в этом случае не бывают высокими (1:200 — 1:400) и не всегда одинаковыми к разным видам возбудителей.

Обязательным считается определение динамики титра антител в парных сыворотках, взятых у больных. При гастроэнтероколитах титры обычно бывают низкими, при других проявлениях, когда заболевание длится более 7 — 10 дней, титры антител достигают уровня 1:800 и выше. После проведения специфического лечения титры антител обычно снижаются. При смешанной инфекции динамика образования антител не равномерна. К одному виду иерсиний титры антител могут увеличиваться или исчезнуть быстрее, чем к другому.

ЛЕЧЕНИЕ

В зависимости от формы заболевания тактика лечения бывает различной. При остром гастроэнтерите обычно применяемое промывание желудка, кишечника, терапия водно-солевыми растворами приводят к излечению. При тяжелых генерализованных формах требуется использование этиотропных средств. С этой целью применяют антибиотики широкого спектра действия — стрептомицин, левомицитин, гентамицин, тетрациклин, морфоциклин в обычных дозировках. Пенициллин и его аналоги не оказывают лечебного эффекта. Длительность курса лечения и дозировка зависит от состояния больного и выраженности инфекционного процесса. Лечение необходимо сочетать с общеукрепляющей и стимулирующей терапией, обязательно также применение десенсибилизирующих и дезинтоксикационных средств. По показаниям необходимо оперативное вмешательство.

ПРОФИЛАКТИКА

До настоящего времени специфическая профилактика иерсиниоза не разработана. Профилактические меры основываются на эпидемиологических особенностях этой инфекции.

В борьбе с грызунами, как основными источниками инфекции, используют профилактические и истребительные мероприятия. В первую очередь обращают внимание на исключение доступа грызунов в овощехранилища, склады, магазины и столовые. В этих объектах и в скотных дворах периодически проводится дератизация.

Для своевременного выявления заболеваний иерсиниозом свиней, крупнорогатого скота, других домашних животных и птиц, особенно содержащихся на фермах, при наличии показаний, ветеринарной службой проводятся плановые, внеочередные осмотры животных.

На мясокомбинатах в процессе предубойного осмотра больных иерсиниозом животных выделяют в отдельную группу и забивают в конце рабочей смены или на санитарной бойне.

Важное профилактическое значение имеет постоянный контроль за процессом обработки молока и молочных продуктов, принятый на молочных заводах.

При плановом контроле за хранением овощей, фруктов обращают внимание на качество проведения профилактической дезинфекции и дератизации в овощехранилищах перед приемом нового урожая и текущей дезинфекции и дератизации в зимне-осеннее время. Контролю подлежат также места хранения овощей, фруктов и продуктов, не подвергающихся термической обработке в предприятиях общественного питания и соблюдение санитарного и технологического режима в процессе приготовления и хранения пищи.

Профилактика иерсиниоза в лечебно-профилактических учреждениях основывается на соблюдении санитарного и противоэпидемического режима, принятого при кишечных инфекциях. Наряду с санитарными мерами важное значение имеет выявление больных и носителей среди персонала, родственников, привлекаемых для ухода за больными. Госпитализация больного проводится по клиническим показаниям.

При эпидемиологическом обследовании отдельных заболеваний и вспышке определяют пищевое предприятие, с которым возможно связаны заболевания, выявляют пищевой продукт, послуживший причиной заболевания, и места, откуда он поступил.

Приложение

1. Солевая среда накопления

    В 1  литр  дистиллированной воды добавляется 4,485 г Na HPO  и
                                                           2   4
0,408 г -  KH PO .  Среда  разливается в пробирки   по  5,0  мл  и
             2  4

стерилизуется текучим паром. pH = 7,2 — 7,4.

2. Агар Эндо

Среда готовится по прописи. Обязательно хорошо фильтруется и разливается тонким слоем (12 — 15 мл среды) в чашки Петри. До посева чашки держать в темном месте.

3. Плотная среда Серова Г.Д.

Глюкоза — 0,5 г

Мочевина — 0,1 г

Молибденово-кислый аммоний — 0,1 г

Сода безводная — 0,1 г

30% водный стерильный раствор сухой желчи — 2 мл

1,6% водный раствор конгорот (растворяется в горячей дистиллированной воде) — 0,9 мл

1% водный раствор генциан-виолета — 0,1 мл

Сухой питательный агар — 4,5 г

Дистиллированная вода — 100 мл.

Указанные ингредиенты вносят в дистиллированную воду. Кипятят 5 мин. (не допуская пригорания агара), разливают в чашки Петри и подсушивают без крышек. Цвет готовой среды темно-вишневый, pH 7,2 — 7,4. При температуре 4 °C она может сохраняться до недели.

---