--- title: "Без названия" status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/bez-nazvaniya-1307" --- ## Без названия # Документ 13615
Утверждаю
Заместитель Министра
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
**Р.А.ХАЛЬФИН**
6 августа 2007 г. N 5961-РХ **МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ** **ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ЗАРАЖЕНИЯ, В ТОМ ЧИСЛЕ МЕДИЦИНСКИХ** **РАБОТНИКОВ, ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА**
**НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ**
Настоящие Методические рекомендации подготовлены Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с условиями Соглашения между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития о займе для финансирования проекта "Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа" N 4687-RU в рамках подготовки нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний (Приказ Минздравсоцразвития России от 1 апреля 2005 г. N 251 "О создании Рабочей группы по подготовке нормативных правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний") при участии ФГУ "Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора" (Нарсия Р.С.). ### Введение Эпидемия ВИЧ является дополнительным фактором, создающим чрезмерные нагрузки для здравоохранения. Необходимо вложение бюджетных ассигнований на инфраструктуру, людские ресурсы, оборудование и материалы в целях адекватного оказания услуг пациентам и эффективной защиты работников здравоохранения. Профилактику и контроль профессиональных факторов риска, связанных с ВИЧ, можно обеспечить путем обучения на постоянной основе на рабочем месте в службах здравоохранения. Осуществление национальной программы по организации деятельности по предупреждению заражения ВИЧ на рабочем месте должно быть направлено: - на разработку изменений законодательной базы, - развитие кадровых ресурсов для службы здравоохранения, - подготовку квалифицированного медицинского персонала, - создание условий, гарантирующих безопасность на рабочем месте. Масштабы распространения ВИЧ-инфекции соответствуют глобальной эпидемии. В мире наиболее распространенным путем передачи ВИЧ служат гетеросексуальные контакты. В России часто встречается передача ВИЧ при употреблении наркотиков с помощью шприцев. Отмечены случаи передачи вируса лицам, выполняющим свои служебные обязанности. Меры защиты должны, прежде всего, касаться предотвращения передачи ВИЧ через кровь. Передача ВИЧ в условиях ЛПУ возможна: - от пациента к медработнику, - от медицинского работника к пациенту при использовании инвазивных процедур, - от пациента к пациенту. Стремительный рост количества ВИЧ-инфицированных в мире и в России влечет за собой появление риска профессионального заражения вирусом иммунодефицита человека для медицинских работников. Только в 2001 году в одной из областей России произошло более 500 случаев аварийных контактов с биологическими жидкостями, инфицированными различными вирусами, в том числе 10 случаев при оказании помощи ВИЧ-инфицированным. В 1997 году СДС (Центры по контролю за заболеваемостью, США) получили сообщения о 52 документально подтвержденных случаях ВИЧ-сероконверсии у медицинских работников, работающих с ВИЧ-инфицированными пациентами. Еще 114 случаев профессионального заражения ВИЧ были зарегистрированы СДС ранее. Учитывая тот факт, что из биологических жидкостей максимальная концентрация ВИЧ содержится в крови, наиболее часто происходит заражение при контакте с инфицированной ВИЧ кровью. Из 6498 случаев повреждения кожных покровов среди медицинских работников инструментами, загрязненными ВИЧ инфицированной кровью, развитие инфекции наблюдалось в 21 случае.
Это соответствует средней вероятности заражения 0,3%.
В РФ, в соответствии с Приказом МЗ РФ N 275, ежегодно проводится тестирование на АТ к ВИЧ медицинских работников, осуществляющих помощь ВИЧ позитивным пациентам и работающих с материалами, содержащими ВИЧ. За весь период обследования с 1987 по 2006 гг. было выявлено более 300 ВИЧ позитивных медработников, но только двое из них были инфицированы при исполнении служебных обязанностей. Причинами заражения остальных медиков оказались сексуальные контакты и парентеральное употребление наркотиков. Почти все случаи заражения ВИЧ медицинских работников обусловлены уколом иглой при оказании помощи ВИЧ-инфицированному. Это происходит при выполнении забора крови из вены, внутривенных инъекций и переливания инфузионных препаратов. ### Риск заражения ВИЧ при единичных медицинских авариях Рисунок не приводится. В России наиболее часто профессиональному риску заражения ВИЧ подвергаются: - Средний медицинский персонал - процедурные медицинские сестры, работающие в стационарах и отделениях, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным пациентам. - Оперирующие хирурги и операционные сестры. - Акушеры-гинекологи. - Патологоанатомы. Биологические жидкости, при контакте с которыми возможно заражение ВИЧ: - кровь, - сперма, - влагалищные выделения, - любые жидкости с примесью крови, - содержащие ВИЧ культуры и культуральные среды, - синовиальная жидкость, - цереброспинальная жидкость, - плевральная жидкость, - перикардиальная жидкость, - амниотическая жидкость. Факторы, от которых зависит риск заражения ВИЧ: - ВИЧ-статус пациента и стадия заболевания. Если у пациента острая инфекция или поздняя стадия заболевания (СПИД), то вируса в крови больше и риск заражения выше. - Получает ли пациент антиретровирусную терапию; если получает, то риск заражения ниже. - Наличие у пациента устойчивых к лечению штаммов ВИЧ (в этом случае антиретровирусная терапия может быть неэффективна). - Степень контаминации заразным материалом инструмента. Укол иглой после взятия крови из вены опаснее по сравнению с уколом иглой после внутримышечной инъекции. - Степень нарушения целостности кожных покровов и слизистой при травмировании медработника. - Обработка раневой поверхности. Немедленное выдавливание крови, промывание антисептическим раствором снижают риск заражения. - Своевременное проведение медработнику химиопрофилактики заражения ВИЧ противоретровирусными препаратами препятствует инфицированию. Предотвращение передачи инфекции в ЛПУ: - Устранения опасности контакта с инфицированными предметами за счет использования средств защиты, например, очков, перчаток, масок и защитной одежды. - Безопасная организация труда. - Непрерывное обучение персонала методам профилактики инфекции. Действия в случае профессионального заражения: 1. Оперативно сообщать обо всех случаях возможного профессионального заражения ВИЧ руководителю организации. 2. Направлять оперативное донесение в Федеральный центр по профилактике и борьбе со СПИДом в случае состоявшегося заражения. Администрации медицинских учреждений надлежит разработать программу, включающую следующие элементы: - оценить риск на рабочем месте; - определять первоочередные задачи и характер профилактических мероприятий; - найти способы удовлетворения потребностей в обеспечении защиты персонала; - предусмотреть соответствующее финансирование; - применять стандарты и протоколы по безопасности на рабочем месте; - обеспечивать оптимальную рабочую нагрузку на персонал; - обучать новых сотрудников правилам профилактики инфекций; - проводить анализ случаев травматизма при работе с иглами и другими острыми инструментами; - постоянно осуществлять наблюдение и выявлять вновь возникающие риски заражения; - ознакомлять сотрудников с современными источниками информации о факторах риска травматизма при работе с травмоопасными инструментами, инфекционными субстратами, с примерами успешной борьбы с этими рисками; - постоянно обучать медперсонал безопасному обращению с травмоопасными и инфекционными субстратами, включая их обезвреживание и адекватное утилизацию. Меры предосторожности, рекомендуемые для медицинского персонала: - Посещать занятия по профилактике инфекций, передающихся парентеральным путем, и выполнять соответствующие рекомендации, включая прививки от гепатита В. - Перед любой работой с травмоопасными инструментами заранее спланировать свои действия, в том числе, касающиеся их обезвреживания; - Стараться не пользоваться опасным медицинским инструментарием, если можно найти безопасную и достаточно эффективную замену ему. - Не надевать колпачки на использованные иглы. - Своевременно выбрасывать использованные иглы в специальный (непрокалываемый) мусороуборочный контейнер. - Без промедления сообщать обо всех случаях травматизма при работе с иглами, другими острыми предметами, инфицированными субстратами. Это поможет вовремя получить необходимую медицинскую помощь. - Сообщать администрации обо всех замеченных факторах, повышающих риск травматизма на рабочем месте. - Оказывать содействие администрации при выборе устройств (системы забора крови и др.). Оказывать предпочтение устройствам с защитными приспособлениями. - Подготовка медицинских работников всех уровней: руководителя, врачей, медицинских сестер, социальных работников, консультантов и других специалистов. - Предоставлять полную и точную информацию о передаче и факторах риска инфекции. - Обучать методам борьбы с дискриминацией и стигматизацией. - Разработать, внедрить и укрепить меры по соблюдению конфиденциальности. ### Действия при состоявшихся аварийных ситуациях При повреждении кожи (порез, укол), если появилось кровотечение из поврежденной поверхности, его не нужно останавливать в течение нескольких секунд. Если нет кровотечения, то надо выдавить кровь, кожу обработать 70° спиртом, затем раствором йода. При попадании заразного материала на лицо и другие открытые участки тела: - тщательно моют мылом, затем протереть кожу 70° спиртом. Глаза: - промыть водой. При попадании заразного материала в ротовую полость: - прополоскать 70° спиртом. При попадании заразного (или подозрительного на инфицирование ВИЧ) материала на халат, одежду: - место немедленно обработать одним из растворов дезинфицирующих средств;
- обеззаразить перчатки;
- снять халат и замочить в одном из растворов; - сложить в стерилизационные коробки для автоклавирования. Кожу рук и другие участки тела под загрязненной одеждой: - протирают 70° спиртом. Обувь обрабатывают двукратным протиранием ветошью, смоченной в растворе одного из дезинфицирующих средств. При попадании инфицированного материала на пол, стены, мебель, оборудование и другие окружающие предметы: залить загрязненное место любым дезинфицирующим раствором с экспозицией 30 минут, затем протереть. ### Химиопрофилактика парентеральной передачи ВИЧ Принципы химиопрофилактики парентеральной передачи ВИЧ: 1. В медицинском учреждении должна быть четкая и простая инструкция, когда и как проводить химиопрофилактику: I этап - начало химиопрофилактики; II этап - проведение подробного изучения риска заражения и причин аварии, подготовка отчетов. 2. При угрозе парентерального заражения: повреждении кожных покровов загрязненным ВИЧ инструментом; попадании зараженного ВИЧ материала на слизистые или поврежденную кожу рекомендуется проведение химиопрофилактики антиретровирусными препаратами. 3. Очень важно начать химиопрофилактику как можно раньше, желательно в первые два часа после возможного заражения. Если ее невозможно начать сразу по схеме высокоинтенсивной терапии, то как можно раньше необходимо начать прием препаратов, имеющихся в наличии. 4. После 72 часов начало химиопрофилактики или расширение ее схемы бессмысленно, но при настоятельном желании пострадавшего химиопрофилактика может быть назначена. Показания к началу химиопрофилактики Если контакт произошел с биологическим материалом, взятым у больного ВИЧ-инфекцией, рекомендуется начать химиопрофилактику парентерального заражения ВИЧ. Если ВИЧ статус пациента, с кровью которого произошел контакт, неизвестен, рекомендуется провести его обследование на антитела к ВИЧ с помощью разрешенных к применению экспресс-тестов. При получении положительного результата рекомендуется назначение химиопрофилактики заражения ВИЧ. Дальнейшее обследование пациента с целью подтверждения или исключения диагноза ВИЧ-инфекции проводится в установленном порядке. Если ВИЧ статус потенциального источника заражения неизвестен и его невозможно установить, химиопрофилактика может быть назначена по эпидемиологическим показаниям решением ответственного врача. Схемы химиопрофилактики парентеральной передачи ВИЧ С появлением схем высокоактивной противоретровирусной терапии (лечение несколькими противоретровирусными препаратами разных групп) их стали использовать в схемах химиопрофилактики парентерального и полового заражения ВИЧ, поскольку теоретически они должны быть более эффективны, чем химиопрофилактика по схеме монотерапии (лечение одним препаратом), эффективность которых была доказана. В частности доказана эффективность следующей схемы химиопрофилактики (риск заражения снижается на 70%): зидовудин - перорально по 0,2 г 3 раза в сутки в течение 4 недель. Рекомендовано в соответствии с Приказом МЗ РФ N 170 от 16.08.94. Данная схема химиопрофилактики может быть использована в качестве альтернативной при невозможности применения более интенсивной схемы или нежелании пострадавшего ее применять. При непереносимости зидовудина или уровне гемоглобина ниже нормы его рекомендуется заменить на фосфазид (по 0,4 г 2 раза в сутки). Схемы высокоактивной противоретровирусной терапии, рекомендуемые для проведения химиопрофилактики парентерального и полового заражения ВИЧ. Основная схема: Лопинавир/ритонавир по 3 капсулы 2 раза в сутки + зидовудин по 0,3 2р в сутки + ламивудин по 0,15 2 раза в сутки (предпочтительно использовать комбинированную форму зидовудин/ламивудин). При невозможности своевременного начала основной схемы (в том числе непереносимость препаратов, входящих в основную схему, или наличие противопоказаний к ним) применяются альтернативные схемы. В качестве альтернативной может быть использована любая схема высокоактивной противоретровирусной терапии, включающая в себя ингибиторы протеазы ВИЧ. При развитии непереносимости одного из препаратов осуществляется его замена в соответствии с общими правилами, описанными в руководствах по противоретровирусной терапии ВИЧ-инфекции. Для схем, включающих в себя ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ, существуют некоторые ограничения. Особенность применения эфавиренза. Поскольку эфавиренз обладает тератогенным действием, он противопоказан в первом триместре беременности. Его не рекомендуется назначать беременным и женщинам детородного возраста. Особенность применения невирапина. Поскольку повторное использование невирапина у людей с нормальным уровнем CD4 лимфоцитов в крови может привести к развитию угрожающих жизни побочных эффектов (некроз ткани печени), его применение в схемах химиопрофилактики парентерального и полового заражения ВИЧ не рекомендуется. Если другие противоретровирусные препараты отсутствуют, допустим однократный прием невирапина с последующим началом терапии по другой схеме. При назначении химиопрофилактики проводятся исследования крови медработника для возможной последующей коррекции схемы терапии: - биохимическое (креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ); - клиническое (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, нейтрофилы, лейкоцитарная формула); - тест на беременность. Поскольку срок начала химиопрофилактики может иметь решающее значение, если в наличии имеются не все лекарственные препараты, необходимые для составления полноценной схемы терапии, предпочтительнее назначить хотя бы один препарат, а остальные добавить позже. Медицинский работник после эпизода аварийного контакта с источником заражения должен наблюдаться не менее 12 месяцев. Оформление аварийных ситуаций - О каждом аварийном случае необходимо немедленно сообщить руководителю подразделения или его заместителю. - Травмы, полученные медработниками, должны учитываться в каждом ЛПУ и актироваться как несчастный случай на производстве. - По факту травмы заполняется журнал "По учету травматизма" и составляется "Акт эпидрасследования" причины травмы и связи причины травмы с исполнением своих служебных обязанностей. Рекомендации о проведении химиопрофилактики можно получить у специалиста Центра СПИДа по телефону. В ночное время, выходные и праздничные дни решение о начале противоретровирусной терапии принимает ответственный врач по больнице. - О факте травматизма следует доложить в Центр СПИД и ЦГСЭН. - Оформление аварийной ситуации проводится в соответствии с законами и нормативными актами, принятыми на уровне федерального правительства и субъектов Федерации. Оформлять документацию в случае аварии целесообразно по прилагаемой схеме: Регистрация аварии в журнале аварий: Форма N 1 Дата ____/____/____/, время __ ч __ мин. Ф.И.О медработника _________________________________ Должность медработника _____________________________ Проводимая манипуляция __________________________ краткое описание аварии ___________________ предпринятые меры ________________________ подпись зав. подразделения (в ночное время дежурного и ответственного врача) _____________________ подпись старшей мед. сестры _____________________________ Форма N 2 Данные о пациенте, при оказании помощи которому произошла авария: Ф.И.О ___________________________________________ дата рождения ____/____/____/ адрес ______________________________________ телефон ___________________________________ ВИЧ-статус: 1. Диагноз ВИЧ-инфекции подтвержден - дата подтверждения - стадия ВИЧ-инфекции - находится ли пациент на противоретровирусной терапии - уровень РНК в плазме - количество СД4, СД8 лимфоцитов, их отношение 2. ВИЧ статус неизвестен - кровь на антитела к ВИЧ взята, но результат не получен - кровь на антитела к ВИЧ не взята (указать причину) 3. Получен положительный результат экспресс-теста на антитела к ВИЧ 4. Получен отрицательный результат экспресс-теста. Вирусные гепатиты В и С: 1. Кровь на наличие HBsag 2. Кровь на наличие суммарных антител к гепатиту С Стандартное лабораторное обследование на антитела/антиген ВИЧ медработника и пациента проводится: - в день регистрации аварийной ситуации; - через 3 месяца; - 6 месяцев;
- 12 месяцев; после эпизода аварийного контакта с источником заражения.
Пострадавший должен быть предупрежден, что он может послужить источником ВИЧ-инфекции в течение всего периода наблюдения и поэтому ему надлежит соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать возможной передачи ВИЧ. Учитывая последствия профессионального заражения при исполнении своих служебных обязанностей, приняты гарантии в ФЗ N 38 "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" статья 48, гарантии в области труда статья 22. ## РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Федеральный закон "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" от 30.03.1999 N 52-ФЗ (изменения от 30.12.01; 10.01, 30.06.2003; 22.08.2004). 2. Федеральный закон "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)" от 30.03.1995 N 38 (изменен от 22.08.2004). 3. Санитарные правила "Безопасность работы с микроорганизмами 1 - 2 групп патогенности" СП 1.2.011-94. Госкомсанэпиднадзор России. - Москва, 1994 г.
4. Санитарные правила "Безопасность работы с микроорганизмами 3 - 4 групп патогенности и гельминтами" СП 1.2.731-99. МЗ РФ. - Москва, 1999 г. (изменен 2.3.5.021-94 от 30.12.1994).
5. Санитарно-эпидемиологические правила "Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами" СП 3.1.958-00. МЗ РФ. - Москва, 2000 г.
6. Санитарные правила "Гигиенические требования к учреждениям, организациям, предприятиям и лицам, занимающимся дезинфекционной деятельностью" СП 3.5.675-97. Минздрав России. - Москва, 1998 г.
7. Санитарные правила и нормы "Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений" СанПиН 2.1.7.728-99. ФЦГСЭН Минздрава России. - Москва, 1999 г.
8. Приказ МЗ "О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране" от 12.07.89 N 408. - Минздрав СССР - Москва, 1989 г.
9. Приказ Минздрава России "О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации" от 28.05.2001 N 176 (изменен: приняты гарантии в ФЗ N 38 "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" статья 48, гарантии в области труда статья 22.
10. Приказ Минздравмедпрома РФ "О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации" от 16.08.1994 N 170.
---