Организация лечения при термических поражениях в чрезвычайных ситуациях. Методические рекомендации № 98/290

(утв. Минздравом РФ 26.11.1998)

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Б. П. Кудрявцев.

Ответственный исполнитель кандидат медицинских наук В. Е. Розанов.

В методических рекомендациях определена система оказания медицинской, в том числе хирургической помощи обожженным в ЧС. Всесторонне освещены основные принципы и методы оказания экстренной помощи при термических ожогах, в том числе и при сочетанных ожогах дыхательных путей, даны особенности оказания помощи при массовых поступлениях обожженных. Особое внимание уделено диагностике и лечению при ожоговом шоке и его осложнениях, описаны методы устранения последних. Указаны основные показания к инфузионному лечению при ожоговом шоке и его осложнениях. Освещены вопросы периодизации ожоговой болезни, методы определения площади и тяжести ожогового поражения, особенности оказания первой помощи и транспортировки при ожоговых катастрофах.

Методические рекомендации могут быть использованы при оказании медицинской помощи в повседневной работе врачей ВСМК, при подготовке медицинских кадров.

Впервые с учетом основных отличий пораженных при ожоговых катастрофах (массовость, максимальная тяжесть с летальностью до 62%, комбинированность, задымление, выраженный психологический эффект) дана обобщающая характеристика организации лечения данной категории пораженных в чрезвычайных ситуациях, начиная с очага поражения и кончая специализированной помощью с учетом современных достижений комбустиологии.

Особенностью современного травматизма является вероятность возникновения массовых термических поражений, возникающих при различных техногенных катастрофах: пожарах, взрывах газовых и пылегазовых смесей. Подобные чрезвычайные ситуации в нашей стране возникают систематически, и количество их в ближайшем будущем вряд ли уменьшится. Такое суждение не лишено оснований. Только за последние 10 лет произошло 25 катастроф с одномоментным поражением ожогами от 8 до 3000 человек. Причины их были взрывы газопроводов, на мельничных и ковровом комбинатах, авиакатастрофы, крушение поездов, авария на теплотрассе и землетрясение. Наиболее серьезные повреждения наблюдаются именно при групповых катастрофах — взрывах паров горючих и пылегазовых смесей, при которых глубокие ожоги возникают в 77% случаев, острая дыхательная недостаточность — в 47%, ожоговый шок — в 65%. При катастрофах самолетов пострадавшие с глубокими ожогами составляют 32%, при этом ожоговый шок выявляется в 42% наблюдений, а острая дыхательная недостаточность — в 29%. При ожоговой катастрофе в Аше (1989 г.) в 74% наблюдался ожоговый шок, в 62% — ожог дыхательных путей.

Поражения при ожоговых катастрофах значительно отличаются от привычных представлений об ожоговой травме. Первым таким принципиальным отличием следует признать массовость — обстоятельство, которое решительным образом влияет и на тяжесть состояния пораженных, и на условия оказания им помощи. Вторым отличием является максимальная тяжесть поражения при ожоговых катастрофах, что подтверждается данными летальности при пожарах, достигающей в США 45%, Японии — 61,8%. Следующим отличием является то, что ожоги при пожарах характеризуются глубокими и обширными поражениями кожного покрова и часто сопровождаются ингаляционной и механической травмами, т.е. ожоги при пожарах являются преимущественно комбинированными. Отягчающими обстоятельствами в очагах пожаров становятся потеря ориентировки на местности из-за задымления, предельные физические нагрузки, выраженный психогенный эффект.

Массовые ожоги при несчастных случаях и пожарах представляют собой особую проблему, главное которой — организация работ по спасению и оказанию помощи пораженным в ранние сроки. При массовых ожогах решающими являются правильная сортировка, определение путей и средств эвакуации, выделение медицинских учреждений для лечения обожженных. Разработка комплекса мероприятий по оказанию неотложной медицинской помощи пораженных от ожогов при катастрофах и авариях является важной задачей.

Несмотря на это, как свидетельствуют материалы Всероссийских и Международных конференций последних лет, в нашей стране окончательно не разработана научно-обоснованная система организации медицинской помощи обожженным при стихийных бедствиях и техногенных катастрофах. Данные литературы подчас противоречивы, практические рекомендации иногда невыполнимы, а при апробации их в клинической практике не всегда достигается приписываемый им эффект. Однако последние два десятилетия ознаменовались значительными успехами в лечении термических поражений. В наши дни выживает почти половина пораженных с ожогами 70% поверхности тела. Этот эффект может быть еще более ощутимым, если бы рекомендации современной комбустиологии стали достоянием широкой массы хирургов. Это тем более необходимо для врачей медицины катастроф.

Система оказания экстренной медицинской помощи при массовых ожоговых поражениях должна включать комплекс организационных мероприятий по оказанию первой помощи в очаге поражения, по сортировке и эвакуации обожженных, а также лечению в стационаре.

В системе организации экстренной помощи при ожоговых катастрофах целесообразна разработка типовой схемы оказания первой помощи, сортировки и эвакуации из очага поражения, а также схемы четкого, своевременного и полноценного оказания медицинской помощи в хирургических стационарах при массовом поступлении обожженных.

В нашей стране создана четырехэтапная система оказания помощи обожженным:

I этап — оказание помощи на месте происшествия;

II этап — хирургическое отделение общего профиля;

III этап — ожоговое отделение;

IV этап — ожоговый центр.

Для каждого этапа эвакуации обожженных определены свои задачи и свой объем медицинской помощи — от первой медицинской помощи до специализированного лечения и реабилитации. Излагаемые в дальнейшем рекомендации могут быть использованы на соответствующих этапах эвакуации и лечения обожженных в чрезвычайных ситуациях.

Термический ожог — это повреждение живых тканей, вызванное действием тепловых агентов. При этом прежде всего, страдает кожный покров, реже — слизистые и подлежащие ткани. В мирное время наиболее часты (80-90%) термические ожоги, возникающие от действия пламени, горячей воды, пара, нагретых газов, раскаленного или расплавленного металла, шлака или битума. В зависимости от способа воздействия агента поражения могут быть дистанционные или контактные. Глубина термического ожога зависит от температуры, продолжительности действия, физических характеристик поражающего агента, а также толщины кожи на разных участках тела и состояние одежды. При перегревании тканей наступают необратимые изменения (коагуляция) белков, инактивируются клеточные ферменты, нарушаются обменные процессы. От массы тканей, подвергшихся некрозу, зависят течение местного раневого процесса и тяжесть общих нарушений. Повреждающее действие температурного агента начинается с момента его соприкосновения с покровами тела и продолжается до завершения химических реакций в тканях, в результате чего наступает их омертвение. Тяжесть травмы в значительной мере зависит от степени агрессивности и времени воздействия агента.

Раневой процесс при термических ожогах неспецифичен и носит фазовый общебиологический характер, зависящий от степени повреждения тканей. Начальная фаза — экссудация и воспалительная инфильтрация (7-10 дней) — сменяется фазой демаркации и отторжения омертвевших тканей (2-3 недели), затем происходит образование и развитие грануляций (3-4 недели). Фаза регенерации завершает эволюцию раны ее эпителизацией и рубцеванием.

Ожог представляет собой рану, специфику которой определяет более или менее распространенный по площади и глубине некроз тканей, гибель которых наступает во время травмы. Поскольку некроз — необратимое патологическое состояние, нет и не может быть специфических «противоожоговых» средств. В такой ситуации первостепенное значение приобретают вопросы организации экстренной медицинской помощи обожженным.

Катастрофы и стихийные бедствия, которые мы пережили за последние годы показали необходимость дальнейшего совершенствования, продумывания и подкрепления научными разработками всей системы экстренной медицинской помощи обожженным в чрезвычайных ситуациях. За основу этой концепции принята доктрина этапности оказываемой медицинской помощи. Первостепенное значение в лечебно-эвакуационном обеспечении тяжелообожженных имеет прогностическая медицинская сортировка, позволяющая правильно выбрать дальнейшую тактику лечения. При сортировке обожженных большое значение придается использованию шкал оценки пораженного, которые базируются на критериях, позволяющих достаточно быстро оценить состояние, а также определить возможный исход.

Строгое соблюдение правила, согласно которому транспортировка обожженных должна осуществляться до ближайшей больницы, где необходимо провести весь комплекс противошоковой инфузионной терапии вплоть до выведения пораженного из шока, значительно улучшает прогноз, а иногда и спасает жизнь обожженному.

Транспортировка обожженных в первые 72 часа после получения травмы из одного медицинского учреждения в другое — противопоказана и не допустима из-за опасности отягощения ожогового шока и трудностей по осуществлению во время эвакуации необходимого объема реанимационной помощи. Устойчивость пораженных к факторам эвакуации (шум, вибрация, качка, перепады температуры и давления, недостаточное содержание кислорода, дополнительная психо-эмоциональная нагрузка) может быть повышена использованием в период подготовки к эвакуации специальных быстродействующих комплексов лекарственных препаратов, достаточно быстро координирующих компенсаторные реакции и повышающих адаптивные резервы организма. К ним следует отнести такие препараты как мефексамид, даларгин, цитохром. В процессе транспортировки практическое применение должен найти комплекс препаратов АЭП (аэрон, этимизол, пирацетам).

Мировой опыт свидетельствует о том, что основные проблемы медицины катастроф связаны с организацией и оказанием медицинской помощи обожженным в течение первых часов и на протяжении первых 2-3 суток.

В этой связи важной проблемой становится обеспечение специализированных комбустиологических бригад необходимыми трансфузионными средами. Среди многочисленных инфузионных сред, наиболее перспективными в лечении термических поражений следует считать представленные в таблице 9, 10.

СОРТИРОВКА ОБОЖЖЕННЫХ ПРИ КАТАСТРОФАХ

При массовом потоке обожженных необходимым мероприятием является медицинская сортировка, основу которой составляют диагноз и прогноз. В обязанности врача входит постановка диагноза: определение глубины и площади поражения, обязательно — площади глубоких ожогов, наличия или отсутствия ожогового шока и ожога дыхательных путей.

При массовом поступлении пострадавших всегда ощущается нехватка персонала, лечебных препаратов и оборудования, поэтому единственным способом, позволяющим оказать помощь наибольшему числу пораженных, является правильная сортировка пострадавших.

Важным условием сортировки является быстрая оценка тяжести состояния пораженных, поэтому ее должен проводить самый опытный врач или хирург. Это условие позволяет экономить силы и время, не растрачивая их на повторные обследования.

Принципы сортировки состоят в распределении пораженных по степени тяжести состояния и определения очередности лечения, что отражается в картах, которые выдаются обожженным. В этих картах должны быть указаны категория тяжести состояния, первичный диагноз, введенные лекарства.

Тяжесть ожога и его исход определяются в основном двумя факторами — площадью ожога кожи и глубиной поражения. Поэтому уже при первом осмотре важно установить, имеются ли глубокие ожоги, и определить, хотя бы ориентировочно, их площадь. При ожогах от действия пламени, особенно если горела одежда, практически всегда имеются более или менее обширные глубокие поражения. Они обычны при контакте с раскаленными предметами. Ожоги горячими жидкостями, паром чаще бывают поверхностными, и лишь при длительном воздействии таких относительно низкотемпературных агентов наступает глубокое поражение. На участках с тонкой кожей (тыльные поверхности кистей и стоп, сгибательные и внутренние поверхности суставов, особенно у женщин и детей) вероятность глубоких ожогов при прочих равных условиях больше, чем на участках с толстой кожей.

В нашей стране принята четырехстепенная классификация глубины поражения ожогов:

I — гиперемия и инфильтрация кожи;

II — отслойка эпидермиса;

IIIа — частичный некроз кожи с сохранением глубоколежащих слоев дермы и ее дериватов;

IIIб — полная гибель собственно кожи (эпидермиса и дермы);

IV — гибель кожи и подлежащих тканей.

Для ожога II степени типично образование пузырей, наполненных прозрачной желтоватой жидкостью. Если целость пузыря нарушена, видна ярко-розовая, бледнеющая при надавливании, резко болезненная поверхность. Кожа при ожоге IIIа и IIIб степени горячей водой (нередко и пламенем) также обычно покрыта пузырями. Дно их чаще бледное, иногда ярко-розовое, не бледнеющее при надавливании. Болевая чувствительность при ожоге IIIа степени понижена, при IIIб — отсутствует. При длительном воздействии пламени, контакте с раскаленными предметами обычно образуется сухой плотный струп желтовато-бурого, иногда почти черного цвета. Нередко под ним видны тромбированные подкожные вены. Дифференцировать ожоги IIIб и IV степени в ранние сроки можно лишь при изредка наблюдаемом обугливании кожи, которая местами разрывается, обнажая нежизнеспособные подлежащие ткани. Обычно поражения разной степени мозаично сочетаются.

Общая площадь ожоговой поверхности определяется в процентах по отношению ко всей поверхности тела. У взрослых площадь обожженной поверхности проще всего оценить с помощью правила девяток. Площадь покровов отдельных частей тела в соответствии с правилом «девятки» равна или кратна 9% поверхности тела: голова и шея составляют 9% общей площади поверхности тела, руки — по 9%, передняя поверхность туловища — 18%, задняя поверхность туловища — 18%, ноги по 18%, промежность — 1%. У детей пропорции головы и тела зависят от возраста, поэтому для оценки площади обожженной поверхности используют модифицированную таблицу Лунда-Браудера (рис. 1).

Причина ожога ____________________

Дата ожога _______________________

Время ожога ______________________ Рисунок не приводится

Возраст __________________________

Пол ______________________________

Вес ______________________________

Дата госпитализации ______________

Подпись __________________________

Дата _____________________________

площади поверхности тела) у людей разного возраста

У взрослых поверхностные ожоги более 25-30% поверхности тела и глубокие — более 10% — практически всегда сопровождаются в различной мере выраженными общими нарушениями, объединяемыми понятием «ожоговая болезнь». У детей, особенно до 2-3 лет, она развивается и при менее обширных ожогах. Различают следующие периоды ожоговой болезни: 1) ожоговый шок (от 1 до 3 сут.), 2) острая ожоговая токсемия (от 2-3 до 15 сут.), 3) острая септикотоксемия (от 10-15-го дня до полного или почти полного заживления ожоговых ран), 4) реконвалесценция — после заживления ожоговых ран до полной нормализации нарушенных функций. Такая периодизация патогенетически связана с течением раневого процесса и целесообразна для планирования общих лечебных мероприятий, различных в зависимости от срока с момента травмы.

В повседневной практике редко встречается та или иная разновидность ожога, более характерно сочетание поверхностных и глубоких ожогов, с поражением дыхательных путей или без него. Это заставляет искать интегральные показатели, позволяющие всесторонне оценить тяжесть термического поражения. В этом плане универсальным прогностическим критерием является модифицированный вариант индекса Франка — индекс тяжести поражения (ИТП), предполагающий знание площади глубокого ожога. По этому индексу 1% поверхностного ожога составляет 1 единицу, а глубокого — 3 единицы. При наличии ожогов дыхательных путей к ИТП прибавляется 30 ед. Комплексный учет различных прогностических критериев позволяет более точно прогнозировать течение термического поражения (табл. 1).

Примечание: правило «сотни или Бо» (S.Baux, 1961), по которому прогноз ожоговой болезни неблагоприятен, если сумма цифр возраста пострадавшего и общей площади (%) поражения превышает 100.

При сортировке следует выделять три группы обожженных. Первая сортировочная группа легкообожженные, у которых ожоги занимают до 15-20% поверхности тела (глубокого поражения не более 10%) и у которых нет острой дыхательной недостаточности и шока. Пораженные нуждаются в эвакуации в третью очередь.

Вторая сортировочная группа включает тяжелообожженных с площадью поражения от 20 до 60% поверхности тела (глубокие — не более 50%) может быть острая дыхательная недостаточность и, как правило, развивается шок любой степени тяжести. Нуждаются в проведении инфузионной терапии, как в период сортировки, так и эвакуации, которая осуществляется во вторую очередь.

Третья сортировочная группа включает пораженных с ожогами крайне тяжелой степени тяжести с площадью поражения более 60% поверхности тела (глубоких ожогов более 50%), ожоговым шоком крайне тяжелой степени. Если при этом имеется острая дыхательная недостаточность, то пораженные, как правило, находятся в терминальном состоянии или агонируют.

Для уточнения вопросов отнесения пораженного в ту или иную группу может быть использована дифференциально-диагностическая таблица 2.

Если у пораженного отмечаются 4 из перечисленных в таблице признаков, то прогноз неблагоприятный и обожженный должен быть отнесен к третьей сортировочной группе.

Для ориентации необходимо учитывать данные о том, что ожоговый шок обычно развивается при любом ожоге более 15-20% поверхности тела или при глубоком ожоге более 10%. Легкий ожоговый шок развивается в 30% случаев при поражении площади до 20%; тяжелый ожоговый шок возникает в 45% наблюдений при площади поражения от 20 до 60%; крайне тяжелый — в 25% случаев и более обширном (> 61%) поражении поверхности тела. Для ожогового шока, кроме общей площади и глубины повреждения кожных покровов и подлежащих тканей, характерно наличие следующих признаков:

• ИТП более 30;
• пораженный возбужден (эректильная фаза) или заторможен (торпидная фаза);
• при обширных поверхностных ожогах беспокоит сильная боль;
• при обширных глубоких ожогах пораженные жалуются на жажду, наличие рвоты и озноб, а чаще мышечную дрожь;
• кожные покровы вне очага повреждения бледные, холодные на ощупь, в результате периферической вазоконстрикции они приобретают «мраморный» оттенок, развивается акроцианоз;
• температура тела снижена;
• характерна тахикардия и уменьшение наполнения пульса, одышка;
• моча приобретает бурый цвет, становится насыщенной, может возникать запах гари, олигоанурия — характерный симптом шока.

На возникновение и тяжесть ожогового шока влияет ожог дыхательных путей — своеобразное поражение дыхательного тракта, которое может возникнуть при попадании горячего воздуха, дыма, частиц копоти, языков пламени, а также при вдыхании пара. При наличии ожога дыхательных путей ожоговый шок может возникнуть при площади поражения, примерно вдвое меньшей, чем без нее. Диагноз ожога дыхательных путей можно заподозрить в случаях, если пожар произошел в подвале, горных выработках, в транспортном средстве, при взрывах газовых или пылегазовых смесей и может быть подтвержден следующими признаками:

• наличие ожога груди, шеи или лица;
• имеется ожог носа, губ и языка;
• опалены волосы в носу;
• обожжены твердое и мягкое небо;
• отмечается першение носоглотки и осиплость голоса;
• черная мокрота;
• есть одышка (частота дыхания более 16 в 1 минуту), цианоз, затруднение дыхания;
• стридор, удушье;
• измеряют содержание карбоксигемоглобина в крови;
• измеряют газы артериальной крови, оценивают соотношение p02:Fi02;
• фибробронхоскопия, рентгенография грудной клетки, как правило, в первые 24 часа после ожога без изменений.

    Диагноз  ожогового  шока  в стационаре можно подтвердить исследованиями
гемодинамики  (снижение АДср. до 80 мм рт. ст., ударного объема ниже 60 мл,
повышение  общего  периферического  сосудистого  сопротивления  более  1600

        - 5

дин/сек х см   ),  объема циркулирующей крови  (снижение ОЦК ниже 70 мл/кг,
ОЦП  > 36 мл/кг), внешнего дыхания (понижение дыхательного объема менее 400
мл,  снижение  жизненной  емкости  легких  до  3500 мл, повышение минутного
объема  дыхания  до 16 л, коэффициента использования кислорода более 40 мл,

поглощения кислорода более 300 мл), периферической крови (гемоконцентрация,

эритроцитоз,  лейкоцитоз,  тромбоцитопения,  снижение  времени  свертывания
крови  более 3,5 мин., повышение фибринолитической активности до 280 мин.),
биохимическим  гомеостазом  (повышением  глюкозы  крови  более 6,4 ммоль/л,
мочевины  крови до 16,0 ммоль/л, осмолярности  плазмы  более 300 мосмоль/л,
снижение  рН венозной крови до 7,26 и дефицитом оснований, достигающего 4,4

ммоль/л).

При сортировке обожженных детей следует выделять четыре группы:

1. легкообожженные (ожоги I-II ст. на площади до 20% ПТ при удовлетворительном общем состоянии; 2) обожженные средней тяжести (поверхностные ожоги свыше 20% GПТ и глубокие 1-2% ПТ); 3) тяжелообожженные (глубокие ожоги до 20% ПТ с ожогами или без ожогов дыхательных путей); 4) крайне тяжелые обожженные (глубокие ожоги более 35% ПТ).

Общая реакция на термическую травму у маленьких детей развивается при глубоких ожогах меньшей площади, чем у взрослых и подростков. Поэтому и показания к противошоковому лечению у маленьких детей возникают чаще. Приводим цифры нуждаемости в противошоковом лечении при ожогах одинаковой площади у детей различного возраста (табл. 3).

Таблица 3

У детей грудного и ясельного возраста глубокие ожоги более 30% ПТ, а у детей дошкольного и школьного возраста, глубокие ожоги, занимающие более 40% ПТ, следует считать несовместимыми с жизнью при массовом поступлении пораженных.

Неотложную помощь при ожоговых катастрофах схематически можно представить следующим образом: первая помощь на месте получения травмы; первая врачебная помощь перед эвакуацией и в процессе транспортировки; квалифицированная врачебная помощь в условиях стационара; специализированная медицинская помощь.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ В ОЧАГЕ КАТАСТРОФ

Доврачебная помощь обожженных преследует следующие цели: прекратить действие термического агента (снять, сбросить, сорвать горящую и тлеющую одежду, потушить пламя), обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, охладить обожженную поверхность, предупредить загрязнение ожоговой раны из окружающей среды (наложить повязку) и провести наиболее простые противошоковые меры (введение обезболивающих средств, утоление жажды соляно-щелочной смесью — по 1/2 чайной ложки бикарбоната натрия и натрия хлорида на 1 л воды).

Прежде всего, необходимо немедленно прекратить воздействие на организм пострадавшего высокой температуры поражающего фактора, перегретого воздуха, ядовитых продуктов горения. Горящую или пропитанную горящей жидкостью одежду нужно снять. Горение одежды прекращают, препятствуя доступу воздуха к ней, путем укрытия ее плотной интактной тканью, погружением в воду. В воспламенившейся одежде не следует бежать или пытаться сбить пламя незащищенными руками. С целью уменьшения гипертермии тканей обожженный участок охлаждают в течение 10-15 минут струей воды из водопровода или прикладывают охлажденные предметы. Однако для более полного оказания догоспитальной помощи целесообразно применение различных хладагентов (лед, охлажденная до -2 град. С пластмасса, угольная кислота (-7 град. С), пары жидкого азота (-30 град. С). Криоаппликации необходимо производить полиэтиленовыми мешочками (лед, пластмасса), холщевыми мешочками (угольная кислота) и криораспылителем (жидкий азот).

После вдыхания токсических продуктов горения и поражения дыхательной системы необходимо обеспечить доступ чистого воздуха. В случае нарушения проходимости верхних дыхательных путей из полости рта и глотки удаляют слизь и рвотные массы, устраняют западение языка, вставляют воздуховод. Необходимость в таких мероприятиях может возникнуть в особенности при глубоких ожогах лица и верхних дыхательных путей.

На ожоговые поверхности накладывают сухие стерильные повязки или просто чистый материал (простыни, пеленки, нательное белье, полотенца). На ожоговой ране никаких манипуляций не производят. Покрытия ожоговых ран укрепляют так, чтобы избежать тугого бинтования или чрезмерного использования циркулярных бинтовых повязок. Так как при наложении таких повязок в связи с быстро нарастающим отеком тканей, может развиться их сдавливание.

Объем и очередность мероприятий оказания первой помощи и транспортировки обожженных схематически можно представить следующим образом (табл. 4)

Таблица 4

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│Место получения   Прекращение действия термического агента               │
│травмы            Охлаждение обожженных поверхностей                     │
│                  Наложение изолирующей повязки                          │
│                  Теплый чай, кофе, щелочная вода                        │</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Перед             Обезболивание должно включать сочетание наркотических  │
│транспортировкой  анальгетиков (омнопон, промедол) с нейролептическими   │
│                  веществами фенотиазинового ряда (аминазин, пипольфен), │
│                  при этом усиливается обезоболивающий эффект, возникает │
│                  седативное воздействие, снижается возбудимость.        │
│                  Начало инфузионной терапии и продолжение ее в период   │
│                  транспортировки следует считать обязательным           │
│                  мероприятием.                                          │
│                  Введение дыхательных аналептиков и препаратов,         │
│                  нормализующих тонус сердечно-сосудистой системы.       │
│                  При ожогах дыхательных путей с явлениями острой        │
│                  дыхательной недостаточности выполняется двусторонняя   │
│                  вагосимпатическая новокаиновая блокада, при асфицсии - │
│                  трахеостомия.                                          │
│                  Введение катера в нос - для ингаляции кислорода, в     │
│                  мочевой пузырь и зонд в желудок.                       │
│                  Гигиенические меры, обеспечивающие необходимую         │
│                  терморегуляцию и элементарный комфорт                  │</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│В процессе        Продолжение инфузионной терапии.                       │
│транспортировки   Инсуфляция кислорода.                                  │
│                  Ингаляционная анестезия.                               │
│                  Прием щелочно-солевых растворов                        │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ

Отличительной особенностью оказания первой врачебной помощи является начало инфузионной терапии (ожогового шока) и минимальное воздействие на ожоговую рану. Последнее подразумевает коррекцию ранее наложенных повязок, а при отсутствии последних — целесообразно наложение специально для таких целей предназначенных повязок (нетканый атравматичный материал, модели контурных повязок и элементов одежды). Хорошо зарекомендовали себя повязки типа «Колетекс» в состав которых входит прополис с фурагином, «Альтекс-Ф», содержащий в своем составе фурагин и «Альтекс-Х», где используется одно из самых активных местных антисептических средств — хлоргексидин биглюконат. Проводят профилактику столбняка.

КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Полный объем квалифицированной медицинской помощи предусматривает: 1) медицинскую сортировку и осуществление мероприятий, обеспечивающих возможность быстрейшей эвакуации легкообожженных и обожженных средней тяжести без признаков шока и дыхательной недостаточности; 2) комплексную противошоковую терапию у обожженных, поступивших в состоянии ожогового шока, и неотложную реанимационную помощь пострадавшим с поражением дыхательных путей; 3) лечение до выздоровления легкообожженных. Ориентировочная схема оказания специализированной медицинской помощи представлена в таблице 5.

медицинская помощь обожженным

Терапия ожогового шока составляет основу оказания квалифицированной помощи. Схема противошоковой терапии обожженных включает ряд обязательных элементов: необходимо ввести три катетера (правило трех катетеров) — в нос для оксигенотерапии, в центральную вену — для инфузионной терапии, в мочевой пузырь — для исследования почасового диуреза, зонд в желудок — для декомпрессии желудочно-кишечного тракта; новокаиновые блокады (шейная вагосимпатическая блокада при подозрении на острую дыхательную недостаточность, футлярные, поперечного сечения конечностей, проводниковые, паранефральные или вводят раствор новокаина в гематому при наличии перелома конечности), которые должны начинать противошоковую терапию, так как эффект их тем больше, чем раньше они проведены. Эффективность их заключается не только в обезболивании, но и нормализации проницаемости капилляров; оксигенотерапия, которая проводится увлажненным кислородом; инфузия жидкостей — ведущий элемент противошоковой терапии; обезболивание; профилактика раневой инфекции. Локальное воздействие на рану ограничивается профилактикой раневой инфекции и некротомией. В условиях массовых поступлений пораженных, химиопрофилактика и химиотерапия инфекционных осложнений ран должна с одной стороны — быть простой и доступной в любом лечебном учреждении, с другой — обладать выраженным антибактериальным действием на широкий спектр бактерий. Этим требованиям отвечает фармакологическая композиция «монхин» (0,1% водный раствор хинозола и 0,075% раствор мономицина), которую необходимо использовать без предварительного исследования микрофлоры ожоговых ран в виде ежедневных местных аппликаций в течение 7-10 дней. Необходимо учитывать, что при глубоких ожогах образуется сухой водонепроницаемый струп и всегда возникает отек подкожной клетчатки. Глубокие круговые ожоги конечностей чреваты нарушением кровообращения и гангреной дистальных отделов; круговые ожоги груди сдавливают грудную клетку и приводят к нарушениям вентиляции. При любых признаках нарушения кровообращения показана некротомия — продольное рассечение струпа. Разрезы, как правило, делают на медиальной и латеральной поверхностях конечности, продлевая их за пределы струпа на не обожженные ткани (рис. 2).

дыхательных движений

Рисунок не приводится.

Оптимальным вариантом лечения термических поражений является поступление пораженного после оказания ему первой помощи в ожоговое отделение или центр. Поскольку это не всегда возможно, то лечение ожогового шока считается приоритетом квалифицированной медицинской помощи, а последующие этапы ожоговой болезни: острая ожоговая токсемия, септикотоксемия и реконвалесценция, бесспорно, относятся к уровню специализированной медицинской помощи. Однако наиболее важной задачей специализированной помощи является оперативное лечение ожоговых ран.

При всей важности общей терапии ожоговой болезни следует иметь в виду, что она ликвидируется только после заживления ожоговых ран.

Местное лечение ожоговых ран включает два способа: консервативный и оперативный, которые часто сочетаются друг с другом. Консервативное лечение ожогов является единственным и окончательным при поверхностных поражениях I-IIIа степени. В этих случаях используется либо открытый (бесповязочный), либо закрытый (под повязками) способы. Чаще всего открытый способ применяется при ожогах лица, промежности и половых органов. При обширных поверхностных ожогах этот способ лучше использовать в АТУ, инфракрасным облучением ожоговой поверхности или на кроватях типа «Клинитрон». Закрытый способ предусматривает наложения на рану повязки.

Местное лечение ожоговых ран начинается с туалета ожоговой поверхности, которое проводится в лечебном учреждении. Сначала производят гигиеническое мытье непораженной окружающей ожог кожи теплой мыльной водой, детергентами, шампунями, а для снятия масляных, битумных и мазутных загрязнений используют тампоны с бензином. Собственно туалет ожоговой поверхности осуществляют с соблюдением правил хирургической асептики 3% р-ром перекиси водорода. После туалета и высушивания рану обрабатывают тампонами, смоченными в 5% р-ре марганцовокислого калия или 1% р-ре йодоната. На областях влажных некрозов накладывают повязки с антимикробными мазями на водорастворимой основе (левосин, левомиколь, 5% диоксидиновая мазь), а на областях сухих — влажно-высыхающие повязки, пропитанные антисептиками (0,02% р-р фурацилина, 0,4% р-р полимиксина, 5-10% р-р мафенида ацетата, 1% р-р диоксидина, 1% р-р йодопирона). Среди защитных биологических покрытий хорошо зарекомендовали себя такие как «Биокол-1», «Альгимаф», «Опсайт», «Колапсон», «Иском», «Диплен», «Дигиспон», обеспечивающие защиту ожоговых ран от инфицирования и создающие условия для миграции эпителиальных клеток и безрубцового заживления ран. Фиксация указанных перевязочных средств осуществляется без применения специальных адгезивов, что создает дополнительные условия для формирования монослоев кератиноцитов. Активному очищению раны способствуют сорбционные покрытия «Гелецел», «Целлосорб», «Полисорб». При этапном удалении субдермальных некрозов целесообразны салфетки «Колетекс» или «Дальцекс-трипсин».

Лечение глубоких ожогов в значительно большей степени зависит от фазы течения раневого процесса, чем поверхностных. Такое лечение схематически может быть представлено следующим образом (табл. 6).

Радикальным патогенетическим методом лечения глубоких ожогов является хирургическая некрэктомия и аутодермопластическое восстановление кожного покрова. Методы некрэктомии могут быть самыми различными: скальпельная эксцизия, электроножевая, тангенциальная, лазерная или с помощью плазменного скальпеля. Следует отметить, что только у лиц молодого и среднего возраста при глубоких ожогах, не превышающих 20% поверхности тела, вопрос ранней некрэктомии, можно сказать, решен окончательно. Если сроки для ранней хирургической некрэктомии упущены, то целесообразно применение химического способа удаления некротических тканей, который основан на кератолитическом действии салициловой кислоты при нанесении ее 40% раствора в виде мази на сухой ожоговый струп. Затем накладывают сухую или умеренно влажную повязку с антисептическим раствором на 48-72 часа. Химический некролиз, в связи с возможным токсическим действием салициловой кислоты, проводят на площади до 10% поверхности тела и повторяют по мере очищения ран от некротических тканей. С целью предупреждения и борьбы с инфекцией необходимо применять физические методы лечения, направленные на высушивание некротизированных участков в течение 1-2 сут. Такое лечение достигается использованием инфракрасных излучателей, аэротерапевтических установок, помещением обожженных на флюидизированные кровати в палаты с управляемым микроклиматом. В этот период следует проводить стимуляцию образования полноценного грануляционного покрова, что достигается использованием биоактивных покрытий, содержащих иммобилизованный коллитин, террилитин, папайю в комплексе с излучением гелий-неонового и инфракрасного лазеров.

Оперативное восстановление кожного покрова достигается несколькими методами: аутодермопластикой сетчатым трансплантатом, свободной пластикой расщепленными кожными лоскутами, марочной кожной пластикой, комбинированной аллоаутодермопластикой, несвободной кожной пластикой (встречные треугольные лоскуты, индийская пластика, итальянская пластика, круглый стебель Филатова). Достаточно часто невозможно своевременно и эффективно выполнить свободную (несвободную) аутодермопластику из-за дефицита неповрежденной кожи у пораженных с обширными глубокими ожогами. В таких случаях применение сетчатых трансплантатов аутокожи не решает проблемы. Наибольшие перспективы в решении проблемы дефицита донорской кожи открывают методы лечения с использованием культивированных клеток — фибробластов, кератиноцитов и их сочетаний.

Каскад взаимозависимых патологических реакций, обуславливающих основные синдромы и развитие ожоговой болезни, начинается уже с первых минут после получения термической травмы. Своевременное, срочное купирование первичных ключевых механизмов поражения могло бы задержать или предотвратить развитие последующих неблагоприятных процессов. Необходимо обратить особое внимание на то, что подход к профилактике и лечению обязательных расстройств, возникающих в разной степени выраженной в связи с термической травмой, должен быть синдромальным, а интенсивная терапия должна проводится только при целостности функционирующей системы (дыхания, кровообращения и т.д.).

В комплекс совершенно необходимых мероприятий неотложной интенсивной терапии обожженных, кроме общепринятых методов, должно входить воздействие на ключевые первичные механизмы развития ожоговой болезни:

1. купирование адренергической активации;

2. оптимизация путей удаления из организма бактериальных и гистиогенных токсинов и других агрессивных биологически-активных факторов;

3. применение антидотов (ингибиторов) этих факторов;

4. компенсация метаболических нарушений, потерь воды, энергетических и пластических ресурсов;

5. коррекция гемореологических нарушений;

6. коррекция гипоксических проявлений;

7. стабилизация клеточных мембран;

8. стимуляция иммунных механизмов;

9. целенаправленная системная антибиотикотерапия;

10. устранение основного субстрата ожоговой болезни — некротических тканей — аутопластическим восстановлением кожного покрова.

Первичная реакция организма, причинным фактором которого является термическая травма, сопровождается развитием ожогового шока. Диагностика тяжести ожогового шока представлена в таблице 7.

В основе противошоковой терапии лежит инфузионная терапия. В условиях массового поступления обожженных целесообразно использование патогенетически обоснованных стандартных схем инфузионной терапии.

Существует много способов восстановления ОЦК — кристаллоидными растворами, гипертоническим раствором NaCl с лактатом, коллоидными растворами. Наибольшую распространенность в условиях массового поступления пострадавших будет иметь Парклендская пропись (восстановление ОЦК кристаллоидными растворами) (табл. 11). При благоприятной медицинской обстановки, наличия достаточного запаса инфузионных сред, важное значение приобретает схема инфузионной терапии, разработанная Л. И. Герасимовой и соавт. (1996) (табл. 12, 13, 14).

К ключевым механизмам развития ожогового шока в первую очередь следует отнести влияние нейро-рефлекторных и эндокринных компонентов стресса. Это остро ставит вопрос о неотложном и полноценном устранении боли. Важным критерием эффективности болеутоления считается не только адекватность и отсутствие угнетающего влияния на дыхание и кровообращение, но и непрерывность, что должно определять кратность применения анальгетика. Несмотря на доступность для этих целей наркотических (морфин, промедол, фентанил) и ненаркотических (анальгин, трамал, парацетамол) анальгетиков, они не обеспечивают полноценного снятия болевого тормоза дыханию. Перспективно использование в такой ситуации таких анальгетиков как марадол, трамадол, бупренорфин. Опиатный анальгетик марадол в дозе 0,08-0,1 мг/кг обеспечивает 8 часовый анальгетический эффект после однократного применения, при этом отсутствуют угнетающие влияния на ФВД, периферическую и центральную гемодинамику, а также отсутствует психическая и физическая зависимость при длительном применении. Для длительного применения обезболивания оптимальным может оказаться применение фентанила (0,4 мг в 400,0 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы). Хороший эффект может быть получен при широком использовании у пораженных с ожогами дыхательных путей ретроплевральной блокады. Для проведения последней чрескожно катетеризируют ретроплевральное клетчаточное пространство (субплеврально) из точки, расположенной сразу кнутри от угла лопатки. При этом добавление к раствору местного анестетика (20,0 1% р-ра тримекаина) 1-2 мл фентанила удлиняет время обезболивания и позволяет добиться его непрерывности при 2-4 введениях в сутки.

С учетом выявленной активации свободно-радикальных процессов и снижения антиокислительной активности организма целесообразно применение антиоксидантов на самых ранних сроках после термической травмы (а-токоферол, стиламин, который вводят непрерывно в/в в течение 12 часов с помощью инфузора со скоростью 3-3,5 мкг/кг МТ в 1 час, т.е. в среднем 250 мкг/час взрослому человеку; даларгин по 2 мг каждый час в 1 сутки, затем по 1 мг каждые 4 часа на протяжении последующих 2-3 сут.). Высокой эффективностью снижения СРО обладает метод внутрисосудистого лазерного облучения крови выполненное гелий-неоновым лазером (мощность на выходе 4-5 мВт) через подключичную вену в течение 45 минут. Общее число сеансов обычно составляет от 3 до 5 у каждого пораженного.

Опыт использования антидотов простагландинов, гистамина и кининов свидетельствует о необходимости расширения показаний данных препаратов на ранних сроках после ожога.

Коррекция гемореологических нарушений должна осуществляться строго дифференцировано. При синдроме повышенной вязкости крови в ее программе должны преобладать кристаллоидные и низкомолекулярные декстрановые плазмозаменители, при синдроме пониженной вязкости — компоненты и препараты крови. Купирование синдрома повышенной вязкости крови при проведении противошоковой терапии можно использовать в качестве критерия оценки выхода обожженного из состояния ожогового шока.

Мембранодеструктивным процессам принадлежит значительная роль в патогенезе ожоговой болезни. Повышение стойкости биологических мембран осуществляется нейтрализацией непосредственно повреждающих агентов (ингибиторы протеолиза, дипразин, гепарин), направленных на стабилизацию клеточных мембран (токоферол), восполнение дефицита фосфолипидов, эссенциальных жирных кислот (интралипид, липофундин, эссенциале), блокаду естественных органов детоксикации (плазмаферез).

Способы коррекции гипоксии должны быть основаны на сложном генезе ее развития, который связан с нарушениями гемодинамики, внешнего дыхания и угнетением окислительно-восстановительных процессов в тканях. Современная терапия гипоксии должна включать следующие инфузионные среды и антигипоксанты: волемического действия — кровезаменители, созданные на основе оксиэтилкрахмала (оксиамал, волекамп), гидроксиэтилкрахмала (6% и 10% ХАЕС-стерил), полиэтиленгликоля (полиоксидин); антигипоксанты — фумарат натрия (мафусол), амтизол, оксибутират натрия и лития, олифен — существенно повышают эффективность как коллоидных, так и солевых кровезамещающих растворов.

Профилактика и лечение дыхательных расстройств. К ним следует отнести мероприятия, направленные на разрешение микроателектазирования в легком. Прежде всего, следует поддерживать естественные механизмы санации трахеобронхиального дерева и расправления спавшихся легочных ацинусов. Активным пораженным для этого достаточно делать серии выдохов через пластиковую трубочку диаметром 0,5-0,6 см, опущенную во флакон с водой, конец которой находится на глубине 8-10 см. Одновременно с этим необходимы частые напоминания о необходимости глубокого дыхания с покашливанием. У отдельных обожженных, пассивных по своему состоянию, неспособных к сотрудничеству, необходимо проводить 3-5 раз в день сеансы дыхания под давлением 10-15 см вод. ст. через маску наркозного аппарата с инжектором, создающим поток смеси воздуха и кислорода в соотношении 1:1 при газотоке 15-16 л/мин.

В проведении постоянной кислородной ингаляции на протяжении 1-3-х суток с момента ожога нуждаются все пораженные с ожоговым шоком, особенно при наличии ожога дыхательных путей. Ингаляция увлажненного кислорода через носоглоточные катетеры со скоростью 4-5 л/м должна быть непрерывной. В тех случаях, когда острая дыхательная недостаточность сопровождает легочные осложнения, стандартная программа респираторной терапии должна быть дополнена ингаляционным лечением с бронхолитиком, протеолитическим ферментом, муколитиком через ультразвуковые или парокислородные ингаляторы.

Особое место в респираторной терапии занимают лечебные мероприятия при крайних степенях дыхательных расстройств, проявлением которых считаются:

• возбуждение, психические расстройства, вплоть до галлюциноза;
• тахипноз до 40 дыханий в минуту и более при дискоординации дыхательных движений с активным участием вспомогательных дыхательных мышц;
• жесткое дыхание;
• тенденция к артериальной гипертензии;
• артериальная гипоксемия с напряжением кислорода ниже 55 мм рт. ст., сохраняющаяся даже при содержании 80% кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2 = 0,8) и гипокапния с напряжением углекислоты (около 30 мм рт. ст.).

Программное лечение должно включать наряду с респираторной терапией, предупреждение и лечение микроэмболизации легких (гепарин 15-20 тыс. ЕД в сут., вливание реополиглюкина до 10 мл/кг массы тела с тренталом), предупреждение и подавление отрицательных нейротрофических воздействий на легочную паренхиму с помощью введения ганглиолитиков (бензогексоний, пентамин) и миотропных спазмолитиков (эуфиллин, ксантинол). Стойкая гипотония является показанием к назначению кортикостероидов (гидрокортизона — до 1 г, преднизолона — до 10-15 мг/кг массы тела). Одновременно назначают антибиотики в виде сеансов внутривенной инфузии короткими курсами в высоких дозах.

Коррекция нарушений кровообращения. Интенсивная терапия нарушений циркуляторного гомеостаза ориентирована в двух основных направлениях, имеющих существенное значение для стабилизации гемодинамики и достижения оптимального транспорта кислорода в организме. Первое состоит в поддержании эффективного ОЦК. Второе направление составляет нутритивную, медикаментозную и трансфузионную коррекцию анемии. Это направление интенсивной терапии решается переливанием эритроцитосодержащих трансфузионных сред, лучше бесплазменных. Доза их, необходимая для восстановления концентрации гемоглобина до критического уровня 100 г/л, может быть рассчитана по модифицированной для этой ситуации формуле Ф. Д. Мура:

МТ (110 — Гб)

--- x ---------- = ДЭМ, с 110

где: МТ — масса тела пораженного в кг; Гб — концентрация гемоглобина крови в г/л в момент принятия решения о необходимости переливания; ДЭМ — количество доз эритроцитарной массы.

На этапе оказания квалифицированной помощи указанная проблема решается за счет введения плазмозаменителя с газотранспортной функцией «Перфторан», который вводится внутривенно струйно и капельно в дозе от 5 до 30 мл/кг массы. Повторно препарат можно вводить в той же дозе с интервалом 1-4 дня. Препарат обладает полифункциональным действием: противошоковым, противоишемическим и кардиопротективным.

При экстренной коррекции нарушений почечной функции комплексная терапия должна носить заместительный характер с коррекцией белкового, электролитного обменов, а также поддержанием внутриорганной гемодинамики, что достигается путем введения троксевазина (15 мг/кг массы) капельно на гемодезе (400,0). Струйное внутривенное введение раствора маннитола в дозе 1-1,5 г/кг массы тела (60-90 г) приводит к быстрому увеличению ОЦК на 1,2-1,8 л и способствует приросту СВ благодаря возрастанию преднагрузки, что сопровождается усилением почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Критерием выбора такой тактики на фоне олигурии может стать концентрация натрия в моче на относительно низком уровне (ниже 20-25 ммоль/л), благодаря чему ожидается благоприятное изменение диуреза под влиянием проводимой стимуляции.

Иногда острая почечная недостаточность присоединяется к остро возникшей печеночной недостаточности с возникновением гепаторенального синдрома. Основой успеха лечения гепаторенального синдрома является стабилизация легочного газообмена и кровообращения, обеспечение восстановления кислородной емкости крови и кислородного режима, вливание растворов глюкозы с инсулином, применение малых доз гепарина и предшественников синтеза нуклеиновых кислот (рибоксин, калия оротат), витаминов группы В, гипербарической оксигенации и использование методов экстракорпоральной детоксикации.

Второй период ожоговой болезни — это острая ожоговая токсемия, которая характеризуется развитием синдрома эндогенной интоксикации в ответ на поступление в циркулирующую кровь продуктов незавершенного и нарушенного метаболизма, распада поврежденных тканей и паренхиматозных органов, депонированных в периоде ожогового шока в интерстициальном пространстве и клетках. Определенную роль в патогенезе интоксикации играет бактериальный фактор — вследствие отсутствия защитного барьера (грануляционного вала) происходит интенсивная резорбция продуктов бактериального происхождения из очага поражения. Диагностика тяжести острой ожоговой токсемии может быть осуществлена по следующей схеме (табл. 8)

Основными задачами лечения острой ожоговой токсемии являются:

• дезинтоксикация;
• профилактика анемии;
• профилактика и коррекция гипоксии;
• коррекция метаболических нарушений;
• местное лечение ожоговых ран.

Дезинтоксикация организма в период острой ожоговой токсемии должна быть комплексной и включать, наряду с инфузионно-трансфузионной терапией (табл. 15) в основу которой заложен принцип гемодилюции и форсированного диуреза (табл. 16), специальные методы: экстракорпоральную детоксикацию, лимфосорбцию, энтеросорбцию, аппликационную сорбцию ран.

Если форсированный диурез оказывается неэффективным и наблюдается анурия, то проводится наружное отведение лимфы путем дренирования грудного лимфатического протока. Потери лимфоцитов с лимфой может нивелироваться проведением лимфосорбции с помощью угольных гемосорбентов и ионообменных смол, таких как КУ-2-8 или МХТИ-2, или полуселективных сорбентов типа «Овосорб».

Энтеросорбция и кишечный диализ способствуют в значительной степени снижению эндотоксикоза. Энтеросорбция реализуется применением таких препаратов, как углеродные сорбенты на основе карбонита (СКН П1, СКН П2), промышленных активированных углей (СКТ 6А ВЧ), волокнистых сорбентов (Вуфлен), жидких энтеросорбентов на основе поливинилпирролидона (энтеродез и энтеросорб, полисорб, карболен) и порошковые на основе лигнина (полифепан). Длительность курса энтерособции составляет не менее 5 сут. Для кишечного диализа наиболее перспективными следует признать следующие растворы: Фиески-Бальдани, Дерота, Твисса, Одела-Ферриса (табл. 17).

Во многих случаях эндотоксикоза на стадии накопления токсических субстанций может быть применена гемосорбция (гемокарбоперфузия). Этот выбор обеспечивается возможностью безаппаратных методов проведения гемоперфузии с использованием ручного привода при вено-венозном подключении экстракорпорального контура или даже без привода, при артерио-венозном подключении контура. При этом объем перфузии должен составить 1,5-2,5 ОЦК (до 0,2МТ), при скорости перфузии — 80-150 мл/мин.

Операцией выбора у обожженных считается аппаратный плазмаферез с восполнением плазмопотери замороженной донорской плазмой. При отсутствии возможностей адекватного восполнения эксфузированных белков крови показано проведение плазмафереза-плазмосорбции: выведение 30-40% плазменного объема у пораженного (0,02МТ) и последующая сорбция плазмы в объеме, составляющем 1 ПО (0,05МТ).

Частота и количество экстракорпоральных операций определяются их непосредственным и последующим эффектом. Обычно такие операции проводят подряд 2 сут., а затем — по показаниям через 1-2 дня, ориентируясь на динамику лабораторных критериев эндотоксикоза.

В случаях преимущественно почечной недостаточности с отчетливо выраженной задержкой воды и отчетливым легочным синдромом («водяные легкие» на рентгенограммах), высоким суточным приростом мочевины и остаточного азота, гиперкалиемией на фоне стойкой олигурии показан острый гемодиализ (3-5 ОЦК) с ультрафильтрацией (2-5 л). Преимущественное поражение печени, нарастание желтухи и гепатаргии заставляет использовать для детоксикации сочетание плазмозамены и малопоточной экстракорпоральной оксигенации с применением диализатора ДИП-02 как мембранного оксигенатора.

Ультрафиолетовая обработка крови — эффективный метод гемокоррекции, повышающий утилизацию кислорода, способствующий инактивации токсических веществ, снижению эндотоксикоза и воспаления, угнетению иммунных и бактериоцидных свойств крови. Метод реализуется с помощью известного аппарата «Изольда» или импульсного азотного лазера.

Третий период ожоговой болезни, характеризующийся токсико-инфекционной патологией, проявляющийся при развитии гноеродных и гнилостных процессов в ожоговых ранах и резорбции в кровяное русло вегетирующих в них микробов, их токсинов и продуктов аутолиза погибших тканей, называется острой ожоговой септикотоксемией.

Диагностика острой ожоговой септикотоксемии основывается на появлении у обожженных гнойно-резорбтивной лихорадки, развитие которой обусловлено раневой инфекцией и соответствует тяжести и обширности ожога. Гнойно-резорбтивная лихорадка непостоянна, не имеет выраженных температурных колебаний, не вызывает гипертермии, не мешает приживлению трансплантатов, а после закрытия ожоговых ран — нормализуется. Отмечается прогрессирование анемии, эозино- и лимфопении. Потеря белка в сутки в тяжелых случаях может достигать до 200 г/сутки. Типичным для этой стадии является наличие таких осложнений как пневмония, язвы Курлинга, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта с кровотечением. В особо тяжелых случаях может развиться сепсис. Основными задачами лечения является профилактика инфекционных осложнений, коррекция анемии и белкового дефицита, оперативное восстановление целостности кожного покрова. Схема проведения инфузионно-трансфузионной терапии септико-токсемии мало чем отличается от таковой при ожоговой токсемии, за исключением лишь необходимости увеличения доз белковых препаратов, а также введения антистафилококковой или ангисинегнойной плазмы.

Следует также особое внимание уделять иммунокоррекции. При признаках метаболического иммунодефицита и существенной стойкой лимфоцитопении может быть использован леакадин по 0,3-0,5 г в/м или в/в 2-3 дня подряд. Преимущественное угнетение клеточного иммунитета заставляет применять препараты, приготовленные на основе пептидов, выделенных из тимуса — тималина или тактивина. Общая схема: 10-20 мг тималина в/м или 50-1000 мкг тактивина п/к на ночь на протяжении 5-7 дней. Сочетание лимфопении с угнетением клеточного иммунитета может стать показанием для назначения малых доз антилимфоцитарного иммуноглобулина — антилимфона — однократно капельно в/в в дозе 0,8 мг/кгМТ на 400 мл р-ра Рингера. В тех случаях, когда снижено не только содержание «активных» Т-лимфоцитов и имеется относительный избыток Т-хелперов, но и общая активность системы гуморального иммунитета (по падению титра изогемагглютининов), используют следующую комбинированную схему иммуномодуляции: левамизол (декарис) по 150 мг 3 дня подряд и натрия нуклеинат по 0,9-1,2 г в/м, с повторным циклом левамизола в конце нуклеинового цикла. Изолированное и существенное снижение фагоцитарной активности может стать показанием для назначения продигиозана коротким курсом по 25-50-100 мкг с интервалом в 2-3 дня. Выбор терапевтических доз гипериммунной плазмы или иммуноглобулина зависят от основного ассоциата микробной ассоциации, выделенной из ожоговой раны, или ориентиром может служить направленность изменений реакции торможения миграции лимфоцитов на микробные антигены. Иммунокоррегирующий эффект гипериммунной плазмы или иммуноглобулина зависит только от компенсации нередко недостаточной комплементарной активности, ведущей к снижению опсонизации и низкой функциональной активности фагоцитирующих клеток. В этих случаях оптимальный курс 3-5 иммунотрансфузий по 250-500 мл гипериммунной плазмы или 3-7 мл иммуноглобулина ежедневно. При низком уровне JgG (6 г/л и ниже) методом выбора может стать введение глобулина (пентаглобина) по 25-50 мл ежедневно со скоростью 1 мл/мин. В тех случаях, когда при иммунологическом контроле выявляется тотальное угнетение клеточного и гуморального иммунитета может быть применен антилепрозный препарат диуцифон 7 по 200 мг (4 мл 5% р-ра) в день или по 0,2 г внутрь 3 раза в день после еды на протяжении 4-5 дней. При отсутствии значительной лимфоцитопении, когда пул лимфоцитов представлен неактивными субпопуляциями и при наличии признаков генерализации процесса (на фоне активации системы комплемента) возможно проведение экстракорпоральной иммунофармакотерапии, которая состоит в аппаратном лимфоцитаферезе с экстракорпоральной иммуномодуляцией: инкубацией отобранных лимфоцитов с диуцифоном в дозе 50 мкг/мл лимфоцитарной массы при температуре 37 град. С в течение 3 ч. Затем, после трехкратного отмывания от диуцифона, эти модулированные лимфоциты реинфузируются обожженному.

Необходимость профилактики и начальной химиотерапии неспецифических инфекций у обожженных основана на вероятности инвазии различных возбудителей и их ассоциаций с заведомо различной чувствительностью основных ассоциатов к доступным химиотерапевтическим средствам. Шок создает условия для массивной микробной инвазии и распространения инфекции за пределы очага повреждения. Эти условия определяются наличием обширных и глубоких ожогов.

В задачи антиинфекционной химиотерапии входит:

• подавление размножения и снижение вирулентности возбудителей, вегетирующих в формирующемся очаге ожоговой раны и внераневой инфекции;
• изменение состава микробной ассоциации в пользу ассоциантов — микроорганизмов, менее опасных для обожженного;
• прерывание синергизма между ассоциантами;
• обеспечение захвата и эффективного лизиса микробов нейтрофилами и другими клетками противоинфекционной защиты.

Если учитывать преимущественное значение микробных ассоциаций как основного этиологического фактора ожоговых инфекций, то следует признать тот факт, что блокировать все возможные сочетания возбудителей одним антибиотиком невозможно. Приходится исходить из необходимости применения комбинации химиотерапевтических средств, позволяющих подавлять развитие в ране и за ее пределами наиболее частых и вирулентных возбудителей: грамположительной гноеродной аэробной флоры, грамотрицательных аэробных и анаэробных энтеробактерий и клостридий.

Следует различать три варианта таких комбинаций: перспективные химиотерапевтические средства, где основным компонентом считают высокоактивные бета-лактаминовые антибиотики с широким спектром бактерицидного действия (пиперациллин, азлоциллин, мезлоциллин, цефотаксим, цефотиам, цефтазидим, цефуроксим). Второй компонент, а большинство перспективных комбинаций двухкомпонентны, подбирают в расчете на перекрытие той части микробного спектра, где основной антибиотик недостаточно активен. Такими препаратами могут быть клиндамицин или метранидазол (клион). В последние годы препаратами выбора стали фторхинолоны; реальные (в которых исходят из современных возможностей отечественного производства) и альтернативные (которыми приходится удовлетворительно заменять реальные) комбинации.

Основу реальных комбинаций химиотерапевтических средств составляют аминогликозиды второго-третьего поколений (гентамицин, сизомицин, тобрамицин) в максимальных дозах (до 5 мг/кг массы тела пораженного), которые следует сочетать с линкомицином или ампициллином. В ситуациях, опасных присутствием в микробной ассоциации неклостридиальной анаэробной микрофлоры, необходим третий компонент комбинации в виде метронидазола (клион) в инфузиях.

К альтернативным комбинациям можно отнести сочетание левомицитина (3-4 г/сутки) с цефалоспоринами первого поколения (цефалитин, цефазолин) или линкомицином; канамицин (15-20 мг/кг, но не более 2 г в сутки) с ампициллином в максимальных дозах; диоксидин (по 300 мг 2-3 раза в сутки) в сочетании с ампициллином (ампиоксом) или линкомицином. Третьим компонентом альтернативной комбинации должен быть трихопол.

Искусственное питание может осуществляться двумя путями: парентерально и энтерально. В процессе искусственного питания полностью или частично решаются три основные задачи: поддержание водно-электролитного равновесия и обеспечение необходимыми витаминами; энергетическое обеспечение процессов жизнедеятельности; пластическое обеспечение организма, основой которого являются белковые и аминокислотные препараты.

При парентеральном питании водно-электролитное и энергетическое обеспечение достигается в основном применением глюконизированных полиионных растворов. Для частичного парентерального питания такую среду можно приготовить на 10% растворе глюкозы, к одному флакону которого (400,0) необходимо добавить ампулированные растворы электролитов: 8 мл 4% р-ра калия хлорида, 5 мл 10% р-ра кальция хлорида или 10 мл 10% р-ра кальция глюконата, 1 мл 25% р-ра магния, сульфата. Для полного парентерального питания основная энергетическая среда представлена 25% р-ром глюкозы, к одному флакону (400,0) которого непосредственно перед вливанием добавляют: 16-20 мл 4% ампулированного р-ра калия хлорида, 5 мл 10% р-ра кальция хлорида и 1 мл 25% р-ра магния сульфата. В случае необходимости проведения парентерального питания на фоне выраженной почечной недостаточности количество добавляемых к раствору глюкозы электролитов (особенно калия и магния) сокращают вплоть до полного исключения. Для полноты усвоения глюкозы во флакон с полиионным раствором непосредственно перед вливанием добавляют простой инсулин (1МЕ инсулина на 3-4 г сахара). Энергетические потребности могут частично, но не более чем на 1/3, покрываться за счет жировых имульсий. Для пластического обеспечения используют препараты, содержащие аминокислоты (аминосол, полиамин) с добавлением двойных суточных доз витаминов группы В, РР и 5-10 — кратных доз витамина С, а также — цельный белок, из расчета 20-50 г альбумина в сутки.

Доза препаратов в сутки при полном парентеральном питании для взрослого обожженного должна исходить из следующих показателей:

• 40-50,0 жидкости на 1 кг МТ;
• минимум 30 ккал(140 кДж) на 1 кг МТ;
• 0,5-1 г условного белка на 1 кг МТ (400-800 мл полиамина);
• 1,5-2,0 л 25% р-ра глюкозы с инсулином и электролитами и (или) 1 л жировой эмульсии (интралипид, липофундин);
• наиболее рациональным считается применение 25% р-ра глюкозы и жировой эмульсии в половинной дозе каждого компонента;
• каждый сеанс парентерального питания завершают вливанием 400,0 5% р-ра глюкозы с комплексом витаминов В и С и без инсулина для предотвращения отсроченной гипогликемии.

Эффект парентерального питания значительно возрастает при использовании предшественников аминокислот (фолиевая кислота), анаболитов (метилурацил) и анаболитических стероидов (метиландростендиол).

Энтеральное питание обеспечивается через тонкий зонд проведенным в тонкую кишку через нос и желудок. Обязательно дренирование желудка, для чего используют либо второй зонд, либо второй канал ступенчатого двухканального зонда. Энтеральное питание начинают с вливания мономерной смеси. Она может быть приготовлена по потребности растворением навески, состоящей из 5 г NaCL, 2 г NaHCO3, 1,5 г KCL, 1 г CaCL2, 0,5 г MgSO4 и 30 г глюкозы, которую разводят 1 л кипяченой воды. Непосредственно перед использованием к электролитной смеси добавляют стандартный препарат, содержащий аминокислоты, из расчета 8 г аминокислот на 1 л смеси. В первые сутки парентерального питания капельное введение мономерной смеси с помощью устройства типа ПР-II-0I со скоростью не более 1-1,5 мл/кг массы тела в час. При хорошей переносимости энтеральной инфузии и отсутствии сброса содержимого через желудочный зонд темп введения на 2 сутки может быть доведен до 50-60 мл/кг массы тела в сутки. С 3-4 дня от начала энтерального питания мономерную смесь постепенно заменяют питательной смесью типа «Оволакт» или «Инпитан», которую вводят непрерывно, капельно с помощью стандартных инфузионных устройств самотеком или с применением перистальтических насосов типа «Питон».

Актуальность проблемы термических поражений обусловлена их частотой при катастрофах, сложностью патогенеза и лечения обширных глубоких поражений.

При массовых поражениях существенное значение имеет помощь пострадавшим, оказываемая на догоспитальном этапе. Она должна быть направлена на предупреждение повреждающего действия термического агента, купирования острых последствий термических поражений, поддержание жизненно важных функций организма во время эвакуации. На догоспитальном этапе пораженным с тяжелыми ожогами необходимо, используя простейшие, но эффективные комплексы лечебных мероприятий, поддержать функционирование на оптимальном уровне систем кровообращения и дыхания, после чего их следует немедленно эвакуировать, так как залогом успеха у тяжелообожженных является быстрое оказание им квалифицированной и специализированной помощи.

За последнее пятилетие результаты лечения термических поражений значительно улучшились, что отразилось в увеличении числа выживших с критическими ожогами при массовом поступлении пораженных. Основой этих достижений является дальнейший прогресс в интенсивном лечении, которое базируется на ряде достаточно простых, но требующих безусловного соблюдения принципов.

1. Строго регламентируемая организация этапности лечения тяжелообожженных, в независимости от тяжести ожогового шока.

2. Своевременное начало и адекватное проведение под контролем объективных показателей (почасовый диурез — не менее 50 мл/час, ЦВД > 6,3 см вод. ст.) инфузионной многокомпонентной терапии, позволяющей наряду со стабилизацией гемодинамики, создавать оптимальные условия для раннего восстановления энергетического гомеостаза тяжелообожженных.

3. Своевременная диагностика и комплексная коррекция эндогенной интоксикации, включающая трансфузионно-инфузионную терапию и форсированный диурез, активацию моторики кишечника с энтеросорбцией, УФ-обработку крови и инфракрасную термотерапию, использование методов экстракорпоральной детоксикации.

4. Предупреждение тяжелых метаболических нарушений путем раннего начала энтерального зондового питания.

5. Борьба с инфекцией и предупреждение ее генерализации путем:

• расширения показаний для применения антибактериальных препаратов, иммуноглобулинов, антистафилококковой, антисинегнойной, антипротейной плазмы;
• применения комплекса мероприятий для профилактики и лечения инфекционных осложнений: аэроионотерапия, мезодиэнцефальная модуляция, низкоинтенсивная лазеротерапия, вибромассаж, лечебная гимнастика;
• интенсификации местного лечения ожоговой поверхности, заключающаяся в раннем удалении некротических тканей и сокращении сроков восстановления утраченного кожного покрова.

6. Совершенствование применения иммунных препаратов в зависимости от тяжести травмы, периода ожоговой болезни и наличия осложнений.

7. Ранняя реабилитация тяжелообожженных.

Пострадавшие от термических поражений — один из наиболее тяжелых контингентов в очаге массовых санитарных потерь. Оказание им помощи, как на доврачебном этапе, так и врачебной, квалифицированной и специализированной основано на классических положениях изложенных в настоящем пособии. Четкое и неукоснительное их выполнение в условиях катастроф мирного времени — залог получения оптимальных результатов.

Примечание: инфузионные среды желательно иметь в пластиковой таре объемом не более 500 мл, включая систему для инфузии.

Парклендская пропись (восстановление ОЦК кристаллоидными растворами) (табл. 11):

1. Первые 24 часа

Раствор Рингера с лактатом: суточное количество = 4 мл/кг массы тела ч. процент обожженной поверхности тела. Скорость инфузии: 50% суточного количества — в течение первых 8 часов, 25% — в течение вторых 8 часов, 25% — в течение третьих 8 часов.

2. Вторые 24 часа

Возмещают потери воды за счет испарения через раневую поверхность и минимальные потребности в воде. В зависимости от концентрации натрия в плазме используют различные сочетания 5% раствора глюкозы и 0,9% раствора NaCl. К каждому литру вводимых растворов добавляют 20 мэкв KCL. Расчет потери воды за счет испарения у взрослых осуществляется по следующей формуле: объем (мл/час) = (25 + процент обожженной поверхности тела) x общую площадь поверхности тела (кв. м). У детей формула имеет следующий вид: объем (мл/час) = (35 x процент обожженной поверхности тела) x общую площадь поверхности тела (кв. м). Минимальные потребности в воде составляют 1500 мл/кв. м /сутки.

3. В течение четвертых 8 часов после ожога вводят коллоидные растворы -свежезамороженную плазму или 20% раствор альбумина. Детям инфузию коллоидных растворов можно начинать через 12-16 часов после ожога, если предшествующая терапия неэффективна или нужно увеличить онкотическое давление крови.

Схема инфузионной терапии по Л. И. Герасимовой и др.(1996) (табл. 12, 13, 14).

Примечание: при отсутствии рвоты по показаниям назначают внутрь 1000-2000 мл соляно-щелочной смеси в сутки (дробно) на каждый грамм глюкозы вводят 4 ед. инсулина

Примечание: при отсутствии рвоты по показаниям назначают внутрь 1000-2000 мл соляно-щелочной смеси в сутки (дробно) на каждый грамм глюкозы вводят 4 ед. инсулина.

Примечание: при отсутствии рвоты по показаниям назначают внутрь 1000-2000 мл соляно-щелочной смеси в сутки (дробно) на каждый грамм глюкозы вводят 4 ед. инсулина

Любая пропись — всего лишь примерное руководство по инфузионной терапии. Нужно внимательно наблюдать за состоянием пораженного и регулировать скорость инфузии в соответствии с его реакцией и регулярно оценивать ее для достижения следующих показателей:

• ясное сознание;
• систолическое АД более 120 мм рт. ст. (у взрослых);
• температура тела 37-39 град. С;
• частота дыхания 12-20 мин. — 1;
• диурез 1,0-2,0 мл/кг/ч. — у детей и 0,5-1,0 мл/кг/ч. — у взрослых;
• ЦВД 5-10 см вод. ст.; катетер Свана-Ганца позволяет измерить ДЗЛА и СВ и точнее оценить водный баланс;
• анализ крови (электролиты, альбумин, глюкоза, АМК, креатинин) в нормальных пределах;
• газы артериальной крови и гематокрит — в нормальных пределах.

Схема проведения форсированного диуреза

Примечание. 1) Состав р-ра Лабори: весовой состав г/л хлористый калий — 1,2 хлористый кальций — 0,8 хлористый магний — 0,4 глюкоза — 100,0 бидистиллированная вода до 1 л Ионный состав ммоль/л калий — 16,09 кальций — 14,62 магний — 8,4 хлор — 38,91 Осмолярность — 660 мосмоль/л

2. Детоксикационное действие форсированного диуреза наиболее выражено при темпе мочеотделения не менее 4-5 мл/кг МТ в час, т.е. 3,5-4 мл/кг за первые 12 часов для взрослого пораженного со средней массой тела.

3. Максимальная задержка воды в организме за сеанс форсированного диуреза не должна превышать 2% от МТ обожженного.

Растворы для кишечного диализа