Совершенствование амбулаторной травматологической помощи в городах. Методические рекомендации № 98/62
(утв. Минздравом России 12.03.1999)
12 марта 1999 года
Согласовано
Руководитель Департамента
организации медицинской
помощи населению
А. А. Карпеев
12 марта 1999 года
Руководитель Департамента
научно-исследовательских
и образовательных медицинских
учреждений
В. И. Сергиенко
12 марта 1999 года
№ 98/62
Методические рекомендации предназначены для главных травматологов областей, краев, республик в составе РФ, городов и районов, для заведующих травматологическими пунктами и кабинетами, для органов здравоохранения.
В них изложены основные принципы организации работы амбулаторных травматологических подразделений: травматологических кабинетов, круглосуточно работающих травматологических пунктов. Даны методики для расчета штатов врачей и среднего медперсонала, определения стоимости лечения больных и для комплексной оценки работы. Приведены медико-экономические стандарты лечебно-диагностической помощи, критерии для проведения лицензирования и аккредитации.
Составители: проф. К.И. Шапиро, н.с. Т.Н. Воронцова, Е.В. Санникова, к.м.н., с.н.с. И.А. Мистиславская (РНИИТО им. Р.Р. Вредена), М.А. Максимова (Москва).
Ежегодно в Российской Федерации около 12 миллионов человек получают травмы.
Из общего числа пострадавших от травм огромное большинство (83 — 85%) нуждаются только в амбулаторном лечении. Среди больных, госпитализированных по поводу травм, 96% заканчивают лечение в поликлинических учреждениях. Поэтому организация амбулаторной травматологической помощи имеет приоритетное значение для сокращения сроков лечения и восстановления трудоспособности пострадавших с травмами опорно-двигательной системы.
Наиболее рациональной формой организации амбулаторной травматологической помощи в городах являются травматологические кабинеты и травматологические пункты (травматологические отделения), организованные на базе городских и районных поликлиник, заводских амбулаторий и МСЧ.
В зависимости от численности обслуживаемого населения в городе (районе) травматологические кабинеты могут быть одно-, полутора- или двухсменными. Травматологические пункты работают круглосуточно.
Организация травматологических пунктов и кабинетов, их штаты и разделы работы устанавливались ранее специальными приказами Минздрава СССР (N 999 от 11.10.82, № 523 от 22.11.54, № 1000 от 23.09.82, № 1410 от 10.11.86) и Министерства здравоохранения Российской Федерации (N 93 от 20.04.70).
Эти приказы утратили свое регламентирующее значение, однако, учитывая, что приведенные в них нормативы были научно обоснованы, основные положения могут быть использованы в практической деятельности и в настоящее время.
Круглосуточная амбулаторная травматологическая служба устанавливается в одной из поликлиник города (городского административного района) с населением не менее 200 (в областных, краевых, республиканских центрах не менее 100) тысяч человек. В городах с населением от 100 до 200 тысяч человек, не являющимися областными, краевыми и республиканскими центрами, круглосуточный травматологический пункт может быть организован по решению местных органов здравоохранения.
Обязательными условиями работы травмкабинетов и травмпунктов (отделений) является безотказный прием всех пострадавших от травм, независимо от места их жительства и работы, лечение пострадавшего одним врачом от момента обращения до выздоровления, расположение в поликлинике.
Размещение травмпунктов на базе приемных отделений больниц или станций скорой помощи надо считать нецелесообразным, т.к. при этом невозможно обеспечить ни весь комплекс необходимого физиофункционального лечения, ни консультации врачей других специальностей, ни лечение пострадавшего у одного врача.
Непременным условием работы травмотделений (пунктов) является их круглосуточная работа. В Санкт-Петербурге в ночное время (с 21.00 до 9.00) обращаются 15 — 19% всех первичных больных с травмами.
Основными направлениями работы травмкабинетов и отделений (пунктов) следует считать:
1.1 Диагностика повреждений органов опоры и движения.
1.2. Оказание экстренной квалифицированной специализированной помощи при травмах ОДС.
1.3. Лечение до выздоровления травматологических больных, обратившихся амбулаторно и выписанных из стационара.
1.4 Диспансеризация больных с последствиями травм.
1.5 Антирабическая и противостолбнячная профилактика.
2.1 Экспертиза временной утраты трудоспособности при травмах ОДС.
2.2 Своевременное направление больных на МСЭК.
2.3 Определение тяжести производственных травм.
2.4 Экспертиза объема и качества лечения.
3.1. Анализ травматизма и разработка мероприятий по его профилактике в районе обслуживания.
3.2. Руководство и контроль за работой лечебных учреждений в районе, оказывающих медицинскую помощь пострадавшим с травмами ОДС.
3.3 Санпросветработа.
В связи с внедрением медицинского страхования в организации специализированной амбулаторной травматологической службы произошли значительные изменения, хотя основные разделы ее деятельности сохранились.
I. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ РАБОТА
Травмпункты оказывают специализированную помощь всем обращающимся пострадавшим с травмами, независимо от места их жительства и работы. Объем оказываемой помощи регламентируется территориальной программой обязательного медицинского страхования. Для проведения этой работы лечебное учреждение должно иметь лицензию на оказание травматологической помощи. Амбулаторному травматологическому подразделению в зависимости от потока обслуживаемых больных, объема лечебно-диагностической помощи и материальной базы лечебно-профилактического учреждения может быть присвоена категория вторая, первая или высшая.
Вторая категория — травматологический кабинет, работающий в одну или две смены, без параллельного приема врачей. Осуществляет главным образом долечивание пострадавших, выписанных из стационара, либо получавших экстренную помощь в травмпункте другой поликлиники или приемном покое больницы. Экстренную (первичную) помощь оказывают лишь больным с наиболее легкими повреждениями: ушибами мягких тканей, растяжением связок, небольшими ранами, ограниченными ожогами I степени. Объем хирургической помощи ограничен ПХО ран, удалением легко доступных инородных тел, перевязками, наложением или сменой гипсовой повязки.
Врачи травмкабинета проводят экспертизу временной нетрудоспособности с выдачей и продлением листка нетрудоспособности, диспансеризацию больных с последствиями травм, профилактику столбняка.
Квалификационные требования: в травмкабинете могут работать врачи, прошедшие первичную специализацию по травматологии.
Для обеспечения работы необходимо наличие в поликлинике рентгенкабинета, отделения (кабинетов) физиофункционального лечения. Необходимые помещения: кабинет врача, перевязочная (операционная), гипсовая. Истории болезни хранятся в общей регистратуре.
Первая категория — травмкабинет, работающий в две смены или травмпункт (отделение), работающий круглосуточно, имеющие в каждую смену параллельный прием двух или более врачей. Оказывает неотложную помощь всем обратившимся по показаниям, проводит последующее лечение обратившихся и выписанных из стационара больных, экспертизу временной нетрудоспособности, профилактику столбняка и бешенства; судебно-медицинскую экспертизу повреждений; диспансеризацию больных с последствиями травм. Показаниями к лечению в таком травмкабинете (пункте, отделении) служат:
1. Небольшие неинфицированные раны мягких тканей при удовлетворительном общем состоянии пострадавших.
2. Раны с изолированным повреждением сухожилий разгибателей кисти и пальцев.
3. Неинфицированные ожоги I степени и изолированные ожоги II степени.
1. Ушибы различных частей тела, не сопровождающиеся общими расстройствами и без значительных кровоизлияний в ткани.
3. Растяжения связок коленного, голеностопного и других суставов без значительного гемартроза.
1. Закрытые и изолированные открытые переломы фаланг кисти.
2. Закрытые переломы пястных костей и костей запястья.
3. Закрытые переломы плюсневых костей и фаланг стопы, предплюсны без смещения.
4. Изолированные переломы малоберцовой кости.
5. Изолированные поднадкостничные переломы костей голени и предплечья у детей.
7. Переломы лучевой кости в типичном месте.
8. Вколоченные переломы хирургической шейки плечевой кости.
9. Переломы локтевого отростка без смещения отломков.
10. Переломы обеих лодыжек без смещения.
11. Отрывные переломы суставных концов костей.
12. Переломы остистых и поперечных отростков, не нуждающиеся в хирургическом лечении.
13. Изолированные переломы ребер без повреждения плевры.
14. Переломы надколенника без смещения.
1. Неосложненные вывихи в плечевом и локтевом суставах, суставах пальцев и кисти.
2. Привычные вывихи в плечевом суставе.
3. Привычные вывихи надколенника.
4. Вывихи акромиального конца ключицы.
Для обеспечения высококвалифицированной и своевременной диагностики повреждений органов движения требуется круглосуточная работа рентгеновского кабинета, включая воскресные и праздничные дни. В рентгеновском обследовании нуждаются 25 — 30% пострадавших: при переломах, вывихах и отрывах частей конечностей 100%, при ушибах и растяжениях — 25%, при ранах мягких тканей и прочих травмах — 10%. Потребность в рентгеновской пленке составляет 2400 м на 10000 обслуживаемого населения. Для диагностики возможных сопутствующих повреждений, их осложнений и назначения соответствующего лечения требуется также обеспечение консультацией других специалистов: невропатологов — 9 - 11%, терапевтов — 20 — 25%, физиотерапевтов — 25 — 30%, врачей ЛФК — 10 — 12%, хирургов — 5%, других специалистов — 2 - 8% от числа первичных обращений.
Врачи травмпунктов (отделений) осуществляют лечение больных с повреждениями ОДС как консервативными, так и оперативными методами. При наличии необходимых условий в травматолого-ортопедических отделениях поликлиник должны выполняться следующие операции <*>:
<*> Хирургическая операция — кровавое или бескровное лечебное или диагностическое мероприятие, осуществляемое средствами физического (чаще механического) воздействия на органы и ткани. БМЭ. т. 26 — М., 1985. — с. 526 — 531 (хирургическая операция).
- первичная хирургическая обработка ран;
- репозиция переломов: лучевой кости в типичном месте, наружной лодыжки, фаланг кисти и стопы, ключицы, костей запястья, предплечья у детей;
- остеосинтез спицами при переломах фаланг пальцев кисти, пястных костей, фаланг стопы (до трех);
- вправление вывихов в плечевом суставе, акромиально-ключичном сочленении, нижнечелюстном, межфаланговых суставах;
- шов сухожилий разгибателей пальцев и кисти;
- свободная кожная пластика при ограниченных дефектах пальцев кисти;
- удаление инородных тел;
- различные виды блокад, пункции и эвакуации гематом.
Хирургическая активность на травматологических пунктах при проведении этих операций составит 12 — 19%.
Послеоперационные осложнения при проведении операций в амбулаторных условиях не превышают 1,5 — 2%. В наложении гипсовых повязок нуждаются 18,5 — 20% пострадавших. Больные, которым в травмпункте оказана первая медицинская помощь, как правило, должны там же продолжать лечение до полного выздоровления. Исключение может быть сделано в том случае, если лечение здесь из-за дальности места жительства очень затруднительно для больных, а также в случае травмы нижних конечностей при наложении большой гипсовой повязки.
Кроме указанного, врачи-травматологи назначают пострадавшим комплекс средств физиофункционального лечения и контролируют полноту и эффективность его применения. Физиотерапия в среднем применяется у 28 — 30% пострадавших, лечебная физкультура — у 10%, массаж — у 8% пострадавших. Это лечение проводится в поликлинике, на базе которой размещена травматологическая служба.
Если это невозможно из-за малой мощности имеющихся подразделений, допускается направление больных для физиофункционального лечения в соответствующие поликлиники по месту жительства или работы, однако это экономически не рентабельно.
Квалификационные требования: в травмпункте должны работать врачи, прошедшие первичную специализацию и усовершенствование по общим вопросам травматологии или на специализированном цикле по амбулаторной травматологии.
Наиболее рационально разместить травмпункт (отделение) в поликлинике. При этом заведующий не отвлекается на выполнение хозяйственных работ и может наиболее полно обеспечить всю лечебно-диагностическую работу отделения; значительно легче осуществлять все консультации смежных специалистов; снижаются затраты на оборудование отдельного рентгеновского кабинета и кабинетов физиотерапии и ЛФК.
Для обеспечения работы травмпункта (отделения) необходимо иметь следующие помещения:
- кабинет заведующего;
- кабинеты врачебного приема (2 — 3) по числу врачей, ведущих одновременный прием больных;
- чистые перевязочные, смежные с кабинетом врача;
- гнойную перевязочную;
- операционную с предоперационной (желательно иметь отдельную операционную для плановых операций);
- гипсовую;
- регистратуру (или часть общей регистратуры поликлиники);
- кабинет старшей медсестры (материальную);
- комнату отдыха для оперированных больных и персонала (ординаторскую).
У входа в поликлинику должно быть световое табло «Травматологический пункт. Работает круглосуточно».
Оборудование и оснащение травмпункта (отделения) представлены в приложении 1.
Высшая категория — травматолого-ортопедическое отделение поликлиники.
Проводит тот же объем специализированной помощи пострадавшим с травмой ОДС и, кроме того, осуществляет диагностику, лечение, экспертизу ВН и диспансеризацию взрослых с ортопедическими заболеваниями. Наиболее целесообразно организовать в составе этого отделения ортопедический кабинет для взрослых, работающий в две смены. Научно определенная потребность во врачах-ортопедах для оказания амбулаторной ортопедической помощи составляет 1,7 должности на 10000 взрослого населения.
К объему помощи, оказываемому в травмпункте, добавляются плановые операции: перекрестная трансплантация лоскутов с соседних пальцев кисти, наложение компрессионно-дистракционных аппаратов (в соответствии с методическими рекомендациями Курганского научного центра восстановительной травматологии и ортопедии), пластика местными лоскутами, удаление стандартных металлоконструкций (при наличии полной консолидации переломов ключицы, лодыжек, локтевого отростка, надколенника), снятие аппарата Илизарова, удаление мягкотканных доброкачественных образований с последующим гистологическим исследованием, рассечение кольцевидной связки при стенозирующем лигаментите.
При таком расширенном объеме операций послеоперационные осложнения не превышают 2 — 2,5%.
Одним из разделов врачебной работы является диспансеризация больных с последствиями травм. Обязательному наблюдению подлежат инвалиды от травм ОДС и больные с тяжелыми повреждениями позвоночника и суставов (Приложения 2, 3). У каждого врача могут состоять под диспансерным наблюдением до 70 больных.
Травматологические кабинеты и пункты обязаны осуществлять профилактику столбняка и бешенства (антирабические прививки) в соответствии с имеющимися инструкциями.
Врачи-ортопеды осуществляют консультации больных с последствиями травм и ортопедическими заболеваниями по направлению врачей других поликлиник, устанавливают связь с детскими ортопедами и обеспечивают преемственность в лечении подростков с патологией ОДС.
При травматолого-ортопедическом отделении может быть организован дневной стационар.
Квалификационные требования: врачи, прошедшие специализацию и усовершенствование по общим вопросам травматологии и ортопедии или по амбулаторной травматологии.
Оснащение и помещения должны отвечать требованиям тем же, что и первой категории.
Анализ деятельности различных форм организации амбулаторной травматологической службы за 1996 г. по данным 65 территорий России показал, что объем их работы отличается незначительно (таблица 1).
Для оказания лечебной помощи в последние годы в амбулаторной практике широко используются такие организационные формы, как дневной стационар, стационар на дому, амбулаторные центры хирургии. Наличие таких подразделений позволяет врачам травматологических кабинетов и отделений поликлиник увеличивать объем оперативных вмешательств и осуществлять более интенсивное лечение пострадавших. В некоторых центрах амбулаторной хирургии выполняются операции при контрактуре Дюпюитрена, пластика сухожилий разгибателей кисти, иссечение бурсы, вправление застарелых вывихов суставов кисти, резекция остеофитов, удаление металлоконструкций, лигаментотомия, артроскопия и других вмешательств.
Серьезное место в работе врачей-травматологов занимает экспертиза временной нетрудоспособности (ВН). По данным травматологических пунктов, среди первично обратившихся в 1996 г. больных в выдаче листка нетрудоспособности нуждались 26,4% пострадавших. Длительность временной нетрудоспособности зависит от тяжести травмы, качества лечения и организации экспертизы временной и стойкой утраты трудоспособности.
Изученные на большом материале средние сроки нетрудоспособности при основных повреждениях, встречающихся в амбулаторной практике, составили (в днях): при ушибах и растяжениях — 7,6; ранах мягких тканей после наложения швов — 10,9; повреждениях связок области голеностопного сустава — 8,6, повреждениях сухожилий разгибателей — 26,5, вывихах — 20, привычном вывихе плеча — 11,4, ожогах — 11,5, инородных телах — 7,7 дней.
Минздравом Российской Федерации утверждены рекомендации «Ориентировочные сроки ВН при наиболее распространенных заболеваниях и травмах» (1995 г.), в которых приведены материалы по 200 нозологическим формам.
В случаях тяжелых осложненных травм, когда прогноз неблагоприятный, и в случаях длительной (более 10 месяцев) утраты трудоспособности пострадавших необходимо направить для освидетельствования в МСЭК, оформив все необходимые документы.
Одна из повседневных экспертных задач травматологического пункта — определение тяжести производственной травмы, которое производится в соответствии со «Схемой определения тяжести производственных травм» (приложение 4).
Экспертиза алкогольного опьянения производится врачами-психиатрами или невропатологами и лишь при их отсутствии — врачами других специальностей. В этом случае необходимо руководствоваться циркулярным письмом Минздрава РФ от 28.12.81 № 24/6-559 (приложение 5).
В условиях медицинского страхования большую роль играет экспертиза качества лечебно — профилактической помощи. Одним из действенных методов ведомственного контроля качества является экспертиза отдаленных результатов лечения амбулаторных травматологических больных. Медицинский Совет по экспертизе отдаленных результатов ежеквартально осматривает 20 — 25 пострадавших, лечившихся только амбулаторно, через 6 — 12 месяцев после травмы. Для большей объективности в оценке результатов лечения, целесообразно пользоваться схемой (приложение 6).
По данным экспертизы отдаленных результатов амбулаторного лечения 6250 больных с травмой отличные результаты получены у 53,5%, хорошие у — 33%, удовлетворительные — 11,5%, плохие — у 2% осмотренных.
Российским НИИТО им. Р.Р. Вредена разработана методика комплексной оценки работы травматологических пунктов. Пример использования этой методики приведен в приложении 7. Прежде всего, заведующие 18 травматологическими пунктами определили показатели, обеспечивающие глубокую и всестороннюю оценку различных аспектов работы травмпунктов (графа 1) и их оптимальные, нормативные или средние величины (графа 3). Степень их важности оценивали на основании экспертных заключений с применением методик ранжирования и парного сравнения.
Данная методика дает возможность не только оценить комплексно работу одного травмпункта, но и сравнивать работу нескольких травмпунктов. Для этого необходимо рассчитать комплексный показатель каждого из них и сопоставить полученные результаты.
III. ОРГАНИЗАЦИОННАЯ РАБОТА ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ КАБИНЕТОВ И ОТДЕЛЕНИЙ ПОЛИКЛИНИКИ
Травматологические пункты являются инициаторами и организаторами всей работы в городе по борьбе с травматизмом. Задачи медицинских работников в борьбе с травматизмом:
- тщательный учет всех случаев производственных и непроизводственных травм;
- анализ обстоятельств травм;
- информация всех заинтересованных учреждений (ГАИ, милиции);
- разработка медицинских санитарно-гигиенических мер по снижению травматизма;
- постоянный контакт со службой техники безопасности предприятий, участие в составлении комплексных планов мероприятий по борьбе с травматизмом, контроль за их выполнением;
- обучение рабочих само- и взаимопомощи при травмах;
- представление материалов о состоянии травматизма в административные органы данной территории;
- контроль за выполнением мероприятий по снижению всех видов травматизма.
Эту работу проводят медработники здравпунктов, МСЧ, поликлиник, а руководит ею травмпункт. Заведующий травмпунктом, являясь районным травматологом, привлекает к этой работе врачей травмотделений больниц, промышленных врачей СЭС, общественные организации (РОКК и КП, домовые советы, Дома санпросвета с использованием всех средств массового просвещения населения (радио, печать, телевидение, лекции, беседы).
Для проведения работы по профилактике травматизма зав. травмпунктом прикрепляет врачей-травматологов к определенным предприятиям. Посещать прикрепленные предприятия целесообразно 3 — 4 раза в год. На каждом предприятии необходимо иметь журнал, в котором регистрируются все случаи травм на данном предприятии, акты об их посещении, рекомендации по устранению выявленных недостатков и их выполнение. Для посещения промышленных предприятий врачам-травматологам выделяется время в зависимости от числа прикрепленных предприятий (из расчета 3,5 — 4 часа на одно посещение), которое учитывается при составлении графика работы.
При посещении предприятий врач-травматолог контролирует их медицинскую службу предприятий по оказанию первой помощи и лечению больных с повреждениями, правильность оказания медицинской помощи, соблюдение правил асептики и антисептики, порядок стерилизации перевязочного материала и его хранения, состояние санитарных постов, укомплектованность аптечек, степень подготовленности рабочих к оказанию само- и взаимопомощи при травмах, работу по профилактике столбняка.
Заведующий травмпунктом обобщает полученные данные и представляет их городскому травматологу. Заведующему травмпунктом для проведения организационно-методической работы в районе выделяется в графике работы два раза в неделю по 3,5 часа.
Врачи травматологи-ортопеды должны проводить санитарно-просветительную работу по профилактике различных видов травматизма и правилам оказания первой помощи при повреждениях ОДС, в объеме не менее 4-х часов рабочего времени ежемесячно на каждую должность. Для этого используются все средства массовой пропаганды: выпуск санитарных листов, газет, бюллетеней, памяток, лекции и беседы по радио и телевидению, публикации в газетах и т.п. Необходимо широко использовать возможности Центров профилактики.
До настоящего времени расчет штатов врачей травматологов-ортопедов производится из расчета 0,4 должности на 10000 жителей. Норма нагрузки врача при оказании травматологической помощи взрослому населению на смешанном приеме (первичных и повторных больных) составляет 7 человек (посещений) в час, при оказании травматологической помощи детям — 6 человек в час, по обслуживанию больных на дому — 1,25 человек в час.
Таким образом, расчет штатов врачей травматологических кабинетов (отделений) производится, исходя из численности обслуживаемого населения, с учетом продолжительности рабочего дня и отпуска.
Пусть поликлиника № 1 обслуживает 70 тысяч человек. Для оказания травматологической помощи к ней прикреплены поликлиника № 2, обслуживающая 55 тысяч жителей, и поликлиника № 3, обслуживающая 60 тысяч жителей.
Итого, поликлиника № 1 по оказанию травматологической помощи обслуживает 185 тысяч жителей. Число врачей травматологов-ортопедов для работы в дневное время составит: (185.000 x 0,4) : 10000 = 7,4 должности (с округлением — 7,5).
Для обеспечения круглосуточной работы и приема в воскресные и праздничные дни требуются 3 врачебных должности. Итого число врачебных должностей составит 10,5 должностей. При 8 и более врачебных должностей дополнительно выделяется ставка заведующего. Штат медсестер планируется из расчета 2 медсестры на одну должность врача в дневное и вечернее время и одна — на одну должность в ночные часы, воскресные и праздничные. Должность старшей медсестры планируется по числу должностей заведующих. Общий штат травматологического пункта будет следующий: заведующий — 1, врачей — 10,5, старшая медсестра — 1, операционная медсестра — 1, медсестер — 17 (7,5 x 2 + 3,0 x 1 — 1 (старшая)), медрегистраторов — 2,1, санитарок — 10,5 (по одной на каждую должность врача). Возможны и другие варианты организации амбулаторной травматологической помощи в этом районе. Так, при большой протяженности города и отдаленности расположения травмпункта, целесообразно в поликлинике № 1 организовать круглосуточный травмпункт, а в поликлинике № 3 — травмкабинет. Население поликлиники № 2 будет обслуживаться поликлиникой № 1.
В этом случае поликлиника № 1 обслуживает 125 тысяч жителей. Штат врачей травматологов-ортопедов составит:
(125000 x 0,4) : 10000 = 5,0 плюс 3,0 должности для круглосуточного обслуживания.
Общий штат: заведующий — 1,0, врачей — 8,0, старшая медсестра — 1, медсестер — 12,0, старшая операционная медсестра — 1, медрегистраторов — 1,5, санитарок — 8,0.
В поликлинике № 3 штат работников травмкабинета составит: врачей — 2,5, медсестер — 5,0.
Из общего штата медперсонала выделяются медсестра и санитарка для работы в операционной и гипсовальной. Рентгенлаборанты, методисты ЛФК, массажисты, медрегистраторы находятся в штате соответствующих подразделений поликлиники, в которой размещен травмпункт.
Представленная методика планирования штатов медперсонала для оказания амбулаторной травматологической помощи основана на приказах Минздрава СССР. Вместе с тем, в условиях внедрения нового хозяйственного механизма органы здравоохранения вправе сами определять необходимое число врачей и среднего медперсонала. Нам представляется более целесообразным при планировании амбулаторной помощи исходить не из численности населения, а из уровня травматизма.
Т — число травм, зарегистрированных за год;
П — среднее число посещений на 1 травму (3 — 3,5);
Ф — функция врачебной должности;
Ф = 290 (число дней работы в год) x 6,5 (продолжит. раб. дня) x 7 чел./час = 13200 посещений.
Таким образом, в городе А с населением 500000 жителей и уровнем травматизма 650%оо (число травм — 32500) необходимо иметь врачебных должностей травматологов-ортопедов:
N = (32500 x 3) : 13200 = 7,4 плюс 3,0 на ночные дежурства = 10,4.
В городе Б с таким же населением, но с уровнем травматизма 900%оо (45000 травм) N = (45000 x 3) : 13200 = 10,2 плюс 3,0 = 13,2 должности.
Организация работы медперсонала.
Для выполнения всех задач, стоящих перед врачами травматологами-ортопедами, заведующим травм. отделениями необходимо составить рациональный график работы врачей. График должен прежде всего предусматривать возможность непрерывного лечения пострадавшего у одного врача. Необходимо также выделить время для профилактической, диспансерной и санпросветработы, для оказания помощи на дому и проведения плановых операций. В ночное время медперсонал травмпунктов работает без права сна.
Оснащение травматологического пункта.
Оборудование и оснащение травмпункта (отделения) предусмотрено табелем, утвержденным приказом Минздрава СССР от 03.05.63 № 201 (приложение 1).
В условиях медицинского страхования проблема оценки объема и качества оказываемой помощи и ее соответствия медико-экономическим стандартам приобретает большое значение. Осуществлять эту работу возможно лишь при наличии полноценной документации, в которой отражены все детали диагностики и проведенного лечения, особенно на этапе оказания экстренной помощи. Нами разработана стандартизованная карта первичного приема амбулаторного больного с травмой, которая максимально приближается к международным требованиям для документации подобного рода (приложение 8 — не приводится). При необходимости дальнейшего лечения (повторных посещений) карта дополняется дневником наблюдений. Использование карты позволит уменьшить затраты времени на записи, увеличить информативность данных о пострадавших, выдержать алгоритм диагностики и лечения повреждений, расширить круг анализируемых показателей.
Травматологические кабинеты и пункты (отделения) ведут следующую учетно-отчетную документацию:
1. Связанную с учетом травм и учетом работы врачей: — талон уточненных диагнозов ф. 025-2/У; журнал ежедневного учета работы врача ф. 039.
2. Связанную с лечебной работой: история болезни; карта обратившегося за антирабической помощью ф. 043; операционный журнал ф. 069; журнал перевязок; журнал наложения гипсовых повязок; бланки направлений на рентгенографию; на консультации к специалистам; на физиотерапию и ЛФК; журнал учета наркотиков; талон для повторного посещения врача; журнал противостолбнячных прививок; экстренные извещения ф. 58; журнал направлений на госпитализацию (с указанием причин отказа); контрольные карты диспансерных больных ф. 30; протоколы медицинского совета по экспертизе отдаленных результатов лечения.
3. Связанную с экспертизой трудоспособности: журнал выдачи листков нетрудоспособности ф. 36; журнал, ф. 35 по учету продления больничных листов; «одномоментных ВКК»; листки нетрудоспособности; журнал учета травм с временной утратой трудоспособности (случаи, дни, средняя продолжительность) раздельно по врачам, диагнозам и по травмпункту (кабинету) в целом; журнал ВКК; посыльный лист на МСЭК; журнал учета лиц, направляемых на МСЭК; справки о временном переводе на другой труд по заключению ВКК; справки о нуждаемости в санаторно-курортном лечении ф. 010.
4. Связанную с профилактической работой: журнал телефонограмм о бытовых, уличных, дорожно-транспортных травмах.
За последние годы в ряде травмпунктов гг. Кемерово, Челябинск, Йошкар-Ола и др. внедрены компьютерные технологии ведения документации и анализа работы травматологических пунктов, а также автоматизированные системы учета травматизма и мер по его профилактике.
Работа заведующего травмпунктом. Заведующий травмпунктом (отделением) подчиняется главному врачу поликлиники. В его обязанности входит руководство всей деятельностью своего подразделения. Он принимает участие в планировании и укомплектовании штатов отделения, осуществляет контроль за работой врачей и ежедневно просматривает истории болезни первично обратившихся больных и закончивших лечение, проводит ВКК, присутствует на приеме у молодых врачей. Он анализирует показатели работы травмпункта, изучает их динамику, анализирует сроки лечения пострадавших в зависимости от разного характера, локализации, сроков обращения, качества проведенного лечения, устанавливает причины возникновения осложнений. На основании полученных данных он организует учебу врачей и внедрение в практику новых методов лечения, обеспечивает материальную базу для работы травмпункта. Он контролирует работу врачей и старшей медсестры по повышению квалификации среднего медперсонала.
Как главный специалист города (района), заведующий травмпунктом проводит анализ травматизма, изучает его динамику, участвует в мероприятиях Администрации района по предупреждению травматизма, выносит вопросы по профилактике травм для обсуждения.
Заведующий травмпунктом организует и проводит проверку работы ЛПУ района (города) по профилактике различных видов травматизма и оказанию травматологической помощи, разрабатывает рекомендации по планированию травматологической службы, организует экспертизу отдаленных результатов лечения больных с повреждениями.
Заведующий травматологическим пунктом ежегодно составляет отчет о деятельности отделения (кабинета), который является руководством для работы на будущий год.
Основные положения данных методических рекомендаций в течение ряда лет использовались в работе травматологических кабинетов и травматологических пунктов и доказали свою эффективность.
ГРАФИК работы врачей травматологического пункта при полной укомплектованности штата
кружками обозначены воскресные дни
у — утро с 8.00 до 13.30 или с 9.00 до 14.30
в — вечер с 13.30 до 19.00 или с 14.30 до 20.00
ув — утро-вечер с 8.00 до 20.00
н — ночь с 20.00 до 8.00 утра следующего дня
П — день профилактической работы
п/п — 1/2 дня профилактической работы и 1/2 дня помощи на дому
ТАБЕЛЬ ОБОРУДОВАНИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПУНКТА И ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ПОЛИКЛИНИКИ
ПРИМЕРНАЯ СХЕМА
ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗУЕМЫХ БОЛЬНЫХ
ВРАЧАМИ ТРАВМАТОЛОГАМИ-ОРТОПЕДАМИ <*>
<*> При отсутствии данных специалистов диспансерное наблюдение проводят врачи-хирурги с учетом установленной нагрузки.
СРОКИ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ И ПОКАЗАНИЯ К СНЯТИЮ С УЧЕТА
БОЛЬНЫХ ВРАЧАМИ ТРАВМАТОЛОГАМИ-ОРТОПЕДАМИ
СХЕМА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТЯЖЕСТИ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ТРАВМ
Заключение о тяжести производственной травмы дается врачами лечебно-профилактических учреждений, в которых осуществляется лечение пострадавших. Оно выдается по запросу администрации предприятия, учреждения, организации, совхоза, колхоза, в которых произошел данный несчастный случай, в возможно короткий срок (не более 3-х суток с момента поступления запроса).
При определении тяжести производственной травмы учитываются характер и локализация имеющихся повреждений, их опасность для жизни и здоровья пострадавшего.
К числу тяжелых производственных травм различной локализации относятся:
1.1 Голова, шея, лицо.
1.1.1 Открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа.
1.1.2 Переломы верхней и нижней челюсти.
1.1.3. Внутричерепные кровоизлияния травматического характера, повреждения, ушибы и сотрясения головного мозга.
1.1.4. Проникающие ранения и ушибы глазного яблока, сопровождающиеся расстройством зрения.
1.1.5. Ранения крупных магистральных сосудов шеи, проникающие ранения глотки, пищевода, трахеи.
1.1.6. Обширные ранения головы, лица, шеи с возможным в последующем обезображиванием указанных областей.
1.2 Туловище.
1.2.1. Закрытые и открытые повреждения органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства таза.
1.2.2. Переломы ребер с повреждением плевры и легкого, переломы грудины, сдавления грудной клетки.
1.2.3. Переломы тел, дужек и суставных отростков позвонков, двух и более остистых или поперечных отростков позвонков.
1.2.4. Вывихи и переломовывихи позвонков с повреждением или без повреждения спинного мозга.
1.2.5. Переломы костей таза с нарушением целости тазового кольца, разрывы крестцово-подвздошного и лонного сочленений таза.
1.3 Верхние и нижние конечности.
1.3.1 Вывихи и переломовывихи в крупных суставах конечностей.
1.3.2. Закрытые и открытые переломы длинных трубчатых костей конечностей, надколенника, шейки лопатки.
1.3.3. Множественные переломы костей пястья и плюсны, изолированные и множественные переломы костей запястья и предплюсны.
1.3.4 Размозжения кисти, стопы, их частей.
1.3.5. Повреждения сухожилий глубоких и поверхностных сгибателей кисти, двуглавой мышцы плеча, ахиллова сухожилия, связочного аппарата коленного и голеностопного суставов.
1.3.6 Травматическая ампутация верхней или нижней конечностей.
1.3.8 Сдавление мягких тканей конечностей с синдромом раздавливания.
2. ДРУГИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
(термические, химические, электрические, лучевые,
инородные тела)
2.1. Термические и химические ожоги I — II степени площадью более 20% поверхности тела, III степени площадью более 1% поверхности тела, ожоги IV степени, лучевые ожоги.
2.2 Отморожения III — IV степени, общее охлаждение организма.
2.3. Воздействие электрического тока, сопровождающиеся нарушением сознания, расстройством дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.
2.4. Инородные тела глотки, пищевода и дыхательных путей, требующие неотложной реанимационной помощи.
Другие повреждения к числу тяжелых производственных травм не относятся.
ИНСТРУКЦИЯ О ПОРЯДКЕ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ЛИЦ, НАПРАВЛЯЕМЫХ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ СОСТОЯНИЯ АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ
1. Медицинское освидетельствование лиц, подозреваемых в опьянении при исполнении служебных обязанностей или во время совершения правонарушений, производится по направлению административных, следственных и судебных органов, а также руководителей учреждений и предприятий.
2. Медицинское освидетельствование вышеуказанных лиц производится врачами-психиатрами или невропатологами, а в случае их отсутствия — врачами других специальностей.
3. Освидетельствование должно производиться в любое время суток медицинским персоналом, перечисленным в предыдущем пункте.
4. В направлении на медицинское освидетельствование обязательно указывается, когда направление было выдано (дата, час) и приводятся данные, вызвавшие подозрение в опьянении.
5. Врач обязан удостовериться в личности испытуемого путем ознакомления с его личными документами (паспорт, удостоверение личности и т.п.). Отсутствие подобных документов не служит основанием к тому, чтобы не производить освидетельствование.
6. Врач составляет акт медицинского освидетельствования испытуемого по установленной форме. В акте медицинского освидетельствования отражаются исчерпывающие данные о внешнем виде испытуемого, поведении, нарушении сознания, ориентировки, памяти и речи, состоянии неврологической и соматической сферы. Кроме того, следует отметить запах алкоголя и, при возможности, указать результаты лабораторных исследований (являющихся не основным, а лишь подсобным методом диагностики).
7. Отсутствие бланков актов медицинского обследования не может не служить причиной отказа в освидетельствовании.
8. В составленном заключении указывается, имеется ли у испытуемого опьянение, если да, то в какой степени, или же имеется похмельное состояние, нет ли признаков патологического опьянения и т.п. Там, где налицо явные признаки опьянения, обследование возможно в сокращенном виде.
9. Лицам, доставившим освидетельствуемого для определения алкогольного опьянения, выдается на руки акт медицинского освидетельствования. Дубликат акта остается в мед. учреждении, где произведено освидетельствование, и хранится в делах учреждения наравне с историями болезни и др. мед. документами. При отсутствии сопровождающего, заключение высылается в адрес направившей организации по почте; лишь в исключительных случаях оно может быть выдано под расписку на руки испытуемому.
10. Каждый случай освидетельствования для установления состояния алкогольного опьянения подлежит регистрации в специально прошнурованной и пронумерованной книге, скрепленной сургучной печатью вышестоящего в порядке подчинения органа здравоохранения. В эту книгу заносится: имя, отчество, фамилия, возраст, профессия, место работы и домашний адрес освидетельствуемого, кем направлен на освидетельствование, дата и часы освидетельствования, его результаты и фамилия врача, проводившего освидетельствование.
| ИНДЕКС: | 25 — 30 | = | Отличный, выздоровление |
| 10 — 20 | = | Удовлетворительный | |
| 0 — 10 | = | Плохой |
Оценка результатов лечения дается по индексу, составляющемуся по общей сумме оценок, входящих в каждую графу схемы.
МЕТОДИКА КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ РАБОТЫ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПУНКТА
Комплексный показатель К рассчитывается по формуле:
К1 — показатель, характеризующий степень приближения уровня конкретного показателя к нормативному (или среднему) в %:
K_{1} = \frac{P_{\text{ф}} \times 100}{\text{Р}_{\text{п}}} .
Нормальные показатели (Рп) приведены в графе 3 таблицы 1.
а1 — значимость каждого показателя.
Значение а1 в общей оценке работы травмпункта (принятой за 1) постоянно и приведено в графе 2 таблицы 1.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПУНКТА
Для травматологического пункта рассчитываются фактические показатели (Рф) работы, перечисленные в графе 1 таблицы 1 приложения 7.
Числовые значения этих показателей заносятся в графу 4.
Числовые значения графы 2 (а1) и графы 3 (Рп) постоянны по всем показателям. Они вносятся в таблицу.
Расчет показателя К1 по формуле: K_{1} = \frac{P_{\text{ф}} \times 100}{\text{Р}_{\text{п}}} для каждой строки.
Числовые значения этих показателей вносятся в графу 5.
Расчет комплексной оценки (К), которая равна сумме всех строк в графе 5. Чем ближе полученный показатель к 100,0%, тем выше оценивается работа травмпункта.