Оценка тяжести синдрома головных болей на ранних стадиях токсического действия тяжелых металлов в дозах малой интенсивности. Методические рекомендации № 99/184

(утв. Минздравом РФ 17.05.2000)

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СИНДРОМА ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ НА РАННИХ СТАДИЯХ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ТЯЖЕЛЫХ МЕТАЛЛОВ В ДОЗАХ МАЛОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

АННОТАЦИЯ

В методических рекомендациях описан объективный количественный метод оценки тяжести синдрома головных болей на ранней стадии токсического действия тяжелых металлов, учитывающий роль психогенных и токсических факторов в генезе цефалгии. Метод отличается хорошей воспроизводимостью, доступностью, простотой и быстротой оценки.

Предназначен для врачей-токсикологов, профпатологов и общей практики.

Организация-разработчик: Институт токсикологии Минздрава России.

Авторы: д.м.н. Нечипоренко С.П., к.м.н. Чутко Л.С., к.м.н. Соболев М.Б., к.м.н. Колбасов С.Е.

ВВЕДЕНИЕ

Одним из наиболее частых симптомов наблюдаемых при химической патологии является головная боль (ГБ). По различным литературным данным цефалгии отмечаются у 30-58% пациентов. Жалобы на головную боль могут встречаться на различных стадиях токсического действия химических соединений. При этом в одном случае врач сталкивается с проявлением неспецифического действия токсиканта, а в другом — с проявлением прямого органотканевого тропизма.

В практической работе врача необходима сравнительная оценка головной боли. С этой целью предложены методы визуальной аналоговой шкалы, цифровой шкалы и метод описательных определений. По методу визуальной аналоговой шкалы на отрезке прямой длиной 10 см больной отмечает интенсивность боли. Цифровые шкалы более разнообразны: на одних интенсивность боли обозначается цифрами от 0 до 3.4 или 10, на других в процентах от 0 до 100. Ноль соответствует отсутствию боли, а последняя цифра шкалы — непереносимой боли. По методу описательных определений больному предлагаются характеристики боли — «легкая», «умеренная», «терпимая», «сильная» до «нестерпимой». Сравнительные исследования показали, что большинство больных предпочитают описательную шкалу, поскольку интенсивность боли выражают прилагательные, а не абстрактные цифры и проценты. При количественной оценке головной боли не учитываются такие моменты как связь с психоэмоциональным напряжением, сопровождающие симптомы и т.п., что создавало определенные трудности при определении степени тяжести ГБ. Эти обстоятельства послужили причиной разработки настоящих рекомендаций по методике бальной оценки тяжести синдрома головных болей.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

Формула метода

Предложен метод оценки тяжести синдрома головных болей (ГБ) при токсическом действии тяжелых металлов в дозах малой интенсивности, заключающийся в применении специально разработанных критериев, учитывающих интенсивность, частоту, сопровождающие симптомы, выраженность и реакцию на отвлечение внимания при цефалгиях. Предлагаемый авторами метод отличается от существующих более детальным подходом к оценке тяжести ГБ, возможностью сравнения проявлений синдрома ГБ на различных стадиях интоксикации и в процессе лечения, а так же учетом роли психологических факторов в генезе цефалгии.

Показания к методу

Метод показан для оценки тяжести головных болей при воздействии вредных, особо вредных и опасных химических веществ в дозах малой интенсивности, остром и хроническом токсическом действии химических веществ и соединений, а так же при других патологических состояниях, сопровождающихся головной болью у взрослых и детей старше 6 лет.

Противопоказания к применению метода

Метод не имеет противопоказаний.

Ограничениями к применению метода являются различные формы нарушения сознания и возраст до 6 лет.

Материально-техническое обеспечение

Метод основан на оценке тяжести головных болей путем опроса пациента с последующей обработкой результатов по специальной шкале (Приложение — не приводится). Метод не требует специальной материально-технической базы.

Описание метода

1. Шкала оценки головных болей

Для объективизации степени тяжести головной боли нами разработана специальная 5-ти бальная шкала, отражающая следующие показатели: интенсивность, частоту, сопровождающие симптомы, выраженность, реакцию на отвлечение внимания (Приложение).

Первый показатель, на оценку которого следует обратить внимание при опросе больного — интенсивность головной боли. Для оценки интенсивности ГБ ранее были предложены методы визуальной аналоговой шкалы, цифровые шкалы и метод описательных определений. Результаты литературных данных и собственный опыт, свидетельствуют о том, что пациенты отдают предпочтение описательному принципу оценки интенсивности болей. Несмотря на субъективность данного показателя, при его оценке следует полностью полагаться на мнение пациента.

Частота появления ГБ является достаточно информативным показателем при оценке тяжести цефалгий, т.к. позволяет на самых ранних этапах предположить связь появления этого симптома с воздействием ксенобиотика. При химической патологии возникают частые (2-5 раз в неделю) или ежедневные головные боли.

Наличие тошноты и рвоты позволяет заподозрить патологические состояния, сопровождающиеся ликвородинамическими нарушениями. Данные симптомы могут так же проявляться при мигренеподобных цефалгиях.

Выраженность головной боли отражает связь появления цефалгии с эмоциональными факторами.

Оценка реакции на отвлечение внимания позволяет уточнить вклад психогенных факторов в генезе цефалгии. Под отвлечением внимания следует понимать динамику интенсивности ГБ при действии отвлекающего фактора (просмотр телепередач, разговор на посторонние темы и т.п.).

2. Количественная оценка степени тяжести головных болей

Степень тяжести головной боли выражена в виде показателя «Н». Показатели, стоящие в знаменателе, отражают связь с эмоциональными факторами и позволяют отграничить элементы психогенной головной боли:

H = A + B + C / D + E, (1.1)

где: H — индекс тяжести головной боли; A, B, C, D, E — анализируемые категории головных болей.

В соответствия с формулой установлены следующие нормативы H:

1. менее 1.0 — легкая степень;

2. 1.0-4.9 — средняя степень;

3. 5.0 и более — тяжелая степень.

Для оценки противоболевого эффекта лечения рекомендуется проводить исследование до и после терапии. При использовании данной шкалы можно не только определить интенсивность и частоту головной боли, но и отметить связь с различными факторами и симптомами, что позволяет врачу объективно оценить состояние больного в динамике и эффективность проводимой терапии. Возможно использование шкалы в массовых эпидемиологических исследованиях. Таким образом, разработанная шкала может найти применение в токсикологии, неврологии и внутренней медицине для оценки степени тяжести и результатов лечения у больных с цефалгиями.

3. Клинические варианты головных болей напряжения

По клиническому характеру цефалгии при химической патологии в большинстве случаев могут быть определены как головные боли напряжения (ГБН). Синдром ГБН является одним из наиболее частых среди остальных форм цефалгий. В группе больных с головной болью он встречается, по данным Р.Боконжича, в 20-25%, а по результатам эпидемиологических исследований проведенных немецким обществом по изучению головной боли показано, что ГБН среди остальных форм имеет место у 88% и 69% мужчин. Клинически ГБН характеризуется монотонной, сдавливающей, стягивающей болью; ощущением «шлема» или «обруча» на голове.

В соответствии с классификацией международного общества по изучению головной боли (IHS — 1988) различают следующие типы ГБН (дано с указанием индекса IHS):

1-й тип — эпизодическая ГБН сочетающаяся с сокращением перикраниальных мышц — практически не встречается в структуре токсического действия химических соединений.

2-й тип — эпизодическая ГБН не сочетающаяся с сокращением перикраниальных мышц. Формирование этого типа зависит от наличия реактивной тревожности у пациента. Для данного типа характерно повышение парасимпатической активации при снижении активирующих влияний ретикулярной формации.

3-й тип — хроническая ГБН сочетающаяся с сокращением перикраниальных мышц. Данный тип является «классическим» вариантом ГБН, при котором выявляется повышение симпатической активации и увеличение активирующих влияний со стороны ретикулярной формации. Формирование данного типа ГБН происходит под влиянием депрессивных и ипохондрических расстройств.

4-й тип — хроническая ГБН не сочетающаяся с сокращением перикраниальных мышц (2.2.2). Вклад в развитие данного состояния в значительной степени вносят тревожные расстройства.

5-й тип — ГБН не подпадающие под выше перечисленные критерии.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

Определение эффективности использования шкалы оценки головных болей проводилось вблизи стационарного источника свинца у 1583 пациентов в 3 группах, сформированных по принципу удаленности от источника (таблица 1).

эколого-токсикологических показателей

Показатель	Группа 1 (n = 678)	Группа 2 (n = 579)	Группа 3 (n = 326)
Удаленность от источника, км	0.5-2.0	2.1-3.5	более 3.6
Загрязненность атмосферного воздуха, мкг/куб. м	0.13-0.19	0.07-0.1	0.003-0.001
Содержание свинца в почве, мг/кг	400-900	130-380	30-190
Среднее содержание свинца в крови, мкг/дл	13.6 +/- 1.9	9.5 +/- 0.6	4.7 +/- 2.3
Частота ГБН, %	47.4	38.7	32.4
Формы ГБН, %
легкой ст.	9.7	14.9	28.2
средней ст.	52.1	61.4	54.3
тяжелой ст.	38.2	23.7	17.5

Оценка показателей тяжести головных болей проводилась с итоговой оценкой тяжести ГБН. В ходе исследования проводилось сопоставление результатов оценки тяжести ГБН с эколого-токсикологическими показателями.

Подробный анализ показал, что в районе с большим уровнем химической нагрузки чаще (в 63.7% случаев) встречаются хронические формы ГБН. При этом наиболее часто диагностируется ГБН 4 типа. Выявляемость и интенсивность синдрома ГБН коррелировала с уровнем личностной тревожности у пациентов с повышенным содержанием токсиканта в крови (r = 0.37).

Таким образом, использование «Шкалы оценки головных болей» позволяет быстро получить информацию о степени тяжести нейротоксического эффекта приоритетных токсикантов при воздействии в дозах малой интенсивности, оптимизировать диагностику и лечение, сократив сроки нетрудоспособности.

---