Диагностика, прогнозирование течения и лечение острых кишечных инфекций условно-патогенной и смешанной этиологии. Методические рекомендации
Актуально на 07.11.2026.
Как цитировать: "Диагностика, прогнозирование течения и лечение острых кишечных инфекций условно-патогенной и смешанной этиологии. Методические рекомендации". https://bukva.ai/docs/diagnostika-prognozirovanie-techeniya-i
(утв. Минздравом РСФСР 23.11.1990)
Заместитель министра
Н. Н. Ваганов
23 ноября 1990 года
Согласовано
Заместитель начальника
Главного управления
научных учреждений
Л. С. Лукьянчикова
23 ноября 1990 года
И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ УСЛОВНО-ПАТОГЕННОЙ И СМЕШАННОЙ ЭТИОЛОГИИ
Методические рекомендации составили:
Ленинградский НИИ детских инфекций, МОНИКИ им. Владимирского, Омский Государственный медицинский институт, Томский Государственный ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт, Смоленский Государственный медицинский институт, Ростовский ордена Дружбы народов медицинский институт, Ивановский медицинский институт, Владивостокский медицинский институт, Челябинский Государственный медицинский институт.
Введение
Условно-патогенные микроорганизмы (УПМ) и вызванные ими заболевания (моно- или в ассоциации) одна из актуальных и сложных проблем инфекционной патологии у детей.
В последние годы, несмотря на активно проводимые современные эпидемиологические, терапевтические мероприятия, заболеваемость острыми кишечными инфекциями (ОКИ) остается высокой, что большинство исследователей в первую очередь связывает с ростом значимости в патологии условно-патогенных возбудителей. Основными причинами этого являются нарушение экологической обстановки, нерациональное применение антибиотиков или других препаратов, подавляющих защитные силы организма, нарушающих биоценоз кишечника. В настоящее время некоторые заболевания утвердились как самостоятельные нозологические формы: протеоз, клебсиеллез, стафилококковый энтероколит, иерсиниоз. Роль других условно-патогенных микроорганизмов (цитробактер, провиденсия и др.) в этиологии кишечных инфекций у детей еще окончательно не установлена.
УПМ обладают выраженной биологической пластичностью, что позволяет им приспосабливаться к существованию в различных экологических ситуациях. В
природе существует постоянный резервуар условно-патогенных микроорганизмов:
теплокровные животные (иерсиния энтероколитика, клебсиелла), почва, вода
(протей, иерсиния энтероколитика и т.д.), растения. Источниками инфекции
могут быть как люди, так и животные (больные и носители). Путями передачи
являются в основном пищевой, а также водный, контактно-бытовой, реже
воздушно-капельный и внутриутробный. Имеются данные, что большинство
7 8
пищевых токсикоинфекций вызывается УПМ в дозе 10 - 10 клеток, что
соответствует заражающей дозе ЭПКП-П и некоторых сальмонелл. Такие факторы, как применение антибиотиков, длительные или тяжелые заболевания могут 4 снизить эту дозу до 10 . Этим можно объяснить частоту диарей, обусловленных протеем, клебсиеллами, стафилококком, др. УПМ в детских стационарах на фоне антибиотикотерапии.
Можно выделить следующие особенности ОКИ, вызванных УПМ:
1. Дети болеют в 10 раз чаще, чем взрослые (70% приходится на детей первого года жизни), среди них преобладают неорганизованные дети.
2. Определенной сезонности нет и заболевания регистрируются равномерно в течение года.
3. Основную часть заболевших составляют спорадические случаи. В связи с ведущей ролью пищевого фактора передачи, вспышки регистрируются, главным образом, в городах.
4. Для ОКИ, вызванных УПМ, характерно скрытое течение, при котором основная масса инфицированных людей состоит из носителей, отсутствие развития иммунитета, возможный переход носительства в заболевание и связанная с этим трудность определения инкубационного периода и источника инфекции.
5. Медленная санация организма от возбудителя, высокая частота развития дисбактериоза кишечника.
1. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К УСТАНОВЛЕНИЮ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА ПРИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ УПМ
Вопрос о роли УПМ в развитии ОКИ у детей рассматривается уже давно. Вместе с тем, накопленный к настоящему времени опыт изучения роли этих микроорганизмов в развитии диарей у детей нельзя, к сожалению, признать удовлетворительным. Весьма значительная часть этих заболеваний или не диагносцируется, или диагносцируется неверно. Сложившееся положение с этиологической диагностикой ОКИ у детей связано с широким спектром возбудителей и высокой частотой колонизации ими кишечника (у больных и здоровых), а также отсутствием стандартных диагностических препаратов и единых методических подходов к проведению микробиологического диагноза.
1.1. Методика микробиологического обследования детей, больных ОКИ, вызванных УПМ
Сущность микробиологического обследования детей при ОКИ, вызванных УПМ, на современном этапе заключается в применении диагностического комплекса, основанного на проведении качественных и количественных методов изучения микрофлоры кишечника, а также методов ретроспективной серологической диагностики. Первый позволяет характеризовать относительную численность в миллионах УПМ в 1 г фекалий, второй — установить их активное участие в развитии ОКИ.
В связи с широким распространением ОКИ у детей, обусловленных патогенными кишечными микроорганизмами, протекающих, как правило, нетипично, необходимо наряду с поисками УПМ, как возможных этиологических возбудителей диарей у детей, проводить обследование на сальмонеллы, эшерихии, шигеллы и кампилобактеры.
1.2. Материал для исследования. Сбор, хранение и подготовка исследуемого материала для посева
Материалом для исследования чаще служат испражнения. При наличии рвоты можно использовать и посев рвотных масс или промывных вод желудка и кишечника для подтверждения этиологической значимости выделенного микроорганизма.
Исследуемый материал собирают в сухую стерильную посуду (пробирки, флаконы, банки) в объеме не менее 1,0 г в ранние сроки заболевания, до начала антибактериальной терапии. Не позднее, чем через 2 часа после взятия материала, из нативных фекалий производят одновременно посев на соответствующие питательные среды для выделения патогенных возбудителей ОКИ. (сальмонеллы, шигеллы, эшерихии и кампилобактеры) и приготовление исходной суспензии (1:10) из исследуемого материала на изотоническом растворе хлорида натрия (ИХН) для выделения УПМ методом количественного культурального посева. Выделение и идентификацию сальмонелл, шигелл и эшерихий проводят общепринятыми методами, кампилобактеров — следуя «Методическим рекомендациям по этиологии, клинике и диагностике кампилобактериоза», МЗ СССР, Ленинград, 1988 г.
С целью получения исходной суспензии (1:10) 1,0 г фекалий растирают в фарфоровой ступке с 9 мл стерильного ИХН. Полученное исходное разведение фекальной суспензии оставляют на 5 — 10 мин. при комнатной температуре для осаждения крупных частиц, после чего из исходного разведения градуированной бактериологической петлей производят первичный посев штриховым — секторным методом на плотные питательные среды: агар Эндо, 5% кровяной агар, желточно-солевой агар (ЖСА) и агар Сабуро. Методика проведения первичного посева фекальной суспензии (1:10) градуированной петлей штриховым методом заключается в следующем: бактериологической петлей диаметром 3 мм производят посев исследуемого материала на 1-ый сектор чашки Петри с питательной средой (30 — 40 штрихов). После того петлю прожигают и производят 4 штриховых посева из 1-го сектора во 2-ой, аналогичным образом из 2-го сектора в 3-й и из 3-го в 4-й, прожигая петлю после пересева с каждого сектора. Чашки с первичными посевами на среде Эндо и 5% кровяном агаре инкубируются при 37 °C 18 — 24 ч, на среде ЖСА и Сабуро — 24 — 48 ч.
1.3. Учет результатов первичного посева и его количественная оценка
После инкубации первичных посевов на каждой чашке с той или иной элективно-селективной средой подсчитывается число колоний, выросших на разных секторах питательной среды. Количество бактерий в 1 куб. см суспензии фекалий определяется по таблице 1. Полученные результаты расчетной таблицы умножают на 10 (кратность разведения исходного разведения фекалий) и таким образом получают количество бактерий в 1 г исследуемого материала. Этим же способом определяется содержание лактозонегативных эшерихий на среде Эндо, гемолитических форм на 5% кровяном агаре, лецитиназо-положительных на ЖСА и грибов на среде Сабуро.
Микроорганизмы, выросшие на соответствующей элективно-селективной
среде в виде типичных колоний подозрительных на этиологически значимый
5<br>
микроорганизм в концентрации >= 10 м. кл/мл фекальной суспензии (1:10)
6
и/или соответственно >= 10 м. кл/г фекалий, предварительно расцениваются
как возбудители ОКИ и в дальнейшем подвергаются окончательной
идентификации. Штаммы, выделенные из исследуемого материала в
условно-диагностической концентрации, сохраняются на косяках
мясо-пептонного агара (МПА) при Т° +4 °C для приготовления диагностикумов.
Например, грам-отрицательные, оксидазоотрицательные палочки, рост которых
наблюдается на такой элективно-селективной среде как Эндо в разведении >=
5
10 м. кл/мл фекальной суспензии (1:10), ориентировочно следует относить к микроорганизмам из семейства кишечных, окончательная идентификация которых проводится с помощью хорошо зарекомендовавшего себя экспресс-метода в
планшетах для иммунологических реакции по Е.П. Сиволодскому и Н.А. Луканову (Лаб. дело, 1985, № 5, с. 306 — 309 «Ускоренная идентификация энтеробактерий в планшетах»).
Грамположительные кокки, расположенные гроздьями, с гемолитической и лецитиназной активностью, выросшие в условно-диагностической концентрации на соответствующих средах, расцениваются как стафилококки и также подлежат дальнейшей идентификации по общепринятой схеме.
Дифференцирование дрожжеподобных грибов рода Кандида осуществляется по характеру роста на среде Сабуро, по ферментации углеводов и типам филаментации на рисовом агаре.
Таким образом, метод «секторных» посевов фекальной суспензии (1:10) позволяет не только сократить время проведения исследования, объем материальных трудозатрат, но и определить степень (титр) колонизационной активности предполагаемого возбудителя. Кроме того, метод обеспечивает выделение предполагаемого возбудителя в чистой культуре для дальнейшей окончательной его идентификации и определения антибиотикограммы. Такой подход позволяет уже через 18 — 24 часа установить концентрацию того или иного этиологически значимого микроорганизма и представить клиницистам предварительный этиологический диагноз, а также определить дальнейшую тактику проведения уже ретроспективной серологической диагностики ОКИ.
2. СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Многолетний опыт проведения в ЛНИИДИ ретроспективной серологической диагностики ОКИ у детей, вызванных УПМ, позволил выработать следующую тактику ее проведения: - для серологических исследований используются только парные
сыворотки, полученные от больных на 5 - 7 и повторно на 10 - 14 дни болезни, у которых из содержимого кишечника были выделены этиологически
5
значимые УПМ в концентрации не менее 10 м. кл/мл фекальной суспензии (1:10);
- при определении иммунных сдвигов с помощью линейной РА с аутоштаммом, либо РПГА с эритроцитарными диагностикумами в качестве протейного антигена используют только Н-антиген, клебсиеллезного и энтеробактериозного — К-антиген, стафилококкового — корпускулярный антиген, т.е. та составная часть микробной клетки, против которой в основном вырабатываются специфические антитела.
2.1. Общие требования к подготовке исследуемых сывороток
Для серологических исследований кровь берут натощак в количестве 2 — 3 мл в стерильную центрифужную пробирку. Образовавшийся сверток отделяют от стенок пробирки стерильной стеклянной палочкой. Затем центрифугируют при 1500 об./мин. в течение 3 — 4 мин. Отцентрифугированную сыворотку отсасывают в стерильный флакончик (инсулиновый или пластмассовый одноразового использования). На каждый флакончик наклеивается регистрационный номер и номер парной сыворотки (1 или 11).
Перед постановкой серологических реакций исследуемая сыворотка обязательно инактивируется 30 мин. при 56 °C.
| 1:2 | 1:25 | 1:50 | |||
| сыв-ка | физ. р-р | сыв-ка | физ. р-р | сыв-ка | физ. р-р |
| 1 | 1 | 1 | 24 | 1 | 49 |
| 0,5 | 0,5 | 0,1 | 2 | 0,1 | 4,9 |
| 0,25 | 0,25 | 0,15 | 3,6 | 0,15 | 7,35 |
| 0,1 | 0,1 | 0,2 | 4,8 | 0,2 | 9,8 |
| 0,25 | 6,0 | 0,25 | 12,25 | ||
2.2. Постановка РА с аутоштаммами представителей семейства кишечных
Подготовка антигена (диагностикума):
а) при К-агглютинации (клебсиелла) в качестве антигена используют 1 млрд. взвесь в ИХН (по оптическому стандарту мутности) 6-часовой бульонной культуры, живой или формалинизированной 40% формалином (с добавлением к микробной взвеси 40% формалина до 0,5% конечной концентрации: 9,95 мл микробной взвеси и 0,05 мл 40% формалина);
б) при Н-агглютинации (протей и др. микроорганизмы, имеющие жгутиковый антиген) в качестве антигена используется взвесь живой 20-часовой культуры в ИХН (1 млрд. взвесь по стандарту мутности), выращенной на свежем мягком (1,8 — 2%) влажном и толстом слое МПА;
в) при 0-агглютинации (для всех представителей семейства кишечных, антигеном служит 20-часовая бульонная культура или взвесь агаровой культуры (1 млрд. по стандарту мутности), прогретая 2,5 ч при Т° 100 — 120 °C.
Постановка реакции осуществляется микрометодом в планшетах для иммунологических реакций с U-образными лунками производства Ленинградского завода медицинских полимеров. Исходное разведение сыворотки 1:2. Реакцию учитывают после выдерживания в инактиваторе при 50 °C в течение 20 ч.
СХЕМА ПОСТАНОВКИ ВСЕХ ВИДОВ РЕАКЦИИ
АГГЛЮТИНАЦИИ (К-, Н-, О-)
2.3. Постановка РА с золотистым стафилококком-505 или аутоштаммом
При приготовлении диагностикума используется 1 млрд. взвесь (10 ед. по стандарту мутности) на физиологическом растворе живой суточной агаровой культуры золотистого стафилококка-505 (или аутоштамма), выращенного на косяках МПА. Постановку реакции осуществляют микрометодом в планшетах для иммунологических реакций. Предварительный учет реакции через 2 ч после инкубации в термостате 37 °C, окончательный — через 18 ч при сохранении планшетов при комнатной температуре.
| № лунки Ингредиенты | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | К сыв-ки (1:2) | К диагн. |
| Физ. р-р, мл | 0,1 | 0,1 | 0,1 | 0,1 | 0,1 | 0,1 | ||
| Сыв-ка исследуемая | 0,1 | 0,1 | 0,1 | 0,1 | 0,1 | 0,1 | ||
| Диагностикум | 0,1 | 0,1 | 0,1 | 0,1 | 0,1 | 0,1 | 0,1 | |
| Конечное разведение | 1:2 | 1:4 | 1:8 | 1:16 | 1:32 | 1:64 | ||
| 0,1 | ||||||||
2.4. Определение антител к антигенам протея, стафилококка и других условно-патогенных микроорганизмов с помощью РНГА
2. Забуференный физиологический раствор (ЗФР) (pH 7,2 — 7,4). Способ приготовления:
17 г NaCl ┐
11,188 г Na HPO · 12H O │
<pre class="legal-pre"> 2 4 2 │ - на 2 л ИХН (pH 7,2 - 7,4)
0,6126 г KH PO │
2 4 ┘</pre>
3. Нормальная кроличья сыворотка (НКС).
5. Антиген (а/г): а) промышленный аллерген НИИ эпидемиологии и микробиологии г. Казань; б) О-, Н-, К-антигены, приготовленные в лаборатории.
Приготовление эритроцитарного диагностикума:
1. Отмывка эритроцитов барана.
Эритроциты трижды отмывают по 10 мин. при 1,5 тыс. об./мин. в НКС приготовленной на ЗФР в разведении 1:250. Приготовление НКС на ЗФР (pH 7,2 — 7,4): 1 флакон НКС + 2 мл ЗФР (pH 7,2 — 7,4) — 10% НКС; 2 мл 10% НКС + 18 мл ЗФР (pH 7,2 — 7,4) — 1% НКС; 1 мл 1% НКС разводим ЗФР (pH 7,2 — 7,4) до разведения 1:250. Полученный раствор НКС инактивируют 30 мин. при 56 °C. Отмывка эритроцитов производится 10 объемами НКС (1:250).
Танизирование отмытых эриторцитов: отмытые эритроциты барана обрабатывают в течение 20 мин. при 37 °C раствором танина (1:10000).
1 мл 1% танина + 99 мл ЗФР (pH 7,2 — 7,4) — р-р танина — + 10 мл дистиллированный воды — 1% р-р танина (1:100),
1 мл 1% танина + 99 мл ЗФР (pH 7,2 — 7,4) — р-р танина 1:10000.
Отмывка танизированных эритроцитов барана:
Танизированные эритроциты барана трижды отмывают десятикратным объемом раствора НКС (1:250 по 10 мин. при 1,5 тыс. об./мин.
Сенсибилизация эритроцитов сенситином:
а) при использовании в качестве сенситина-аллергена производства НИИ эпидемиологии и микробиологии (г. Казань) — сенситин готовят из расчета 0,5 мл аллергена на 7,5 мл ИХН.
Полученным раствором сенсибилизируют танизированные эритроциты в соотношении 3:1 в термостате при 37 °C в течение 45 мин. Сенсибилизированные таким образом эритроциты трижды отмывают 10 объемами НКС (1:250 по 10 мин. при 1,5 тыс. об./мин. В реакции используют 2 — 2,5% взвесь сенсибилизированных эритроцитов на НКС (1:250);
б) при использовании в качестве сенситина О-антигена применяют поливалентный антигенный — препарат, приготовленный из смеси 20-часовых бульонных культур или культур со скошенного МПА (1 млрд, взвесь по оптическому стандарту мутности), которая прогревается 2,5 часа при 100 °C. Равные объемы приготовленного антиген-препарата и взвеси танизированных эритроцитов смешивают и выдерживают 1 час на водяной бане при 45 °C или 1 ч при 37 °C в термостате. Сенсибилизированные таким образом эритроциты трижды отмывают от несвязанного сенситина 10 объемами НКС (1:250) на ЗФР (pH 7,2 — 7,4), доводят до концентрации 2 — 2,5% таким же раствором НКС (1:250) и используют в реакции.
Постановка реакции проводится в полистироловых планшетах. Готовят разведение исследуемой сыворотки от 1:2 до 1:256 на растворе НКС (1:250) в объеме 0,05 мл. В каждую лунку к 0,05 мл разведенной сыворотки добавляет по 0,05 мл 2 — 2,5% взвеси сенсибилизированных эритроцитов.
Параллельно ставятся следующие контроли:
- НКС (1:250) на ЗФР + сенсибилизированные эритроциты;
- гетерологичная сыворотка + сенсибилизированные эритроциты;
- НКС (1:250) ЗФР + исследуемая сыв-ка.
Планшеты выдерживают при комнатной Т° и производят учет реакции через 2 и 18 ч по характеру осадка эритроцитов.
В качестве экспресс-методов для ранней расшифровки ОКИ
условно-патогенной этиологии используются реакции коагглютинации (РКоА) и
встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ). В основе РКоА лежит принцип
взаимодействия специфического антигена и антител, фиксированных на
поверхности условно-патогенного микроорганизма стафилококка, клебсиелл,
протея), что сопровождается видимой агглютинацией. РКоА отличается высокой
чувствительностью и позволяет уже с 1 - 4 дня болезни в моче и
копрофильтратах больного ОКИ определять высокие концентрации специфических
4<br>
антигенов (0 - антигены клебсиелл и протея выявляются в концентрации 10
мк/мл). ВИЭФ основан на способности различных антигенов мигрировать в
гелевой среде под влиянием электрического поля. ВИЭФ отличается также
высокой специфичностью и чувствительностью.
2.5. Критерии постановки этиологического диагноза и формулировка ответа
Учитывая общепризнанное положение о том, что выделение из фекалий при ОКИ того или иного этиологически значимого УПМ, и тем более микробной ассоциации из УПМ, еще не определяет степени его участия в воспалительном процессе, оценка этиологической значимости выделенных микроорганизмов или их ассоциаций проводится на основании комплекса следующих критериев:
5
- обнаружение УПМ в условно-диагностической концентрации, т.е. >= 10
м. кл/г фекалий;
- нарастание титра соответствующих антител в сыворотке крови больных в 4 и более раз при одновременном нахождении УПМ в испражнениях в условно-диагностической концентрации;
- совокупность клинических симптомов, свидетельствующих об острой кишечной инфекции у ребенка, обусловленной УПМ;
- отсутствие лабораторных (бактериологических и серологических) подтверждений, свидетельствующих в пользу сальмонеллеза, дизентерии, эшерихиоза и кампилобактериоза.
В ответе лечащему врачу врач-бактериолог указывает: - родовое и видовое название того УПМ (или их ассоциации), который выделяется из испражнений в условно-диагностической концентрации (т.е. >= 5 10 м. кл/г);
- уровень специфических антител в РА с аутоштаммом или РПГА с эритроцитарным диагностикумом;
- чувствительность выделенных штаммов к антибиотикам;
- чувствительность выделенных культур к соответствующим бактериофагам (при наличии в лаборатории бактериофагов).
Многолетний опыт работы авторов дает основание принимать за величину диагностического титра антител: при клебсиеллезной инфекции 1:34, при стафилококковой инфекции 1:21, при энтеробактериозе — 1:32.
3. КЛИНИКА
Клиническая картина острых кишечных инфекций, вызванных условно-патогенной микрофлорой, не имеет патогномоничных признаков, но тщательно собранный анамнез, совокупность данных осмотра ребенка позволяет заподозрить конкретную нозологическую форму и, следовательно, провести целенаправленное обследование. Кишечный синдром, как правило, является ведущим, но не единственным проявлением болезни. Клиническая характеристика наиболее распространенных вариантов ОКИ, вызванных УПМ, представлена в таблице 5.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ, ВЫЗВАННЫХ УСЛОВНО-ПАТОГЕННОЙ МИКРОФЛОРОЙ У ДЕТЕЙ
Кишечные инфекции условно-патогенной этиологии очень часто приобретают затяжное рецидивирующее течение, при этом длительно сохраняется выделение микроба-возбудителя. Наиболее неблагоприятно протекают ассоциированные формы ОКИ и при этом удается выделить некоторые клинические особенности.
К особенностям кишечных инфекций клебсиеллезно-стафилококковой этиологии следует отнести водянистый характер стула (до 15 раз в сутки), падение массы тела, токсикоз, с эксикозом, волнообразное рецидивирующее течение, длительную кишечную дисфункцию, ранние осложнения (пневмония).
При клебсиеллезно-протейцой кишечной инфекции стул приобретает пенистый и зловонный характер, быстро развивается эксикоз, метеоризм, течение кишечной инфекции приобретает затяжной волнообразный характер с длительным повторным баквыделением возбудителей.
Острая кишечная инфекция, вызванная ассоциацией клебсиеллы, протея, стафилококка и синегнойной палочки дает тяжелые формы с инфекционно-токсическим шоком, острой почечной недостаточностью, гемолитико-уремическим и ДВ-синдромами, а также язвенно-некротическим энтероколитом, быстрой генерализацией процесса и летальными исходами.
В клинической картине ОКИ, вызванных ассоциацией иерсиний с условно-патогенной флорой (протеем, клебсиеллой), обращает внимание отсутствие высокой гипертермии; более типична длительная волнообразная температура тела, от 37° — до 38 °C. При ассоциированных формах у всех больных детей выявляется слабый катаральный синдром, язык вначале обложенный, затем «малиновый», на 4 — 5 день болезни — сосочковый. Характерным является симптом гепатомегалии, болезненность при пальпации живота, а также выраженные гастроэнтеритические проявления (в 98,0% случаев), носящие длительный, волнообразный характер и приводящие к гипокалиемии, эксикозу I — II степени. Решающее значение в диагностике указанных сочетанных форм приобретает выявление одновременного массивного обсеменения кала микробами рода протея, клебсиеллой, а также высев иерсиний и положительная динамика содержания антител в парных сыворотках крови.
4. ЛЕЧЕНИЕ
Лечение больных кишечными инфекциями условно-патогенной этиологии должно быть комплексным и проводится с учетом возраста ребенка, формы тяжести, периода болезни. Терапия направлена на ликвидацию как болезни в целом, так и на нормализацию нарушенных процессов пищеварения, состава кишечной микрофлоры, репарацию слизистой оболочки кишечника.
В соответствии с рекомендациями МЗ СССР (приказ № 475 от 16.08.1989) осуществляется своевременная госпитализация больных и соблюдаются правила противоэпидемического режима в условиях стационара и на дому. Лечение детей с легкими и среднетяжелыми формами может проводиться на дому при обеспечении противоэпидемического режима, полного объема терапии, соответствующего контроля со стороны участкового врача и медсестры. Лечение больных с тяжелой формой болезни проводится в стационаре и строится по основным принципам терапии острых кишечных инфекций, патогенетически обосновывается назначение инфузионной, антибактериальной, и посиндромной терапии.
На сегодня вопросы этиотропной терапии, которая считается обязательной в острый период болезни, представляют определенные сложности. Установлено, что условно-патогенная микрофлора высоко резистентна к антибиотикам и при длительном, многократном их применении угнетаются защитные силы организма, нарушается соотношение представителей аэробной и анаэробной флоры кишечника, активируются условно-патогенные возбудители, проявляя при этом свои инвазивные свойства. Клинически, как правило, отмечается обострение основного процесса, удлинение кишечной дисфункции и бактериовыделения возбудителя. Следовательно, подход к назначению антибиотиков должен быть строго дифференцированным. Показаниями являются: тяжелые формы болезни, микст-инфекции (сочетание вирусно-бактериальных и бактериально-бактериальных ОКИ), наличие сопутствующих воспалительных очагов или осложненное течение болезни. Два антибиотика следует назначать только при токсико-септических и ассоциированных формах ОКИ условно-патогенной этиологии; более целесообразно сочетание препаратов бактерицидного действия. Наиболее вероятная чувствительность УПМ к антибиотикам и антибактериальным препаратам представлена в таблице 6.
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ УСЛОВНО-ПАТОГЕННОЙ МИКРОФЛОРЫ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ
Препаратами выбора при лечении легких форм ОКИ условно-патогенной этиологии являются специфические бактериофаги, нитрофураны, сульфаниламиды (бисептол или бактрим). При лечении среднетяжелых форм болезни у детей старше 2 лет бактериофаги могут быть рекомендованы в качестве специфической терапии как монопрепарат, так и в сочетании с антибиотиками.
Патогенетически обосновано раннее включение в комплексную терапию биологических препаратов. Доказано, что биопрепараты состоят из живых бактерий нормального биоценоза кишечника и обладают выраженной антагонистической активностью в отношении патогенной и условно-патогенной микрофлоры, способствуют восстановлению дисбиоза и, следовательно, клиническому выздоровлению. Механизм их терапевтической эффективности является многофакторным и наряду с прямым воздействием на микрофлору включает стимуляцию репаративных процессов в слизистой оболочке кишечника, повышение иммунологической реактивности, общей неспецифической резистентности организма больного.
Можно рекомендовать следующие подходы при назначении биологических препаратов:
1. Для лечения легких форм ОКИ (стафилококковой, клебсиеллезной, протейной этиологии) используются с целью подавления жизнедеятельности условно-патогенных микроорганизмов бифилонг или колипротейный лактоглобулин с исключением других антибактериальных препаратов. (Приоритетная справка № 4872431/14 от 16 августа 1990 г.).
2. Для получения максимального эффекта целесообразно руководствоваться данными состояния биоценоза кишечника, см. таблицу 7.
3. При назначении препарата необходимо учитывать возраст ребенка, с первого дня жизни допустимо назначение бифидумбактерина, лактобактерина, бифилонга.
4. Биопрепараты никогда не сочетаются с бактериофагами.
5. При тяжелой форме ОКИ, вызванной УПМ, эубиотики можно применять на фоне антибиотиков (более оптимальны в таких случаях лактобактерин, бифилонг) и продолжать в течение 15 дней после окончания специфического курса лечения.
6. Средний курс лечения биопрепаратами в зависимости от формы тяжести составляет от 2 недель до 1,5 — 2 месяцев.
К новым препаратам биологического действия относится противоколипротейный лактоглобулин (Ростовский-на-Дону НИИЭМ), который представляет собой очищенную фракцию глобулинов иммунного молозива коров. Препарат содержит специфические антитела к эшерихиям серогрупп 026, 055, 0111, а также к протею; применяется при лечении дисбактериозов и эшерихиозов. Назначается препарат от 4 до 6 доз в сутки в 2 — 3 приема, курс лечения 7 — 14 дней. Использование лактоглобулина позволяет сократить или даже исключить курс антибактериальной терапии, при этом клинически уменьшается продолжительность диарей, улучшается аппетит, нарастает масса тела больного, сокращаются сроки санации организма от возбудителя, восстанавливаются показатели микрофлоры кишечника. Второй препарат бифилонг (лаборатория бифидобактерий Московского НИИЭМ им. Габричевского) представляет лиофилизированную биомассу бифидобактерий 2 видов: b. bifidum (штамм 791) и b. longum (штамм 379М). Бифилонг оказывает положительный эффект на нормализацию содержания бифидобактерий, достаточно эффективен в отношении кишечных палочек, угнетает рост клебсиелл, протея; более чем в 2 раза активнее подавляет рост стафилококков по сравнению с бифидумбактерином. Детям в возрасте с первого дня жизни до 1 года назначается до 5, от 1 года и старше — до 10 доз в сутки; препарат дается в 1 — 3 приема за 20 — 30 минут до еды.
Важное значение в лечении ОКИ условно-патогенной этиологии занимает ферментотерапия, при этом отдается предпочтение средствам многокомпонентным, таким как панзинорм, фестал, ораза, дигестал, др. Курс лечения 2 — 3 недели, при необходимости продолжения приема ферментов проводится замена препарата.
При заболеваниях желудочно-кишечного тракта благотворное действие оказывает фитотерапия. Травы нормализуют аппетит, улучшают пищеварение, моторику кишечника, оказывают противомикробное действие, способствуют регенерации тканей. Высоким противомикробным действием обладают: календула, зверобой, тысячелистник, лапчатка, ромашка, шалфей, душица, брусника и др. Болевой синдром купируют: зверобой, тысячелистник, валериана, укроп, мята и др. Травы назначают в виде отваров или в виде лечебных клизм.
Способ приготовления сборов: 1 чайная ложка сбора заливается 0,5 л кипятка, на медленном огне кипятится 3 — 5 минут, затем в течение 1 часа настаивается в эмалированной плотно закрытой посуде. Назначают: детям раннего возраста по 1 чайной ложке 4 раза в день за 10 минут до еды в течение 14 — 20 дней.
Для улучшения процессов репарации слизистой кишечника можно рекомендовать лекарственные клизмы: из масла шиповника или облепихи, каротолина, либо из отвара листьев эвкалипта, настоя подорожника большого или шалфея, отвара ромашки или зверобоя. Содержание лечебной клизмы вводят через катетер в объеме от 5 до 50 мл в зависимости от возраста, после стула, 1 раз в день в течение 7 — 10 дней.
В заключение авторы предлагают свой опыт лечения детей с ОКИ, вызванных УПМ, в зависимости от формы тяжести и периода болезни. В таблице 8 представлены наиболее целесообразные сочетания назначенных препаратов, оказавших удовлетворительный клинический и санирующий эффекты.
СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ ВЫЗВАННЫХ УСЛОВНО-ПАТОГЕННОЙ МИКРОФЛОРОЙ
5. ИСХОДЫ И ПРОГНОЗ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ, ВЫЗВАННЫХ УСЛОВНО-ПАТОГЕННОЙ И СМЕШАННОЙ МИКРОФЛОРОЙ
Более чем у половины детей, выписанных из стационара после перенесенной кишечной инфекций условно-патогенной этиологии, при активном опросе и осмотре выявляются симптомы функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (неустойчивый характер стула, боли в животе, метеоризм, снижение аппетита) или на фоне ненарушенного общего состояния из фекалий выделяются условно-патогенные микроорганизмы в высокой концентрации. Заболевание имеет склонность приобретать характер затяжного рецидивирующего процесса. Выздоровление наступает медленно через 1 — 6 мес. от начала рациональной терапии.
Прогностически неблагоприятными критериями течения острых кишечных инфекций, вызванных условно-патогенной микрофлорой, у детей являются следующие:
1. Возраст ребенка: как правило, новорожденные и недоношенные дети чаще переносят затяжную форму заболевания.
2. Сроки инфицирования больного: наиболее неблагоприятны первые месяцы жизни. Факторами риска, предрасполагающими к инфицированию кишечника новорожденных являются: со стороны матери — токсикозы беременности, уро-генитальные инфекции, осложненное течение родового акта; со стороны ребенка — высокая микробная обсемененность носоглотки, глаз, пупочной ранки и кожи. Уже в раннем неонатальном периоде у большинства новорожденных можно обнаружить 2 — 3 очага внекишечного воспаления (омфалит, пиодермия, конъюктивит, пневмония) с выделением эпидермального или золотистого стафилококка, фекального стрептококка, палочки синезеленого гноя, эшерихий, клебсиелл.
3. Фоновое состояние: искусственное или смешанное вскармливание, предшествующие ОКИ или другие заболевания, по поводу которых назначались антибиотики; аллергический диатез, заболевания периода новорожденности.
4. Клиническая симптоматика: отсутствие высокой лихорадки в сочетании с проявлениями энтероколита, кратность стула более 10 раз, метеоризм, упорные боли в животе, плохо поддающиеся терапии.
5. Наличие внекишечных воспалительных очагов (кожа, легкие, почки).
6. <a id="p100521"></a>Высокая степень колонизации условно-патогенной микрофлорой
кишечника больного, длительное выделение возбудителя в высокой микробной концентрации; ассоциация грамотрицательной флоры (клебсиелл, протея, синезеленой палочки и иерсиний). Бактериологически подтвержденный дисбактериоз кишечника 3 - 4 степени. Гематологические и иммунологические показатели: для рецидивирующего течения заболевания характерны низкий
9
показатель моноцитов в первую неделю болезни (менее 0,2 x 10 /л) низкий исходный уровень иммуноглобулина А (ниже 1 г/л) и снижение титров специфических антител. В острый период или при обострении ОКИ определяется увеличение уровня циркулирующих иммунных комплексов, нарастание титра иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови, секреторного иммуноглобулина А в копрофильтратах. Отсутствие повышения концентрации секреторного иммуноглобулина А и положительной динамики других иммунологических показателей свидетельствует о тяжести болезни, возможном
затяжном течении и неблагоприятном прогнозе.