Диагностика поствакцинальных осложнений после введения вакцины БЦЖ. Методические рекомендации № 99/219

(утв. Минздравом РФ 20.03.2000)

17 марта 2000 г.

ДИАГНОСТИКА ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ВВЕДЕНИЯ ВАКЦИНЫ БЦЖ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

№ 99/219

АННОТАЦИЯ

Показаны критерии поэтапной верификации диагноза поствакцинальных осложнений и определены основные схемы алгоритма диагностики данного состояния у детей на трех этапах амбулаторного обследования: в условиях детской поликлиники, противотуберкулезного диспансера и специализированного детского туберкулезного отделения.

Представлен метод верификации диагноза поствакцинальных осложнений с помощью моноклональных антител к микобактериям туберкулеза штамма БЦЖ-Bovis (aвт. свидетельство № 1445183 «Штамм гибридных культивируемых клеток животных mus musculus, используемый для получения моноклональных антител к M.bovis (BCG)».

Методические рекомендации предназначены для педиатров, детских хирургов и фтизиатров.

Организация-разработчик — НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова МЗ РФ.

Методические рекомендации подготовлены сотрудниками НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова: проф. В. А. Аксеновой, к.м.н. Н. Р. Закировой, к.м.н. Н. В. Николаевой, к.м.н. Т. И. Сенькиной, к.б.н. М. В. Андросовой, д.м.н. М. А. Владимирским, проф. И. Р. Дорожковой, проф. Р. П. Селицкой, проф. И. П. Соловьевой, к.б.н. И. М. Медведевой.

ВВЕДЕНИЕ

Федеральным законом от 17.09.98 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» предусмотрено обязательное проведение профилактических прививок против девяти инфекционных заболеваний, в том числе и туберкулеза.

Однако, иммунизация против туберкулеза сопровождается определенным числом нежелательных реакций и осложнений.

Причинами возникновения поствакцинальных осложнений могут явиться: биологические свойства штамма БЦЖ, большое количество жизнеспособных единиц в прививочной дозе, нарушения техники внутрикожного введения вакцины, нарушение показаний к проведению вакцинации.

Для осуществления научно-исследовательской, организационно-методической и лечебной работ по данной патологии в 1995 г. создан Республиканский Центр осложнений после иммунизации туберкулезной вакциной при Минздраве РФ. Проведенное нами изучение распространенности осложнений после прививок БЦЖ на территории РФ, определение причин их возникновения показало важность проблемы и необходимость разработки комплекса организационно-методических подходов к их выявлению, последующему лечению и диспансерному наблюдению за детьми с данной патологией.

В процессе работы центра установлено, что факторами риска в возникновении осложнений после иммунизации туберкулезной вакциной являются также сопутствующая патология у ребенка до прививки, в момент развития местной прививочной реакции (42,3%) и нарушение техники внутрикожного введения вакцины (37,8%).

Таким образом, возникает необходимость разработки методов диагностики поствакцинальных осложнений как в условиях общей лечебной сети, так и в условиях специализированных противотуберкулезных учреждений.

ФОРМУЛА МЕТОДА

Метод отличается от существующих тем, что разработаны критерии поэтапной диагностики на основании клинико-рентгено-лабораторных и бактериологических данных для выявления осложнений после иммунизации вакциной БЦЖ.

Для верификации диагноза используется метод, включающий выделение культуры возбудителя и доказательство ее принадлежности к М.Bovis BCG с помощью моноклональных антител штамма БЦЖ (авт. свидетельство № 1445183 «Штамм гибридных культивируемых клеток животных mus musculus, используемый для получения моноклональных антител к M.bovis (BCG)».

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

Введение вакцины БЦЖ.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказаний к применению методов диагностики осложнений не имеется.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА

Стандартное оборудование клинической, микробиологической и иммунологической лаборатории.

Используемые препараты:

ТБ Аккюскрин — диагностику противотуберкулезных AT в сыворотке и плазме крови — тест-система Immunodiagnostics Inc. (USA) per. № 007697.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

Алгоритм действия врача при выявлении необычной реакции на введение вакцины БЦЖ включает в себя следующие этапы:

I этап диагностики

Проводится педиатром в условиях детской поликлиники. Основным критерием, позволяющим отнести клинические проявления к поствакцинальным осложнениям является развитие их в сроки до 6-12 мес. от момента введения вакцины. Поэтому на этом этапе необходимо каждого ребенка привитого внутрикожно туберкулезной вакциной осмотреть педиатром в возрасте 1, 3, 6, 12 месяцев. Критериями для направления на консультацию к фтизиатру являются:

• изъязвление на месте введения вакцины;
• длительное (свыше 6 месяцев) незаживление местной прививочной реакции;
• увеличенные, свыше 10 мм, региональные подмышечные, над-, подключичные лимфатические узлы;
• наличие костного очага, расцененного как остеомиелит, хронические синовииты и артриты.

II этап диагностики

Проводится фтизиатром в условиях детской поликлиники. Алгоритм диагностики поствакцинального осложнения в условиях поликлиники заключается в установлении диагноза на основании клинических проявлений заболевания. На этом этапе фтизиатр определяет форму осложнения и объем дальнейших диагностических мероприятий для подтверждения диагноза.

Клинические критерии поствакцинальных осложнений, позволяющие отличить их от неспецифических поражений:

Лимфадениты (региональные, чаще подмышечные (аксиллярные), иногда над- или подключичные, встречаются в основном у детей раннего возраста):

• увеличение лимфатических узлов до IV («фасоли»), V («лесного ореха») и позже — VI («грецкого ореха») размеров;
• консистенция лимфатических узлов вначале — мягкая, эластическая, позже — плотная;
• пальпация лимфатических узлов безболезненна;
• кожа над ними не изменена или розоватого цвета;
• может сопровождаться казеификацией с прорывом казеозных масс наружу и образованием свища с умеренным или обильным гнойным отделяемым.

Инфильтрат развивается в месте введения вакцины:

• в центре может быть изъязвление;
• размер от 15 до 30 мм — и более;
• сопровождается увеличением региональных лимфатических узлов.

Холодный абсцесс (скрофулодерма):

• опухолевидное образование без изменения кожи над ним;
• пальпация безболезненная, в центре определяется флюктуация;
• нередко сопровождается реактивным увеличением подмышечных лимфатических узлов;
• изъязвление (в случае несвоевременного диагностирования холодного абсцесса и его самопроизвольного вскрытия).

Язва (дефект кожи и подкожно-жировой клетчатки в месте введения вакцины):

• размер язвы от 10 до 20-30 мм в диаметре (края ее подрыты, инфильтрация вокруг выражена слабо, дно покрыто обильным гнойным отделяемым).

Келоидный рубец (опухолевидное образование в месте введения вакцины различной величины, возвышающееся над уровнем кожи). В отличие от рубца формирующегося при нормальном течении вакцинного процесса, келоид:

• плотной, иногда хрящевидной консистенции;
• наличие капилляров в толще келоида, которые хорошо видны при его осмотре;
• форма рубца округлая, элипсовидная, иногда звездчатая;
• поверхность гладкая, глянцевая;
• окраска от бледно-розовой, интенсивно розовой с синюшным оттенком до коричневатой;
• сопровождается чувством зуда в его области, к зуду присоединяются болевые ощущения.

Поражение костной системы (клиническая картина соответствует очагу поражения). Критерием позволяющим предположить поствакцинальную этиологию процесса является возраст ребенка от 6 мес. до 1 года и ограниченность очага поражения. При этом чаще всего поражаются коленные суставы:

• определяется припухлость соответствующего сустава, сглаженность контуров;
• локальное повышение кожной температуры без гиперемии — «белая опухоль»;
• ригидность и атрофия мышц конечности;
• нарастающая локальная болезненность при пальпации и осевой нагрузке;
• ограничение объема движений;
• может быть выпот в полость сустава (определяется по наличию флюктуации, баллотированию надколенника, вынужденному положению конечности);
• нарушение походки.

После выявления поствакцинальных осложнений по клиническим критериям в условиях детской поликлиники фтизиатром назначаются следующие дополнительные методы обследования:

• лабораторные методы: общие анализы крови и мочи;
• туберкулинодиагностика: проба Манту с 2ТЕ ППД-Л (если осложнение диагностируется через 12 месяцев или позже после иммунизации туберкулезной вакциной);
• обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.

На этом этапе фтизиатр по показаниям назначает томографическое исследование органов грудной клетки.

Критериями для назначения данного обследования является:

• выявление инфицирования микобактериями туберкулеза, сопровождающееся гиперергической или неадекватной чувствительностью к туберкулину;
• наличие туберкулезного контакта, сопутствующей неспецифической бронхолегочной патологии;
• клинические симптомы, подозрительные на туберкулез, и отсутствие патологических изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки;
• наличие патологических изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, требующих томографии средостения для верификации диагноза;
• выявление костно-суставной патологии.

При подозрении на БЦЖ-остит дополнительно проводится обзорная рентгенография пораженного отдела в 2-х проекциях, которая позволяет выявить характерные признаки патологии:

• регионарный остеопороз;
• атрофия кости;
• очаги деструкции в эпиметафизарных отделах длинных трубчатых костей с тенями плотных включений, секвестров, контактную деструкцию суставных поверхностей;
• сужение суставной щели;
• уплотнение теней мягких тканей суставов.

После установления предварительного диагноза по клиническим критериям и результатам клинико-рентгенологического обследования, ребенок направляется в специализированное противотуберкулезное отделение, для проведения верификации диагноза.

III этап диагностики

Проводится в условиях специализированного детского туберкулезного отделения.

На этом этапе осуществляется окончательное установление диагноза поствакцинального осложнения после введения вакцины БЦЖ. Фтизиатр должен установить диагноз только на основании комплексного клинико-рентгено-лабораторного обследования и верификации культуры возбудителя M.bovis BCG.

Для верификации диагноза поствакцинального осложнения используются преимущественно бактериологические методы (выделение культуры возбудителя с доказательством его принадлежности к M.bovis BCG с помощью определения следующих биологических свойств: скорость роста, морфология, тинкториальные свойства, нитрат-редуктазная проба, каталазная активность, лекарственная устойчивость с обращением особого внимания на лекарственную чувствительность к циклосерину).

Вначале фтизиатру необходимо взять первичный материал из очага поражения. Для этого применяется аспирационная биопсия очага поражения.

Техника забора материала следующая:

для аспирации материала используют стерильный 10 мл шприц с иглой. Намечается место наиболее выраженной флюктуации (размягчения), которое смазывают йодом. Лимфатический узел (абсцесс) фиксируют пальцами, прокалывают иглой, затем отсасывают патологический материал шприцем. При отсутствии материала в шприце прием повторяется 2-3 раза. Каждый раз шприц снимают и приводят в исходное положение. Перед извлечением иглы из ткани шприц с иглой разъединяют. Затем с помощью шприца часть субстрата распределяется в 2 стерильные пробирки для микробиологического и иммунологического исследования, а оставшаяся часть наносится на предметные стекла (готовится до 10 препаратов) для цитологического исследования. Фрагмент ткани для гистологического исследования фиксируют в 10% растворе формалина, промывают в проточной воде.

На следующем этапе проводится верификация специфического и неспецифического воспаления по цитогистологическим признакам:

• при специфическом воспалении в фазе активного течения выявляются эпителиоидные клетки, лимфоциты, макрофаги, гигантские клетки Лангханса;
• при специфическом воспалении в фазе неполного заживления определяются эпителиоидные клетки, макрофаги (ядра удлиненные или округлые), фибробласты, фиброциты;
• при неспецифическом воспалении — полиморфно-ядерные лейкоциты, ядерный детрит, значительное количество макрофагов.

В дальнейшем проводится микробиологическое исследование, которое включает серию культуральных исследований на различных питательных средах. Все выделенные штаммы микобактерий подвергаются разностороннему микробиологическому исследованию с целью их идентификации и определения видовой принадлежности.

Исследование включает изучение морфологических особенностей штаммов, их тинкториальных свойств, спирто- и кислотоустойчивости и культуральных особенностей, а также определение видовой принадлежности штаммов и изучение их лекарственной чувствительности к противотуберкулезным препаратам с обращением особого внимания на чувствительность к циклосерину, как одному из дифференциальных признаков M.bovis BCG.

Наиболее простым и достаточно информативным видом исследования является серологический метод экспресс-идентификации инфекционного возбудителя M.bovis (BCG) с применением иммуноферментной тест-системы (ИФА). Данный метод обладает преимуществом чувствительности (незначительное количество используемой биомассы) и быстроты проведения реакции.

Моноклональные антитела, продуцируемые гибридомными клеточными штаммами 60Д (Всесоюзная коллекция клеточных культур, Ленинград, Институт цитологии и генетики АМН СССР), полученные Андросовой М.А. и соавт. (1987), специфически взаимодействуют с поверхностными антигенами M.bovis, но не связываются с антигенами M.tuberculosis. Применение ИФА с МкАТ 60Д позволяет практически быстро и надежно идентифицировать культуры M.bovis (BCG) и дифференцировать их от M.tuberculosis.

Иммуноферментная проба оценивается с помощью сканирующего спектрофотометра, измеряющего величину оптической плотности в лунках при длине волны 492 нм. Реакция считается положительной при не менее чем 3-кратном превышении уровня оптической плотности (ОП) в лунках с микобактериями M.bovis (BCG) над уровнем ОП в контрольных лунках с M.tuberculosis.

Заключительным этапом алгоритма диагностических мероприятий после верификации диагноза поствакцинального осложнения на месте введения вакцины БЦЖ является информирование о выявленном осложнении медицинских учреждений, занимающихся данными проблемами, а именно:

• незамедлительно ставится в известность руководитель медицинского учреждения и направляется экстренное извещение в территориальный центр Госсанэпиднадзора;
• составляется «Акт расследования осложнений после иммунизации туберкулезной вакциной» (см. приложение 1) и направляется в республиканский центр осложнений при МЗ РФ;
• обо всех случаях необычных реакций и несоответствиях физических свойств туберкулезной вакцины сообщается в ГИСК им. Л. А. Тарасевича.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

Использование критериев поэтапной диагностики на основании клинико-рентгенолого-лабораторных и бактериологических данных позволило провести наблюдение и подтвердить диагноз у 566 пациентов с различными видами осложнений после противотуберкулезной вакцинации. Полученные данные показали, что среди впервые выявленных больных с осложнениями после иммунизации туберкулезной вакциной чаще встречаются дети раннего возраста (в 68,3%). Воспалительные изменения, развиваются на месте прививочной реакции или в регионарных лимфатических узлах (97,8%). Осложнения воспалительного характера (лимфадениты, холодные абсцессы, инфильтраты, язвы) после вакцинации чаще выявлены у детей в первые 6 месяцев (77,3%), после ревакцинации в первые 3 месяца (76,1%) от момента введения вакцины.

Использование диагностического комплекса при морфологической верификации диагноза позволило в 100% случаев верифицировать диагноз «БЦЖит». В 6% диагностирована локальная форма туберкулеза.

АКТ РАССЛЕДОВАНИЯ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ИММУНИЗАЦИИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ВАКЦИНОЙ

Адрес противотуберкулезного диспансера ____________________________________

детской поликлиники _________________________________________________

I. Вступительная часть:

Ф.И. ребенка ______________________________________________________________

год рождения, месяц, число ________________________________________________

детское учреждение ________________________________________________________

домашний адрес ____________________________________________________________

II. Сведения о препарате:

наименование препарата (БЦЖ или БЦЖ-М) ____________________________________

серия _____________________________________________________________________

контрольный номер _________________________________________________________

срок годности _____________________________________________________________

предприятие-изготовитель __________________________________________________

препарат получен в количестве _____________________________________________

дата получения ____________________________________________________________

условия и температурный режим хранения в месте применения _________________

нарушения процедуры иммунизации ___________________________________________

число лиц, привитых данной серией _________________________________________

наличие у привитых необычных реакций на иммунизацию _______________________

III. Сведения о состоянии здоровья привитого:

дата вакцинации (ревакцинации I, II) ______________________________________

кем осмотрен перед прививкой ______________________________________________

температура перед иммунизацией ____________________________________________

индивидуальные особенности (недоношенность, родовая травма,

черепно-мозговая травма, предшествующая терапия

кортикостероидами, наличие судорог и пр.) _________________________________

перенесенные заболевания (с указанием даты и длительности) ________________

заболевания аллергического характера ______________________________________

проведенные другие прививки (с указанием даты) ____________________________

сведения о туберкулиновых пробах __________________________________________

контакт с больным туберкулезом ____________________________________________

дополнительные сведения ___________________________________________________

VI. Клиническое течение:

течение поствакцинального периода (в т.ч. указать сопутствующие

заболевания в этот период) ________________________________________________

жалобы ____________________________________________________________________

дата обращения ____________________________________________________________

изменения на месте прививки в момент первичного осмотра:

а)язва (наибольший размер диаметра) _______________________________________

б)холодный абсцесс (наибольший размер диаметра) ___________________________

без свища, со свищом (подчеркнуть)

в)лимфаденит регионарных лимфоузлов (величина в мм) _______________________

без свища, со свищом (подчеркнуть)

г) келоидный рубец (размер в мм) __________________________________________

данные обследования:

общий анализ крови ________________________________________________________

общий анализ мочи _________________________________________________________

рентгенологическое исследование ___________________________________________

бактериологическое исследование ___________________________________________

цитологическое исследование _______________________________________________

гистологическое исследование ______________________________________________

другие методы исследования ________________________________________________

диагноз осложнения ________________________________________________________

течение осложнения ________________________________________________________

VI. Организация медицинской помощи:

лечение ___________________________________________________________________

госпитализация ____________________________________________________________

хирургическое вмешательство _______________________________________________

VII. Заключение комиссии о причинах осложнения: ___________________________

---

---

Подписи:

Мед. сестра, проводившая прививку

Участковый педиатр детской поликлиники

Эпидемиолог

Детский фтизиатр

Дата расследования

---