Диагностика ограниченных форм туберкулеза легких. Методические рекомендации

(утв. Минздравом РСФСР 04.12.1990)

ДИАГНОСТИКА ОГРАНИЧЕННЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

Составители: д-р мед. наук Е.П. Сабуренкова, д-р мед. наук М.И. Фейгин, д-р мед. наук А.А. Криштафович, канд. мед. наук О.Х. Гяургиева, канд. мед. наук Л.Е. Колешко, канд. мед. наук В.Е. Кноринг, канд. мед. наук Л.А. Смирнова (Ленинградский НИИ фтизиопульмонологии), Е.В. Платова, Ю.Г. Зелинский, Л.В. Музыко (Новосибирский филиал ПНЦ «Фтизиопульмонология» Минздрава РСФСР).

Введение

Дифференциальная диагностика ограниченных форм туберкулеза органов дыхания, проявляющихся рентгенологически в виде очагов, инфильтрата, округлого образования солитарной полости, является существенной проблемой фтизиатрии.

Диагностические трудности возникают у больных при отсутствии бактериовыявления и стертых клинических признаках, а также у мужчин старше 40 лет, курящих и больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких, у которых проявление ограниченных локальных изменений всегда вызывает подозрение на рак. Общепринятые клинико-рентгенологические методики в этих случаях не всегда являются надежными критериями диагностики, поэтому частота нераспознанного туберкулеза в общесоматических стационарах достигает свыше 80%, а в противотуберкулезных стационарах — от 17 до 60%.

При отсутствии патогномоничных симптомов заболевания диагноз туберкулеза, рака или пневмонии устанавливается на основании совокупности косвенных признаков. Специально проведенное изучение значимости 88 клинико-рентгенологических лабораторных признаков показало, что диагностическое значение имеют лишь 8 — 12% из них, встречающиеся либо не реже чем у 80% больных данным заболеванием, либо в 3 раза чаще при данной болезни, чем при других. Установлено, что одновременная встреча более 5 значимых признаков позволяет установить диагноз практически 100% вероятностью, однако подобная ситуация зарегистрирована лишь у 13 — 30% больных. Обнаружение одновременного существования меньшего числа признаков снижает достоверность диагноза до 60 — 80%. Поэтому на основании признаков, полученных при применении общепринятых методов исследования, устанавливается только наиболее вероятный диагноз. Следующий этап диагностики предназначен для подтверждения наиболее вероятного диагноза и включает применение дополнительных специальных методов исследования, к числу которых относятся пробный курс лечения (соответственно наиболее вероятному диагнозу), комплексное иммунологическое исследование, цитологическое исследование бронхиального содержимого, капиллярная вискозиметрия.

С целью стандартизации оценки показателей дополнительных методов исследования и рациональности их практического применения в клинике избран метод построения диагностических таблиц с использованием математического анализа по Кульбаку.

Особые трудности дифференциальной диагностики туберкулеза и неспецифических заболеваний легких возникают при ограниченных поражениях, при которых применение специальных методик рентгенологического исследования органов грудной полости позволяет выявить признаки, характерные для различных заболеваний легких, тем самым дополнить информацию о вероятности того или иного процесса.

Рекомендуемые методики диагностики туберкулеза, рака и неспецифического воспаления легких с успехом применяются в дифференциально-диагностическом отделении ЛенНИИфтизиопульмонологии и позволили снизить сроки диагностики при туберкулезе до 15 дней, при раке — до 16,1 дней, при пневмониях — до 16,6 дней. Применение рекомендуемых методик повышает вероятность диагноза при туберкулезе до 99%, раке — до 99% и неспецифическом воспалении — до 95% у 96,4% больных. Лишь у 3,6% больных встречаются непреодолимые трудности диагностики; правильный диагноз у них был установлен после гистологического исследования препарата резецированного легкого.

Дифференциальная диагностика туберкулеза, рака и неспецифического воспаления легких по данным клинического обследования

Ограниченные формы туберкулеза легких, которые требуют дифференциальной диагностики с неспецифическим воспалением и раком легкого в рентгенологическом отображении представляются в виде:

• округлого образования легкого (округлая или неправильно округлая тень с резкими контурами);
• ограниченного инфильтрата (патологический фокус с нерезкими контурами, не выходящий за пределы бронхолегочного сегмента);
• обширного пневмониеподобного инфильтрата (затенение в легких с нерезкими контурами, распространяющееся за пределы одного-двух и более сегментов);
• солитарного полостного образования.

Для всех этих форм поражения выделены диагностические значимые общие и частные признаки, получаемые при применении общепринятых методик обследования. К ним относятся:

1. Начало заболевания: острое — при пневмонии, постепенное или неосознанное — при раке и туберкулезе.

2. Изменения на архивных флюорограммах: отсутствуют — при воспалении; выраженное прогрессирование — при раке, умеренное прогрессирование или стабильность — при туберкулезе.

3. Динамика процесса в период между выявлением заболевания и госпитализацией: инволюция — при пневмонии, прогрессирование — при раке, стабильность — при туберкулезе.

4. Чувствительность к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ: выраженная при туберкулезе, отрицательная или нормергическая при раке и воспалении.

5. Серологические реакции с тубантигеном: положительные — при туберкулезе, отрицательные — при раке и воспалении.

6. Уровень фибриногена в сыворотке крови: нормальный — при туберкулезе, стойко повышен или нарастает — при раке, снижается в процессе лечения — при воспалении.

При различных формах поражения выделены характерные частные признаки, к которым относятся:

Для ограниченных инфильтратов и округлых образований легких:

1. Размеры до 2 см — при туберкулеме, 2 — 5 см — при раке и свыше 5 см — при неспецифическом воспалении.

2. Контуры патологической тени: резкие — при туберкулезе, нередкие при неспецифическом воспалении и тубинфильтрате, вырезка и нерезкость медиального контура — при раке. Ровные — при туберкулезе и низкодифференцированном раке, неровные — при воспалении, волнистые — при туберкулеме, лучистые — при плоскоклеточном и железистом раке.

3. Структура патологической тени: гомогенная — при низкодифференцированном раке, мультицентрическая — при плоскоклеточном и железистом раке, хаотическая — при воспалении, беспорядочная и особенно с кальцинациями — при туберкулезе.

Для солитарных полостей:

1. Размеры деструкции до 1 см — при туберкулезе, 1 — 3 см — при абсцедировании, свыше 3 см — при раке.

2. Изменения в окружающей ткани: отсутствуют — при раке, воспалительные при пневмонии, рубцовые и очаговые — при туберкулезе.

3. Толщина стенок: равномерная до 0,5 см — при туберкулезе, неравномерная свыше 0,5 см — при раке и абсцессе.

4. Кашель: сухой — при туберкулезе, со слизистой мокротой — при раке, гнойный — при неспецифическом воспалении.

Обнаружение при бронхоскопии прямых или косвенных признаков туберкулеза или рака легкого исключает необходимость дальнейшего проведения отличительной диагностики так же, как и получение из лаборатории ответа о нахождении в мокроте микобактерий туберкулеза или раковых клеток.

Дифференциальная диагностика включает в себя 2 этапа:

I этап — заключается в выделении диагностических значимых общих и частных признаков на основании сочетания 5 — 6 и более, из которых устанавливается наиболее вероятный диагноз туберкулеза, рака или неспецифического воспаления.

Вероятность диагноза повышается при использовании диагностических таблиц (см. табл. 1). Определение наиболее вероятного диагноза по табл. 1 проводится путем суммирования диагностических коэффициентов (ДК) информативных признаков. При сумме <= -6 наиболее вероятен туберкулез легких, а при сумме >= +6 — пневмонии. В интервале от -6 до +6 — ответ неопределенный.

Таблица 1

Острая пневмония (+) Туберкулез (-)

Признак	Диапазон	ДК	Информативность
1	2	3	4
Эффект пробного противопневмонического лечения	Без динамики Незначительная инволюция Выраженная инволюция Нарастание	-7,3 +6,3 +3,0 -7,9	4,50
Температура тела	Нормальная Субфебриальная 38 — 39 °С Выше 39 °С	-6,0 -2,5 +5,1 +3,8	3,46
Количество мокроты	Отдельные плевки До 50 мл/сутки Свыше 50 мл/сутки	-5,6 +3,5 +6,0	3,02
Характер мокроты	Слизистая Слизисто-гнойная Гнойная	-5,2 +2,2 +6,0	2,51
Результаты бронхоскопии	Катаральный бронхит Рубцовый стеноз Следы перенес. туберкулеза Активный туберкул. Дренажный бронхит Без патологии	+4,2 -2,8 -3,5 -3,0 +6,0 -1,9	2,35
Начало заболевания	Острое Подострое Инапперцептное Постепенное Латентное	+4,0 +3,4 -3,0 -6,0 -4,0	2,34
Интенсивность кашля	Кашель отсутствует Умеренный Сильный	+0,9 -3,6 +6,0	2,02
Легочный фон, на котором возник инфильтрат (по данным ретроспективного изучения флюорограмм)	Неизмененный Локальный фиброз Туб. очаги	+2,3 +1,7 -6,0	1,77
СОЭ	До 15 мм/час 16 — 30 Выше 31	-2,0 -3,0 +3,4	1,04
Признаки воспаления по данным анализа крови в первые дни заболевания	Есть	+1,4 -6,0	0,99
(СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево)
Локализация инфильтрата	Правое легкое верхняя доля средняя доля нижняя доля Левое легкое С — С 1 3 С 4 — 5 нижняя доля Смешанная	-0,4 +6,2 +4,4 -4,6 -3,0 -0,4 +0,2	0,97
Сезон возникновения заболевания	Весна Лето Осень Зима 6	+2,6 +1,0 -5,2 -0,4	0,83
Число лейкоцитов в крови	6 — 8 х 10 8 — 10 10 — 15 до 6 тыс.	-2,3 +4,4 +3,2 -1,2	0,77
% палочкоядерных	до 6	+0,8	0,65
нейтрофилов	7 — 10 больше 11	+1,4 -7,1

II этап — направлен на подтверждение наиболее вероятного диагноза путем использования адекватно подобранных дополнительных специальных методов исследования.

Если на I этапе не удается обнаружить сочетание 5 и более признаков, то недостающее их количество следует попытаться получить на II этапе с помощью иммунологических, цитологических и биохимических методик.

Проведение пробного курса лечения

Проведение пробного курса лечения, характер которого устанавливается соответственно наиболее вероятному диагнозу. Принцип пробного курса предусматривает максимальную интенсивность и кратковременность лечения с определением не конечного результата, а тенденции направленности течения патологического процесса.

Неспецифическая терапия проводится в течение 10 — 12 дней максимально высокими дозами антибактериальных препаратов широкого спектра действия (как правило, пенициллин 8 — 10 млн. в сутки).

Специфическое лечение включает внутривенное введение изониазида 10 — 15 мг/кг массы тела в сочетании с приемом не менее 2 — 3 препаратов (рифампицин, этамбутол, тизамид, этионамид, протионамид, стрептомицин). Рентгенологический контроль предусматривается после 20 введений лекарственной смеси. В этих случаях для повышения информативности рентгеновского изображения следует использовать методики, рекомендуемые во 2 разделе настоящего издания (танталовый фильтр, функциональная респираторная проба Вальсальва). При этом необходимо учитывать, что уменьшение размеров патологической тени может наблюдаться и при раке легкого в связи с инволюцией параканкрозного пневмонита.

Дифференциальная диагностика заболеваний легких с использованием иммунологического метода исследования

Наличие противотуберкулезных антител в крови больных является высокоинформативным диагностическим признаком для большинства больных туберкулезом. Вместе с тем отсутствие специфических антител у 20 — 25% больных туберкулезом и их обнаружение у 10 — 15% больных с неспецифической патологией для уточнения диагноза требует оценки комплекса других иммунологических признаков.

С целью систематизации оценки многочисленных иммунологических признаков разработаны диагностические таблицы.

Для проведения табличной иммунодиагностики необходимо использовать комплекс иммунологических исследований, включающий серологические реакции для выявления противотуберкулезных антител и клеточные реакции, характеризующие специфическую сенсибилизацию и иммунный статус организма больного (табл. 2 — 5).

Таблица 2

Округлое образование             ДК   = -3,0                Неспецифическое
Туберкулез (+)                                              заболевание (-)

Признак	Диапазон	ДК	Информативность
1	2	3	4
Противотуб. антитела	Есть Нет	+6,0 -2,0	1,3
Возраст	До 22 лет 23 — 30 31 — 40 41 — 45 46 — 50 51 — 60 61 — 70 Свыше 70 лет	+0,2 +7,2 +0,2 -0,5 -5,2 +0,9 -3,0 0,0	1,2
РБТЛ с ФГА в %	До 4,9 5,0 — 9,9 10,0 — 19,9 20,0 — 99,9 Больше 100	-2,7 +4,8 +0,9 -2,6 -3,0	1,1
РБТЛ с туберкулином в %	До 3,0 3,1 — 5,0 5,1 — 8,0 8,1 — 12,0 12,1 и более	-2,0 +1,5 +3,8 +3,0 -6,0	1,0
Лимфоциты абс. число	До 1500 1500 — 2499 2500 — 2999 3000 и более	-6,1 -0,4 -0,1 +5,9	0,99
В-РОК абс	Меньше 0,4 0,41 — 0,59	-2,2 +4,30	0,86
Т-РОК абс I А мг, %	0,6 и больше -100 100 — 299 Больше 300	-1,7 +4,7 +1,0 -4,3	0,80
Манту 2 ТЕ	Меньше 4,0 5 — 10 11 — 17 Больше 18	-6,4 +0,8 +1,6 -1,6	0,73
В-РОК абс	Меньше 400 400 — 899 Больше 900	-1,9 +1,8 -5,8	0,73
Комплемент, у.е.	Меньше 27 40 53 Больше 80	-2,9 +3,5 -1,5 +1,4	0,71
Ig С мг, %	Меньше 1000 1000 — 1399 1400 — 1799 Больше 1800	+1,7 +2,3 -2,0	0,65
Т-РОК абс	Меньше 600 600 — 899 900 — 1499 Больше 1500	-3,1 -1,4 +0,9 +5,9	0,64
СОЭ	Меньше 9 10 — 15 16 — 25 26 — 35 Больше 36	+1,7 +0,9 -4,0 -3,0 -2,6	0,59
РБТЛ с ФГА, %	Меньше 30 30,0 — 39,9 40,0 — 49,9 Больше 50	-4,8 +1,5 +1,2 +0,3	0,50

Таблица 3

ОГРАНИЧЕННЫЙ ИНФИЛЬТРАТ

Туберкулез (+) ДК = -2,3 Неспецифическая патология (-)

Признак	Диапазон	ДК	Информативность признака
1	2	3	4
Специфические антитела	Есть Нет	+7,3 -2,5	2,0
Возраст	До 22 лет 23 — 30 31 — 40 41 — 45 46 — 50 51 — 60 61 — 70 71 и больше	+11,1 +11,7 +1,8 -1,6 +1,6 -3,6 -1,0 -4,4	1,94
РБТЛ с ФГА, %	Меньше 30 30 — 39,9 40 — 49,9 50 и больше	-5,7 -4 +3,9 +2,9	1,9
Лейкоциты абс. число	Меньше 5 тыс. 5000 — 6999 7000 — 8999 9000 и больше	+3,9 +1,9 +0,5 -4,9	0,96
СОЭ	До 9 мм/час 10 — 15 16 — 25 25 — 35 36 и больше	+1,8 +2,9 -1,6 -4,8 -3,9	0,83
РБТЛ с туберкулином, %	Меньше 3,0 3,1 — 5,0 5,1 — 8,0 8,1 — 12,0 12,1 и больше	-2,4 +1,2 +4,3 -0,7 +1,8	0,7

Признак	Диапазон	ДК	Информативность признаков
1	2	3	4
Специфический иммунный	1	-10,7	6,6
ответ (СИО) РБТЛ с ФГА, %	2 3 4 Меньше 30,0 30,0 — 39,9 40,0 — 49,9 Больше 50	+9,7 -3,3 +9,5 -6,1 +0,6 -0,2 +5,5	1,9
Возраст	До 22 лет 23 — 30 31 — 40 41 — 45 46 — 50 51 — 60 61 — 70 Старше 70	+1,4 +9,1 +4,4 +0,4 +1,4 -4,2 -0,4 -3,0	1,5
Манту 2 ТЕ	Меньше 4 мм 5,0 — 10,0 11,0 — 17,0 Больше 18,0	-5,7 +4,7 -0,8 -2,3	1,3
IgM мг, %	Меньше 100 100 — 140 141 — 180 181 — 230 231 и больше	-2,5 -2,6 +3,3 +3,4 +7,7	1,3
Т-РОК, %	Меньше 30,0 30,0 — 39,9 40,0 — 59,9 60,0 и больше	-3,0 +3,6 -1,4 +1,0	0,7
Лимфоциты абс. число	Меньше 1500 1500 — 2499 2500 — 2999 3 тыс. и больше	+1,0 -0,2 +2,9 -6,0	0,68
РБТЛ с ФГА, %	Меньше 4,9	+1,8	0,67
РБТЛ с туберк., % СОЭ	5,0 — 9,9 10,0 — 19,9 20,0 — 99,9 100,0 и больше до 9 мм/час 10 — 15 16 — 25 26 — 35 36 и больше	+1,3 -6,2 +0,2 +0,3 +3,6 +0,7 -0,9 +0,3 -3,4	0,66

Таблица 5

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОЦЕССА: ПОЛОСТЬ

Туберкулез (+) ДК = -2,5 Неспецифические заболевания (-)

Признак	Диапазон	ДК	Информативность признаков
1	2	3	4
Специфический иммунный	1	-2,0	1,9
ответ (СИО) Возраст	2 3 4 До 22 лет 23 — 30 31 — 40 41 — 45 46 — 50 51 — 60 61 — 70 71 и старше	+6,0 -4,2 +4,5 +3,0 +6,0 +1,5 -2,0 -3,0 -3,3 -1,2 0	1,6
В-РОК, %	Меньше 25,0 25,0 — 39,9 40,0 и больше	+1,8 -4,3 +4,5	1,2
РБТЛ с ФГА, %	Меньше 30,0 30,0 — 39,9 40,0 — 49,0 50,0 и больше	-7,0 0 +2,6 +2,6	1,2
В-РОК абс	Меньше 400 400 — 899 900 и больше	+2,9 -3,7 +2,9	1,1
РБТЛ с ФГА, %	Меньше 4,9	-2,3	0,84
РБТЛ с туберк., % В-РОК абс	5,0 — 9,9 10,0 — 19,9 20,0 — 99,9 100,0 и больше Меньше 0,4	-2,3 +3,2 -3,0 +2,4 +3,6	0,83
Т-РОК абс Комплемент у.е.	0,41 — 0,59 0,6 и более Меньше 27 40 53 80 и больше	+1,1 -2,7 +0,8 +2,5 +1,3 -5,2	0,8
Манту 2 ТЕ	Меньше 4 мм 5 — 10 11 — 17 18 и больше	-0,8 +2,1 +1,2 -5,6	0,7

Методика применения табличной диагностики в группе «туберкулез — неспецифическая патология»

В таблицах представлены диагностические коэффициенты (ДК) априорных вероятностей заболевания и диапазоны иммунологических показателей с соответствующими диагностическими коэффициентами (ДК), вычисленными по методу Вальда. Иммунологические показатели и ДК распределены в таблицах в порядке убывающей информативности признака. Табличная диагностика проводится путем суммирования ДК априорной вероятности туберкулеза и ДК остальных наиболее информативных признаков, пока не будет достигнут положительный или отрицательный порог принятия решения. При отсутствии признака он может быть пропущен. За порог принимается величина +/- 9,5, что соответствует 95% вероятности диагноза. Процесс получения иммунологического заключения представлен следующим примером.

Больная 28 лет с округлым образованием легкого. Противотуберкулезные антитела отсутствуют. РБТЛ с туберкулезом — 5,5%; ФГА — 45,0%; Т-РОК — 1200 клеток в 1 мкл крови, а Т-РОК — 800 клеток в 1 мкл, В-РОК — 600 клеток; ИГА — 200 мг/%, ИГГ — 900 мг/%, ИГМ — 90 мг/%, комплемент — 40 у.е., лимфоциты — 2500 в 1 мкл, СОЭ — 7 мм, Р-ция Манту пап. 12 мм. Диагностический порог был достигнут при суммировании первых 4-х признаков (ДК априорной вероятности — 3,0; ДК противотуб. антител — 2,0, ДК возраста — +7,2; ДК отношений РБТЛ с ФГА в % и РБТЛ с туберкулином в % — +4,8, ДК РБТЛ с туберкулином — +3,8). Сумма этих ДК составляет +10,8, что с вероятностью 95% указывает на наличие специфического процесса.

Оценка других показателей уже не требуется. Диагноз туберкулеза подтвержден операцией.

Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза и рака легкого методом капиллярной вискозиметрии

Биофизический метод капиллярной вискозиметрии дает возможность исследовать изменения вязкости эритроцитарной взвеси у больных инфильтративным туберкулезом и раком легкого в интервале температур 34 — 42 °С.

Механизм изучаемой реакции заключается в том, что в данном температурном интервале наблюдаются фазовые переходы, обусловленные изменениями в белковом либо липидном слоях эритроцитарной мембраны, причем термотропные переходы при инфильтративном туберкулезе и раке легкого имеют существенные отличия.

Реакция состоит из следующих этапов: 1. Приготовление взвеси эритроцитов больного. 2. Измерение вязкости взвеси эритроцитов в интервале температур 34 — 42 °С. 3. Оценка результатов.

1 этап: кровь в количестве 0,6 — 1,5 мл берут из вены в фосфатный буфер

V  =  18  мл,  отмывают эритроциты от плазмы в фосфатном буфере, содержащем
0,103  м    Na HPO    и   0,155    NaH PO ,   pH = 7,4    без    добавления
              2   4                   2  4
комплексообразующих    соединений,   троекратным   центрифугированием   при

температуре 2 — 3 °С при 1500 — 2000 об./мин. в течение 15 минут.

2 этап: вискозиметр с сечением капилляра 0,54 мм, длиной 100 мм и высотой столба жидкости h = 20 мм над капилляром погружают в центрифужную пробирку со взвесью эритроцитов V = 0,3 — 0,5 мл. Пробирку помещают в ультратермостат типа «Medingen». Измеряют вязкость взвеси эритроцитов в интервале температур 34 — 42 °С через каждый градус снизу вверх, время инкубации взвеси при каждом значении температуры — 8 мин. Время истечения взвеси измеряют секундомером с точностью до 0,1 сек. Исходящая относительная вязкость взвеси эритроцитов при 34 °С должна быть порядка 4,0 сП (20 сек.) в интервале h = 20 мм, Н = 50%. Рассчитывают вязкость по формуле:

                                       t  ро
                                        х   х
                            эта = эта  ------,
                                     о t  ро
                                        о   о

где:

    эта  и эта - соответственно вязкость буфера и взвеси в сП. эта  = 1  сП
       о                                                          о

во всем интервале температур 34 — 42 °С;

    t  и t  - время  истечения  буфера  и  взвеси  (в секундах).  Отношение
     о    х
плотностей  дает  поправку вязкости  во втором знаке после запятой, поэтому
величинами ро , ро можно  пренебречь, так как время измеряется с  точностью

         о

до десятых долей. Ультратермостат поддерживает температуру с  точностью  до
0,2 °С. Относительная  ошибка измерения вязкости составляет 0,4 - 0,5%.

3 этап: по полученным данным строят график зависимости вязкости взвеси эритроцитов от температуры, по оси абсцисс которого отмечают температуру среды (от 34 до 42 °С), по оси ординат — полученные значения вязкости эритроцитарной взвеси.

В норме фазовый переход в мембранах эритроцитов приходится на 37 — 38 °С. У больных туберкулезом легких он отмечается при температуре 39 °С, тогда как у больных раком легкого он смещается в область более высоких температур — 40 — 41 °С.

У больных туберкулезом кривая (Т°) может иметь один или два «пика» вязкости взвеси эритроцитов, а у больных раком легкого регистрируется два «пика», второй из которых приходится на 40 — 41 °С.

Чувствительность теста при инфильтративном туберкулезе составляет 50%, специфичность — 100%. При раке легкого чувствительность равна 87,9%; специфичность — 100%.

Дифференциальная диагностика ограниченных форм туберкулеза легких с помощью цитологического исследования бронхиального содержимого

Особенностью цитологического исследования бронхиального содержимого является количественная оценка клеточных элементов.

Объектами цитологического исследования является мокрота, жидкость бронхиального лаважа, мазки со слизистой бронхов и аспират, извлеченный при катетер-биопсии. При большом содержании слизи в мокроте рекомендуется методика накопления с использованием террилитина. К 3 мл мокроты добавляют 200 ПЕ террилитина, растворенного в 3 мл физиораствора. После 10 мин. встряхивания, 10 мин. центрифугирования при 15 тыс. об. в мин. приготовленные из осадка мази фиксируются и окрашиваются по обычной методике гематоксилинэозином и по Романовскому — Гимзе, а в случае подозрения на туберкулез и по Циль-Нильсену.

При отсутствии в исследуемом материале микобактерий, раковых клеток и элементов туберкулезной гранулемы производится количественная оценка следующих клеточных элементов: неизмененный эпителий, макрофаги, нейтрофильные гранулоциты, лимфоциты, эозинофилы, моноциты, эритроциты, эпителий в состояния метоплазии. Информативность цитологических признаков различия при диагностике туберкулеза, рака и неспецифического воспаления легких зависит от характера следуемого материала (табл. 6).

Таблица 6

ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА, РАКА И ПНЕВМОНИИ

Порог принятия решения +/- 13

Исследуемый материал	Цитологический показатель	Интервал показателя	ДК	Информативность признаков
Туберкулез (+) и рак (-)
Мокрота	Метаплазированный эпителий Макрофаги Эритроциты Моноциты	есть нет 0 — 10,0 10,1 — 100 есть есть	-11,03 +5,00 -3,78 +4,57 -9,79 +5,10	9,84
Бронхиальный лаваж	Метаплазированный эпителий Макрофаги Моноциты Эритроциты	есть нет 0 — 10,0 10,1 — 20,0 20,1 — 100 есть есть	-10,50 +5,18 -7,72 -2,31 +3,21 +9,07 -8,87	9,36
Мазки со слизистой бронхов	Метаплазированный эпителий Макрофаги Моноциты Эритроциты	есть нет 0 — 20,0 20,1 — 100 есть есть	-6,50 +5,22 -2,41 +4,18 +9,47 -6,32	5,7
Туберкулез (+) и пневмония (-)
Бронхиальный лаваж	Нейтрофилы Макрофаги Моноциты Метаплазированный эпителий	0 — 60,0 60,1 — 100 0 — 20,0 20,1 — 100 есть есть	+2,47 -5,10 -3,28 +3,10 +6,34 -6,75	4,27
Мазки со слизистой	Макрофаги	0 — 20,0	-3,28	4,15
бронхов Мокрота	Нейтрофилы Метаплазированный эпителий Макрофаги Моноциты	20,1 — 30,0 30,1 — 100 0 — 60,0 60,1 — 100 есть 0 — 10,0 10,1 — 20,0 20,1 — 100 есть	+3,16 +8,70 +2,68 -4,87 -4,04 -3,90 +3,75 +7,35 +8,00	3,61
Рак (+) и пневмония (-)
Мокрота	Метаплазированный эпителий	есть нет	+5,30 -4,75	2,62
Мазки со слизистой	Нейтрофилы	0 — 60,0	+2,95	2,58
бронхов	Метаплазированный эпителий Нейтрофилы Эритроциты	60,1 — 100 есть нет 0 — 60,0 60,1 — 80,0 80,1 — 100 есть	-4,98 +2,46 -3,61 +2,14 -1,05 -6,70 +7,32	3,22

Цитологическое заключение на основании диагностических таблиц осуществляется по той же методике, что и при выработке иммунологического заключения. При этом порог принятия решения составляет +/- 13.

Разработанная методика количественной оценки клеточных элементов бронхиального содержимого повысила информативность цитологического метода по сравнению с обнаружением патогномичных клеток при туберкулезе и раке легких на 62,8% (до 89,5%) и на 22,9% (до 82,2%) соответственно, а также позволило обосновать достоверное цитологическое заключение у 68,4% больных пневмонией.

Дифференциальная диагностика реактивации специфического процесса и пневмонии у больных с остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза

Особый интерес для учреждений противотуберкулезной сети представляет дифференциальная диагностика пневмонии, возникшей в зоне остаточных изменений после перенесенного туберкулеза, и реактивации специфического процесса. Распознавание характера процесса затрудняет большое сходство клинико-рентгенологических проявлений, что приводит к несвоевременному назначению адекватного лечения.

Разработанная диагностическая таблица с использованием математического анализа по Кульбаку позволяет повысить достоверность диагностики до 79%. Методика использования таблиц стандартным путем суммирования диагностических коэффициентов. Порог принятия решения +/- 10 (табл. 7).

Таблица 7

ТУБЕРКУЛЕЗА И ПНЕВМОНИИ В ЗОНЕ ПОСТТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ

Порог принятия решения +/- 10

Реактивация туберкулеза (+) Острая пневмония (-)

Признак	Диапазон	ДК	Информативность
Начало заболевания	острое подострое инапперцептное латентное	-9,0 +7,9 +2,6 -3,0	5,99
Локализация инфильтрата	верхняя доля средняя и нижняя	-6,4 +8,7	4,30
Уровень фибриногена в сыворотке крови	до 5 мг % выше 5 мг %	-6,1 +4,2	2,68
Температура тела	нормальная субфебрильная фебрильная	-0,2 +5,8 -5,0	2,36
СОЭ	до 15 мм/час 15 — 30 31 — 50 выше 50	-3,0 -3,9 +4,7 -1,4	1,74
Число фокусов инфильтрации	один несколько	-1,1 +4,4	1,04
Боли в груди	есть нет	+4,4 -2,1	1,04
Эффективность лечения на доклиническом этапе	без динамики инволюция прогрессирование	-3,0 -0,5 +5,2	0,85
Время года	весна — лето осень — зима	-2,8 +2,6	0,81
Характер мокроты	слизистая слизисто-гнойная гнойная	-3,0 +1,4 +1,4	0,60

Дополнительные рентгенологические методики, рекомендуемые для диагностики ограниченных форм туберкулеза легких

Среди методов дифференциальной диагностики ограниченных моно- и бисегментарных поражений клиника предъявляет высокие требования к рентгенологическому исследованию, накладывает высокую ответственность за правильность диагностического заключения рентгенолога. Вместе с тем известно, что применение общепринятых в рентгенопульмонологии методик рентгенологического исследования не в состоянии ответить на поставленные вопросы.

С целью повышения своевременного распознавания и проведения отличительной диагностики ограниченных поражений легких, кроме общепринятых рутинных рентгенологических методик, нами рекомендуются дополнительные лучевые методики, включающие: фильтрацию рентгеновского излучения с помощью танталового фильтра, функциональную экспираторную пробу Вальсальва, селективную бронхографию с бронхотомографией.

Повышение качества рентгеновского изображения с помощью танталового фильтра

Одним из основных требований, предъявляемых к рентгенограммам легких, как известно, является детализация выявленных изменений, позволяющая приблизить рентгеновское отображение к морфологическому субстрату. Для достижения этого используют различные технические решения: острофокусные трубки, специальные усиливающие экраны, высококачественные отсеивающие решетки, рентгенограммы с прямым увеличением изображения и т.д., а также фильтры с более высоким порядковым номером, чем повсеместно применяемые в рентгеновских трубках фильтры из алюминия.

Известно, что применение фильтров с более высоким, чем алюминий, порядковым номером, в частности из меди и латуни, повышает качество рентгеновского изображения отдельных деталей легких как в норме, так и при патологических состояниях, которые либо совсем не видны на рентгенограммах легких, выполненных с алюминиевыми фильтрами, либо наличие их можно только заподозрить.

Преимущество фильтров из латуни и меди при небольшой разнице их порядковых номеров с алюминием позволило нам предположить дальнейшие возможности повышения качества изображения путем использования фильтров из металлов, имеющих более высокий порядковый номер в таблице Менделеева.

В результате проведенных экспериментальных исследований нами апробированы элементы с высоким порядковым номером: цирконий (п. н. 40), ниобий (п. н. 41), гафний (п. н. 72) и тантал (п. н. 73), в результате чего мы рекомендуем использовать для повышения качества рентгеновского изображения фильтр из тантала. Однако учитывая, что при применении тяжелых фильтров, в случаях использования жестких лучей (выше 100 кВ) возникает характеристическое излучение всегда более мягкое, чем первичное. Для отфильтрования длинноволновых лучей необходимо сохранять установленный в трубке фильтр из алюминия.

Танталовый фильтр представляет собой фольгу толщиной 10 микрон размером 4,5 х 4,5 см, приклеенную к алюминиевому фильтру на уровне выхода рентгеновского пучка из трубки. Рентгенограммы производят на тех же режимах, которые применяют при алюминиевых фильтрах. Рекомендуется наряду с обзорными рентгенограммами во фронтальной и сагиттальной плоскостях производить парциальные и прицельные рентгенограммы в атпичных (оптимальных) положениях больного.

Показанием к применению танталового фильтра при ограниченных поражениях легких являются очаговые формирования, шаровидные и неправильной формы образования и полости. Так, у больных с очаговыми формированиями применение танталового фильтра обладает высокой разрешающей способностью в выявлении мелких и малоконтрастных деталей, что дает возможность диагностировать мелкие очаги экссудативного типа и уточнить состояние межуточной ткани перибронхиально-периваскулярного и перилобулярно-долькового характера. При наличии фокусных образований шаровидной и неправильной формы танталовые фильтры улучшают выявляемость контуров, позволяют детализировать структуру и получать дополнительные сведения о состоянии сопричастной ткани. При наличии полостей использование танталовых фильтров детализирует структуру стенки и состояние внутренних и наружных контуров ее.

Таким образом, применение танталового фильтра позволяет выявить дополнительную информацию, способствующую установлению морфологического субстрата патологического процесса.

Дыхательная экспираторная функциональная проба в дифференциальной диагностике ограниченных поражений легких

Следующей лучевой методикой, рекомендуемой с целью повышения диагностических и дифференциально-диагностических возможностей рентгеновского исследования, является рентгенофункциональная экспираторная проба Вальсальва.

«Классическая» методика пробы заключается в попытке после глубокого вдоха произвести выдох без раскрытия голосовой щели, что влечет за собой повышение внутригрудного давления с уменьшением объема циркулирующей крови и соответственно изменяет скиалогическую картину органов грудной полости.

Проведение пробы у клинически здоровых лиц без признаков поражения бронхолегочной системы влечет за собой видимое истончение калибра сосудов в тангенциальном и ортоградном отображении. При этом степень уменьшения калибра сосудов нарастает к периферии: если ширина сосудов ядерной зоны легкого уменьшается в 1,5 — 2 раза, то в кортикальном слое часть мелких сосудов вообще перестает получать отображение, что обусловливает на рентгенограммах расширение пристеночной полосы повышенной прозрачности легочной паренхимы до 1,8 — 2,2 см вместо 1,0 — 1,5 см. Одновременно отображение сосудов в условиях пробы Вальсальва становится более четким.

У больных с патологическими изменениями в легких сопоставление рентгенограммы, произведенной в условиях пробы с таковой, произведенной стандартно на фазе максимального задержания вдоха, дает ряд дополнительных сведений для проведения отличительной диагностики заболеваний легких.

Больному перед производством теста следует разъяснить технику его выполнения и провести предварительную тренировку с максимальным напряжением всей мускулатуры, осуществляющей выдох.

Показаниями для производства пробы являются все случаи затруднительной диагностики локальных поражений легких и, в первую очередь, дифференциация воспалительных процессов от невоспалительных.

При изучении скиалогических проявлений, возникающих в условиях экспираторной пробы, следует оценивать изменения, возникающие как со стороны основного патологического фокуса, так и со стороны окружающей респираторной и межуточной ткани.

При оценке состояния основного фокуса следует сопоставить его величину и форму (изменение или сохранение), резкость контуров (наступающее изменение или стабильность), характер структуры. При изучении состояния межуточной ткани следует регистрировать резкость контуров легочного рисунка, рарефикацию его, истончение и редукцию мелких сосудистых ветвей.

При воспалительных процессах (специфического и неспецифического характера), проявляющихся округлыми или неправильной формы фокусами уплотнения, при проведении пробы Вальсальва отмечается изменение конфигурации фокуса с некоторым уменьшением размеров, появляется большая четкость его контуров; возможно изменение структуры патологического образования. Наступающее истончение и рарефикация избыточных элементов легочного рисунка в сопричастных с инфильтративным фокусом отделах легкого позволяет отличить воспалительный характер изменений в межуточной ткани от фиброзной ее перестройки.

Степень выраженности вышеописанных изменений при туберкулезных инфильтратах и при неспецифических поражениях различна. Так, при острых пневмониях, при которых диаметр легочных сосудов представляется резко расширенным, в том числе сегментарных сосудов до 1,5 — 2 раза, а отображение сосудов «смазанным» — в условиях экспираторного напряжения редукция этих патологических изменений отчетливо более выражена, чем при специфических поражениях. При этом изменения касаются, главным образом, сосудов III, IV, V порядка и зон васкуляризируемой ими ткани. Прозрачность легочной ткани как в месте непосредственного поражения, так и в окружности патологического фокуса, существенно повышается за счет уменьшения периваскулярного отека.

У больных периферическим раком и участками карнификации скиалогическая картина на экспираторной пробе, как правило, не претерпевает изменений. Исключения составляют лишь случаи параканкрозной пневмонической реакции, при которых в условиях пробы удается зарегистрировать большую четкость контуров, которая была нивелирована воспалительными изменениями.

У больных с полостными образованиями специфической природы экспираторная проба дает возможность выявить анатомический субстрат стенки каверны и установить либо преобладание элементов воспаления в ней (уменьшение размера полости, изменение ее конфигурации, истончение стенок, большая четкость их), либо ригидный характер полостей при преимущественно фиброзном характере стенки.

Не возникает изменений на пробе Вальсальва при распадающемся периферическом раке.

У больных абсцессами легкого дыхательная функциональная проба регистрирует изменение величины, формы и контуров полости, а также изменение легочного рисунка в окружающей легочной паренхиме, степень выраженности которых представляется большей, чем при специфическом деструктивном туберкулезе.

Существенную диагностическую помощь оказывает дыхательная экспираторная проба в оценке ограниченных очаговых формирований легких. Так, стабильность размеров, конфигурации и очертаний очагов дает основание трактовать специфические изменения как продуктивные и, наоборот, изменение конфигурации величины и большая четкость контуров очагов позволяет установить экссудативный характер их. Аналогичного характера динамика в условиях пробы со стороны межуточной ткани в зоне локализации очаговых изменений позволяет отдифференцировать воспалительный характер от фиброзной трансформации соединительной ткани легкого. Это дает возможность определить тактику ведения больных путем большей объективации контроля за противотуберкулезным лечением.

Большую практическую значимость имеет проба Вальсальва для определения необратимости остаточных постпневмонических изменений и контроля за противовоспалительной терапией.

И наконец, дыхательная проба имеет решающее значение при трудностях в распознавании анатомического субстрата очаговоподобных образований, которые на рентгенограммах в условиях статики с равной степенью вероятности могут быть расценены как специфические очаги и как отображение тангенциального сечения сосудов. Так, на высоте пробы Вальсальва очаговоподобные образования, обусловленные сосудами, меняют свою скиалогическую характеристику, тогда как очаговые формирования ее сохраняют.

Экспираторная проба является высокоэффективным методом в диагностике и дифференциальной диагностике локальных процессов в легких. Методика проста, легкодоступна в практическом применении и экономически эффективна.

Селективная бронхография и бронхотомография в дифференциальной диагностике ограниченных поражений легких

С целью уточнения морфологического субстрата при ограниченных процессах высокоинформативной является субсегментарная и сегментарная бронхография, дополненная томографическими исследованиями. Полученные при этом данные отличаются высокой точностью отображения выявленных изменений мелких бронхов и их взаимосвязи с патологическими фокусами. Это обусловливается тем, что томографическое исследование нивелирует суммационный эффект, который затрудняет идентификацию отдельных бронхов на обычно выполненных бронхограммах.

Селективную бронхографию мы рекомендуем выполнять по разработанной нами методике с помощью управляемых катетеров Криштафовича.

Показаниями для селективной бронхографии являются трудности диагностики шаровидных и неправильной формы образований и полостей легких.

При инфильтративном туберкулезе легких изменения со стороны мелких бронхов (V — IV порядка) отмечаются в 98 — 100% случаев и характеризуются неравномерным сужением и расширением, деформациями, смещениями, перегибами, обрывами в зоне инфильтрата. При наличии полости распада в инфильтрате изменения бронхов носят более выраженный характер — резкое расширение или, наоборот, сужение приводящих бронхов, вызванное воспалительным поражением стенок бронхов. Контрастное вещество довольно легко проникает в полость. Количество дренирующих бронхов может колебаться от 1 до 4.

При туберкулезе легких мелкие бронхи в меньшей степени, чем при инфильтративном туберкулезе легких, подвержены изменениям. Чаще отмечаются обрывы, смещения, сужения непосредственно у края туберкулемы. Субсегментарная бронхография почти в 50% случаев позволяет ввести контрольное вещество в полость распада туберкулемы и уточнить морфологический субстрат просветления в ней. Дренирующие бронхи мало изменены, количество их колеблется от 1 до 4.

При заполненных кистах, особенно малого размера (менее 2 см), изменения мелких бронхов незначительны и характеризуются лишь некоторыми их оттеснениями и сближением, которое удается выявить лишь на бронхотомограммах.

Селективная бронхография показана у больных с подозрением на периферический рак в том случае, если размеры патологического образования превышают 2 см. При меньших размерах опухоли изменения на бронхотомограммах в большинстве случаев не выявляются или же оказываются нетипичными для периферической опухоли.

При размерах опухолевого узла свыше 2 см при методически правильно выполненной субсегментарной бронхографии удается выявить в отличие от туберкулеза одиночный конически суженный, приводящий бронх, обрывающийся у края опухоли; коническое сужение бронха обусловлено перибронхиальным ростом опухоли по длиннику бронха.

При полостных образованиях селективная бронхография оказывается наиболее информативной в отличительной диагностике распадающегося периферического рака и туберкулем с распадом. Выявленные на бронхограммах изменения при периферическом раке характеризуются в противоположность распадающимся туберкулемам редким проникновением контраста в полость и наличием одиночного конически суженного бронха.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что рекомендуемые рентгенологические и рентгенофункциональные исследования являются высокоэффективными как в постановке диагноза, так и в проведении отличительной диагностики локальных поражений легких.

Таблица 8

Диагноз	Сочетание признаков	Вероятность диагноза
Туберкулез	Гиперергическая проба Манту, положительные серологические р-ции с тубантигеном, прогрессирование или стабильность имевшихся на архивной флюорограмме изменений, стабильность процесса от момента выявления до госпитализации, нормальный уровень фибриногена крови, беспорядочная структура тени округлого фокуса Цитологические признаки туберкулеза Иммунологические признаки туберкулеза Сочетание всех признаков	0,78 0,79 0,87 0,99
Рак	Отрицательные р-ции на пробу Манту и серологические с тубантигеном, мультицентрическая структура округлой тени, прогрессирование изменений по данным ретроспективного изучения флюорограмм и от момента выявления заболеваний до госпитализации, стабильно высокий или нарастающий уровень фибриногена крови Цитологические признаки рака (без обнаружения РК) Признаки рака по данным биохимии мокроты Иммунологические признаки рака Сочетание всех признаков	0,8 0,81 0,78 0,85 0,99
Неспецифическое воспаление	Острое начало заболевания, отсутствие изменений на архивных флюорограммах, инволюция изменений от момента выявления до госпитализации, при повышенном уровне фибриногена снижение его в процессе лечения, хаотическая структура округлого фокуса Цитологические признаки воспаления Иммунологические признаки воспаления Сочетание всех признаков	0,75 0,6 0,78 0,95

---