Организация внедрения оптимальных комплексов медицинской реабилитации в условиях санатория и санатория-профилактория. Методические рекомендации № 94/209

(утв. Минздравмедпромом РФ 21.10.1996)

ОРГАНИЗАЦИЯ ВНЕДРЕНИЯ ОПТИМАЛЬНЫХ КОМПЛЕКСОВ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯ И САНАТОРИЯ-ПРОФИЛАКТОРИЯ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

КРАТКАЯ АННОТАЦИЯ

Методические рекомендации посвящены актуальной проблеме использования природных и преформированных физических факторов в системе медицинской реабилитации в санаториях и санаториях-профилакториях. На примере наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата (деформирующий остеоартроз, остеохондроз позвоночника) приведены основные принципы построения оптимальных лечебных комплексов. Большой раздел посвящен частным методикам бальнеофизиотерапии.

Методические рекомендации предназначены для врачей различных типов лечебно-профилактических учреждений, использующих в реабилитации физические факторы.

Основное учреждение разработчик: Государственный НИИ курортологии МЗМП РФ в городе Пятигорске.

Составители методических рекомендаций:

Государственный НИИ курортологии МЗМП РФ, канд. мед. наук А. Н. Глухов, доктор медицинских наук, профессор А. А. Овнанян, научные сотрудники Е. А. Кузнецова, Т. Б. Меньшикова.

Председатель экспертной комиссии: Полушина Н.Д. доктор медицинских наук, зам. директора по научной работе Государственного НИИ курортологии.

ВВЕДЕНИЕ

Среди многочисленных форм ревматических болезней (РБ) по распространенности на первом месте стоят дегенеративные заболевания суставов и позвоночника. В Российской Федерации заболевания суставов и позвоночника отмечаются у 10% населения. В возрастном аспекте нарастание РБ наблюдается с 20 лет (преимущественно воспалительного характера) с постепенным увеличением доли дегенеративных поражений суставов и позвоночника, к 55 годам.

Большое социальное значение РБ определяется их распространенностью, а также развитием временной и стойкой нетрудоспособности. В нашей стране эти показатели постоянно увеличиваются и занимают 4 место по числу случаев и 3 место — по числу дней временной нетрудоспособности.

Эпидемиологические исследования показывают социально-экономическую значимость РБ в связи с большим персональным и государственным ущербом, представляющим для больных постоянный источник страданий из-за упорных болей, утраты профессиональной трудоспособности, изменения социального статуса в предпенсионном возрасте.

Этиологические предпосылки дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов и позвоночника представлены широким спектром социальных, бытовых, генетических, иммунологических, нейроэндокринных, метаболических и других факторов.

Задача медицинской реабилитации больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника и суставов имеет важное медико-социальное значение и является актуальной для всех типов лечебно-профилактических учреждений.

Комплексное использование физических и бальнеологических факторов уменьшает потребность в применении медикаментозных средств и в силу их значительного влияния на кровообращение и обмен веществ показано всем больным с поражением опорно-двигательного аппарата.

Профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия должны осуществляться по единой системе на всех основных этапах: поликлиника — стационар — курорт. Ни одна из форм медицинского обеспечения, взятая в отдельности, не может конкурировать с формами преемственного этапного лечения.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

Новизна метода заключается в том, что для медицинской реабилитации больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов и позвоночника предлагаются оптимальные лечебные комплексы, использование которых возможно не только в санаториях и санаториях-профилакториях, но и на лечебных базах, приближенных к месту жительства и работы. Новым также является предложение об организации профилактического лечения с учетом хронобиологических ритмов заболеваний (с отрывом и без отрыва от производства).

С учетом сложной экологической обстановки и ограниченных возможностей расширения сети санаторно-курортных учреждений, дальнейшее развитие медицинской реабилитации физическими факторами следует проводить путем внедрения новых организационных форм и эффективных лечебных комплексов.

С целью широкого применения физических факторов во внекурортных условиях необходимо развитие сети местных санаториев-профилакториев, что обеспечит широкий охват больных и проведение должного контроля за преемственностью этапов (стационар — поликлиника — санаторий). В условиях местных лечебно-профилактических учреждений представляется возможность нахождения больного в привычной климатогеографической зоне, без отрыва от семьи и, в ряде случаев, без отрыва от производства (санатории-профилактории промпредприятий), что позволит своевременно направлять на лечение уже в ранние сроки заболевания.

Эти и другие достоинства санаториев-профилакториев обеспечивают им широкое развитие, совершенствование их базы, рациональную организацию лечения и отдыха трудящихся. Исходя из существующих тенденций можно предположить, что сеть рабочих здравниц прогрессивно растет и, по видимому, к началу 2000 года практически все крупные промпредприятия будут иметь санатории-профилактории. Режим местных санаториев мало чем отличается от обычных санаторных учреждений, тогда как в санаториях-профилакториях больные, получающие лечение, находятся в условиях трудового процесса, при этом используются: обеденный перерыв, время после трудовой смены, а также вне работы (профильные заезды).

С учетом вышеизложенного, преимущества медицинской реабилитации, приближенной к месту жительства и работы, видятся в возможности организации предупредительного лечения в виде сезонной профилактики и с учетом хронобиологических ритмов. При лечении с отрывом от производства перечень лечебных мероприятий включает в себя как использование медикаментозных средств патогенетической направленности, так и физиобальнеотерапию, фитотерапию, психоэмоциональную разгрузку на фоне эстето- и музыкотерапии.

Лечение без отрыва от производства подразумевает комплекс лечебно-профилактических мероприятий в зависимости от рабочей смены и характера трудового процесса (монотонность, физическая нагрузка, напряженный умственный труд). Курс лечения, проводимый в середине рабочей смены (обеденный перерыв), учитывает как характер трудового процесса, так и необходимость продолжения основной работы после получения процедур. Исходя из этого, оптимальными комплексами являются те, которые не вызывают длительной релаксации, не нагузочны, укорочены по длительности и проводятся в максимально щадящем режиме.

Материально-техническое обеспечение метода: для практического использования предлагаемых нами рекомендаций не требуется создания, каких-либо новых методов и методик применения физических факторов, новых лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения. Все предлагаемые методики, лечебные физические факторы и лекарства разрешены к применению в медицинской практике.

Медицинская реабилитация в санатории-профилактории

Нами предлагается примерный перечень физиобальнеофакторов, который может быть использован в санаториях-профилакториях на 100-150 мест:

1.1. Минеральные воды и лечебные грязи, гидротерапия, в т.ч. бассейн и сауна для крупных оздоровительных комплексов.

1.2. Электролечение: гальванизация (лекарственный электрофорез, электросон и электроанальгезия, диадинамотерапия, амплипульстерапия, электростимуляция, дарсонвализация, индуктотермия, УВЧ-терапия, микроволновая терапия (СВЧ-, ДМВ- и СМТ-терапия), магнитотерапия (ПМП, ПеМП).

1.3 Аэроионотерапия.

1.4 Ультразвуковая терапия.

1.5 Светолечение.

1.6 Лазерное излучение.

Примечание: физиобальнеотерапия проводится по стандартным методикам.

2. Фитотерапия запахами (ФТЗ) — оказывает бактериостатическое и бактерицидное действие, применяется при спастических состояниях, заболеваниях сердечной, дыхательной, нервной систем. Механизмы действия ФТЗ многообразны: в результате лечения улучшаются обменные процессы, регулируются функции органов дыхания, кровообращения, пищеварения, половой сферы. ФТЗ положительно влияет на регуляторно-координационную способность коры головного мозга, улучшает память, способствует повышению общего тонуса, повышает производительность труда. Технология использования предлагаемых лечебных растений достаточно проста. Цветочные горшочки устанавливают в проветриваемых холлах, где группа больных (10-12 человек) располагается в удобных креслах. Нами, предлагается следующий оптимальный набор фитопроцедур:

• Сантолина кипарисовидная. Оказывает положительное влияние при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, миокардиодистрофия, коронарная недостаточность, постинфарктное состояние, атеросклероз);
• Розмарин. Назначается при заболеваниях органов дыхания (хронический бронхит, трахеит, бронхиальная астма, эмфизема);
• Лавр благородный. Применяется при спастических состояниях (стенокардия, ангиоспазмы, спастические состояния желчного пузыря и кишечника);
• Пеларгония душистая (герань). Назначается при заболеваниях нервной системы, нарушении сна, неврозах различного генеза, в т.ч. климактерическом;

3. Аэрофитотерапия (АФТ) — повышает резистентность организма к различным заболеваниям, способствует адаптации к неблагоприятным условиям внешней среды, нормализует процессы возбуждения и торможения в коре головного мозга. АФТ можно проводить несколькими способами на основе свежесобранного и высушенного сырья путем приготовления настоев и отваров для ингаляционных смесей, а также используя эфирные масла (лавандовое, лимонное, лавровое, фенхелевое, мяты перечной, розмарина, эвкалиптовое, гвоздичное). Для проведения процедуры применяют аэронизаторы или аппарат «Аэрофит». Эффективность процедуры АФТ и ФТЗ значительно повышается в сочетании с методикой эстетотерапии. Кабинет, оформленный элементами фитоценоза, оказывает выраженный положительный эффект. При формировании лечебных групп необходимо учитывать профиль заболевания, возраст, индивидуальный суточный ритм, распорядок сменной работы.

В зависимости от типа лечебно-реабилитационного процесса (профильные заезды, оздоровление после рабочей смены, во время обеденного перерыва) мы рекомендуем следующие лечебные комплексы:

1 вариант — проведение лечения во время профильных заездов (подбор больных с однородными заболеваниями). Для них организуется полный комплекс бальнеофизиотерапии, медикаментозной, аэрофитотерапии, психотерапии, лечебного питания, иглорефлексотерапии, точечного массажа и т.д.

2 вариант — лечение без отрыва от производства, которое можно проводить в два приема: перед началом и после трудовой смены. Вначале назначается аэрофитотерапия или фитотерапия запахами с тонизирующим эффектом (лимонное, розмариновое, фенхелевое масла). После трудовой смены комплекс лечения назначается с учетом профиля заболевания и включает аппаратную физиотерапию, бальнеогрязелечение, аэрофитотерапию или терапию запахами седативной направленности: пеларгония душистая, эфирные масла (лавандовое, мятное, эвкалиптовое). С учетом личностных особенностей больных можно организовать лечебные группы для психотерапевтических занятий по стандартизованной клинико-психологической методике и в сочетании с фитотерапией запахами.

3 вариант — прием процедур во время обеденного перерыва. Применяется с целью снятия психоэмоционального напряжения, утомления, что достигается несколькими методиками — аэрофитотерапией тонизирующими эфирными маслами и запахами растений в кабинете психоэмоциональной разгрузки, электроанальгезией, которая широко применяется для снятия утомления во время работы, точечным самомассажем, аутотренингом, сеансом лечебного массажа, душ-массажем.

ПРИНЦИПЫ НАЗНАЧЕНИЯ ОПТИМАЛЬНЫХ КОМПЛЕКСОВ БОЛЬНЫМ С ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА В УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯ И САНАТОРИЯ-ПРОФИЛАКТОРИЯ

Как и при любом хроническом заболевании при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника различают две стадии: обострения и ремиссии. В каждой стадии выделяют три этапа: прогрессирования, стационарный, регрессирования. На этапе прогрессирования реализуются и манифестируют признаки заболевания, типичные для изучаемой стадии; на стационарном этапе данные признаки остаются на определенном уровне; на этапе регресса отмечается «туширование» симптомов заболевания.

Для коррекции стадии обострения на этапе прогрессирования целесообразно проводить мероприятия по наращиванию биомеханических компенсаторных реакций через адаптированное формирование рационального двигательного стереотипа. Основная роль оздоровительных саногенетических реакций при вертеброгенной патологии заключается в возвращении функциональной лабильности опорно-двигательному аппарату без явлений дискомфорта. Это осуществимо при условии правильного формирования нового оптимального двигательного стереотипа (ОДС), компенсирующего «на время» пораженный позвоночно-двигательный сегмент (ПДС). При этом выделяется роль биомеханических изменений в становлении нового ОДС, способствующего равномерному перераспределению нагрузок на все участки функционирующих ПДС в кинематической цепи «позвоночник-конечности».

При невозможности перераспределения нагрузок на близкорасположенные с пораженным ПДС участки возникнет перегрузка неадекватного характера и тем самым создаются условия для прогрессирования нейродистрофического процесса.

При формировании рационального ОДС учитывается воздействие многочисленных реализующих факторов, в том числе: особенности двигательной системы больных с ДДЗП (двигательный нейрон, мозжечковая система, ретикулярная формация); состояние опорно-двигательного аппарата (костно-связочные элементы, мышца, кожа); висцеро-моторные реакции.

На этапе обострения приступают к выработке рационального ОДС. Для этого больного обучают и дают рекомендации по выполнению физиологически обоснованных движений. Для усиления восстановительных процессов в зоне пораженного НДС назначают медикаментозное лечение: препараты из группы репарантов и комплексонов, анаболические стероидные и нестероидные средства, адаптогены, актопротекторы (бемитил). Применение неспецифической витаминотерапии и ангиопротекторов показано для улучшения микроциркуляции.

При раздражении нерва Люшка механически-компрессионным механизмом (трещина, выпячивание фиброзного кольца, ущемление капсулы межпозвонкового сустава) следует устранить патологические факторы методами мануальной терапии (постизометрическая релаксация мышц, мобилизация суставов и ПДС) и тракционного лечения (вытяжение); оперативное вмешательство — по показаниям.

В целях исключения действия дисфиксационного фактора необходимо укрепление мышечного корсета: соблюдение охранительного режима; ношение пояса, корсета, воротника; применение методов сочетанной рефлексотерапии; стимуляция сегментарной и локальной миофиксации с развитием стабильных дермато-моторных реакций; аппаратная физиотерапия; ЛФК.

Важным компонентом комплексов является лечебное воздействие на сопутствующие экстравертебральные синдромы ДДЗ.

При рефлекторных сосудистых нарушениях используют ганглиоблокаторы, вазоспастики или вазодилататоры, общая или локальная баротерапия, массаж.

При мышечно-тонических проявлениях на этапе прогрессирования применяются: медикаментозные средства (местноанестезирующие, миорелаксанты, холинолитики); аппликационно-инфильтрационные методы (диметилсульфоксид — ДМСО); кинезотерапия; физиотерапия.

При нейродистрофических нарушениях применяют: антигипоксанты, актопротекторы (димефосфон), макроэргические соединения (глютаминовая кислота), медиаторные соединения, предохраняющие структурные элементы от разрушений (унитиол, тиосульфат натрия).

На этапе прогрессирования неврологических нарушений у больных с ДДЗ используются препараты ноотропного действия (пирацетам, пантогам) и антихолинэстеразные (оксазил, галантамин) на фоне миостимулирующей физиотерапии.

На стадии ремиссии все воздействия должны быть направлены на стабилизацию оздоровительных реакций посредством целенаправленного тонизирования репаративных функций в зоне пораженного ПДС (медикаментозная терапия; баротерапия; грязелечение; стимуляционная гипертермия).

Пациентам с компенсаторными адаптированными реакциями показано целенаправленное комплексное проведение профилактической коррекции и выработка рационального ОДС (кинезотерапия) амбулаторно (в группах «Здоровья», здравпунктах, врачебно-физкультурных диспансерах).

При неадаптированности компенсаторных реакций на фоне вторичной манифестации осложнений миофиксации реабилитационный комплекс целесообразнее проводить в условиях специализированных санаториев, санаториев-профилакториев, реабилитационных отделений.

Оптимальные лечебные комплексы в терапии ДОА

1. Режим щадящий с переходом на щадяще-тренирующий.

2. Диета 15.

3. Бальнеолечение (радоновые, углекислосульфидные ванны).

4. Грязелечение.

5. Аппликации димексида.

6. Аппаратная физиотерапия:

6.1 Электрофорез:

а) аспирин-бутадион-электрофорез;

б) допан-электрофорез;

в) электрофорез местноанестезирующих и противовоспалительных средств.

6.2 Индуктотермия.

6.3 Дециметровые волны в сочетании с:

а) электрофорезом лития;

б) ПеМП ВЧ;

б) аппликациями димексида;

г) грязевыми аппликациями.

6.4 Ультразвукотерапия:

а) ультрафонофорез гидрокортизона;

б) ультрафонофорез мефеменовой кислоты.

6.5 Импульсная электротерапия:

а) СМТ-терапия;

б) интерференционные токи.

6.6 КВЧ-терапия.

6.7 Магнитотерапия.

6.8 Лазеротерапия и лазеропунктура.

6.9 УФО.

7. Массаж.

8. ЛФК.

9. Адаптогены.

13. Рациональная психотерапия.

Оптимальные лечебные комплексы терапии межпозвонкового остеохондроза

1. Режим щадящий с переходом на щадяще-тренирующий.

2. Диета 15.

3. Бальнеолечение (радоновые, углекислосульфидные ванны).

4. Грязелечение.

5. Аппаратная физиотерапия:

5.1 Электрофорез 1% р-ра «сухой рапы»;

5.2 Импульсная электротерапия:

а) СМТ-терапия с ганглероном;

б) СМТ-терапия с обвиданом;

в) интерференционные токи.

5.3 Точечный вибрационный массаж.

5.4 Франклинизация и акупунктура.

5.5 Дециметровые волны.

5.6 КВЧ-терапия.

5.7 Магнитотерапия:

а) пульсирующее магнитное поле;

б) низкочастотное пульсирующее магнитное поле;

в) в сочетании с ДДТ-грязелечением.

5.8 УВЧ-индуктотерапия.

5.9 Электростимуляция кожных нервов.

6. Массаж.

7. ЛФК.

8. Адаптогены.

Оптимальные комплексы медицинской реабилитации больных с заболеваниями суставов и позвоночника при наличии сопутствующей патологии

К наиболее часто встречаемым сопутствующим заболеваниям у больных с ДДЗ относятся гипертоническая болезнь, гипотонические состояния, диабет, ожирение, климакс.

При гипертонической болезни

Физические факторы (ФФ) применимы у больных с гипертонической болезнью (ГБ) I-IIа-IIб ст. Используются методы воздействующие по 4-м направлениям, в зависимости от клинической выраженности у больного:

1. ФФ, воздействующие на нейрогемодинамические процессы в ЦНС:

• Электросон.
• Гальванический воротник по Щербаку.
• Лекарственный электрофорез, методики:

а) воротниковая;

б) общего воздействия;

в) трансорбитальная;

г) интраназальная.

Используемое лекарство: 5% р-р сульфат магния; 2% р-р папаверина; 2% р-р эуфиллина; 5-10% р-р новокаина; 2% р-р гексония; 1,5% р-р ганглерона; 5% р-р йодида калия (при сопутствующем атеросклерозе).

2. ФФ, стимулирующие периферические вазопрессорные механизмы:

• электрическое поле УВЧ на синокаротидную область;
• ДДТ (диадинамические токи) на синокаротидную область.

3. ФФ, воздействующие на почечную гемодинамику:

• ИТ (индуктотермия) области почек;
• ДМВ (дециметровые волны) области почек (при отсутствии ИБС, стенокардии, отсутствии нарушений ритма);
• УЗ (ультразвук) в непрерывном или импульсном режиме области почек;
• СМТ (синусоидальные модулированные токи) области почек.

4. ФФ, воздействующие на периферическую и регионарную гемодинамику, сократительную функцию сердца:

• Ванны (радоновые, углекислые, сульфидные, хлоридные натриевые, иодобромные, азотные, кислородные).
• Влажные и сухие укутывания.
• Души (циркулярный, подводный душ-массаж).
• Сауна.

5. ФФ общего действия:

• ЛФК.

Рекомендуемые комплексы:

Комплекс № 1

Режим щадяще-тренирующий с переходом на тренирующий.

Диета 10.

Климатотерапия — воздушные ванны.

ЛФК.

Бальнеолечение — прием ванн, чередуемых (через день) с процедурами:

а) электроаэрозольтерапия с минеральной водой;

в) магнитопунктура;

г) центральная электроанальгезия (аппаратом «ЛЭНАР»);

д) воздействие переменным магнитным полем (ПеМП) на область вегетативных ганглиев.

Комплекс № 2

Режим щадяще-тренирующий с переходом на тренирующий.

Диета 10.

Климатотерапия — воздушные ванны.

ЛФК.

б) лечебный бассейн;

в) души.

Комплекс № 3

Режим щадяще-тренирующий с переходом на тренирующий.

Диета 10.

Климатотерапия — воздушные ванны.

ЛФК.

Бальнеолечение — прием ванн.

Дарсонвализация области сердца.

Электрофорез 5% р-ра аспирина из среды ДМСО.

Электрофорез 0,1% р-ра обзидана, с катода, 5 мл на сеанс.

СМТ на грудной отдел позвоночника.

Сауна.

5. ФФ общего действия:

• ЛФК.

При гипотонической болезни

Комплекс № 1

Режим тренирующий.

Бальнеолечение — (бром-йодно-жемчужные, бром-йодные, углекислые, сульфидные ванны), чередуемых (через день) с процедурами:

а) душ циркулярный;

б) лечебный бассейн.

При гипотонии вегето-сосудистого характера

а) электроаэрозольтерапия с минеральной водой, с положительного знака;

б) электрофорез 5% р-ра хлористого кальция на воротниковую зону.

При сахарном диабете

• Питье минеральной воды.
• Наружное применение минеральных вод (углекислой, сульфидной).
• Грязелечение.
• Аэротерапия (зимой — сон в спальных мешках, летом — воздушные и солнечные ванны).
• Гелиотерапия.

• Души (Шарко, шотландский, циркулярный, дождевой, восходящий, душ-массаж).
• Адебит-электрофорез СМТ.
• Рефлексотерапия.
• Фитотерапия.

При климаксе

• Аэротерапия.
• Души (циркулярный, дождевой, веерный).
• Ванны (хвойные, шалфейные, контрастные ножные, радоновые, углекислые, иодобромные).

• Электрофорез новокаина верхних шейных симпатических ганглиев.
• Гальванизация шейно-лицевой области.
• Массаж шейно-воротниковой области.
• Рефлексотерапия.

ОЖИДАЕМЫЙ ЭФФЕКТ ОТ ВНЕДРЕНИЯ

• Согласно полученным данным, внедрение предлагаемых нами оптимальных комплексов при реабилитации больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов и позвоночника в условиях санатория даст следующий эффект:

медицинский:

• в течение года после СКЛ обращаемость за медицинской помощью больных сократится на 30-35%;

---