Эпидемиология, диагностика, клиника и профилактика лептоспироза. Методические рекомендации

(утв. Минздравом РСФСР 07.12.1987)

ИСТОРИЯ ИЗМЕНЕНИЙ НОРМАТИВНО-ТЕХНИЧЕСКИХ АКТОВ

flowchart LR
  n0["Методические указания по диагностике... (от 30.07.1976)"]:::rst
  click n0 "https://bukva.ai/docs/metodicheskie-ukazaniya-po-diagnostike" "Методические указания по диагностике, эпидемиологии и профилактике лептоспироза (утв. Минздравом РСФСР 30.07.1976)"
  n1["Эпидемиология, диагностика, клиника... (от 07.12.1987)"]:::rst
  click n1 "https://bukva.ai/docs/epidemiologiya-diagnostika-klinika-i" "Эпидемиология, диагностика, клиника и профилактика лептоспироза. Методические рекомендации (утв. Минздравом РСФСР 07.12.1987)"
  n2["СП 3.1.091-96"]:::doc
  n3["МУ 3.1.1128-02"]:::doc
  n1 --> n3
  n1 --> n2
  n0 --> n1
classDef rst fill:#FFEBEB,stroke:#8B0000,color:#000;
classDef doc fill:#EBFFEB,stroke:#006400,color:#000;
classDef notEnt fill:#FFFFEB,stroke:#FF8C00,color:#000;

Утверждаю Заместитель Министра здравоохранения РСФСР К. И. Акулов 7 декабря 1987 года

Согласовано Начальник Главного управления научно-исследовательских институтов и координации научных исследований В. Н. Шабалин 7 декабря 1987 года

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА И ПРОФИЛАКТИКА ЛЕПТОСПИРОЗА

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Аннотация

Настоящие Рекомендации, выпускаемые взамен методических указаний МЗ РСФСР 1976 года, содержат современные данные по эпидемиологии, этиологии, лабораторной диагностике, клинике, лечению и профилактике лептоспироза.

Предназначены для работников санитарно-эпидемиологических станций, лечебно-профилактических учреждений, научно-исследовательских и медицинских институтов, а разделы «Эпидемиология», «Профилактика» и для ветеринарных работников.

I. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Лептоспироз — острое инфекционное зоонозное заболевание, вызываемое возбудителями рода Leptospira.

На земном шаре лептоспироз встречается почти повсеместно. В СССР заболевания регистрируются в различных ландшафтно-географических зонах среди людей, домашних животных, 42 видов диких млекопитающих, относящихся к отрядам грызунов, насекомоядных, хищных и копытных.

Источники возбудителей лептоспирозной инфекции для человека подразделяются на две группы. К первой относятся мышевидные грызуны и насекомоядные, представляющие природный резервуар возбудителей лептоспирозной инфекции; ко второй группе принадлежат домашние животные (свиньи, крупный и мелкий рогатый скот, лошади, собаки и др.), пушные звери клеточного содержания (лисицы, песцы, нутрии и прочие), обусловливающие антропургические очаги.

Из этой группы наибольшее эпидемиологическое значение имеют свиньи, крупный рогатый скот и собаки, которые являются носителями самых распространенных возбудителей лептоспироза людей — Pomona, Grippotyphosa, Hebdomadis, Canicola и Sejroe (выделяется в самостоятельную группу).

За последнее десятилетие возросла роль в эпидемиологии лептоспироза серых крыс — носителей лептоспироза Icterohaemorrhagiae.

Заболевание, вызываемое этим возбудителем, характеризуется наиболее тяжелыми клиническими проявлениями с высокой летальностью.

Заражение от больного человека людей и животных практически не наблюдается.

Из внешней среды лептоспиры проникают в организм человека и животных через даже незначительные повреждения кожи и неповрежденные слизистые оболочки полости рта, желудочно-кишечного тракта, глаз, носа, наружных половых органов.

Территории, на которых выявлено носительство лептоспир среди диких животных и заболевания или лептоспироносительство домашних животных, считают лептоспирозными очагами, потенциально опасными для человека. Лептоспирозные очаги подразделяются на природные, антропургические и смешанные.

Природные очаги лептоспироза — это территории, на которых лептоспиры паразитируют на диких животных. Они имеют ландшафтную стациальную приуроченность и располагаются преимущественно в лесной зоне, а по долинам рек проникают в лесостепную и лесотундровую зоны.

В пределах своего ареала природные очаги встречаются не повсеместно, а в понижениях рельефа, где приурочены, главным образом, к сырым заболоченным биотопам. Они обычно существуют длительное время и могут быть ликвидированы лишь в результате хозяйственной деятельности человека (гидромелиоративные работы и т.п.).

Природные очаги чаще всего могут быть обнаружены в приозерных котловинах, по осоково-вейниковым болотам, зарослям тростника и рогоза, сырым пойменным лугам, заболоченным травяным участкам, сырым вырубкам и опушкам леса, лесным завалам, а также на небольших увлажненных участках осушенных территорий.

Основными носителями лептоспир в природных очагах являются различные виды мелких влаголюбивых грызунов и насекомоядных: серые крысы, полевки-экономки, обыкновенные полевки, полевые и домовые мыши, а также землеройки.

В РСФСР в инфекционной патологии человека наибольшее значение имеют природные очаги лептоспироза серогрупп Icterohaemorrhagiae, Grippotyphosa и в меньшей степени Pomona и Hebdomadis.

В последние годы значительное эпидемиологическое проявление приобретают природные очаги иктерогеморрагического лептоспироза, выявленные на различных территориях РСФСР. Наиболее интенсивные природные очаги этого лептоспироза наблюдаются в Краснодарском крае и Калининградской области.

Существует привязанность сероваров лептоспир к отдельным видам животных.

Носителями лептоспир сероваров saxkoebing, grippotyphosa являются полевки-экономки и обыкновенные полевки, лептоспир серовара mozdok (серогруппы Pomona) — полевые мыши, серовара sejroe — домашние мыши, серовара bataviae — мыши-малютки, серовара copenhageni (серогруппы Icterohaemorrhagiae) — серые крысы.

В настоящее время согласно имеющимся данным в северных районах Европейской части РСФСР существуют главным образом природные очаги лептоспироза серогруппы Grippotyphosa. В северо-западных и центральных областях, в районах Среднего Поволжья наиболее распространены природные очаги сероваров grippotyphosa, mozdok. В Центрально-Черноземной зоне преобладают лептоспиры серогрупп Pomona среди полевых мышей и Hebdomadis — среди домовых мышей.

На Северном Кавказе наибольшая зараженность грызунов отмечена лептоспирами сероваров copenhageni и mozdok, что связано с преобладанием в местной фауне серых крыс и полевых мышей.

В Западной Сибири, в зонах лесотундры, тайги и лесостепи широко распространены очаги серовара grippotyphosa. Носителями инфекции, как правило, оказываются полевки-экономки и обыкновенные полевки, а на северо-западе Сибири также обские лемминги. В таежной зоне Восточной Сибири имеются природные очаги лептоспир серогрупп Grippotyphosa и Hebdomadis, резервуаром которых являются полевки-экономки.

На Дальнем Востоке состав лептоспир разнообразен, что и определяет этиологическую структуру природных очагов. Это лептоспиры сероваров grippotyphosa, saxkoebing, а также серогруппы Javanica. Основным носителем первых двух широко распространенных сероваров является дальневосточная полевка (Microtus maximorici), а лептоспир серогруппы Javanica — полевая мышь.

Природным очагам наиболее важного в эпидемиологическом отношении лептоспироза серогруппы Pomona свойственны характерные черты в каждом географическом районе. В РСФСР эпизоотически напряженные очаги этой группы главным образом приурочены к интразональным ландшафтам (поймы рек) лесостепной и степной зон Европейской части до реки Волги. В Западной Сибири, если они и регистрировались, то только на ограниченных территориях и являлись слабонапряженными, а в Восточной Сибири, на Дальнем Востоке такие очаги не встречались.

Заражение людей в природных очагах характеризуется приуроченностью к летне-осеннему периоду и происходит во время сельскохозяйственных работ (покоса сырых лугов, при возделывании риса, льна, конопли и других обильно орошаемых культур, уборки сена, урожая на пшеничных, ржаных и овсяных полях, на садово-огородных участках), строительства на вновь осваиваемых территориях, проведения гидромелиоративных работ, охоты, рыбной ловли, туристических походов, неорганизованного отдыха на природе; при несоблюдении мер личной профилактики: при употреблении воды из случайных водоемов для питья, умывания, купания или продуктов питания, загрязненных выделениями грызунов.

Механизация большинства сельскохозяйственных работ ограничила возникновение крупных вспышек лептоспироза в природных очагах. Заболеваемость в них имеет спорадический и групповой характер. Тем не менее следует считаться с потенциальной эпидемической значимостью природных очагов лептоспироза при освоении природных ресурсов, и особенно при создании на их территориях ирригационных систем, рисовых плантаций и других обильно орошаемых культур. В этих случаях могут формироваться новые природноочаговые территории вследствие распространения возбудителя из старых очагов.

Диаметрально противоположный ирригации процесс осушения территории, как правило, сопровождается снижением напряженности эпизоотии лептоспироза. Однако повторное избыточное увлажнение, возникающее в результате неправильного использования мелиоративной системы, может вновь привести к активизации природного очага.

Природные очаги могут также являться местом инфицирования сельскохозяйственных животных.

Антропургические очаги не имеют определенной ландшафтной приуроченности и могут возникать повсеместно, как в сельской местности, так и в городах. Они по-прежнему имеют важное эпидемиологическое и эпизоотологическое значение. В последние годы особенно возросла роль животных индивидуальных владельцев как источника заражения людей лептоспирозом.

Формированию антропургических очагов лептоспироза способствует, главным образом, ввод в хозяйства (в том числе индивидуальные) животных-лептоспироносителей. В этих очагах лептоспиры паразитируют на сельскохозяйственных животных, крысах и собаках.

Циркуляция лептоспир в антропургических очагах обусловливается несвоевременным выявлением, диагностикой, лечением больных животных и лептоспироносителей, а также запоздалым проведением комплекса оздоровительных мероприятий.

Лептоспироз у сельскохозяйственных животных протекает остро, подостро, бессимптомно или в форме хронического лептоспироносительства. Восприимчивы к лептоспирозу животные всех возрастов. Болезнь характеризуется кратковременной лихорадкой, гематурией, иногда желтушным окрашиванием и некрозами слизистых и отдельных участков кожи, а также нарушением функции желудочно-кишечного тракта. У телят чаще, чем у других животных, наблюдается острое течение болезни с высокой летальностью.

У взрослого крупного и мелкого рогатого скота, лошадей, особенно свиней лептоспироз протекает преимущественно бессимптомно, но у супоросных свиноматок и коров заболевание сопровождается абортами в последней трети беременности, рождением слабого или нежизнеспособного потомства и снижением продуктивности. Аборты у свиноматок в ранее благополучных хозяйствах могут быть массовыми.

При вспышке лептоспироза острое течение инфекции с характерными клиническими признаками наблюдается у небольшого количества животных, а основная масса их переболевает бессимптомно.

Независимо от течения инфекции и вида животного на 5 — 7-й день после заражения в их крови выявляют специфические антитела, а через 10 — 20 дней у ряда особей развивается лептоспироносительство, которое продолжается от нескольких недель до 2 и более лет.

Животные-лептоспироносители выделяют лептоспир во внешнюю среду с мочой и инфицируют подстилку, воду, корма, пастбища, почву и другие объекты внешней среды, через которые заражаются здоровые животные.

Пушные звери клеточного содержания заражаются главным образом при поедании необеззараженных продуктов убоя от животных, больных лептоспирозом.

Заболевания у животных в антропургических очагах наблюдаются в любое время года, но у животных с пастбищным содержанием — преимущественно в пастбищный период.

Этиологическая структура антропургических очагов в животноводческих хозяйствах, как и в природных очагах, определяется количественным соотношением между различными видами животных. Так, в свиноводческих хозяйствах главная роль в этиологии заболеваний человека принадлежит лептоспирам Monjakov (серогруппа Pomona), реже возбудителям серогруппы Tarassovi, а в хозяйствах крупного рогатого скота — сероварам grippotyphosa, pomona, hardjo и иногда tarassovi.

В антропургических очагах лептоспироз среди людей регистрируется в виде «купальных» вспышек, а также групповых или единичных заболеваний среди работников животноводческих хозяйств, звероводческих ферм, мясокомбинатов, индивидуальных владельцев скота и других лиц повышенного риска заражения.

«Купальные» вспышки возникают в результате нарушений ветеринарно-санитарных правил при размещении животноводческих ферм и летних лагерей вблизи рек и различных водоемов, водопоя сельскохозяйственных животных из открытых водоемов. Выделения сельскохозяйственных животных — лептоспироносителей попадают в воду, в которой население купается и использует для хозяйственных нужд. При «купальных» вспышках лептоспироза ярко выражена сезонность (теплое время года). Болеют, как правило, дети и подростки.

В течение всего года могут наблюдаться заболевания среди ветеринарных работников, работников животноводческих хозяйств, звероводческих ферм, зоотехников, собаководов, индивидуальных владельцев скота и др.

Заражение происходит при уходе за животными, ремонте и очистке животноводческих помещений, приеме пищи и курении без соблюдения правил личной профилактики.

Опасность заражения увеличивается в хозяйствах, находящихся в неудовлетворительном санитарном состоянии, при наличии серых крыс и других грызунов.

Этиология заболеваний людей может отражать этиологию лептоспироза сельскохозяйственных животных данного очага.

Пораженность лептоспирозом сельскохозяйственных животных и несвоевременное ее выявление являются причиной заболевания не только животноводов, но и работников мясокомбинатов и убойных площадок, причем последние заражаются даже чаще, чем лица, ухаживающие за скотом. На мясокомбинатах преимущественно болеют рабочие убойного, субпродуктового и кишечного цехов, а также санитарной бойни. Заболевания людей на мясокомбинатах регистрируются также на протяжении всего года. При анализе причин неблагополучия в отношении лептоспироза на мясокомбинатах следует иметь в виду возможность заражения персонала от грызунов, бродячих и сторожевых собак.

Смешанные очаги характеризуются признаками, свойственными одновременно антропургическим и природным очагам инфекции. Этиологическая структура заболевания отражает таковую как у домашних, так и у диких животных, обитающих в данном очаге.

Кроме указанных типов очагов возможно внутрилабораторное заражение при работе с грызунами и другими животными, а также непосредственно с культурами лептоспир высокой вирулентности.

Особенности эпидемиологии в зависимости от патогенных свойств возбудителей. Различные возбудители лептоспироза вызывают одинаковые по патогенезу заболевания и могут при определенных условиях поражать разнообразных животных, но они довольно существенно различаются по патогенным свойствам, избирательной привязанности к тем или иным видам животных-хозяев (то есть по кругу основных носителей инфекции), закономерностям заражения людей, эпидемиологической значимости.

В связи с этим для проведения целенаправленного эпидемиологического обследования очагов и организации необходимых мероприятий ниже приводятся сведения о наиболее распространенных на территории РСФСР основных возбудителях лептоспироза.

Для заболеваний, вызываемых лептоспирами серогруппы Pomona, источником инфекции являются свиньи (серовар monjakov) и крупный рогатый скот (серовар pomona), в силу чего они регистрируются в антропургических очагах. В таких очагах, как правило, наблюдаются крупные эпидемические вспышки водного характера, главным образом среди купальщиков.

Реже источником инфицирования служат полевые мыши — носители серовара mozdok. В этом случае заражение происходит в природных очагах и обычно наблюдается спорадическая заболеваемость.

До настоящего времени среди всех заболеваний, регистрируемых в природных очагах, ведущая роль принадлежит возбудителям серогруппы Grippotyphosa. Источниками инфекции являются серые полевки, в первую очередь полевка-экономка и обыкновенные полевки.

В антропургических очагах заболевания, вызываемые представителями этой серогруппы, встречаются редко, регистрируются преимущественно в сельской местности. Источником инфекции, как правило, является крупный рогатый скот. Эпидемические вспышки среди людей носят обычно локальный характер по сравнению с заболеваниями, вызываемыми лептоспирами серогруппы Pomona, но также связаны с купанием заболевших в водоемах и использованием воды этих водоемов для бытовых и хозяйственных нужд.

При заболеваниях, обусловленных представителями серогруппы Icterohaemorrhagiae, источником заражения служат серые крысы, затем собаки и крайне редко сельскохозяйственные животные.

Болеют лица, по роду своей деятельности соприкасающиеся с синантропными грызунами или загрязненной ими средой (дератизаторы, сантехники, докеры, шахтеры, горнорабочие, рабочие рисовых плантаций, лица, ловящие рыбу в каналах этих плантаций, и др.). Но в последние годы участились случаи заболеваний, вызванных лептоспирами этой серогруппы, у лиц различных профессий, которые заражаются большей частью в природных очагах лептоспироза во время сельхозработ, в том числе и на садово-огородных участках, туристических походов, неорганизованного отдыха на природе, рыбной ловли, охоты и т.п.

Заражение осуществляется через пищу, воду, другие предметы, загрязненные мочой крыс. Инфекция наблюдается как в городах, так и в сельской местности в течение всего года с осенним подъемом (в период наибольшей численности крыс) и обычно носит спорадический характер. Лишь при крайне неблагоприятных санитарных условиях (авария на водопроводе, наводнение, загрязнение крысами пищевых продуктов, воды колодцев и т.д.) могут возникнуть вспышки среди населения.

В условиях Европейской части РСФСР все чаще регистрируются заболевания, вызываемые возбудителями серогруппы Hebdomadis et Sejroe, которые ранее регистрировались в основном на Дальнем Востоке. Эти группы включают в себя большое число различных сероваров лептоспир, значительно отличающихся по своим антигенным свойствам и приуроченности к различным видам животных. В антропургических очагах встречаются спорадические заболевания и небольшие эпидемические вспышки. Источником инфицирования людей обычно является крупный рогатый скот (носитель серовара hardjo), у которого заболевание большей частью протекает бессимптомно.

В качестве носителей возбудителей указанной серологической группы среди грызунов наиболее часто выявляются домовые мыши и серые полевки. Заболевания людей, связанные с заражением от грызунов, встречаются редко.

Источником инфицирования людей лептоспирами серогруппы Tarassovi служат свиньи и крупный рогатый скот. Заболевания обычно единичны, имеют чаще всего профессиональный характер (персонал неблагополучных ферм, работники мясокомбинатов и т.п.). Носители указанных лептоспир в природных условиях на территории СССР не обнаружены.

Заболевания, вызываемые представителями серогруппы Canicola, встречаются преимущественно в городах. Источником инфекции, как правило, являются собаки. Среди людей обычно отмечается спорадическая заболеваемость в результате общения с собаками-лептоспироносителями, у которых инфекция может протекать как в острой, так и в бессимптомной форме. Заболевания регистрируются в течение всего года среди работников собачьих питомников, индивидуальных владельцев собак и др. В редких случаях среди населения могут иметь место эпидемические вспышки водного характера в результате инфицирования питьевой воды собаками-лептоспироносителями.

Кроме того, на территории СССР изредка регистрируются заболевания, вызванные лептоспирами серогруппы Bataviae (источником является мышь-малютка, а наиболее угрожаемый контингент — рабочие на рисовых полях) и возбудителями из серогруппы Javanica (основной источник — бурозубки).

II. ЭТИОЛОГИЯ

Возбудителями лептоспироза являются микроорганизмы рода Leptospira, принадлежащие к самостоятельному семейству Leptospiracea в порядке Spirochaetales. Род Leptospira объединяет два вида: паразитический (патогенный) — Interrogans и сапрофитический — Biflexa. Морфологически патогенные и сапрофитические формы лептоспир неотличимы, их деление принято на основе серологических, культуральных и биохимических критериев.

Лептоспиры на основании антигенных свойств разделяются на серовары, которые по серологическим связям объединяются в группы. Основным таксоном является серовар. В настоящее время известно свыше 200 различных сероваров патогенных лептоспир, 23 серогруппы, а сапрофитических — более 60 сероваров.

Типичная лептоспира представляет собой спиралеподобное образование, обладающее характерной прямолинейной и ротационной подвижностью. Концы у микроба изогнуты в виде крючков, которые придают ему своеобразный, легко распознаваемый вид. В некоторых культурах большинство или все клетки постоянно имеют прямые концы (бескрючковые лептоспиры). Длина лептоспиры в среднем составляет 6 — 20 микрон, а поперечник равен 0,1 — 0,15 микрона. В зависимости от длины количество завитков бывает разным (в среднем до 20), отдельные клетки могут превышать длину в 2 и даже в 3 раза.

Клетки лептоспир состоят из спирального протоплазматического цилиндра, покрытого цитоплазматической гликопептидной мембраной. Все тело клетки дополнительно заключено в наружную мембрану. Между цитоплазматической гликопептидной мембраной и мембраной наружного покрова расположены два жгутика («осевые нити»). Каждый жгутик прикреплен к базальному телу и переплетается с протоплазматическим цилиндром. Их свободные концы расположены около середины тела клетки.

У всех видов лептоспир, за исключением серовара illini (типичного сапрофита), базальные тела жгутиков такие же, как у грамотрицательных бактерий, а у illini они сходны с соответствующими образованиями грамположительных бактерий.

В протоплазматическом цилиндре обнаруживаются ядерный материал, рибосомы и мезосомы.

Лептоспиры содержат эстеразу, а также каталазу или пероксидазу или два последних фермента.

Лептоспиры относятся к хемоорганотрофам и культивируются в средах, содержащих сыворотку, сывороточный альбумин или жирные кислоты с длинной цепью (14 или более атомов углерода). Эти вещества служат основным источником углерода и энергии, а также клеточных липидов, поскольку лептоспиры не обладают способностью синтезировать жирные кислоты. Лептоспиры являются аэробными, микроаэрофильными микроорганизмами. Они могут утилизировать неорганические соли аммония (но не аминокислоты) как главный источник азота, а также пуриновые, но не пиримидиновые основания. Для роста лептоспир необходимы тиамин (витамин B1) и цианокобаламин (витамин B12).

Как свежевыделенные, так и рабочие музейные штаммы лептоспир чувствительны к тетрациклину, пенициллину и стрептомицину.

В жидких средах для лептоспир характерны вращение вдоль длинной оси и перемещение без полярной дифференциации. Делящиеся клетки часто энергично и резко изгибаются в точке намечающегося деления. В полужидких средах также наблюдаются изгибание, буравящая и змеевидная подвижность. Лептоспирам свойственен вискотаксис, то есть способность перемещаться в направлении среды, обладающей большей вязкостью.

Лептоспиры — типичные гидрофилы. Важными условиями для их выживания во внешней среде являются повышенная влажность и pH в пределах 7,0 — 7,4.

Оптимальный рост лептоспир наблюдается при pH 7,2 — 7,6, диапазон роста от 6,8 до 7,8, температурный оптимум 28 — 30 °C. Время размножения одной популяции в средах около 7 — 16 часов. Инкубационный период для оптимального роста обычно 6 — 14 дней, но может варьировать от нескольких дней до 4 недель и более. При выращивании клеток в пробирках с полужидкой средой на 1 — 3 см ниже ее поверхности образуются характерные плоские диски роста. На 1% агаровой среде в чашках Петри лептоспиры образуют субповерхностные колонии; в жидкой среде вызывают легкое помутнение и характерную опалесценцию.

Лептоспиры способны проходить через мембранные фильтры со средним диаметром пор 0,22 мкм.

При кипячении лептоспиры погибают моментально, а при нагревании до 56 — 58 °C гибнут в течение 25 — 30 минут. Они также быстро погибают при высушивании и под воздействием прямого солнечного света. К низким температурам лептоспиры весьма устойчивы. Они остаются жизнеспособными после длительного замораживания во льду. Лептоспиры чувствительны к кислотам. Растворы 0,1% соляной кислоты, 0,5% фенола инактивируют их в течение 20 минут. Активный хлор в дозе 0,3 — 0,8 мг/л убивает лептоспир после двухчасовой экспозиции. Для обеззараживания чистых культур лептоспир рекомендуется использовать 2% раствор соляной кислоты с экспозицией 24 часа, а для патологического материала следует применять 5% раствор фенола в течение 2 часов.

В воде открытых водоемов патогенные лептоспиры сохраняют жизнеспособность от 7 до 30 и более дней, а во влажной почве — 270 дней. На пищевых продуктах — от нескольких часов до нескольких дней.

Лептоспиры не видны при обычной светлопольной микроскопии, но хорошо различимы при темнопольной. Плохо окрашиваются анилиновыми красителями, но могут быть окрашены импрегнацией серебром или по Романовскому — Гимзе. Лептоспиры серологически неоднородны, что определяется в реакциях перекрестной агглютинации и абсорбции агглютининов. Патогенные лептоспиры, в отличие от сапрофитов, обладают адгезивными свойствами, то есть способностью прилипать к поверхности клеток первичных культур тканей почек млекопитающих, а также к гепатоцитам и нефротелию проксимальных канальцев больных людей и животных. Кроме того, они оказывают цитопатогенное действие на клетки первичных культур тканей почек млекопитающих. Оно обусловлено токсическим веществом белковой природы с молекулярным весом около 50000. Некоторые штаммы определенных сероваров продуцируют гемолизин, специфический в отношении клеток жвачных животных. У патогенных лептоспир имеются цитохромные энзимы, каталаза, пероксидаза, энзимы цикла лимонной кислоты, гликолитические и пентозные пути, а также ацилкоэнзим-А-дегидрогеназа для В-окисления жирных кислот. Клетки обычно чувствительны к содержанию в питательной среде 8-азагуанина в концентрации 250 мкг/мл и бикарбоната натрия 1%.

Типовой штамм: Leptospira interrogans, серовар icterohaemorrhagiae, штамм RG A.

В природе патогенные лептоспиры встречаются у различных видов млекопитающих, обычно они паразитируют в извитых канальцах почек, откуда выводятся с мочой.

Лептоспиры патогенны для человека и животных. Инфекция протекает в различных формах — от манифестной до субклинической. Клиническое течение лептоспироза (симптоматика, тяжесть течения) не зависит от принадлежности возбудителя к серовару, а связано в основном с его вирулентностью и состоянием (реактивностью) макроорганизма. Кроме того, патогенные лептоспиры могут вызывать заболевания, проявляющиеся разнообразно, — от летальной до субклинической инфекции у широкого круга животных. Причем для них характерна специализация патогенных свойств: каждый серовар циркулирует в популяции определенного вида животного.

В СССР от людей и животных выделяются лептоспиры 27 серологических вариантов, относящихся к 13 серологическим группам (табл. № 1). От больных людей выделены культуры лептоспир следующих сероваров: copenhageni, sorex-jalna, canicola, pomona, monjakov, mozdok, grippotyphosa, hebdomadis, hardjo, saxkoebing, bataviae, belorussiae, tarassovi, vietnami, madida, kazachstanica I, kazachstanica II. Из них наиболее часто встречаются серовары: pomona, monjakov, qrippotyphosa, copenhageni, hardjo, saxkoebing, canicola.

Домашние животные чаще инфицируются лептоспирами сероваров pomona, grippotyphosa, monjakov, hardjo, sejroe canicola, tarassovi, являющихся возбудителями заболеваний людей. Лептоспиры сероваров balcanica, guide, vietnami, moldaviae до сих пор установлены только у сельскохозяйственных животных.

От грызунов в основном выделены лептоспиры сероваров mozdok, grippotyphosa, copenhageni, sejroe, saxkoebing, tarassovi, bataviae, sorex-jalna, madida, которые выделены и от больных людей. Однако среди диких зверьков циркулируют пока не изолированные от людей в СССР лептоспиры сероваров icterohaemorrhagiae, poi, erinacei europaei, lora, erinacei auriti.

Таблица № 1

ЛЕПТОСПИРЫ, ВЫДЕЛЕННЫЕ ОТ ЛЮДЕЙ И ЖИВОТНЫХ В СССР

<*> Лептоспиры этих серогрупп выделены в СССР в ограниченных районах и не включены в диагностический набор штаммов лептоспир.

<**> От грызунов.

Сапрофитические лептоспиры серологически гетерогенны, что определяется в реакциях перекрестной агглютинации и абсорбции агглютининов. Они обычно резистентны к содержанию в питательной среде 8-азагуанина в концентрации 250 мкг/мл и бикарбонату натрия 1%. Некоторые штаммы, изолированные из морской воды, зависимы от ионов натрия в концентрации 0,5 М. Продуцируют гемолизин, который действует на эритроциты крыс и мышей. Все штаммы продуцируют липазу.

Штаммы обычно выделяются из естественных водоемов, водопроводной воды и иногда из морской воды. Они непатогенны для экспериментальных животных, обычно восприимчивых к L. interrogans.

Отличительным признаком сапрофитических штаммов лептоспир является их рост при 13 °C.

По тестам гибридизации ДНК не существует их генетической гомологии со штаммами L. interrogans.

Типовой штамм Leptospira biflexa: серовар patoc, штамм Patoc I.

III. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛЕПТОСПИРОЗА

Для лабораторной диагностики лептоспироза пользуются микроскопическим, бактериологическим, иммунологическим и биологическим методами исследования.

С 1-го по 5-й день болезни могут быть произведены посев крови, заражение лабораторных животных и микроскопия цитратной крови.

С 4-го дня болезни в сыворотках крови больных появляются агглютинины и лизины, которые определяются с помощью серологической реакции микроагглютинации и лизиса (РМАЛ).

С 10 — 16-го дня болезни исследуются моча, ликвор. В случае летальных исходов — паренхиматозные органы на присутствие лептоспир методом микроскопии, посев и биопробы.

1. Метод микроскопии

1.1. Лептоспиры плохо воспринимают окраску, поэтому все наблюдения производят с живыми возбудителями в темном поле зрения микроскопа.

Для этого в микроскопе светлопольный конденсор заменяют на конденсор темного поля ОИ-13. Используют осветитель ОИ-19 или другой системы. Вогнутое зеркало микроскопа должно быть освещено так, чтобы при наложении на него листа белой бумаги при закрытой диафрагме осветителя была четко видна окруженная голубым ореолом нить спирали лампы осветителя, что достигается передвижением патрона с лампой в его корпусе. После того как освещение отрегулировано, диафрагму осветителя надо открыть.

Для выявления лептоспир методом микроскопии готовят препараты «раздавленная капля»: небольшую каплю исследуемого материала наносят пастеровской пипеткой на предметное стекло толщиной не более 1 — 1,1 мм и накрывают покровным стеклом толщиной 0,2 мм. На верхнюю линзу конденсора микроскопа помещают каплю дистиллированной воды.

Ввиду значительной величины микроба для исследования пользуются сухими системами: объектив — Х20 или Х40, окуляр — Х7 или Х10. Методом микроскопии исследуют цитратную кровь, мочу, ликвор, ткань паренхиматозных органов (увеличение — Х400).

Цитратную кровь, приготовленную смешиванием 2 объемов крови и одного объема 1,5% раствора лимоннокислого натрия, отстаивают при комнатной температуре в течение 2 часов. Микроскопируют надосадочную жидкость. Лучшие результаты получают при двойном центрифугировании. Осаждение эритроцитов производят при 3000 об./мин. в течение 15 минут. Затем надосадочную жидкость центрифугируют 30 минут при 10000 об./мин. Полученный осадок микроскопируют. Метод микроскопии цитратной крови — простой и пока единственный метод ранней диагностики лептоспироза. Однако для подтверждения диагноза с определением серогруппы возбудителя кроме микроскопии необходимо проводить серологические и бактериологические исследования. Мочу и ликвор исследуют в нативном состоянии или методом центрифугирования.

Ткань паренхиматозных органов (печень, почки и др.) забирают пастеровской пипеткой и смешивают на предметном стекле с каплей физиологического раствора. Взвесь не должна быть слишком густой.

При исследовании почек взвесь готовят из коркового слоя органа, в котором локализуются лептоспиры.

Микроскопию проводят тотчас после приготовления препарата.

При микроскопических исследованиях следует учитывать следующие возможные ошибки:

• наличие в препарате образований (псевдоспирохет), по морфологии отдаленно напоминающих лептоспир, — нитей фибрина, стромы эритроцитов и т.д. От лептоспир их отличает отсутствие концевых крючков и активной подвижности;
• наличие в препарате других извитых форм микроорганизмов, например спирилл, особенно часто обнаруживаемых при исследовании несвежего патологического материала;
• дефекты покровного стекла при неправильной настройке микроскопа могут быть ошибочно приняты за лептоспиры;
• плохое освещение препарата: при правильном освещении всегда видны пассивно или активно двигающиеся частицы.

1.2. Для обнаружения лептоспир в органах и тканях пользуются также окраской мазков-отпечатков по Романовскому — Гимзе, импрегнацией серебром гистологических срезов по Вартину — Стерри и методом иммунофлуоресценции (см. иммунологические методы).

Применение этих приемов открывает дополнительные методические возможности обнаружения лептоспир в органах и тканях, а также позволяет оценить клеточную реакцию на их присутствие.

Выявление лептоспир в тканях особенно целесообразно в целях подтверждения лептоспирозной природы летальных исходов. При соблюдении патологоанатомических требований к забору и фиксации материала лептоспиры могут быть выявлены в любой срок после гибели больного.

Окраска мазков-отпечатков по Романовскому — Гимзе проводится по общепринятой методике.

1.3. Метод импрегнации серебром по Вартину — Стерри основан на серебрении непосредственно срезов (а не кусочков ткани) в кислой среде и состоит из двух этапов. На первом этапе осуществляется серебрение, на втором — проявление. Для импрегнации необходимы следующие реагенты:

а) ацетатный буфер pH 3,6 М 1/125 состоит из уксусной кислоты М/5 (1,2 г на 100 мл) — 18,5 мл; ацетата натрия М/5 (1,64 г на 100 мл) — 1,5 мл; 480 мл кипяченой дистиллированной воды (буфер хранят в холодильнике);

б) 1% азотнокислое серебро на ацетатном буфере (сосуд с раствором оборачивают черной бумагой и хранят в холодильнике не более недели);

в) 2% азотнокислое серебро на ацетатном буфере (хранят в холодильнике в темной посуде до 1 месяца).

Растворы серебра должны быть прозрачными и бесцветными. Кроме того, нужны 5% желатин на ацетатном буфере, который готовят из 10% желатина для инъекций в ампулах путем разведения в 2 раза ацетатным буфером, и 3% гидрохинон в ацетатном буфере. Его готовят непосредственно перед употреблением. Необходимы также спирт 76°, 96°, 100°, ксилол, канадский бальзам.

Техника импрегнации.

Предметные стекла с обеспарафиненными срезами помещают на 2 минуты в ацетатный буфер. Затем переносят в стаканчик с 1% азотнокислым серебром, предварительно нагретым до 56°. Стаканчик оборачивают черной бумагой и помещают в термостат на 30 минут. Стекла со срезами укладывают на стеклянные рельсы и покрывают раствором проявителя, состоящим из 3 мл 2% азотнокислого серебра, 15 мл 5% желатина и 1 мл 3% гидрохинона. Проявитель готовят непосредственно перед употреблением. Ингредиенты добавляют в строго указанном порядке. После добавления каждого ингредиента производят помешивание стеклянной палочкой. Все компоненты проявителя предварительно нагревают до 37 °C. Проявление осуществляется при температуре 37 °C до тех пор, пока срезы не станут светло-золотисто-коричневыми или желтыми. Время проявления варьируют от 3 до 12 минут. Затем препараты прополаскивают в ацетатном буфере при 56 °C 1 — 2 минуты и обезвоживают в спиртах восходящей крепости (70°, 96°, 100°) по 15 минут. После этого препараты следует просветлить в двух порциях ксилола (погрузив в каждую на 10 мин.) и заключить в бальзам.

Препараты исследуют под микроскопом при увеличении Х400 — Х1000. На желтом или золотисто-коричневом фоне обнаруживаются бархатно-черные лептоспиры.

Хорошие результаты получаются при условии строгого соблюдения pH и хорошего качества гидрохинона.

2. Бактериологический метод

Исследуемый материал от больного — кровь, мочу, спинномозговую жидкость в количестве 5 капель засевают в 3 — 5 пробирок с питательной средой или стерильной дистиллированной водой, желательно у постели больного.

При посеве из органов трупа человека или павшего сельскохозяйственного животного (почек, печени) после вскрытия брюшной полости во избежание загрязнения посевов шпателем осторожно прижигают поверхность органа. Затем в этом месте производят прокол пастеровской пипеткой на глубину 0,25 — 0,5 см и забирают межтканевую жидкость с элементами ткани, которые с соблюдением всех правил асептики переносят в пробирку или ампулу с питательной средой.

Трупы грызунов в связи с быстрым развитием трупного обсеменения исследуют в первые часы (не позднее 12 часов в зависимости от температуры воздуха) после гибели зверька. Грызунов вскрывают при строгом соблюдении асептики. Шкурку зверька смачивают 5% спиртовой настойкой йода. Стерильными инструментами производят вскрытие брюшной полости. Почку извлекают и помещают в стерильную чашку Петри. Затем небольшие кусочки ткани почки, взятые пастеровской пипеткой, засевают на питательную среду. Инструменты в процессе вскрытия обжигаются.

Посевы следует производить в несколько (3 — 5) пробирок или ампул со средой, которые затем помещают в термостат и культивируют при температуре 28 — 30 °C.

Для культивирования лептоспир применяются сывороточные питательные среды Терских и Фервоорта — Вольфа.

Наиболее простой и оптимальной для практического использования является фосфатно-сывороточная среда Терских. Для приготовления основы этой среды к 100 мл фосфатного буфера Зеренсена <*> (pH 7,2) добавляют 900 мл дистиллированной воды.

<*> Для получения фосфатного буфера Зеренсена соединяют 72 мл 1/15 молярного раствора двузамещенного фосфорнокислого натрия (11,876 г Na2HPO4 на 1 л дистиллированной воды) и 28 мл 1/15 молярного раствора однозамещенного фосфорнокислого калия (9,078 г KH2PO4 на 1 л дистиллированной воды).

Основу дважды фильтруют через двухслойный бумажный фильтр, разливают в пробирки по 5 мл и стерилизуют в автоклаве при 120 °C в течение 30 минут; пробирки с выпавшим после автоклавирования кристаллическим или аморфным осадком бракуют.

В серии пробирок с прозрачным содержимым выборочно проверяют pH. Для посевов используют среду с pH 7,2 — 7,6. В каждую пробирку добавляют в стерильных условиях инактивированную в течение 30 минут при температуре 56 °C нормальную кроличью сыворотку в количестве 0,5 мл (10 капель на 5 мл среды). Приготовленная питательная среда может быть использована только после 2-кратного прогревания в водяной бане при 56 °C в течение 1 часа и контроля на стерильность инкубированием при 37 °C в течение суток.

В основу среды Фервоорта — Вольфа помимо компонентов, входящих в среду Терских, добавляют пептон (1 г на 1 л) и NaCl (0,5 г на 1 л).

При культивировании лептоспир следует пользоваться посудой из нейтрального или химического стекла. Процесс обработки новых или бывших в употреблении пробирок состоит из следующих этапов:

• погружение на 24 часа в 1 — 2% раствор соляной кислоты;
• многократное (12 — 15 раз) промывание в проточной водопроводной воде;
• обработка ершами в горячем мыльном растворе (1 кусок хозяйственного мыла на 10 л воды);
• повторное многократное (12 — 15 раз) промывание в проточной водопроводной воде;
• погружение в дистиллированную воду на 24 часа;
• сушка и стерилизация вместе с ватными пробками.

Лептоспиры размножаются в питательной среде, не изменяя ее внешнего вида. Среда остается прозрачной или слегка опалесцирующей в течение всего периода наблюдения. Поэтому для выявления роста лептоспир через 10 дней от момента посева из каждой пробирки или ампулы готовят «раздавленную каплю» и микроскопируют в темном поле.

При обнаружении лептоспир в пробирках их содержимое засевают по 0,5 мл (10 капель) в три пробирки с 5 мл свежей питательной среды в каждой. После помещают в термостат на 7 — 10 дней при температуре 28 — 30 °C.

В случае получения хорошего роста (50 — 100 лептоспир в поле зрения при увеличении Х400) культуры используют как рабочие музейные штаммы (для последующей идентификации) и составляют на них паспорт.

Пробирки, где не выявлен рост лептоспир, вновь помещают в термостат и микроскопируют через каждые 10 дней. При отсутствии роста в течение трех месяцев посевы считают отрицательными.

Рост лептоспир рабочих музейных штаммов в жидких питательных средах контролируют микроскопией, а также макроскопически — просмотром пробирок с культурами в луче света от осветителя. При осторожном встряхивании в питательной среде четко просматриваются опалесцирующие «муаровые» волны, образуемые выросшей культурой.

Штаммы хранят в соответствии с инструкцией хранения патогенных микробов при комнатной температуре и пересевают один раз в месяц.

Аналогичным способом контролируется рост диагностических штаммов, предназначенных для серологических исследований.

Штаммы лептоспир, постоянно поддерживаемые в лаборатории, можно хранить в пробирках под вазелиновым маслом или в запаянных ампулах.

Лептоспиры консервируют после выращивания в сывороточной среде до максимального накопления. В пробирку на культуру наслаивают 0,25 мл, или 5 капель, стерильного вазелинового масла или культуру разливают в стерильные 1 — 5 мл ампулы из нейтрального стекла и запаивают. Хранят пробирки и ампулы в темном месте при комнатной температуре. В таких условиях лептоспиры можно хранить без пересевов в течение шести месяцев.

При необходимости длительного сохранения лептоспир их помещают в паровую (-168 °C) или жидкую фазу (-196 °C) жидкого азота. Предварительно культуру с добавленным стерильным глицерином в конечной концентрации 5 — 10% охлаждают с помощью программного замораживателя со скоростью 35 или 60 об. в минуту (от 0 до -130 °C).

Рабочие музейные штаммы можно хранить и при -70 °C. В этом случае нет необходимости добавлять глицерин в среду.

Выделенные на местах штаммы лептоспир должны быть идентифицированы до серогрупповой принадлежности с помощью набора диагностических агглютинирующих сывороток.

Дифференциация патогенных лептоспир от сапрофитических может быть проведена по биологическим и культурально-биохимическим свойствам. При этом учитывают высокую чувствительность патогенных лептоспир к NaHCO3 (бикарбонатный тест), в противоположность сапрофитам, которые хорошо размножаются в его присутствии.

Бикарбонатный тест. К 100 мл дистиллированной воды добавляют 0,1 г NaHCO3 и устанавливают pH = 7,2. Раствор автоклавируют 30 минут при 120 °C, снова контролируют реакцию среды и добавляют 10% от объема среды инактивированной кроличьей сыворотки. Среду разливают в пробирки по 5 мл и трехкратно (с интервалом 24 часа) прогревают в водяной бане при 56 °C 30 минут. Ее проверяют настерильность путем инкубирования при 37 °C в течение 24 часов. Испытуемую культуру лептоспир 7-дневного возраста сеют по 0,5 мл в 3 пробирки. Посевы выдерживают 9 дней и затем проверяют микроскопически. Уже в это время, за редким исключением, патогенные лептоспиры если и обнаруживаются, то не более 1 — 2 клеток в поле зрения микроскопа при увеличении в 400 раз, а сапрофитов содержится около 100 особей.

3. Биологический метод

Заражение животных подозрительным на наличие лептоспир материалом производится в следующих случаях:

• для выделения культур лептоспир из контаминированного посторонней микрофлорой материала (различные ткани органов, моча людей и животных, вода открытых водоемов, почва и т.д.);
• для очистки культур лептоспир от посторонней микрофлоры;
• для определения вирулентности штаммов лептоспир;
• для исследования воды открытых водоемов.

Универсальной лабораторной модели для воспроизведения заболеваний различными сероварами лептоспир не существует.

Лучшей моделью для лептоспир Icterohaemorrhagiae являются морские свинки массой 150 — 200 г, у которых заболевание протекает в первые дни с подъемом температуры до 40 — 41 °C и резким падением веса.

На 5 — 10-й день после инфицирования высоковирулентным штаммом у морских свинок появляется желтушная окраска склер, видимых слизистых оболочек и кожи. Животные погибают через 12 — 48 часов после появления желтухи при явлении гипотермии. На вскрытии обнаруживаются увеличение почек и геморрагии во внутренних органах, коже и подкожной клетчатке. Особенно типичны крупноточечные кровоизлияния в легочной ткани на общем ишемическом фоне.

К лептоспирам других серологических групп морские свинки менее восприимчивы.

Картина болезни, аналогичная лептоспирозу, вызванному лептоспирами Icterohaemorrhagiae у морских свинок, может наблюдаться у кроликов-сосунков, золотистых хомячков при заражении их вирулентными культурами лептоспир серогрупп Pomona, Grippotyphosa и др.

Наиболее универсальная модель для воспроизводства экспериментального лептоспироза различных сероваров — золотистые хомячки массой 25 — 40 г.

Заражение животных достигается введением инфекционного материала внутрибрюшинно, подкожно, внутривенно, через скарифицированную кожу и слизистые оболочки.

Подопытных животных ежедневно термометрируют и взвешивают, а на 2-й неделе проводят микроскопию мочи. При обнаружении лептоспир в моче животных забивают и делают посев почек. При повышении температуры у животных производят пункцию сердца и засевают кровь по 0,2 — 0,3 мл в пробирки с питательной средой. В случае появления клинической картины животных также можно забивать и сделать посев из внутренних органов (печени, почек). За животными, не погибшими в первые дни от инфекции, наблюдают в течение месяца. По истечении этого срока их забивают и делают посевы из коркового слоя почек, а из сердца берут кровь для исследования на наличие специфических антител с помощью РМА.

Для исследования воды на наличие патогенных лептоспир золотистым хомячкам, молодым морским свинкам или крольчатам-сосункам вводят внутрибрюшинно соответственно 1,0, 10 и 10 мл испытуемой нецентрифугированной воды.

Водой, подогретой до 30 °C, можно также орошать скарифицированную поверхность кожи животного. Для этого брюшко животного бреют и скарифицируют, после чего его помещают в воду не менее чем на 2 часа так, чтобы скарифицированные участки кожи оказались погруженными в воду.

Испытуемую воду (50,0 мл) можно центрифугировать (в течение 20 минут при 10000 об./мин.). Полученным осадком заражают животных (вводят 2 — 3 мл). Заболевание у животных может развиваться на 5 — 11-й день от момента заражения.

Наблюдение за животными и их исследование ведут в течение месяца. Ввиду отсутствия лабораторных животных, восприимчивых ко всем эпидемически значимым лептоспирам, выделение патогенных лептоспир из воды открытых водоемов удается не во всех случаях.

4. Иммунологические методы

Иммунологические методы являются основными в лабораторной диагностике лептоспироза людей.

В сыворотках крови больных и переболевших присутствуют специфические, соответствующие серовару лептоспир, групповые, межгрупповые и родовые антитела. Родоспецифические антитела без определения серогрупповой принадлежности возбудителя могут быть обнаружены реакциями непрямой гемагглютинации, связывания комплемента, непрямой иммунофлуоресценции иммуноферментным методом и др. Однако до настоящего времени основой серологической диагностики лептоспироза остается реакция микроскопической агглютинации лептоспир (РМА), которая отличается высокой чувствительностью и специфичностью и позволяет поставить диагноз на уровне серогруппы возбудителя.

Агглютинины в сыворотке крови при лептоспирозе обнаруживаются с 4-го дня болезни. Титры их достигают максимума чаще на 14 — 17-й день заболевания, а затем постепенно снижаются. Однако в некоторых случаях тяжелого отягощенного клинического течения лептоспироза отмечено подавление иммуногенеза (иммунологический шок) с первых суток болезни до 2 — 3 месяцев от ее начала. Это явление обусловлено действием ингибирующего фактора лептоспир (фибринолизин, продукты метаболизма, гемолизин, липолитические вещества и т.д.) на иммунную систему больного, следствием чего является полное отсутствие синтеза антител у таких больных еще до медикаментозного лечения. Наряду с этим антибиотикотерапия больных лептоспирозом также оказывает иммунодепрессивный эффект.

Серологически это характеризуется отрицательным результатом РМА или выявлением антител только в низких разведениях 1:10 — 1:50 у больных с манифестной формой болезни. Это важное обстоятельство необходимо учитывать в оценке результатов лабораторной диагностики спорадических случаев лептоспироза (особенно иктерогеморрагического), когда выявляются в основном тяжелые отягощенные случаи заболеваний. Агглютинины в сыворотке крови переболевших лептоспирозом сохраняются обычно в течение 3 — 5 лет, однако в отдельных случаях могут быть выявлены на более отдаленных сроках после перенесенного заболевания. В этой связи приобретает особое значение метод ретроспективной диагностики (изучение иммунологической структуры людей и сельскохозяйственных животных в очагах лептоспироза).

4.1. Методика постановки РМА при лептоспирозе принципиально не отличается от таковой при других инфекциях, кроме учета результатов, который производят под микроскопом в темном поле.

Для постановки реакции в качестве антигена используют живые культуры лептоспир 4 — 14-дневного возраста с плотностью роста в 50 — 100 и более лептоспир в поле зрения микроскопа (при увеличении в 400 раз), с хорошей подвижностью, без спонтанной агглютинации и посторонних примесей (осадок и пр.).

Постановка реакции агглютинации одновременно со всеми 200 сероварами практически неосуществима. В связи с этим научной группой ВОЗ (1982) предложен диагностический набор штаммов лептоспир, которые обладают широким диапазоном внутригрупповых антигенных связей и могут обеспечивать серогрупповой диагноз.

Для диагностики лептоспироза в медицинских учреждениях используют культуры 13 серогрупп (табл. № 2), включающих одновременно диагностические штаммы, предложенные ВОЗ, и штаммы отечественного происхождения, идентифицированные относительно международных эталонных культур. С лептоспирами всех этих серогрупп исследуют каждую испытуемую сыворотку. В специализированных лабораториях лептоспироза используют полный набор штаммов лептоспир, относящихся к 17 серогруппам.

Схема № 2

СПИСОК ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ШТАММОВ ЛЕПТОСПИР

<*> Штаммы, по антигенной структуре идентичные основным отечественным штаммам, соответственно определенным серогруппам.

<**> Лептоспиры, принадлежащие к этой серогруппе, еще не выделены в СССР.

<***> Штаммы отечественного происхождения по серовару не тождественны международному эталону, но относятся к той же серогруппе.

<****> Штаммы этих сероваров включаются для диагностики только в лабораториях лептоспирозов.

+ — Основные диагностические штаммы.

В административных территориях, где на протяжении ряда лет регистрируются заболевания лептоспирозом, вызываемые лептоспирами, относящимися только к 6 основным серогруппам, разрешается пользоваться для диагностики этого заболевания не 13, а 6 основными диагностическими штаммами (табл. № 2), при этом в лабораториях поддерживается полный набор штаммов. К основным 6 диагностическим штаммам относятся: М-20 (серогруппа Icterohaemorrhagiae), Каширский (Canicola), Pomona (Pomona), Moskva V (Grippotyphosa), 3705 (Hebdomadis) и Перепелицин (Tarassovi).

При серологическом исследовании нативной сыворотки (консервированной или без консерванта), а также людей и животных пользуются высушенной каплей крови или сыворотки на чистой фильтровальной бумаге. В этом случае кровь из пальца в количестве 4 — 6 капель (каждая размером 15 — 20 мм) наносят на фильтровальную бумагу и высушивают на воздухе. Для постановки реакции вырезают 2 участка фильтровальной бумаги размером с двухкопеечную монету, которую разрезают на несколько частей и опускают на дно пробирки. В пробирку добавляют 10 капель физиологического раствора и оставляют на 1 час при комнатной температуре. Полученный раствор служит основным разведением 1:10, из которого делают остальные разведения капельным способом. Исследовать сухие капли необходимо в срок, не превышающий одного месяца с момента взятия крови, при условии хранения их при комнатной температуре и в течение 6 месяцев при хранении в запаянном полиэтиленовом пакете в холодильнике при +4 °C.

При вскрытии трупов грызунов кровь забирают из сердца с помощью пастеровской пипетки. В случаях, когда извлечь кровь пастеровской пипеткой не удается, прибегают к вскрытию полости сердца. Для постановки РМА сыворотку больных разводят физиологическим раствором в отношениях 1:10 и 1:100 и в случае положительной реакции определяют ее конечный титр (1:20, 1:50, 1:100, 1:200, 1:400, 1:800, 1:1600 и т.д.). Сыворотки грызунов исследуют сначала в одном разведении 1:10 и также титруют, если реакция положительная.

При постановке реакции микроагглютинации можно использовать сыворотки, обработанные мертиолятом натрия в разведении 1:10000.

Разведенная сыворотка и живая культура диагностического набора штаммов лептоспир смешиваются в равных объемах (по 0,2 мл) в агглютинационных пробирках. В контрольную пробирку наливают 0,2 мл физиологического раствора и 0,2 мл культуры. Пробирки встряхивают и оставляют на 2 часа при комнатной температуре, после чего производят окончательный учет реакции в препаратах «раздавленная капля» под микроскопом в темном поле зрения. Вследствие добавления к испытуемой сыворотке равного объема живой культуры лептоспир разведение сыворотки удваивается. Удобно использовать для постановки серологической реакции пластины из полистирола с лунками. В каждую лунку вносят 1 каплю сыворотки соответствующего разведения и прибавляют 1 каплю культуры диагностического набора. Пластины со смесями кладут одна на другую, сверху закрывают пустой пластиной (для предохранения от высыхания) и выдерживают при комнатной температуре 2 часа. Затем производят учет реакции, оценивая результаты в крестах по 3-балльной схеме:

+++ — агглютинированы 100% лептоспир;

++ — агглютинированы 75% лептоспир;

+ — агглютинированы 25 — 30% лептоспир.

Агглютинация проявляется в склеивании лептоспир и образовании «паучков», «бантиков», «кос».

В случаях спорадических заболеваний сыворотку больных необходимо исследовать не менее двух раз: первый — в первые 3 дня заболевания, а второй — не ранее 5-го и в последующие дни. Нарастание титров антител даже в невысоких разведениях (1-е отр. и 2-е — 1:20) является абсолютным доказательством наличия заболевания.

При вспышке лептоспироза достаточно однократного исследования. При этом подтверждением лептоспирозной этиологии вспышки служит выявление у больных и переболевших антител в титрах от 1:20 и выше (соответственно срокам болезни).

При исследовании сывороток крови больных и переболевших людей и анализе результатов серологических исследований примерно в 60% испытуемых образцов, особенно на 1 — 2 неделе заболевания, наблюдается реакция не только к антигену, вызвавшему заболевание, но и к лептоспирам 2 — 9 других серологических групп. Например, исследуемая сыворотка больного агглютинировала штамм М-20 (серогруппа Icterohaemorrhagiae) до разведения 1:200, штамм Pomona (серогруппа Pomona) до 1:1600 и штамм Perepelicin (серогруппа Tarassovi) до 1:100. Следует заключить: лептоспироз, обусловленный возбудителем серогруппы Pomona. Если же сыворотки больных реагируют только с одним из диагностических штаммов, также ставят серогрупповой диагноз. Например, в сыворотке больного обнаруживают антитела к штамму Moskva V в разведении 1:800. Диагноз: лептоспироз, вызванный лептоспирами серогруппы Grippotyphosa.

Наличие межгрупповых реакций затрудняет установление этиологического агента лептоспироза людей.

Для суждения об истинной роли той или иной серогруппы лептоспир в качестве этиологического агента у того или иного конкретного больного прибегают к определению класса антител. При этом исходят из того, что микроглобулиновые антитела (IgG) отличаются большей специфичностью, чем макроглобулины (IgM), и в 85% случаев реагируют только с гомологичными антигенами.

4.2 Определение IgM и IgG-антител в РМА.

Для определения антител классов IgM и IgG используют препараты, разрушающие в сыворотке IgM-антитела с потерей агглютинирующей активности. Однако редуценты не нарушают серологической активности IgG-антител.

В качестве редуцирующих веществ наиболее часто применяют 2-меркаптоэтанол (2-МЕ) и цистеин. Использование 2-меркаптоэтанола небезопасно вследствие неприятных побочных свойств. В связи с этим разлив редуцента и добавление его к сыворотке следует осуществлять в вытяжном шкафу с соблюдением мер личной безопасности. Цистеин — вещество, лишенное недостатков 2-меркаптоэтанола и обладающее равной с ним активностью. Однако после обработки сывороток цистеином в результате окисления кислородом воздуха образуется цистид в виде белого осадка, который затрудняет чтение реакции в начальных разведениях, создавая впечатление о наличии положительной реакции.

4.2.1 Техника обработки сывороток 2-меркаптоэтанолом.

0,2 М раствор 2-меркаптоэтанола готовят непосредственно перед употреблением. 0,15 мл 2-меркаптоэтанола растворяют в 10 мл фосфатного буфера с pH 7,2 — 7,4. К исследуемой сыворотке, разведенной фосфатным буфером в 5 раз, добавляют равное количество 0,2 М раствора 2-меркаптоэтанола, который в контрольных пробирках заменяют равным объемом буфера. Пробирки закрывают резиновыми пробками, выдерживают 2 часа при 37 °C, а затем помещают на 14 часов в бытовой холодильник. В качестве антигена используют живые культуры лептоспир, как и в обычной реакции.

4.2.2 Техника обработки сывороток цистеином.

Инактивацию IgM-антител цистеином проводят по методике Е.В. Чернохвостовой (1965). Навеску цистеина 314 мг растворяют в 10 мл 0,2 М раствора едкого натра. Каждую испытуемую сыворотку разводят буферным раствором 1:5 и затем делят на 2 части. К одной добавляют равный объем раствора цистеина, а к другой — также равный объем 0,85% раствора поваренной соли. Пробирки со смесями закрывают резиновыми пробками, выдерживают 18 — 20 часов в термостате при 37 °C. Сыворотки разводят и испытывают в РМА.

С целью разграничения противолептоспирозных агглютининов различных классов обработанные редуцирующими веществами и контрольные сыворотки параллельно испытывают в РМА по общепринятой методике.

Контрольные сыворотки, реагирующие в реакции на 2 — 3 креста, исследуют в ряде последовательных разведений с целью определения конечного титра. Затем подобным образом изучают сыворотки с редуцирующим агентом с целью определения IgG-антител.

Результаты титрования антител оценивают сопоставлением их уровня в сыворотках, обработанных редуцентами, и нативных. Если концентрация антител в обеих пробах совпадает, их определяют как IgG. О наличии IgM судят по полному отсутствию антител в обработанных образцах или четырехкратному и более снижению титров в сыворотках, подвергшихся воздействию редуцента, по сравнению с контрольными.

Пример. Сыворотка больного на 10-й день болезни в РМА содержала антитела к лептоспирам штаммов Akijami А (серогруппа Autumnalis) в разведении 1:100, Еж-1 (Australis) — 1:6400 и Pomona (Pomona) — 1:6400. Однако после обработки этой сыворотки 2-меркаптоэтанолом в ней обнаружены антитела только к лептоспирам Pomona в концентрации 1:20. Заключение: лептоспироз обусловлен лептоспирами серогруппы Pomona.

4.3 Реакция непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ).

Реакция непрямой иммунофлуоресценции специфична и весьма демонстративна благодаря феномену люминесценции. Она может быть использована для обнаружения лептоспир и их антигенов. При этом по чувствительности она не уступает бактериологическим приемам. Этот метод позволяет обнаружить лептоспиры, содержащиеся в небольшом количестве, а также клетки, утратившие способность к размножению.

Непрямой метод флуоресцирующих антител является двухэтапным. На первом этапе происходит связывание с соответствующим немеченным антителом. На втором — специфическое намеченное антитело связывается с антивидовым меченным флуорохромом антителом, полученным против глобулинов сыворотки животного — продуцента специфических антител (в данном случае против глобулинов кролика).

Для постановки реакции необходимы специфические сыворотки. Для их приготовления иммунизируют кроликов породы шиншилла массой 3 — 3,5 кг. Для этого животным вводят внутривенно живую культуру лептоспир, содержащую примерно 100 лептоспир в поле зрения микроскопа при увеличении в 400 раз, по 1 мл, 2 мл и 2 мл последовательно через каждые три дня. На 10-е сутки после последней иммунизации животное тотально обескровливают. При такой схеме иммунизации титры антител достигают 1:30000 и выше по отношению к живым культурам. Таким образом можно получить сыворотки к 6 наиболее распространенным серогруппам: Icterohaemorrhagiae, Canicola, Pomona, Grippotyphosa, Hebdomadis, Tarassovi. Полученные сыворотки разливают в ампулы и хранят в морозильной камере бытового холодильника. При таком способе хранения сыворотки не снижают титра до 5 лет.

Непосредственно перед постановкой РНИФ сыворотки разводят физиологическим раствором. Титр антител рабочих сывороток должен быть не менее 1:800.

В силу родоспецифичности реакции иммунолюминесценции при лептоспирозе для обнаружения лептоспир в исследуемом материале можно применить любую из приготовленных сывороток. Однако опыт показывает, что наиболее интенсивное свечение микроорганизмов наблюдается при использовании смеси монорецепторных сывороток. Такую полирецепторную сыворотку можно приготовить, соединив по три моносыворотки с титром антител не ниже 1:400 в каждой.

Постановка РНИФ. На хорошо вымытые и обезжиренные стекла ровным тонким слоем наносят мазки — отпечатки из органов (печень, почки). Из жидких материалов (моча, суспензии органов) мазки делают, нанося их пастеровской пипеткой, расширив дополнительно каплю до 5 — 6 мм в диаметре. Из одной пробы делают 4 мазка (два мазка для контроля). Мазки хорошо высушивают на воздухе и фиксируют в ацетоне 30 минут. Приготовленные таким образом препараты, оберегая от увлажнения, можно хранить до использования в течение месяца при температуре 0, +4 °C.

На первом этапе обработки препаратов каждый мазок испытуемого материала, прежде чем нанести антисыворотки, обводят стеклографом, чтобы создать ориентир, облегчающий микроскопирование, и барьер, препятствующий растеканию наносимых впоследствии ингредиентов. На мазки наносят специфические антисыворотки: на первый — полирецепторную, состоящую из монорецепторных сывороток Icterohaemorrhagiae, Canicola, Hebdomadis, на второй — полирецепторную, состоящую из монорецепторных Pomona, Grippotyphosa, Tarassovi.

Стекла помещают в чашки Петри со смоченной водой фильтровальной бумагой (влажная камера) и выдерживают 45 минут при +37 °C. Затем препараты промывают фосфатным буферным раствором и подсушивают на воздухе в наклонном положении.

На втором этапе из люминесцирующей сыворотки против глобулинов кролика и бычьего альбумина, меченного родамином (оба препарата выпускает ИЭМ им. Гамалеи), готовят «рабочую смесь», соединяя равные объемы сыворотки и альбумина с таким расчетом, чтобы концентрация каждого при взаимном разведении соответствовала их рабочему разведению, указанному на этикетке ампул. «Рабочую смесь» рекомендуется отцентрифугировать при 3000 об./мин. в течение 10 — 15 минут.

Рабочее разведение люминесцирующей сыворотки иногда отличается от указанного на этикетке. Поэтому рекомендуется определять красящий титр и рабочее разведение для каждой серии препарата на мазках из культур лептоспир.

На обработанные сывороткой мазки наносят «рабочую смесь» антивидовой люминесцирующей сыворотки и меченного родамином альбумина и помещают во влажную камеру при +37 °C. Через 30 минут осторожно стряхивают «рабочую смесь», промывают препараты в двух порциях буфера по 10 минут и высушивают на воздухе.

Для непрямого метода иммунофлуоресценции обязательными контролями специфичности являются:

• мазок, обработанный нормальной кроличьей сывороткой (в разведении 1:20 — 1:40) с последующей окраской «рабочей смесью»;
• мазок, обработанный только «рабочей смесью».

С целью учета результатов препараты исследуют в люминесцентном микроскопе типа МЛ-1, МЛ-2, МЛ-Д, ЛЮМАМ (объектив Х90, окуляр Х8). Первичные светофильтры для МЛ-2 — ФС-1-4; СЗК-7-2; БС-8-2; окулярный или запирающийся — 2; для ЛЮМАМ — ФС-1-4; СЗС-21-2; ФС-1-6; окулярный зеленый, который обычно используют для препаратов, обработанных конъюгатами изоиоционата флуоресцина.

При просмотре препаратов на мазок наносят диметилфталат или нелюминесцирующее иммерсионное масло. Просматривать следует не менее 20 полей зрения. Оценку результатов исследования проб проводят на основании яркости флуоресценции лептоспир. Для этого используют условную систему обозначения при помощи крестов:

++++ — яркая флуоресценция с характерным для данного флуорохрома цветом (в данном случае — зеленый). Морфология лептоспир выявляется хорошо;

+++ — отчетливо выраженная флуоресценция. Морфология лептоспир также выявляется хорошо;

++ — флуоресценция слабая, морфология клеток и цвет люминесценции еще выявляются;

+ — флуоресценция очень слабая, морфология лептоспир почти неразличима, цвет неопределенный;

• - флуоресценция отсутствует.

Специфическая зеленая флуоресценция должна в контролях отсутствовать.

4.4 Идентификация культур.

Знание этиологической структуры лептоспироза играет важную роль в проведении рациональных противоэпидемических мероприятий. Для этого необходимо определить по антигенным свойствам серогруппу и серовар выделенных штаммов лептоспир.

Идентификацию выделенных штаммов лептоспир осуществляют с помощью перекрестной РМА. Для этого необходимо иметь иммунные специфические сыворотки против эталонных штаммов лептоспир и сыворотку против выделенного штамма.

Гипериммунные лептоспирозные сыворотки получают иммунизацией кроликов по методике, описанной выше.

Сыворотки пригодны для работы только в том случае, если их титр не менее 1:10000 к живым лептоспирам. Причем следует учесть, что титр к формалинизированным антигенам на одно разведение ниже, чем к живым.

Испытуемый штамм проверяют в перекрестной РМА относительно эталонных штаммов, характеризующих каждую серологическую группу лептоспир. Их перечень соответствует списку диагностических штаммов. Все реакции ставят с живыми лептоспирами и антисыворотками к ним. После выяснения серогрупповой принадлежности исследования проводят в перекрестной РМА, но уже со штаммами, представляющими все серовары серогруппы, к которой выделенный штамм проявил наибольшее тождество.

Эталонные штаммы и антисыворотки к ним, прореагировавшие хотя бы с одной стороны на 10% и более, отбирают для сравнения их с опытным штаммом в перекрестных реакциях абсорбции.

Следует помнить, что РМА с неадсорбированными сыворотками не позволяет определить положение штамма лептоспир и антител к ним относительно известных сероваров. Точное представление об антигенной структуре штамма получают, применяя метод перекрестной абсорбции антител из антисывороток убитыми культурами. С этой целью 100 мл 7 — 8-дневной культуры лептоспир, содержащей 70 — 100 микробных клеток в поле зрения при увеличении в 400 раз, убивают добавлением нейтрального формалина с окончательной концентрацией 0,5% и центрифугируют при 10000 об./мин. в течение 30 минут. Надосадочную жидкость осторожно сливают, осадки собирают в один центрифужный стакан, центрифугируют 10 минут при 10000 об./мин. Надосадочную жидкость осторожно удаляют пипеткой и осадок суспендируют в 0,9 мл физиологического раствора. Девять объемов осадка добавляют к одному объему антисыворотки (0,9 + 0,1 мл). Гомологический титр истощаемой сыворотки не должен превышать 1:3000; сыворотки с более высоким титром разводят до требуемого титра физиологическим раствором, обязательно проверяя титр после разведения. Смесь антисыворотки с осадком в пробирке герметически закрывают резиновой пробкой, выдерживают при температуре +4 °C в течение 18 часов и затем центрифугируют 20 минут при 10000 об./мин. Надосадочную жидкость осторожно отсасывают пипеткой так, чтобы она была абсолютно прозрачной и без хлопьев. Эта надосадочная жидкость — абсорбированная антисыворотка. Сыворотку считают истощенной, если она содержит менее 1% первоначального титра антител в отношении абсорбирующего штамма. В случае если в истощенной сыворотке обнаруживаются антитела более 1%, ее вторично сорбируют, но меньшим количеством антигена из 25 — 50 мл культуры. Для РМАЛ применяют убитые формалином (0,5%) культуры.

Перекрестную реакцию агглютинации ставят с истощенными сыворотками в ряде возрастающих разведений (1:30, 1:100, 1:300, 1:1000, 1:3000). При разведении сывороток учитывают, что они (при истощении формалинизированной культурой) уже разведены 1:10 (при смешивании 0,9 осадка + 0,1 мл сыворотки). При перекрестной абсорбции антител возможны следующие результаты:

1. Музейный штамм (A) извлекает полностью (или более 90%) антитела из сыворотки против изучаемого штамма (X). В свою очередь штамм (X) полностью (или более чем на 90%) извлекает антитела из сыворотки музейного штамма (A) — (см. схему № 1).

Эти результаты говорят об идентичности двух штаммов.

2. Музейный (B) и изучаемый (X) штаммы извлекают полностью соответствующие им антитела из гетерологичных сывороток (X и B), причем в последних сохраняется 10% и более титров к собственным штаммам (схема № 2).

Схема № 1

Схема № 2

3. Музейный штамм (C) полностью (или более 90%) извлекает антитела из сыворотки против изучаемого штамма (X). Напротив, в сыворотке против штамма (C), абсорбированной изучаемым штаммом (X), сохраняются антитела против гомологичного штамма в 10% и более (схема № 3).

Схема № 3

И в том (2), и в другом (3) случаях штаммы принадлежат к различным сероварам, поскольку в соответствии с последним решением Международного субкомитета по таксономии лептоспир (Бостон, 1982) два штамма считаются принадлежащими к различным сероварам, если после перекрестной абсорбции антител 10% и более гомологичного титра обнаруживается, по крайней мере, в одной из истощенных сывороток.

Таким образом, изучаемый штамм (X) оказался идентичным серовару А. Если выделенная культура патогенных лептоспир по серологическим свойствам не совпадает с ранее известными сероварами за рубежом и в СССР, то для окончательной идентификации ее следует направить в Институт эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи АМН СССР.

Диагностические наборы штаммов можно получить по требованию, оформленному в установленном порядке, в справочной лаборатории ВОЗ Института эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи АМН СССР (123098, Москва, ул. Гамалеи, 18).

Лабораторная диагностика лептоспироза у животных проводится в соответствии с Государственным стандартом СССР «Животные сельскохозяйственные. Методы лабораторной диагностики лептоспироза» ГОСТ 25386-82, внесенным Министерством сельского хозяйства СССР.

IV. КЛИНИКА

Лептоспироз (болезнь Васильева — Вейля, иктерогеморрагический лептоспироз, безжелтушный лептоспироз, водная лихорадка) — острое инфекционное заболевание, сопровождается выраженной интоксикацией, лихорадкой часто с рецидивами, алгиями, геморрагическим синдромом и поражением паренхиматозных органов, в основном печени и почек.

Тяжесть клинического течения, симптоматика не имеют четкой связи с сероваром возбудителя, вызвавшего заболевание, а зависит от инфицирующей дозы возбудителя, вирулентности и степени его инвазивности, состояния (реактивности) макроорганизма, способа и путей заражения, а также локализации входных ворот инфекции.

Патогенез и патологическая анатомия. Входными воротами инфекции являются кожа (при условии наличия нарушения целостности эпидермиса) и неповрежденные слизистые оболочки. Из места внедрения — из глубины поврежденной кожи или с поверхности слизистой — возбудитель захватывается подвижными макрофагами и заносится в лимфатическую систему без развития воспалительной реакции в месте внедрения. Регионарные лимфатические узлы не являются для лептоспир надежным барьером, ввиду чего часть возбудителей свободно проходит через лимфатический узел и оказывается в крови. Однако большее значение для дальнейшего формирования клиники лептоспироза имеет бурное размножение и накопление лептоспир в лимфатических узлах, что сопровождается развитием генерализованного лимфаденита с прорывом в конце инкубационного периода (на 7 — 20-й день от момента заражения) больших количеств возбудителя в ток крови с заносом в различные органы и системы: в печень, почки, легкие, селезенку, надпочечники, головной мозг и мозговые оболочки.

Концентрация лептоспир и продуктов их жизнедеятельности в крови нарастает примерно 5 — 7 дней, в течение которых идет фиксация возбудителя на поверхности клеток, главным образом паренхиматозных органов, без развития деструктивных процессов в тканях. Большое количество лептоспир при этом находится в свободном состоянии в межклеточной жидкости. В клиническом плане этому периоду — концу первой и началу второй недели болезни — соответствует развернутая картина болезни, обусловленная поражением многих органов и систем.

Относительно поздно — на 3 — 4-й неделе болезни — начинает формироваться нестерильный иммунитет с нарастанием и сохранением возбудителя в почках и межклеточном пространстве различных органов.

Период выздоровления сопровождается формированием серовароспецифического гуморального иммунитета на фоне местного и тканевого иммунитета, что имеет место примерно на 5 — 6-й неделе от момента заболевания.

Патологическая анатомия при лептоспирозе специфических особенностей не имеет и отражает изменения, наблюдаемые при смерти от токсико-инфекционного шока, острой почечной и печеночной недостаточности, менингоэнцефалита.

Характерным при смерти, наступившей вследствие токсико-инфекционного шока, является жидкое состояние крови и ее перераспределение с запустением полостей сердца и крупных сосудов на фоне полнокровия внутренних органов. Микроскопически отмечаются стаз, склеивание эритроцитов, периваскуляторные кровоизлияния и интерстициальный отек.

В случае развития острой почечной недостаточности обнаруживаются отек стромы, множественные кровоизлияния, выраженная зернистая и гиалиновая дистрофия клеток эпителия извитых канальцев и их некроз. Просвет канальцев расширен неравномерно, выполнен белковыми массами с примесью лейкоцитов и слущенного эпителия. В строме встречаются воспалительные инфильтраты из полибластов, лимфоцитов и лейкоцитов.

При острой печеночной недостаточности при гистологическом исследовании в печени выявляются отек межуточной ткани, зернистая дистрофия и некроз отдельных печеночных клеток, жировая дистрофия отдельных гепатоцитов, кровоизлияния, воспалительные инфильтраты и клеточные скопления в пространствах Гиссе.

Клинике лептоспироза свойственны значительный полиморфизм симптоматики, выраженная цикличность и разная степень тяжести течения — от легких, стертых, до крайне тяжелых форм. Длительность болезни, если нет осложнений, в среднем составляет от 2 до 6 недель.

Инкубационный период длится от 6 до 14 дней (в среднем 7 — 8 дней), иногда удлиняясь до 20 дней.

В типичных случаях заболевание начинается остро, среди полного здоровья без продромального периода. Начало болезни сопровождается потрясающим ознобом и быстрым подъемом температуры тела до 39 — 40 °C, которая принимает ремиттирующий или постоянный характер. У большей части больных максимальный подъем температуры отмечается на 2-й день болезни, которая держится в пределах 40 °C и выше в течение нескольких дней. Общая продолжительность лихорадки от 2 дней до 17, в среднем 5 — 7 дней. Снижение лихорадки при лептоспирозе наблюдается ускоренным лизисом или реже — кризисом.

Лицо больного одутловато, гиперемировано, склеры инъецированы, нередко с кровоизлияниями в них, движения глазных яблок болезненны. Нередко имеет место конъюнктивит. На губах и крыльях носа возможны герпетические высыпания, зев гиперемирован, иногда наблюдается энантема, глотание болезненно.

Больные заторможены, адинамичны, жалуются на головную боль, слабость, разбитость, плохой сон, отсутствие аппетита, тошноту. Появляются весьма характерные боли в икроножных мышцах, мышцах спины, живота, шеи, возникающие при движении и легко выявляющиеся при пальпации. Нередко боли в мышцах беспокоят больных и в покое. Возможны артралгии и боли в костях. Боли, как правило, появляются в первые дни и могут держаться до 2 недель.

К 3 — 6-му дню болезни у 2 — 10% больных на коже груди, спины, живота, на разгибательной поверхности конечностей появляется полиморфная сыпь скарлатиноподобного, кореподобного, уртикарного, розеолезного или геморрагического характера, которая держится от нескольких часов до 10 дней. Нередко возникает зуд кожи, а в период выздоровления — шелушение кожи. Может быть увеличение подчелюстных, затылочных, шейных, подмышечных лимфатических узлов, которые плотны, чувствительны при пальпации, не спаяны с окружающими тканями.

С первых дней болезни язык становится сухим, покрывается коричневато-желтым налетом с гиперплазией сосочков и лимфоидных элементов. Появляются боли в животе различной локализации и интенсивности, что нередко сопровождается симптомами раздражения брюшины различного и локального характера. С первых дней болезни отмечаются увеличение и болезненность печени при пальпации. Печень плотноватой консистенции, с острым краем и с гладкой поверхностью. Селезенка увеличивается на 1 — 2 дня позже печени. При выслушивании сердца отмечается глухость тонов, нередко выявляются шумы и расширение границ. При тяжелых формах наблюдаются явления сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленные падением сосудистого тонуса и токсическим поражением миокарда. На ЭКГ выявляются диффузные мышечные изменения, нарушения ритма и проводимости.

Дыхание учащено, в легких нередко выслушиваются сухие хрипы, имеются явления трахеита, бронхита. Изредка наблюдаются пневмонии, выявляемые, как правило, рентгенологически по типу крупноочаговой, сливной, реже — крупозной.

Характерным с первых дней заболевания является поражение центральной нервной системы: головная боль, бессонница, возбуждение или заторможенность, бред, нарушение сознания. На 5 — 8-й день болезни у многих пациентов появляется менингеальный синдром, что приводит к утяжелению состояния. У больных отмечаются болезненность и ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского, резкая головная боль, рвота. В ликворе выявляется плеоцитоз (от 500 до 2000 клеток в 1 мкл) смешанного лимфоцитарно-нейтрофильного характера при незначительном увеличении белка, снижении хлоридов и сахара.

Как правило, лептоспироз при развернутой картине болезни сопровождается развитием анемии, связанной с токсическим действием лептоспир, их продуктов метаболизма на костный мозг и другие органы кроветворения, в результате чего нарушается эритропоэз, сопровождаясь повышенным гемолизом эритроцитов. В результате чего снижается количество эритроцитов до 2 — 3 млн. в мкл и гемоглобина до 30250 г/л. Лейкоцитоз в пределах 10 — 12 x 103 лейкоцитов в 1 мкл, со сдвигом лейкоцитарной формулы до миелоцитов, анэозинофилией, лимфопенией, отмечается ускорение СОЭ до 50 — 60 мм в час. Количество тромбоцитов имеет тенденцию к значительному снижению, увеличивается время кровотечения.

На фоне выраженной интоксикации у некоторых больных тяжелыми формами лептоспироза возможно развитие токсико-инфекционного шока, который нередко заканчивается смертью больного.

В начальном периоде шока больные возбуждены, имеется выраженная тахикардия, зрачки сужены, диурез снижен, артериальное давление держится на нормальных или субнормальных цифрах. Эти симптомы связаны с паралитической дилятацией венозного бассейна под действием токсинов лептоспир, что в первую очередь обусловливает уменьшение венозного возврата к сердцу. Возникающую недостаточность сердечного выброса, приводящую в конечном итоге к уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК), организм компенсирует нарастающей тахикардией, оттоком интерстициальной жидкости в систему кровообращения и увеличением резорбции воды почками. При адекватной терапии клиника шока в этом периоде подвергается обратному развитию.

При прогрессировании шока, что связано с нарастанием интоксикации, объем депонированной крови в дилятированном венозном бассейне постепенно увеличивается, что ведет к дальнейшему уменьшению венозного возврата. При снижении последнего на 25 — 30% описанные выше компенсаторные механизмы становятся недостаточными, начинает падать артериальное давление и организм включает следующий компенсаторный механизм — периферическую вазоконстрикцию, развивающуюся под влиянием гиперкатехоламинемии. Это приводит к уменьшению капиллярной перфузии, но способствует заполнению артериального бассейна и поддержанию достаточного кровотока в головном мозге и сердце.

Уменьшение кровотока через капилляры влечет за собой развитие циркуляторной гипоксии органов и тканей и приводит к нарушению клеточного метаболизма с образованием недоокисленных продуктов обмена (молочная и пировиноградная кислоты), скапливающихся в органах и тканях и приводящих к развитию метаболического ацидоза. Это сопровождается выраженным тахипноэ, с помощью которого организм пытается вывести кислые продукты обмена. Однако, с одной стороны, молочная и пировиноградная кислоты через легкие ввиду большого молекулярного веса выведены быть не могут, а с другой стороны, из-за нарушения микроциркуляции поступление продуктов обмена из органов и тканей в систему большого круга кровообращения резко ограничено. Таким образом, тахипноэ приводит лишь к развитию дыхательного алкалоза в системе малого круга кровообращения за счет вымывания углекислоты (гипокапния). Это, в свою очередь, может явиться причиной присоединения гемической гипоксии, так как в условиях алкалоза способность гемоглобина присоединять и отдавать кислород снижается. Следует отметить, что эффективность терапевтических мероприятий в этом периоде шока обратно пропорциональна его длительности. Так, если в течение 18 часов артериальное давление находилось ниже критических цифр (систолическое — меньше или равно 80 мм рт. ст.), в первую очередь развиваются необратимые изменения в клетках извитых канальцев почек. При этом даже активные противошоковые мероприятия если и позволяют поднять и стабилизировать артериальное давление на нормальных цифрах, то на смену шоку в последующем приходит острая почечная недостаточность. Однако при лептоспирозе ОПН может возникнуть и «самостоятельно», вне связи с шоком, о чем будет сказано ниже.

В декомпенсированной фазе шока сознание больного бывает спутанным и постепенно угасает. Общий фон кожных покровов пепельного цвета, тахипноэ 50 — 60 в мин., зрачки расширены, артериальное давление не определяется, кожные покровы холодные на ощупь, температура тела снижается до 35 — 34 °C, развивается нарушение свертывающей и противосвертывающей систем крови, что проявляется кровоизлияниями в различные органы и системы, наружными и внутренними кровотечениями.

Тяжесть состояния обусловлена тем, что гипоксия и ацидоз вызывают повреждение клеточных структур, в основном эндотелиальных, что приводит к выходу в кровь различных ферментов, способных активизировать тромбиновую, кининовую и плазминовые системы. В результате этого вначале развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, сменяющийся фибринолизом.

В остром периоде болезни нередко отмечается поражение почек. Поражение почек при лептоспирозе рассматривается как интерстициальный нефрит, протекающий с некрозом клубочковых эпителиальных клеток и основной мембраны с последующим вовлечением в процесс почечных канальцев. При этом появляются боль в пояснице, положительный одно- или двусторонний симптом Пастернацкого; в моче появляются белок, свежие и выщелоченные эритроциты, лейкоциты, гиалиновые, восковидные и зернистые цилиндры, клетки почечного эпителия. У 10% больных лептоспирозом поражение почек сопровождается развитием острой почечной недостаточности, при которой объем выделяемой мочи меньше 400 мл в сутки.

Продолжительность анурии даже при использовании гемодиализа может длиться 15 — 20 дней, а иногда и больше. Благоприятный исход наблюдается обычно у тех больных, у которых диурез возобновляется в течение первой недели и ежедневное увеличение объема мочи превышает 300 мл. Помимо уменьшения объема выделяемой мочи для ОПН характерно повышение в крови уровня мочевины, мочевой кислоты и креатинина. Необходимо отметить, что ОПН при лептоспирозе не отличается ни клинически, ни морфологически от ОПН, обусловленной другими этиологическими факторами. Олигоурия появляется, как правило, с 3-го дня болезни и быстро прогрессирует до анурии.

К моменту завершения первой лихорадочной волны, продолжительность которой может быть от 3 до 10 дней, у ряда больных развивается желтуха, частота возникновения которой не зависит от серогруппы и серовара возбудителя. Желтуха по интенсивности варьирует от легкой окраски кожи и склер до интенсивно-желтой, шафранно-красной, сопровождаясь нередко кожным зудом. Моча становится темной, кал или не меняет цвета, или слегка обесцвечивается. Содержание билирубина крови с преобладанием неконъюгированного повышенно отражает холестатический характер желтухи и в некоторых случаях достигает 6,0 мг% и более (по Иендрашеку), протромбиновый индекс и холестерин снижены, активность щелочной фосфатазы увеличена. Трансферазы возрастают незначительно или остаются в нормальных пределах. Общий белок или незначительно снижается, или остается нормальным, уменьшаются альбумины и возрастают глобулиновые фракции.

При тяжелом течении, чаще на фоне ОПН, развивается дистрофия печени с развитием острой печеночной недостаточности, которая, в отличие от ОПН, прогрессирует медленно. Острая печеночная недостаточность выражается в усилении желтухи, гемолитического и холестатического генеза и нарастании диспепсических расстройств — пропадает аппетит, появляются тошнота и рвота. Выявляются уменьшение размеров печени, усиливается геморрагический синдром — возникают носовые кровотечения, кровотечения из десен, петехии и кровоизлияния в слизистые оболочки и кожу.

Характерны изменения со стороны центральной нервной системы: возбуждение, сонливость, хлопающий тремор. При нарастании симптомов интоксикации развивается коматозное состояние с полным отсутствием сознания, непроизвольным мочеиспусканием и актом дефекации, исчезновением всех рефлексов, возрастанием геморрагического синдрома, появлением печеночного запаха изо рта и исчезновением печеночной тупости. Активность трансфераз в крови в этом периоде может в значительной степени уменьшаться, уменьшаются протромбиновый индекс и осадочные пробы, за исключением тимоловой, которая возрастает.

В некоторых случаях острая печеночная недостаточность сменяет острую почечную, возникая в фазе полиурии, когда создается впечатление о начавшемся выздоровлении.

Тромбогеморрагический синдром у больных лептоспирозом выявляется, как правило, при гепаторенальной недостаточности. Генез его сложен. С одной стороны, это следствие непосредственного действия токсинов лептоспир на сосудистую стенку сосудов, особенно микроциркуляторного русла, с другой стороны, это изменения системы регуляции агрегатного состояния крови, т.е. ее реологических свойств, с развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Клинически он проявляется в виде обширных кровоизлияний в склеру с 3 — 4-го дня; профузными носовыми кровотечениями с 3-го дня (иногда повторными, продолжающимися до 2-х недель). Рвота в виде «кофейной гущи» со 2-го, чаще с 6 — 8-го дня болезни. Отмечается примесь крови в мокроте, вплоть до кровохарканья или легочного кровотечения при геморрагическом отеке легких. Наблюдается геморрагический синдром. Кровоизлияния в зоне медицинских манипуляций, кровотечение из десен и даже языка. У тяжелых больных отмечаются кишечные кровотечения, которые могут быть обильными, повторными. Тромбогеморрагический синдром может быть проявлением коагулопатии потребления, сопровождая токсико-инфекционный шок, в свою очередь, осложняясь геморрагическим шоком.

Обычно течение болезни у большинства больных заканчивается выздоровлением. К концу второй недели самочувствие больных улучшается, уменьшаются головные и мышечные боли, желтуха, олигурия сменяется полиурией. Период выздоровления, который начинается, в среднем, на 3 — 4-й неделе, обычно длителен. Восстановление нарушенных функций сердечно-сосудистой системы, печени, почек, центральной нервной системы и др. идет медленно и может затягиваться на месяцы, чему способствует развитие осложнений: миокардитов, эндокардитов, иритов, иридоциклитов, увеитов, помутнения стекловидного тела, невритов периферических нервов, парезов, гнойного паротита, сепсиса и др.

Общая продолжительность болезни — 3 - 4 недели, но у 20 — 60% больных наблюдаются рецидивы с возвратом всей симптоматики лептоспироза. Продолжительность повторных лихорадочных волн укорачивается до 1 — 3 дней, каждый последующий рецидив легче и короче предыдущего. Некоторые больные переносят по 3 — 4 рецидива, что затягивает течение заболевания до 2 — 3 месяцев (на 3 — 4 недели) (см. табл. № 1).

Таблица № 1

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕПТОСПИРОЗА

Летальность при лептоспирозе зависит от многих причин и в разных странах колеблется от 5 до 48%. Непосредственно причиной смерти являются токсико-инфекционный шок, острая почечная недостаточность.

Дифференциальный диагноз. Лептоспироз необходимо дифференцировать с геморрагическими лихорадками, гриппом, вирусными гепатитами, малярией, желтой лихорадкой, сыпным тифом, тифопаратифозными заболеваниями и менингококковой инфекцией.

При геморрагических лихорадках, в отличие от лептоспироза, боли в мышцах выражены в значительно меньшей степени, а в икроножных мышцах отсутствуют. Геморрагические сыпи, как правило, локализуются в подмышечных областях, поражение почек по времени совпадает с падением температуры, в моче появляются фибринные цилиндры, дегенеративные клетки почечного эпителия. В начальный период геморрагической лихорадки в крови обнаруживается лейкопения при ускорении СОЭ, удельный вес мочи низкий.

Для гриппа характерны: высокая температура, головная боль, костно-мышечные боли, общая слабость, склерит, гиперемия лица. Но при гриппе лимфоузлы, печень и селезенка не увеличиваются, геморрагические проявления не выражены, изменения в моче носят неглубокий характер, в крови, как правило, лейкопения на фоне нормальной СОЭ.

С вирусными гепатитами дифференциальная диагностика необходима при лептоспирозе с явлениями желтухи. При гепатитах обычно имеется выраженный продромальный период, значительно увеличена активность в крови трансфераз, имеется наклонность к лейкопении, характерна низкая СОЭ, анемизация в неосложненных случаях не развивается, мало страдают функции почек.

Нередко лептоспироз необходимо дифференцировать с малярией, особенно с тропической, если для этого имеются основания в эпиданамнезе. Для тропической малярии характерны: острое начало, озноб, высокая температура тела, головная боль, рвота, боли в животе, жидкий стул, миалгии, артралгии, увеличение печени и селезенки. Главным дифференциально-диагностическим признаком является обнаружение плазмодиев малярии в крови.

Желтая лихорадка. Лихорадка, гиперемия и одутловатость лица, яркая инъекция сосудов склер и конъюнктив, боли в мышцах поясницы, особенно нижних конечностей, желтуха, геморрагический синдром, нефропатия заставляют дифференцировать лептоспироз с желтой лихорадкой.

Желтая лихорадка регистрируется в странах с тропическим и субтропическим климатом, в Советском Союзе встречается как завозная болезнь.

Для лихорадки характерна двугорбая температурная кривая, усиление токсических и геморрагических проявлений наступает в период 2-й волны лихорадки, после фазы ремиссии (продолжительность до 2 дней); в этот период появляются множественные геморрагии на коже и слизистых, обильный кашицеобразный стул черного цвета, развивается желтуха слизистых и кожи, сопровождающаяся гепатомегалией со спленомегалией, гиперферментемией; развиваются олигурия, анурия.

Данные эпидемиологического анамнеза, специфические серологические реакции помогают в дифференциальной диагностике данных заболеваний.

В начальном периоде заболевания лептоспироз нередко приходится дифференцировать с сыпным тифом, при котором сыпь появляется на 4 — 5-й день болезни одновременно на туловище и конечностях, носит розеолезно-петехиальный характер, симптомы энцефалита преобладают над менингеальными. Специфические серологические реакции РГА и РСК с риккетсиозными антигенами становятся положительными в относительно ранние сроки — с 5 — 6-го дня болезни.

При брюшном тифе характерны постепенное начало болезни, относительно позднее увеличение печени и селезенки, позднее появление скудной розеолезной сыпи на коже живота и груди, наличие относительной брадикардии, отсутствие при неосложненном брюшном тифе изменений в моче. Подтверждением диагноза брюшного тифа являются получение гемоурино- и копрокультуры, положительные серологические реакции Видаля и РНГА с O- и Vi-антигенами.

Менингококковую инфекцию необходимо исключать в случаях, когда лептоспироз протекает с менингитом или выраженной сыпью. Решающее значение в диагностике имеет исследование спинномозговой жидкости, в которой при менингококковом менингите имеется выраженный плеоцитоз нейтрофильного характера с большим содержанием белка.

При менингококцемии сыпь появляется в первые сутки заболевания, носит геморрагический характер и быстро некротизируется.

В некоторых случаях лептоспироз необходимо дифференцировать с иерсиниозом (псевдотуберкулезом — скарлатиноподобной лихорадкой), для которого характерно появление на фоне обычной кожи зудящей, розеолезной, точечной, похожей на скарлатинозную сыпи с первых дней болезни. Сыпь от бледно-розового до ярко-красного цвета располагается симметрично на боковых поверхностях туловища, нижней половине живота, внутренних поверхностях бедер, сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей. Кожа лица и головы остается без сыпи, часто отмечается бледность носогубного треугольника. Нередко вокруг крупных суставов появляются пятнистые и папулезные образования, а на голенях — типа узловатой эритемы. Сыпь держится 1 — 7 дней (от одного дня до недели), после чего начинается отрубевидное или пластинчатое шелушение. С первых дней болезни язык обложен белым налетом, к концу недели остается малиновым. В разгар болезни нередко беспокоят артралгии и полиартриты, боли в правой подвздошной области разной интенсивности. При пальпации живота определяются болезненность и урчание в правой подвздошной области, увеличиваются мезентериальные лимфоузлы. Со стороны сердечно-сосудистой системы нередко отмечается относительная брадикардия. Изменения в моче носят преходящий характер и проявляются на высоте лихорадки и интоксикации.

Лабораторным подтверждением является бактериологическое исследование смывов, мочи и кала на наличие I. enterocolitica или I. pseudotuberculosis. РНГА со специфическими антигенами обнаруживает прирост антител на 2-й неделе заболевания.

С холециститом лептоспироз приходится дифференцировать в случаях, протекающих с желтухой и болями в правом подреберье. Для холецистита характерны: острое начало, интенсивный болевой синдром, тошнота, рвота, положительный симптом Ортнера, зуд кожи, потемнение мочи, обесцвеченный кал. При этом не бывает геморрагий на коже и изменений в моче.

Диагностика лептоспироза строится на основании клинических, лабораторных и эпидемиологических данных.

V. ЛЕЧЕНИЕ

Основные современные принципы лечения лептоспироза у больных людей можно сформулировать следующим образом.

Необходимость повышения эффективности лечения больных не только иктерогеморрагическим лептоспирозом диктуется повседневными запросами практики. Распространение данного заболевания при наличии значительного числа тяжелых форм, протекающих с почечно-печеночной недостаточностью и тромбогеморрагическим синдромом, включающими все признаки инфекционно-токсического шока, обусловливает необходимость поиска новых эффективных методов его лечения. Консервативные методы не всегда позволяют предотвратить поражения паренхимы почек и печени лептоспирозными эндотоксинами, иммунными комплексами и токсическими метаболитами, что требует применения интенсивной, а нередко — реанимационной терапии. Поэтому лечение людей должно проводиться в условиях только стационара, в связи с чем все больные с явным заболеванием или подозрением на него госпитализируются немедленно в обязательном порядке.

Больные должны соблюдать постельный режим, особенно строгий на период первой лихорадочной волны (первые 7 — 10 дней болезни); проводится гигиенический туалет полости рта, глаз, видимых слизистых и кожных покровов.

Питание должно быть полноценное, богатое белком, углеводами, жирами растительного происхождения и витаминами. Как правило, назначается диета по Певзнеру № 13. При желтушной форме течения — диета № 5.

Этиотропная терапия: а) антибиотикотерапия; б) специфическая терапия.

При проведении этиотропной терапии ее объем необходимо коррелировать с тяжестью течения заболевания:

а) при легкой и средней степени тяжести заболевания вводится пенициллин 500000 Ед. 6 раз в течение суток в/м или тетрациклин по 0,2 — 0,3 г 4 раза в сутки перорально. Антибиотики вводят в течение всего лихорадочного периода и 2 — 3 дня нормальной температуры;

б) при тяжелом течении заболевания необходимо назначать комбинированную иммуноантибиотикотерапию: пенициллин 500000 Ед. 6 раз в сутки в/м или тетрациклин по 0,2 — 0,3 г 4 раза в сутки перорально + специфический воловий лептоспирозный иммуноглобулин детям с 14 лет и взрослым до 10 мл в течение 3 дней один раз в сутки с предварительной десенсибилизацией. Вводится препарат в/м в соответствии с Наставлением, утвержденным 13 марта 1980 г. Минздравом СССР.

При тяжелом течении заболевания суточная доза пенициллина может быть доведена до 12000000 Ед. Учитывая патогенез лептоспироза (резкое увеличение проницаемости капилляров) при выраженном тромбогеморрагическом синдроме, нецелесообразно назначать курс тетрациклина, который тоже увеличивает проницаемость сосудистой стенки.

Приведенные разовые дозировки лекарственных средств и специфического иммуноглобулина, а также обозначенная кратность их введения создают достаточные высокие концентрации препаратов в крови для бактериостатического и бактерицидного действия на лептоспиры начиная с первых же дней лечения. Дозы антибиотиков для детей рассчитываются соответственно возрасту на 1 кг массы. Лептоспирозный иммуноглобулин детям в возрасте от 8 до 13 лет применяется в дозе по 3 мл, а с 14 лет и взрослым — 5 - 10 мл в зависимости от тяжести заболевания.

Однако в ряде случаев, несмотря на интенсивно проводимое лечение, возможны рецидивы болезни, которые являются прямым показанием к проведению повторного курса антибиотикотерапии. Комбинированную иммуноантибиотикотерапию следует назначать только с 8-летнего возраста.

Комплексное применение специфического лептоспирозного гаммаглобулина с антибиотиками не является противопоказанием для лечения случаев тяжелого течения лептоспироза с желтухой и ОПН. Кроме того, введение специфического воловьего лептоспирозного гаммаглобулина не подавляет синтез групповых и межгрупповых антител на всех стадиях заболевания начиная с первых дней болезни.

Патогенетическая терапия. Применение ее обоснованно, в первую очередь, при выраженных симптомах интоксикации, характеризующих тяжелое течение заболевания.

Тяжелые формы лептоспироза для предупреждения развития токсико-инфекционного шока требуют массивной интенсивной терапии с обязательным применением кортикостероидов. В сутки больному весом 70 кг назначается 40 — 60 мг преднизолона внутрь или 200 — 300 мг внутривенно. При сохранившихся функциях почек обязательно внутривенное введение кристаллоидов (трисоль, дисоль) объемом до 3 литров под контролем управляемого диуреза с внутривенным введением 80 — 400 мг лазикса. Внутримышечно назначается пенициллин в дозе 12000000 ед./сутки.

В начальной стадии развития ОПН, при снижении суточного количества мочи, показаны введение осмотических диуретиков (20% маннитол — 300 мл, 20% р-р глюкозы — 500 мл, 4% р-р соды — 150 — 200 мл в два приема) и промывание желудка и кишечника 2 — 4 раза в день 2 — 4% раствором соды.

В анурической стадии ОПН необходимо введение больших доз салуретиков (лазикс — до 800 — 1000 мг в сутки), анаболических гормонов (тестостерон-пропионат — 0,1 г в сутки, нерабол — 0,005 г 3 раза в сутки). При отсутствии эффекта от лечения ОПН, при нарастании азотемии, ацидоза или алкалоза, гиперкалиемии показано применение гемосорбции и гемодиализа. Показаниями являются 2 — 3-дневная анурия, азотемия (остаточный азот более 100 — 120 мг%) в сочетании с ацидозом (pH крови меньше 7,4), алкалозом (pH крови более 7,4) и гиперкалиемия (свыше 7 — 8 ммоль).

При выраженном геморрагическом синдроме кровеостанавливающие средства — викасол, рутин, аскорбиновая и сигма-аминокапроновая кислоты — оказывают сомнительный эффект. Наилучшие результаты в этих случаях дает применение массивных доз кортикостероидов.

Лечение инфекционно-токсического шока имеет свои особенности. Прежде всего, все вещества вводятся внутривенно, так как в условиях нарушенной микроциркуляции медикаменты, введенные иными путями, в кровеносное русло поступать не будут и, следовательно, терапевтического эффекта не окажут. Для успешной борьбы с шоком показано пунктирование подключичной вены.

Обязательным является назначение больным больших доз кортикостероидов, которые в пересчете на преднизолон должны быть не менее 20 — 30 мг/кг веса больного. При необходимости дозы могут быть увеличены в два и более раз. Введение кортикостероидов должно начинаться уже в приемном отделении, и кровотечения в данной ситуации не являются противопоказанием к их применению.

Отмена кортикостероидов после выведения больных из шока проводится без постепенного снижения дозы, что связано с кратковременностью курса (2 — 3 дня) и наличием фармакологического, а не замещающего эффекта от их введения.

Важным мероприятием является восстановление ОЦК. Трудность заключается в точном вычислении необходимого объема вводимых растворов. На практике обычно приходится судить об эффективности терапии по уменьшению тахипноэ, повышению АД, увлажнению языка, уменьшению тахикардии. Больному в субкомпенсированной фазе шока на курс лечения требуется в среднем 8 — 15 литров жидкости. Предпочтение следует отдавать кристаллоидам типа «Трисоль», «Ацесоль», «Дисоль», которые по восполнении ОЦК переходят в межклеточное пространство и устраняют клеточную дегидратацию, являющуюся обязательным компонентом любого вида шока. Коллоидные растворы следует использовать с осторожностью, так как они не покидают кровеносное русло и, следовательно, не устраняют дегидратацию, а большие дозы коллоидов способны вызывать специфическое поражение почек, известное как «ожог канальцев».

На фоне введения больших количеств жидкости производится форсированный диурез, что достигается назначением лазикса до 800 — 1000 мг в сутки.

Для инактивации протеолитических ферментов и устранения повреждений кининовой системы на ранних этапах развития шока необходимо введение антиферментных препаратов типа трасилола или контрикала в дозах 200000 Ед. или 100000 Ед. соответственно.

Применение сердечных гликозидов допустимо только после восстановления ОЦК, так как в противном случае это может привести к остановке сердца.

Противопоказано использование прессорных аминов (адреналин, норадреналин, мезатон и т.д.), действие которых основано на спазме капилляров. В случае шока их назначение приводит к максимальным нарушениям микроциркуляции, следствием чего является развитие тяжелых, часто необратимых дистрофических процессов со стороны многих органов и систем. Особенно тяжело при этом страдает эпителий почечных канальцев, что может явиться причиной развития ОПН.

Особое значение приобретает лечение тяжелых терминальных форм заболеваний лептоспирозом. При развитии ОПН, ее олигоанурической стадии, продолжающейся более 3 — 4-х суток, когда суточное количество мочи у больных составляет менее 300 мл или отсутствует вовсе, гемосорбцию следует сочетать с гемодиализом с целью профилактики и борьбы с отеком легких и мозга, обусловленным гипергидратацией, а также ликвидацией гиперкалиемии и уремии.

Все мероприятия экстракорпоральной детоксикации такой категории больных должны проводиться в отделениях реанимации или палатах интенсивной терапии совместно с инфекционистами.

Диспансеризация переболевших. Лица, переболевшие лептоспирозом, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев с обязательным клиническим обследованием окулистом, невропатологом и терапевтом (детей — педиатром) в первый месяц после перенесенного заболевания. В последующие месяцы диспансерные наблюдения осуществляются ежемесячно участковыми врачами с привлечением узких специалистов по профилю клинических проявлений. Проводятся также контрольные общие анализы крови и мочи, а перенесшим желтушную форму — и биохимический анализ крови. Анализы проводят первые два месяца ежемесячно, а в дальнейшем — в зависимости от результатов обследования.

Снятие с учета по истечении срока диспансерного наблюдения проводится при полном клиническом выздоровлении (нормализация лабораторных и клинических показателей). В противном случае сроки наблюдения удлиняются до полного выздоровления.

При наличии стойких остаточных явлений переболевшие передаются под наблюдение специалистам по профилю клинических проявлений (окулистам, невропатологам, нефрологам и др.) не менее чем на 2 года.

Диспансерное наблюдение взрослых возлагается на врачей кабинетов инфекционных заболеваний (при их отсутствии — участковых, цеховых терапевтов), а детей — на участковых педиатров.

VI. ПРОФИЛАКТИКА

1. Общие положения

Профилактика лептоспироза в основном основывается на комплексе медико-санитарных и ветеринарно-санитарных мероприятий. В этих целях органами здравоохранения и ветеринарной службы разрабатывается совместно с заинтересованными ведомствами и подразделениями (мелиорации, станции защиты растений, коммунального хозяйства, торговли и общественного питания, комитеты ОКК и др.) комплексный план мероприятий по профилактике лептоспироза, который представляется на утверждение исполкому Совета народных депутатов. При составлении плана учитывается эпидемическая и эпизоотическая обстановка в данной местности, выясняются этиологическая структура заболеваний, наличие природных очагов, численность грызунов, ветеринарно-санитарное состояние животноводческих хозяйств (комплексов), использование водоемов при размещении летних лагерей для скота, осуществление программы мелиорации и др. Определяется, какие службы, в каком объеме и за счет каких средств и ассигнований должны проводить те или иные мероприятия.

При появлении заболеваний лептоспирозом среди людей или сельскохозяйственных и других животных устанавливается немедленная взаимоинформация между медицинскими и ветеринарными работниками для своевременного выяснения эпидемической и эпизоотической ситуации и организации мероприятий по ликвидации и предупреждению инфекции.

О каждом больном и подозрительном на заболевание лептоспирозом медицинским работником в санитарно-эпидемиологическую станцию направляется экстренное извещение (учетная форма № 058).

Заболевания лептоспирозом учитываются в журнале регистрации инфекционных заболеваний (учетная форма № 060). Причем следует обязательно указывать, к какой серогруппе относится возбудитель выявленного лептоспирозного заболевания.

При появлении групповых заболеваний с числом заболевших 10 и более областные, краевые, республиканские санэпидстанции немедленно информируют Минздрав РСФСР (в соответствии с приказом).

В предварительном донесении должны быть указаны наименования населенного пункта, района, дата возникновения заболеваний, число больных, их возраст, состояние здоровья, предполагаемые источники и пути передачи инфекции, принятые меры.

По мере получения результатов лабораторного обследования населения и сельскохозяйственных животных, нарастания числа заболевших, выяснения источника заражения сообщаются дополнительные данные. Подробное донесение представляется в Минздрав РСФСР не позднее 1 месяца по окончании вспышки.

Больные лептоспирозом люди подлежат госпитализации. Разобщение общавшихся с заболевшими не проводится. Карантин не устанавливается. В домашних очагах при наличии грызунов, домашних животных проводятся дератизация (в соответствии с существующей инструкцией) и дезинфекция, как при кишечных инфекциях, если не установлено возможное место заражения заболевшего. Если известно, что заражение произошло вне дома, эти мероприятия проводятся не в домашнем очаге, а по месту заражения в зависимости от выявленного источника.

В неблагополучных по лептоспирозу населенных пунктах осуществляется систематическая сплошная дератизация силами и средствами, предусмотренными разработанным комплексным планом.

Профилактические прививки против лептоспироза населению в основном проводятся по эпидемическим показаниям. Плановой иммунизации подлежат сотрудники лабораторий, работающие с патогенными лептоспирами (в любое время года), а также лица, направляемые на строительные и сельскохозяйственные работы в местах активно действующих природных и антропургических очагов лептоспироза (за месяц до начала работы в них).

Проведение прививок по эпидемическим показаниям определяется местными органами здравоохранения в зависимости от эпидемической и эпизоотической ситуации. Для этого анализируется состояние заболеваемости людей и сельскохозяйственных животных (совместно с ветеринарной службой) за последние годы в каждом отдельном населенном пункте. Выясняются неблагополучные по лептоспирозу хозяйства (комплексы, фермы и др.), их санитарное состояние, возможность загрязнения водоемов, а также наличие природных очагов и плотность мышевидных грызунов в отдельные годы.

В выявленных очагах лептоспироза иммунизируются лица повышенного риска инфицирования: ветеринарные работники, зоотехники, телятницы, свинарки, доярки, собаководы, рабочие, занятые оборудованием или ремонтом стойловых помещений и транспортировкой животных, кормов и пр., работники очистных канализационных сооружений, складских помещений, рыбоводческих хозяйств, шахтеры и др. Первостепенное внимание уделяется работникам субпродуктовых и убойных цехов мясокомбинатов, санитарных боен и убойных пунктов. Все эти контингенты можно прививать в любое время года.

В эндемичных по лептоспирозу населенных пунктах иммунизируются главным образом дети, а в природных очагах — рисоводы, мелиораторы и другие лица, подвергающиеся риску заражения. В этих случаях прививки проводятся за 2 месяца до эпидсезона.

Прививки проводятся в соответствии с наставлением по применению лептоспирозной вакцины.

Большое значение для успешной борьбы с лептоспирозом имеет своевременное и качественное проведение эпидемиологического обследования. Его проводят в случае появления людей, больных лептоспирозом или подозрительных на это заболевание, а также при выявлении больных животных и лептоспироносителей с целью своевременного принятия мер по предупреждению распространения заболеваний.

Эпидемиологическое обследование возглавляет врач-эпидемиолог районной или областной санэпидстанции, и осуществляется оно совместно с ветеринарными специалистами.

При проведении эпидемиологического обследования для выявления больных лептоспирозом людей проводится обязательное лабораторное обследование всех подозрительных больных и переболевших за последний месяц.

При этом уделяется особое внимание остро лихорадящим больным угрожаемых профессий, а также работающим на увлажненных территориях (луга, рисовые плантации и т.п.), занятым на сельхозработах с применением ручного труда (уборка овощей) на осушенных территориях, где ранее существовали природные очаги лептоспироза.

Выясняются обстоятельства (за прошедшие 15 дней от момента появления первого заболевания), которые могли способствовать инфицированию заболевших: купание, питье некипяченой воды из различных водоемов, хозяйственно-бытовые работы, связанные с употреблением воды, покос и работа на рисовых плантациях, заболоченных участках, ловля рыбы, контакт с сельскохозяйственными животными, собаками, употребление молока от больных коров, разделка туш, наличие грызунов и возможность заражения ими продуктов питания, воды колодцев, водопроводной колонки и т.д. В тех случаях, когда появлению заболевания предшествовали купание или другая форма контакта с водой открытых водоемов, особенно важно установить, где именно произошло заражение (конкретный водоем, участок водоема и т.д.) и как произошло инфицирование водоема (размещение хозяйств, ферм, летних лагерей для сельскохозяйственных животных на берегу водоемов, водопой животных в неустановленных местах, неправильное содержание сельскохозяйственных животных индивидуальными владельцами, обилие грызунов и т.д.).

Если предполагается, что источником заражения людей послужили сельскохозяйственные, промысловые или другие животные, санэпидстанция сообщает об этом ветеринарной службе, которая выясняет эпизоотическую ситуацию и по предложению главного государственного санитарного врача района (города) проводит лабораторное обследование подозреваемых животных независимо от того, регистрировались ли ранее среди них какие-либо заболевания.

Заражение людей часто происходит от животных индивидуальных владельцев. В этом случае для выяснения источников заражения также по предложению главного государственного санитарного врача лабораторно обследуются подозреваемые животные.

В случае если предполагается, что инфицирование произошло от грызунов, то организуются их отлов и лабораторные обследования в подозреваемых хозяйствах, угодьях, населенных пунктах и выясняются возможные связи антропургического очага с природным.

Иногда в одном очаге одновременно регистрируются заболевания людей лептоспирозом, вызванные представителями различных серологических групп. В этих случаях источником инфекции могут оказаться животные различных видов. Эпидемиолог совместно с ветеринарным врачом определяют, каких животных и в каком объеме следует подвергнуть лабораторному обследованию. В некоторых случаях для более полной характеристики очага, в частности уточнения источника инфекции, целесообразна расшифровка этиологической структуры до уровня серовара (если серовары различают по виду животных — основных носителей).

При эпидемиологическом обследовании следует иметь в виду эпидемические и эпизоотические особенности лептоспирозного заболевания, вызванного теми или иными лептоспирами, о которых говорилось выше. На основании данных эпидемиологического обследования заполняется «Карта эпизоотолого-эпидемиологического обследования очага зоонозного заболевания» (ф. № 391/У).

Медицинские и ветеринарные работники проводят санитарно-просветительную работу среди населения о мерах профилактики лептоспироза, и в первую очередь в неблагополучных по лептоспирозу населенных пунктах и хозяйствах. Вопросы личной профилактики лептоспироза включаются в санитарный минимум или вводный инструктаж для работников мясокомбинатов, животноводческих хозяйств, канализационных сооружений и др.

В соответствии с Приказом Минздрава СССР № 1152 от 13 ноября 1979 г. «О профилактике заболеваний людей лептоспирозом» лептоспироз относится к профессиональным заболеваниям, поэтому при эпидемиологическом обследовании очага врач-эпидемиолог определяет, действительно ли заболевание лептоспирозом связано с профессией заболевшего.

2. Профилактика по типу очагов

Мероприятия по профилактике и борьбе с лептоспирозом проводятся дифференцированно в зависимости от типа очага.

Природные очаги. Мероприятия в природных очагах сводятся к их выявлению и оздоровлению. Природные очаги могут быть обнаружены при появлении заболеваний среди людей или животных. В этом случае поиск эпизоотий проводится в местах возможного их заражения.

При отсутствии заболеваний зараженных зверьков следует искать в вышеперечисленных сырых заболоченных угодьях, и прежде всего в местах, используемых населением для хозяйственных нужд (пастбища, территории, где проводятся гидротехнические и мелиоративные работы, рисосеяние, освоение новых территорий, трассы перегона скота на отгонное пастбище, различные поисковые работы и др.) и отдыха.

Работа по выявлению природных очагов лептоспироза осуществляется подобно выявлению очагов туляремии пойменно-болотного типа.

При обнаружении зараженных зверьков выясняются интенсивность эпизоотии и размеры охваченной ею территории.

После этого в комплексный план включаются конкретные мероприятия по оздоровлению данного очага в зависимости от его эпидемической и эпизоотической значимости. При этом предусматриваются проведение гидромелиоративных и дератизационных работ, а также дератизация в жилых помещениях, животноводческих хозяйствах (фермах), зернохранилищах и др. с целью предупреждения миграции зараженных зверьков.

Лица при работе на территории природных очагов лептоспироза должны соблюдать правила личной профилактики (использовать резиновую обувь, перчатки, следить за тем, чтобы не было порезов рук и ног, и т.д.), а постоянно работающие прививаются против лептоспироза. Осуществляется строгий контроль за хранением и доставкой питьевой воды и пищевых продуктов. Запрещаются употребление для питья некипяченой воды из открытых водоемов и купание. На территории природных очагов лептоспироза не разрешаются выпас и прогон сельскохозяйственных животных, не привитых против этой инфекции.

Оздоровление природных очагов лептоспироза проводится в соответствии с «Методическими указаниями по эпидемиологии и профилактике лептоспироза», утвержденными Приказом Минздрава СССР № 1152 от 13 ноября 1979 г., разделом «Оздоровление природных очагов лептоспироза», и «Инструкцией по борьбе с серой крысой в открытых стациях», утвержденной ГУКИ Минздрава СССР 5 июня 1984 г.

Антропургические очаги. В них основные усилия сосредоточиваются на оздоровлении животноводческих хозяйств, выявлении и лечении животных-лептоспироносителей, строгом соблюдении ветеринарно-санитарных правил в животноводческих и звероводческих хозяйствах, фермах, питомниках для служебных собак и др., упорядочении водоснабжения животных и обеззараживании продуктов животноводства, организации регулярной дератизации, а также соблюдении личной профилактики при уходе за животными, убое их и пр.

Особое внимание уделяется охране водоемов от загрязнения их больными животными и лептоспироносителями. Не разрешаются строительство животноводческих помещений и лагерное содержание сельскохозяйственных животных на берегу водоемов без соблюдения соответствующих правил по охране водоемов. Устанавливается строгий санитарный контроль за источниками централизованного водоснабжения, а также местами купания людей, водопоя скота и спуском сточных вод от животноводческих ферм.

При возникновении массовых заболеваний людей в случае, если подозревается загрязнение водоема сельскохозяйственными животными, немедленно запрещаются купание и использование воды для питья и хозяйственных нужд из этого водоема. Использование воды в последующем разрешается спустя 4 недели с момента устранения причин заражения водоема. Подозрительная на заражение лептоспирами вода употребляется только после обеззараживания.

Ветеринарные работники и руководители хозяйств осуществляют работу по борьбе и профилактике лептоспироза в соответствии с действующей инструкцией Главного управления ветеринарии.

Хозяйство (ферма, отделение, гурт, индивидуальный двор и т.д.), в котором диагностирован лептоспироз, в установленном порядке объявляется неблагополучным.

Главный ветеринарный врач района берет такое хозяйство на учет, разрабатывает совместно с его руководителем и специалистом план оздоровительных мероприятий, который согласовывается с рай(обл)ветлабораторией и с санэпидстанцией и представляется на утверждение исполкома Совета народных депутатов. В соответствии с действующей инструкцией в хозяйстве вводятся ограничения и устанавливается строгий контроль за их соблюдением.

Молоко, получаемое от больных лептоспирозом животных, нагревается до кипения и употребляется в корм животным.

Грубые корма, в которых обнаружены зараженные лептоспирами грызуны, скармливают только животным, вакцинированным против лептоспироза.

Вскрытие и снятие шкур с убитых или павших животных проводится с соблюдением мер личной профилактики (перчатки и т.д.). Кожа используется без ограничения после высушивания ее в течение трех недель.

За работниками хозяйства устанавливается медицинское наблюдение вплоть до снятия с хозяйства ограничений. Снятие с неблагополучного хозяйства ограничений оформляется актом и проводится под контролем главного ветеринарного врача района и облветлаборатории, о чем информируется санэпидстанция.

Перед снятием ограничений в хозяйстве проводятся механическая очистка и заключительная дезинфекция. Обеззараживанию подвергаются станки (стойла), выгульные площадки и др. места содержания животных, которые могли быть инфицированы мочой лептоспироносителей.

В неблагополучных по лептоспирозу животноводческих хозяйствах (фермы и др.), в убойных и субпродуктовых цехах мясокомбинатов, на санитарных бойнях персонал должен быть привит против лептоспироза, работать в специальной одежде: халатах (комбинезонах), резиновых перчатках, сапогах, фартуках и при необходимости пользоваться защитными очками.

Поврежденные кожные покровы (ссадины, раны и пр.) немедленно обрабатываются 5% раствором йода. При попадании на слизистые оболочки глаз возможно инфицированного материала (при забое животных и т.п.) необходимо промыть глаза 1% раствором борной кислоты, струей воды и ввести в глаза несколько капель 1% раствора азотно-кислого серебра; в нос вводят 1% раствор протаргола; рот и горло прополоскать 0,05% раствором марганцевокислого калия или 1% раствором борной кислоты.

По окончании работ спецодежда дезинфицируется 2% раствором хлорамина, руки обеззараживаются этим же препаратом и затем моются с мылом.

Запрещаются прием пищи, воды, курение во время работы. Для приема пищи отводится специальное помещение, где должны быть умывальники, 2% раствор хлорамина для обработки рук и закрытые бачки с питьевой водой.

Для предупреждения лептоспироза серологической группы Icterohaemorrhagiae, источником которого в основном являются серые крысы, проводятся дератизационные мероприятия, а также мероприятия по защите от грызунов водоисточников, колодцев, емкостей для хранения воды (баки, цистерны и др.), пищевых продуктов в складских помещениях и в домашних условиях. При работе соблюдаются правила личной профилактики.

В смешанных очагах лептоспироза мероприятия проводятся по типу как природных, так и антропургических очагов, и в зависимости от их интенсивности усиливаются те или иные мероприятия.

Согласовано Управление ветеринарии Госагропрома РСФСР О. В. Исхаков 7 декабря 1987 года