Диагностика, лечение и основы профилактики сочетанной патологии «Туберкулез-описторхоз» в регионе Крайнего Севера. Методические рекомендации

(утв. Минздравом РСФСР 04.12.1990)

3 декабря 1990 года

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИКИ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ «ТУБЕРКУЛЕЗ-ОПИСТОРХОЗ» В РЕГИОНЕ КРАЙНЕГО СЕВЕРА

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

АННОТАЦИЯ

Рекомендации по диагностике, лечению и основам профилактики сочетанной патологии «туберкулез-описторхоз» разработаны на основе научно-исследовательских обоснований и анализа опыта лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий при туберкулезе и описторхозе в гиперэндемичных по описторхозу территориях Крайнего Севера. В диагностический комплекс включены чувствительные и специфические методики биохимических, иммунологических, гельминтокопрологических (качественных и количественных) исследований, а также методы иммуноферментного анализа на туберкулез и описторхоз. Рекомендованы оптимальные схемы комплексной терапии туберкулеза и описторхоза при их сочетании, в т.ч. с включением нового для отечественной медицинской практики антигельминтика — бильтрицида (празиквантеля) в клинике и амбулаторно после комиссионного отбора больных с применением минимальных курсовых доз на базе фельдшерско-акушерского пункта и участковой больницы северных национальных поселков — сочетанных очагов туберкулеза и описторхоза.

ВВЕДЕНИЕ

Вопросы совершенствования профилактики туберкулеза требуют тщательного изучения, анализа и учета всех факторов, способствующих распространению болезни в различных регионах страны. В последние годы показатели заболеваемости населения туберкулезом в РСФСР, в целом, имеют тенденцию к снижению и стабилизации. Однако до сих пор значительное распространение туберкулеза остается в регионе Крайнего Севера. Коренные жители этих мест болеют туберкулезом в 6 — 10 раз чаще, чем население других районов РСФСР. Такая повышенная заболеваемость обусловлена многими причинами, среди которых важная роль принадлежит сопутствующим туберкулезу массово распространенным эндемичным болезням. К последним относится описторхоз, очаговое распространение которого свойственно многим территориям РСФСР (Пермская, Кировская, Архангельская области, Татарская и Коми АССР и др.). Наиболее значительное распространение описторхоза и его сочетание с туберкулезом имеет место в регионе Крайнего Севера на территории автономных округов Тюменской области.

КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОПИСТОРХОЗА

Описторхоз — длительно протекающая хроническая со стадийным развитием гельминтная болезнь с локализацией возбудителя и преимущественным поражением органов гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Описторхоз сопровождается значительной сенсибилизацией и активными изменениями иммунологической реактивности организма. Клиническая картина болезни крайне полиморфна — от бессимптомных до острых форм. Заражение описторхозом происходит при употреблении в пищу сырых, полусырых, а также недостаточно термически обезвреженных рыб семейства карповых (язь, плотва, лещ и др.), инвазированных личинками гельминтов. Наиболее широко бытовые навыки приготовления и употребления пищи рыбных блюд — факторов передачи описторхоза, распространены в гиперэндемичном по описторхозу регионе Крайнего Севера Западной Сибири на территории Обь-Иртышского бассейна. Описторхозу свойственна сезонность как первичных заражений, так супер- и реинвазий. Особенности сочетания природно-экологических и социальных факторов определяют неоднозначность эпидемического процесса при описторхозе даже в близко расположенных друг от друга населенных пунктах. Пораженность жителей описторхозом в гиперэндемичных районах колеблется от 10 до 70 и выше процентов.

Описторхоз отличается стадийностью развития. Острая стадия гельминтоза обычно развивается после 2 — 6-недельного инкубационного периода и проявляется симптомами острого аллергоза с эозинофилией, повышением температуры, кожными высыпаниями, желтухой, диспротеинемией, болями в печени. Более чем в трети случаев в этот период болезни (а также, возможно, и послесезонных супер- и реинвазий) у инвазированных развивается бронхо-легочный синдром, связанный преимущественно с высокой степенью аллергизации организма. Следует отметить, что легочно-плевральные проявления отмечаются и в хронической стадии описторхоза, особенно осложненного гнойной инфекцией. У многих больных описторхозом нередко регистрируются гиперергические реакции Манту. Острая фаза описторхоза у различных больных может протекать 4 — 12 недель. Описторхи начинают продуцировать яйца не ранее 20 — 30 дня болезни. Хронический описторхоз, если не присоединяется вторичная инфекция, может протекать бессимптомно. Неспецифичность клинической картины при описторхозе, игнорирование знаний эпидемиологического анамнеза, отрицательные лабораторные паразитологические исследования способствуют частоте ошибочных диагнозов при описторхозе.

Доминирующую роль в развитии патологических явлений при описторхозе играет иммуноаллергическая перестройка организма. Иммунный ответ при описторхозе характеризуется участием как гуморальных, так и клеточных механизмов. Сенсибилизация организма, инвазированного описторхозом, сопровождается выработкой специфических антител. Иммунологические реакции при описторхозе становятся положительными со 2-й недели после заражения и остаются таковыми довольно длительное время. Наиболее высокая иммунологическая активность имеет место в острую фазу вследствие более тесного контакта с паразитарными антигенами, особенно у ранее не инвазированных описторхозами лиц. Интенсивность серологических реакций понижается с момента перехода заболевания в хроническую стадию. На 6 — 7 месяце после заражения антитела могут выявляться с помощью только высокочувствительных реакций, какой является, в первую очередь, иммуноферментный анализ (ИФА). Кроме иммунизирующего действия описторхи обладают иммуносупрессивной способностью, подавляя иммунокомпетентные клетки. У больных хроническим описторхозом снижается количество T-лимфоцитов, т.е. уменьшается способность отторжения чужеродных антигенов. К иммунопатологическим проявлениям при описторхозе относится явление аутосенсибилизации организма. Все это способствует развитию и отягощению сопутствующей инфекционной, соматической и онкогенной патологии. Описторхоз оказывает значительное влияние на диагностику, клинику и формирование осложнений при туберкулезе, а также на иммунологическую реактивность населения в районах широкого сочетанного распространения туберкулеза и описторхоза — регионе Крайнего Севера Западной Сибири в первую очередь.

ХАРАКТЕРИСТИКА СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ «ТУБЕРКУЛЕЗ-ОПИСТОРХОЗ»

Сочетание и взаимное влияние двух инфекций — туберкулеза и описторхоза — на организм больного сопровождается развитием качественно нового патологического состояния, которое отличается более выраженными изменениями во многих органах и системах, чем при развитии одного туберкулезного процесса. Клинический выраженный туберкулез в сочетании с описторхозом чаще всего протекает с инфильтративными поражениями, которые в половине случаев отличаются распространенностью процесса и деструкцией легочной ткани, почти в 80% случаев сопровождается бактериовыделением.

Присоединение описторхоза к туберкулезу существенно утяжеляет течение туберкулеза. Чем раньше присоединяется описторхоз, тем выраженнее специфические поражения легких. У больных с микст-патологией «туберкулез-описторхоз» метаболические и функциональные нарушения выражены намного активнее, чем при каждой из нозоформ в отдельности. При сочетании туберкулеза и описторхоза формируется своеобразный иммунный ответ, отличный как при одном туберкулезе, так и описторхозе. Наиболее чувствительные изменения в иммунной системе при микст-патологии отмечены в T-зависимом звене B-иммунитета. Присоединение описторхоза к туберкулезу формирует более глубокие нарушения T-клеточного звена иммунитета с отсутствием первоначальной активизации, как это имеет место при одном туберкулезе. Показатели антителообразующих клеток (АОК) селезенки и T-розеткообразующих клеток (T-РОК) при сочетании туберкулеза и описторхоза выше, чем при описторхозе, и ниже, чем при туберкулезе, в 1,5 — 2 раза; циркулирущие иммунные комплексы (ЦИК) при микст-патологии в 4 — 5 раз ниже, чем при каждом заболевании в отдельности. Титры реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) на туберкулез в 2 раза выше при сочетании с описторхозом. В то же время титры реакций непрямой гемагглютинации (РНГА) на описторхоз у больных туберкулезом в сочетании с гельминтозом ниже диагностических. Уровни иммуноглобулинов «g», «M», «A» имели тенденцию к повышению, а содержание T- и B-клеток — к понижению. Сочетание показателей антительных ответов на описторхозный и туберкулезный антигены в ИФА, выявленные при сероэпидемиологическом скрининг-обследовании в различных по степени распространения описторхоза поселках, имело тенденцию к прямой зависимости от интенсивности инвазий. В то же время антительный ответ на туберкулезный антиген среди больных активными формами туберкулеза (преимущественно инфильтративной) не зависел от регистрации у больного инвазии описторхами.

Патоморфологические изменения в печени и легких при микст-патологии «туберкулез-описторхоз» так же, как иммунный ответ, отличались от таковых при каждой из нозоформ. При сочетанной патологии в печени развивались менее интенсивные специфические воспалительные изменения, а в легких — более, чем при каждом в отдельности из заболеваний.

В целом взаимовлияние описторхов и микобактерий туберкулеза (МБТ) при их паразитоценотических связях зависит от стадии инвазии описторхами, развития туберкулезной инфекции и степени патогенности штаммов МБТ. Присоединение туберкулезной инфекции (маловирулентных, вирулентных и вакцинных штаммов) к описторхозу оказывает влияние на снижение выделения яиц описторхов.

ХАРАКТЕРИСТИКА ВЗАИМОВЛИЯНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ В УСЛОВИЯХ СОЧЕТАННОГО РАСПРОСТРАНЕНИЯ С ОПИСТОРХОЗОМ

При сочетании туберкулеза и описторхоза в одном и том же регионе взаимосвязанными являются многие лечебно-профилактические и противоэпидемические мероприятия. Обе нозоформы требуют чаще всего активного выявления с предварительным отбором групп риска, с учетом того, что показатели диагностических исследований при туберкулезе могут быть изменены в зависимости от сочетанного описторхоза. Вакцина БЦЖ, применяемая для профилактики туберкулеза, в период острой стадии формирования описторхоза оказывает влияние на яйцепродукцию описторхов. При лечении туберкулеза и описторхоза в их сочетании у одного и того же больного, среди одних и тех же групп населения широко, повсеместно и одновременно применяются химиотерапевтические и биологически активные лекарственные средства. В настоящее время в практику лечения описторхоза внедрен новый специфический антигельминтик из группы пиразин-аминохинолинов — бильтрицид (празиквантель), внедряется отечественный аналог — азинокс. Бильтрицид эффективнее и менее токсичен, чем применявшийся ранее хлоксил, и, кроме того, бильтрицид способен воздействовать на неполовозрелые формы описторхов в острой (ранней) стадии болезни. Гельминтоцидное действие бильтрицида наступает при использовании минимальных терапевтических доз препарата. Присоединение бильтрицида к противотуберкулезным препаратам не снижает их бактериостатической активности, сохраняя собственную гельминтоцидную эффективность. Наиболее эффективно одновременное применение бильтрицида и рифампицина. Комбинация этих препаратов способствует как снижению яйцепродукции описторхов, так и подавлению роста микобактерий туберкулеза (МБТ). Бильтрицид имеет тенденцию к активизации роста МБТ. Возможно, что в связи с этим при приеме рифампицина с бильтрицидом отмечены более низкий уровень лекарственной устойчивости МБТ, чем при лечении одним рифампицином, а также более активная нормализация показателей антителообразования на описторхозный антиген. В результате комплексной терапии микст-патологии «туберкулез-описторхоз» имеется тенденция улучшения показателей функционирования иммунной системы, особенно T-клеток. Бильтрицид эффективен в сниженных радикально-супрессивных дозах при амбулаторном применении в специально отобранных группах среди детей и взрослых северных поселковых очагов туберкулеза. Из положительных характеристик бильтрицида, применяемого одновременно с туберкулостатиками, следует отметить отсутствие суммации гепатоксического эффекта, отмечаемого обычно при применении препаратов. Бильтрицид не только не отягощает течение туберкулеза, но и в комплексной терапии микст-патологии «туберкулез-описторхоз» повышает лечебный эффект туберкулостатиков, а при вялотекущем туберкулезном процессе даже снижает тяжесть его течения. Наряду с улучшением состояния иммунной системы при присоединении бильтрицида к противотуберкулезным препаратам, одновременное введение в комплексную терапию микст-патологии коммерческого иммуностимулятора тималина способствовало более эффективному восстановлению показателей иммунитета и, в целом, повышению результативности лечения.

Лечение больных с микст-патологией «туберкулез-описторхоз» отличается сложностью из-за развития в значительном проценте аллергических и токсических реакций. В связи с этим условиями рациональной лечебной тактики являются, с одной стороны, индивидуализация в выборе этиотропных средств с учетом формы и фазы каждого из специфических процессов, а также предрасположенности больного к аллергическим и гепатоксическим реакциям, а с другой стороны, комплексный подход, т.е. с использованием патогенетических средств и методов воздействия, позволяющих максимально купировать возможные побочные реакции противотуберкулезных и противоописторхозных препаратов, стимулировать защитные силы организма.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА И ОПИСТОРХОЗА ПРИ ИХ СОЧЕТАНИИ

Перечень современных методов диагностики туберкулеза и описторхоза при их сочетании:

1. Биохимические анализы:

1.1. АлАТ <*>, сахар крови, бета-липопротеиды. «Применение биохимических методов исследования в противотуберкулезных учреждениях» (Методические рекомендации МЗ РСФСР, МНИИТ, ЛНИИТ, М., 1977);

1.2 Активность альфа -ПИ. Лабораторное дело, 1986, № 9,

                       1

с. 531.

---

<*> Принятые сокращения:

АлАТ — аланиновая аминотрансфераза;

АЧЛ — абсолютное число лимфоцитов;

Е-РОК — розеткообразущие клетки с эритроцитами барана (T-лимфоциты);

аЕ-РОК — активные Е-РОК;

ППД — коммерческий препарат сухого очищенного туберкулина;

ИФА — иммуноферментный анализ;

РБТЛ — реакция бластной трансформации лимфоцитов;

РНГА — реакция непрямой гемагглютинации;

РНГА-ППД — то же с препаратом туберкулина;

РНГА-Ф — то же с фосфацидным эритроцитарным диагностикумом;

РПГ — реакция прямой гемагглютинации;

РПК — реакция потребления комплемента;

ФГА — фитогемагглютинин;

РПГ — реакция пассивного гемодиза;

у.е. — условная единица;

    альфа -ПИ  -    альфа-протеинингибитор,    альфа -протеиназный
         1                                          1

ингибитор +/- альфа -антитрипсин. 1

2. Оценка иммунологической реактивности:

2.1. Абсолютное число лимфоцитов (АЧЛ) рассчитывается на основе клинического анализа крови АЧЛ = (количество лейкоцитов в 1 мкл крови x % лимфоцитов) : 100;

2.2. Количество Е-РОК (T-лимфоциты) у больных туберкулезом составляет не более 50% от АЧЛ периферической крови. Поэтому об уровне Е-РОК можно судить на основании АЧЛ; Е-РОК = АЧЛ : 2; АЧЛ < 2000 указывает на снижение Е-РОК, т.к. T-лимфоциты в этом случае составляют меньше 1000, что служит показанием к назначению иммунокорректоров;

2.3. Внутрикожная проба с ФГА — во внутреннюю поверхность участка кожи средней трети подплечья при помощи туберкулинового шприца вводят 0,1 мл раствора ФГА; ФГА готовят в день постановки проб на физиологическом растворе в концентрации 0,04%; учет реакции — через 24 часа с помощью прозрачной линейки.

3. Серодиагностика туберкулеза:

3.1. РНГА-ППД, РПК-ППД, РПГ-ППД. «Серологические методы диагностики туберкулеза» (Методические рекомендации МЗ РСФСР, ЛНИИТ, Л., 1976);

3.2. РНГА-Ф. «Наставления по применению диагностикума эритроцитарного сухого антигенного» (МЗ СССР; Предприятие по производству бакпрепаратов ЛенНИИВС, ТУ 42.14.279-82; листок-вкладыш в коробке с коммерческим препаратом).

3.3. ИФА — Инструкция по применению тест-системы диагностической иммуноферментной для выявления антител к возбудителю туберкулеза (ДНИИФ, ЛНИИЭМ им. Пастера, 1989, вкладыш в набор реагентов).

4. Диагностика описторхоза:

4.1. Острой (ранней) стадии: эпидемиологический анамнез (факт употребления в пищу рыб семейства «карповых», выловленных в эндемичных по описторхозу районах), клиническая картина острого аллергоза, серодиагностика с помощью РНГА и ИФА (Методические рекомендации МЗ СССР «Иммунологическая диагностика описторхоза», М., 1983, с. 22).

4.2 Хронической стадии:

4.2.1. Овоскопия — нахождение яиц описторхов в дуоденальном содержимом и кале с помощью исследования нативного мазка по Като в сочетании с методом Калантарян (Приказ МЗ СССР № 1089 от 13.08.86) и специальных на описторхоз гельминтокопроовоскопических методов осаждения по Горячеву и его упрощенной модификации по Золотухину («Практическая паразитология», Медицина, Л., 1976, с. 303, Сборник научных работ «Методы исследования на описторхоз», Омск, 1986, с. 150); Химико-седиментационного метода диагностики описторхоза (Приказ Тюменского облздравотдела № 160 от 25.02.87) с упрощенной модификацией (Ж-л «Лабораторное дело», 1988, 1, с. 54 — 57). Интенсивность инвазии при описторхозе (количество яиц гельминтов в 1 г кала) может быть определена с помощью химико-седиментационного метода, а также метода Столла, изложенного во всех учебниках по медицинской гельминтологии.

4.2.2. Серодиагностика: хроническая стадия описторхоза может быть подтверждена с помощью тест-системы диагностической — иммуноферментной для обнаружения Jg «g» — антител к описторхам производства Тюменского НИИКиП и Ленинградского НИИЭМ им. Пастера; вкладыш в наборы «Инструкция к применению», а также журнал «Медицинская паразитология и паразитарные болезни», М., 1990, 1, и Сб. научных трудов Московского НИИЭМ «Иммунобиологические препараты», М., 1989, с. 132 — 139. Рекомендуемая тест-система может быть с успехом применена для скрининга пораженных описторхозом при сероэпидемиологических обследованиях населения (1 набор тест-системы позволяет исследовать 90 проб сывороток).

Результаты серологических реакций (РНГА и ИФА) в сочетании с данными клинико-паразитологического исследования в динамике служат показателями эффективности лечения, а также способствуют установлению связи с клиническими проявлениями: титры реакций выше 1:512 (для РНГА) и 1:800 (ИФА — Jg «g») чаще всего указывают на острую стадию или подострую стадию описторхоза.

Биохимические показатели у больных с сочетанной патологией свидетельствуют о серьезных повреждениях печени и поджелудочной железы, ответственных за ключевые реакции метаболизма белков, углеводов и липидов. Отмечается гипоферментная АлАТ (у 70%) и щелочной фосфатазы (у 45%), а также гипер- или гипоферментная амилазы и липазы (соответственно 30 и 60%). Обращает особое внимание высокий (более 5,5 г/л) уровень бета-липопротеидов и относительно низкое содержание сахара в крови (у 70% больных — в пределах от 4,0 до 2,9 мкмоль/л). Однако клиническая картина гипогликемии при этом не наблюдается.

    Биохимическими    маркерами   воспаления   служат   нарастание
ингибиторного  потенциала  (альфа -ПИ  >  40  мкмоль/л), повышение

                             1

содержания   плазмина  (>  0,6  г/л),  фибриногена  (>  4,0  г/л),
появление  в сыворотке крови C-реактивного белка, а также снижение
А/Г   коэффициента   (<  1,5)   за   счет   гиперальфа-  и   (или)
гипергаммаглобулиномии.   Различные  сочетания  указанных  сдвигов
отмечаются  у  85%  больных.  Наиболее  простые  по  выполнению  и
информативные  показатели  введены  в Перечень современных методов

диагностики сочетанной патологии.

Изучение иммунной реактивности организма при микст-патологии показало, что имеется более выраженное снижение количественных и функциональных параметров системы клеточного иммунитета, чем у больных с различными формами и фазами туберкулезного процесса, не осложненного описторхозом. Так, абсолютное число лимфоцитов составляет не более 1600 клеток в 1 мкл периферической крови, уровень Е-РОК — не свыше 800, аЕ-РОК — не более 700; РБТЛ с ФГА — от 30 до 40%, РБТЛ с ППД — не выше 3%. Внутрикожные пробы с ФГА по диаметру папулы обычно не менее 5 мм. Внутрикожные туберкулиновые пробы отличаются крайней монотонностью (диаметр папулы около 10 мм) вне зависимости от выраженности специфического процесса. Иммуносупрессорное воздействие глистной инвазии на организм больного туберкулезом выражается, кроме того, и в более низком уровне иммуноглобулинов класса «g», и в относительно невысоких концентрациях противотуберкулезных антител, выявляемых при помощи РНГА с фосфацидным эритроцитарным диагностикумом (РНГА-Ф). В то же время не установлено при выраженном туберкулезе ингибирующее воздействие описторхоза на продукцию противотуберкулезных антител, выявляемых при помощи РНГА, РПК, РПГ с туберкулиновым антигеном (РНГА-ППД, РПК-ПДД, РПГ-ППД) и в иммуноферментной тест-системе. В этих случаях частота обнаружения и концентрация специфических антител определяются клиническими проявлениями туберкулеза — наличием бактериовыделения и деструктивными изменениями в легочной ткани, распространенностью процесса, генетически обусловленной высотой гуморального ответа.

В связи с тем, что интенсивность образования противотуберкулезных антител у больных с микст-патологией в целом соответствует клиническим проявлениям туберкулеза, не осложненного глистной инвазией, серодиагностика основного заболевания базируется на тех же методах выявления циркулирующих антител, что и обычная серодиагностика туберкулеза. Поиск противотуберкулезных антител в сыворотке крови осуществляют различными методами, например, при помощи РНГА-ППД, РПК-ППД, РПГ-ППД, РНГА-Ф в иммуноферментной тест-системе. Ответ считается положительным, если положительна хотя бы одна из указанных реакций (табл. 1). Необходимо помнить, что обнаружение антител каким-либо способом не является основанием для постановки диагноза туберкулеза, однако серопозитивные подлежат углубленному обследованию в специализированном противотуберкулезном учреждении.

Серологическая реакция	Положительный результат	Отрицательный результат
РНГА-ППД РПК-ППД РПГ-ППД РНГА-Ф ИФА	1:8 ++ 17 у.е. 5 у.е. 1:16 ++ появление желтокоричневой окраски	1:8 ++ 17 у.е. 5 у.е. 1:16 ++ отсутствие желтокоричневой окраски

Наиболее перспективным методом выявления противотуберкулезных антител в системе «туберкулез-описторхоз» является иммуноферментный анализ (ИФА): на исследование требуется всего 0,01 мл сыворотки крови; в течение одного рабочего дня можно поставить реакцию не менее чем в 45 — 90 образцах сыворотки крови, продублировав каждый образец, и, что особенно важно, результаты ИФА практически соответствуют результатам комплексного учета 3-х реакций с туберкулиновым антигеном. Обнаружение противотуберкулезных антител у лиц с соответствующей клинико-рентгенолабораторной симптоматикой позволяет весьма достоверно диагностировать активный туберкулезный процесс и оценивать эффективность лечения. Отрицательные результаты, полученные при однократном серологическом обследовании больного, не являются достаточными, чтобы опровергнуть туберкулезную природу заболевания. Для подтверждения этиологии заболевания необходимо изучать серологические показатели в динамике с интервалом в 1 — 2 месяца. Весьма информативные и наиболее простые по выполнению способы оценки T-систем и серодиагностики туберкулеза внесены в Перечень современных методов диагностики заболевания.

• сочетанных очагах туберкулеза-описторхоза

Эффективность эпидемиологического надзора туберкулеза на Крайнем Севере во многом зависит от возможности и оперативности получения достоверных результатов обследования жителей самых отдаленных населенных пунктов, где лабораторные исследования проводятся в приспособленных помещениях. В этой связи выездные бригады должны использовать определенный набор унифицированных, апробированных методик, которые реальны для выполнения в «полевых» условиях, эффективны и информативны, способны одновременно обеспечить выявление больных и отбор подозрительных на инфицирование, а также получить данные (хотя бы косвенные) об иммунном статусе коллектива, что даст возможность оценить восприимчивость жителей данного поселка к инфекциям — важного фактора реализации механизма эпидемического процесса. В настоящее время для проведения эпидемиологического надзора и оценки иммунного статуса в сочетанных очагах туберкулеза и описторхоза — отдаленных поселках Крайнего Севера — в набор лабораторных исследований можно рекомендовать: клинический анализ крови с обязательным (как было выше сказано) подсчетом АЧЛ (абсолютного числа лимфоцитов); серологическое исследование на туберкулез и описторхоз в ИФА с помощью тест-наборов производства ЛНИИЭМ-ТНИИКиП, ЛНИИФ; внутрикожные пробы с туберкулином, а также с ФГА (состояние T-иммунитета) и зимазаном (состояние B-иммунитета). Указанные методики помимо отбора групп иммунологического риска и лиц, подозрительных на туберкулез и описторхоз, позволяют распознать формирование вторичных иммунодефицитных состояний, что актуально не только для туберкулеза с описторхозом, но и для возможного распространения среди жителей Крайнего Севера сочетания туберкулеза-описторхоза — ВИЧ-инфекции.

В связи с тем, что надзор инфекций проводится в территориях, высокоэндемичных по краевой (географической) патологии Тюменского Севера, в набор унифицированных методик необходимо включить гельминтокопроовоскопические специальные на описторхоз вышеуказанные упрощенные методики: Горячева в модификации Золотухина и химико-седиментационной, которая одновременно позволяет учитывать интенсивность инвазии (количество яиц в 1 г кала).

Оценка результатов сероэпидемиологического обследования в сочетанных поселковых очагах туберкулеза-описторхоза должна проводиться с учетом интенсивности и широты распространения описторхоза в данной местности, которые зависят от напряженности эпидемического процесса, сезона заражаемости (в зависимости от времени обследования), факта и эффективности ранее проводимых лечебных и санитарно-воспитательных мероприятий от описторхоза. Высокий уровень пораженности населения описторхозом предопределяют более высокие показатели серопораженности на инвазию и снижение таковых на туберкулез.

В районах, эндемичных по описторхозу, изменяются показатели чувствительности населения к туберкулину, что в определенной мере снижает диагностическую ценность скрининга больных туберкулезом с помощью туберкулинодиагностики. При этом следует учитывать, что при массовых обследованиях населения в очагах описторхоза в получаемых результатах имеется тенденция обратной зависимости между показателями пораженности жителей описторхозом и чувствительности к туберкулину.

В сочетанных очагах туберкулеза-описторхоза в северных приобских поселках среди населения показатели T-иммунитета (внутрикожные пробы с ФГА) снижены до 1,1 — 2,8 +/- 0,3 — 0,5 мм (при норме диаметра папулы — 5,5 +/- 0,2 мм). Показатели B-иммунитета (внутрикожные пробы с зимазаном) в очагах с незначительным распространением описторхоза также снижены, но менее значительно, до 2,3 — 2,8 +/- 0,5 — 0,3 мм (при норме диаметра папулы — 3,2 +/- 0,2 мм). В то же время в напряженных очагах описторхоза с высокой пораженностью населения показатели B-иммунитета выше нормы — 4 - 5 мм. Однако после проведения целенаправленных лечебно-профилактических противоописторхозных мероприятий со значительным снижением интенсивности инвазий описторхами показатели B-иммунитета имеют тенденцию к нормализации.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПРИ СОЧЕТАНИИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ И ОПИСТОРХОЗА

Лечение глистной инвазии

До настоящего времени для лечения описторхоза в клинической практике применялся хлоксил, обладающий большой гепатотоксичностью. Новый паразитоцидный препарат бильтрицид (празиквантель) обладает меньшим токсико-аллергическим воздействием и большей противопаразитарной активностью, в т.ч. на неполовозрелые описторхи, не снижает выраженность противотуберкулезной активности изониазина и рифампицина и способствует предотвращению развития лекарственной устойчивости МБТ к рифампицину.

Показания к применению бильтрицида

Показанием к применению бильтрицида у взрослых больных во фтизиатрической практике является сочетание различных форм туберкулеза и описторхоза.

Противопоказания к применению бильтрицида

Бильтрицид противопоказан при беременности, в период лактации, при новообразованиях, острых лихорадящих состояниях, обострениях хронических заболеваний.

с сочетанием туберкулеза легких и описторхоза

При поступлении в стационар больного с туберкулезом легких с подозрением на описторхоз назначается комплексная терапия с учетом характера процесса, чувствительности МБТ к химиопрепаратам, с применением дезинтоксикационных (при наличии показаний), десенсибилизирующих, гепатозащитных средств. При лабораторном подтверждении описторхоза и после ликвидации симптомов туберкулезной интоксикации назначается бильтрицид. Бильтрицид детям рекомендуется назначать днем, а взрослым лучше в ночное время, в три приема (в 22.00, 2.00 и 6.00) по 20 мг/кг с 4-часовыми интервалами, во время или после приема 50 — 100 г хлеба и 100 — 200 мл чая, киселя, молока, кефира. Через 2 часа после приема последней дозы препарата назначается «слепое зондирование» с минеральной водой. В день приема бильтрицида химиотерапия отменяется. Десенсибилизирующая гепатозащитная терапия продолжается после приема бильтрицида в течение 2 — 4 недель. Гельминтоцидная эффективность бильтрицида оценивается по результатам копрологического исследования сразу после приема препарата, через 2 — 7 дней, а затем через 2, 3, 6 месяцев после приема препарата. Окончательное суждение о гельминтологической эффективности можно делать через 3 месяца после приема препарата. При наличии 3-кратных отрицательных анализов кала модификационным химико-седиментационным методом или 2-кратных отрицательных исследованиях желчи за этот период можно оценивать как 100% эффект; при снижении интенсивности инвазии (количество яиц в 1 г фекалий) или только отхождение мертвых описторхов с желчью — как частичный эффект.

Оценка клинической эффективности специфического лечения описторхоза возможна не ранее 6 — 12 месяцев после лечения. При этом следует учитывать возможность повторного заражения у жителей гиперэндемичных по описторхозу районов.

Применение бильтрицида в стационаре Тюменского областного противотуберкулезного диспансера для лечения описторхоза у больных активным туберкулезом после ликвидации симптомов туберкулезной интоксикации показало эффективность специфической комплексной терапии туберкулеза и описторхоза, а также при наблюдении в течение месяца улучшения иммунологических показателей у больных.

в сочетании с описторхозом

Установлено, что специфические процессы у данной категории больных представлены в основном инфильтративными поражениями, которые в 42% отличаются распространенностью, более чем в 50% — деструкцией легочной ткани и почти в 80% сопровождается бактериовыделением. Лечение больных с микст-патологией «туберкулез-описторхоз» отличается сложностью из-за развития аллергических и гепатотоксических реакций. В связи с этими условиями рациональной лечебной тактикой являются: комплексный подход с использованием специфических и патогенетических методов и средств воздействия, позволяющих нивелировать побочные реакции препаратов, поднимать защитные силы организма.

Внутривенное капельное введение ГНИК (из расчета 10 мг на кг массы больного) в сочетании со средствами неспецифического патогенетического действия является основным компонентом интенсивной терапии. Внутривенная химиотерапия — это строго контролируемый метод, позволяющий достигнуть в крови и очагах поражения бактериостатической концентрации препаратов в течение определенного периода времени, особенно в первые часы введения. Возможно некоторое увеличение дозы изониазида (до 15 — 18 мг) при наличии низкой и средней устойчивости МБТ.

Приводим пропись раствора изониазида.

Физиологический р-р хлорида натрия (0,9%) — 300,0 (500), изониазид — 0,6 (0,9). Внутривенное капельное введение изониазида проводится в сочетании с внутримышечным применением витаминов C — 5% — 3,0 и B — 5% — 2,0. Целесообразно в комплекс лечебных мероприятий включать такие средства неспецифического патогенетического воздействия, как гепарин или преднизолон. Последние используются в показанных случаях по разработанным общепринятым методам. Внутривенная капельная терапия проводится в ежедневном (кроме воскресенья) или интермиттирующем режиме 2 — 3 раза в неделю.

Внутривенные введения туберкулостатиков в интермиттирующем режиме — 2 - 3 раза в неделю.

Внутривенные введения туберкулостатиков в интермиттирующем режиме не уступают по эффективности ежедневному. При этом уменьшается число побочных реакций, общих и сосудистых осложнений, удешевляется стоимость лечения. Можно охватить данным видом терапии большее число больных. Курс внутривенных капельных вливаний варьирует в зависимости от характера исходного процесса, его эффективности (определяемой при динамическом наблюдении), переносимости процедур: в среднем, у первых выявленных больных со свежими деструктивными процессами он 2 — 4 месяца, у больных хроническими формами туберкулеза 2, 3, 5 месяцев (чаще комбинация курса ежедневной, а затем интермиттирующей терапии). Наиболее оптимальным вариантом интенсивной терапии является сочетание внутривенного введения изониазида с приемом рифампицина внутрь — 10 мл/кг. В качестве третьего препарата могут быть использованы стрептомицин, канамицин, этамбутол, этионамид, тизамид и др. в зависимости от преобладающего типа тканевой реакции, распространенности процесса, переносимости и лекарственной чувствительности МБТ. Хорошо зарекомендовал себя амикацин — антибиотик из ряда аминогликозидов (средняя суточная доза 0,5 — 1,0 г).

Патогенетические и симптоматические средства

Иммунотропные препараты

Тималин — в/м 10 мг — 1 р/день. Препарат предварительно растворить в 2,0 мл 0,5% р-ра новокаина. Курс 5 дней. T-активин (вместо тималина) — 2,2 мг на кг веса больного. Курс 5 дней.

Нуклеинат натрия — внутрь 0,1 2 — 3 р/день после еды. Курс 2 — 4 недели. Внутримышечно 2% р-р 0,5 мл 1 — 2 р/день с 2,0 мл 0,5% р-ра новокаина. Курс 5 — 7 дней.

Метилурацил внутрь — 0,5 — 1,0 2 — 3 р/день во время или после еды. Курс 3 — 4 недели.

Левамизол внутрь — 150 мг (1 табл.) 1 р/день, 3 дня подряд и 7 дней перерыв. 6 циклов приема препарата. Курс 2 месяца.

Гормоны и десенсибилизирующие средства

Этимизол внутрь — 0,1 3 р/день. Курс 20 — 30 дней. Внутримышечно 1,5% р-р 1,0 2 р/день по 1,0 — 2,0. Курс 30 дней.

Преднизолон внутрь — по 10 мг в день. Курс 7 — 10 дней или по 15 — 20 мг в сутки, постепенно снижая дозу до 2,5 мг с последующей отменой.

Хлористый кальций — 1,4% р-р по схеме подкожно, начиная с 0,2 до 3,0, 5 дней по 3,0 и обратно до 0,2. 10% р-р 5,0 — 10,0 мг внутривенно. Курс 5 — 10 дней.

Глюконат кальция внутрь — 0,5 4 р/день. Курс 2 — 3 недели.

Димедрол внутрь — 0,03 — 0,05 1 — 2 р/день во время еды. Курс 5 — 7 дней до 2-х недель.

Тавегил внутрь — 1 табл. 1 — 3 р/день. Курс 1 — 3 недели.

Диазолин внутрь — 0,05 — 0,1 2 р/день. Курс 2 — 3 недели.

Фенкарол внутрь — 0,025 — 0,05 2 — 3 в день. Курс 7 — 10 дней до 3-х недель.

Гепатотропные и симптоматические средства

Пирацетам (ноотропил) — 0,4 3 р/день. Курс 2 — 4 недели до 3-х месяцев.

Метионин внутрь — 0,5 — 1,0 (по 2 — 4 табл.) 2 — 3 р/день. Курс 10 — 30 дней.

Сирепар — в/м (с пробой на переносимость 0,2 мл) 2,0 мл в-м 1 р/день. Курс 15 — 20 дней.

Эссенциале внутрь — 2 капс. 3 р/день. Курс 20 дней.

ЛИВ-52 внутрь — 2 табл. 3 р/день. Курс 2 — 3 недели.

Легалон (сибибинин) внутрь — 1 - 2 драже 2 — 3 р/день. Курс 2 — 3 недели.

Глюкоза с инсулином. Внутривенно 5 — 10% р-р капельно 300 — 500 мл с инсулином 5 ЕД на вливание. Курс 5 — 15.

Средства, улучшающие метаболизм миокарда

Кокарбоксилаза — в/в или в/м 50 — 100 мл. Курс 20 — 30.

АТФ — в/в или в/м 1% р-р 1,0 — 2,0. Курс 20 — 30 инъекций.

Гемодез — в/в капельно (медленно) 40 — 80 капель в 1 минуту, 200 — 400 мл на вливание, № 3 — 5.

Витамины

B — тиамин — в/м или в/в 0,002 3 р/день 5,0 — 2,5% раствор, 1 1,0.

B — пиридоксин — в/в или в/м 0,005 — 0,01 2 — 3 р/день 5% р-р 6 1,0 — 2,0. Курс 20 — 30.

B — цианокобаламин — в/м ежедневно 100 — 200 мкг или 2 раза 12 в неделю. Курс 10 — 20.

B — пангамат кальция — 0,1 2 — 3 р/день. Курс 20 — 30 дней. 15

C — аскорбиновая кислота — в/в или в/м 0,5 3 — 4 р/день 5% р-р 3,0 — 5,0. Курс 20 — 30 дней.

туберкулеза-описторхоза

Национальные поселки Крайнего Севера Западной Сибири, расположенные в гиперэндемичной по описторхозу местности, одновременно являются напряженными («поселковыми») очагами туберкулеза. Среди детей в таких поселках выявляется до 30 — 40% лиц с виражными и гипераргическими пробами на туберкулин и такой же процент пораженности описторхозом. В большинстве такие поселки расположены в отдаленных районах Обь-Иртышского бассейна с численностью населения (в основном, ханты) до 300 — 400 человек. Практически вся жизнь жителей этих мест связана с рыбой, которая в значительном проценте заражена личинками описторхов. Несомненно, постоянное употребление в пищу зараженной рыбы определяет частоту суперинвазий и, очевидно, формирует определенное равновесие между коллективом, пораженным описторхозом, и местной популяцией описторхид. Нарушение такого равновесия должно проводиться осторожно, с учетом особенности распространения и мероприятий от описторхоза в данной местности, с обязательным тщательным индивидуальным отбором больных и применением бильтрицида для лечения описторхоза в сниженных курсовых («супрессивно-радикальных») дозах.

Работа специализированной медицинской бригады проводится на базе фельдшерско-акушерского пункта с возможным развертыванием при необходимости дневного полустационара в удобных для этого помещениях (лучше всего на базе школы-интерната). До приема бильтрицида проводится комплекс обследовательских мероприятий как на туберкулез, так и на описторхоз: туберкулинодиагностика с анализом результатов в динамике, клиническое и серологическое исследование крови, копроовоскопия, внутрикожные пробы с ФГА и зимозаном, общий медицинский осмотр. Отбор больных и назначение бильтрицида проводится комиссионно врачами: фтизиатром, педиатром, терапевтом, эпидемиологом. Все больные в течение 5 — 7 дней до и после приема бильтрицида соблюдают безжировую диету, принимают желчегонные, «слепое» зондирование с сорбитом, сахарный тюбаж на ночь, десенсибилизирующие средства и пр. Бильтрицид на курс назначается в сниженных дозах («супрессивных»): детям 30 мг, взрослым 40 мг на 1 кг массы тела больного. Препарат дается на ФАПе и в интернате 3 раза в день: после обеда в 12 часов, полдника — 16 часов, ужина — 20 часов. Обычно утром в день приема дается сорбит (40 г на полстакана воды) с последующим нахождением в постели с грелкой на правом боку 30 — 40 минут. После приема бильтрицида на ночь — сахарный тюбаж, а также грелка на правый бок. Утром следующего дня после приема бильтрицида — вновь «слепое» зондирование с сорбитом. Бильтрицид дается под контролем врача и медсестры. Оценка переносимости проводится в день приема, на следующий день, через 2 дня, неделю, месяц, 3 месяца, 6 месяцев. В подавляющем большинстве случаев побочных реакций на прием бильтрицида не выявляется. У немногих больных отмечаются проходящие головные боли, головокружение, незначительные боли в животе. Эффективность лечения достаточная: в проводимых опытах она составляла среди взрослых — 76,5%, детей — 87,9% со снижением среднего числа яиц описторхов на 1 больного в 5 — 6 раз.

Важным принципом комплексной работы в ханты-мансийских поселках — сочетанных очагах туберкулеза и описторхоза — является последовательность мероприятий, а также учет данных о сезоне заражаемости описторхозом в данной местности. Применение бильтрицида следует проводить до назначения профилактического курса туберкулиностатиков. Параллельно лечебным мероприятиям с каждым больным проводилась направленная санитарно-воспитательная работа по вопросам профилактики туберкулеза и описторхоза.

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Тактика профилактических мероприятий при туберкулезе и описторхозе в населенных пунктах Крайнего Севера Западной Сибири в условиях гиперэндемичности территории по описторхозу должна учитывать комплексность мероприятий по обследованию населения (например, однократное взятие крови для ИФА на туберкулез и описторхоз), последующий отбор и подготовку инфицированных больных для проведения специфического противоописторхозного лечения и профилактического приема туберкулостатиков на этапах медицинской помощи (ФАП, участковая больница, стационар противотуберкулезного диспансера, специализированные учреждения санаторного типа) в зависимости от особенностей групп диспансерного учета по туберкулезу и течения описторхозного процесса. При этом актуальным является поиск и внедрение эффективных малотоксичных антигельминтиков и оптимального сочетания их с лечебным и профилактическим применением туберкулостатиков и препаратов иммуномодулирующего «мягкого» действия.

Вопросы диагностики, лечения и профилактики туберкулеза и описторхоза при их сочетании требуют знания и анализа ситуации по каждой инфекции в зависимости от природных и социальных особенностей каждого населенного пункта, а также эффективности проводимых ранее медицинских мероприятий.

Проведение противотуберкулезных мероприятий в населенных пунктах, расположенных в гиперэндемичных по описторхозу районах, должно сопровождаться санитарно-воспитательной работой с рекомендацией больным и населению способов рационального и безопасного употребления в пищу рыб семейства карповых (язь, лещ, плотва и др.).

---