Вентральный спондилодез в хирургическом лечении врожденных кифозов. Методические рекомендации № 94/167
(утв. Минздравмедпромом РФ 15.03.1996)
Утверждаю
Первый заместитель
Министра здравоохранения и
медицинской промышленности
Российской Федерации
А. М. Москвичев
15 марта 1996 г.
ВЕНТРАЛЬНЫЙ СПОНДИЛОДЕЗ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВРОЖДЕННЫХ КИФОЗОВ
АННОТАЦИЯ
Методические рекомендации, подготовленные в Новосибирском НИИ травматологии и ортопедии, посвящены описанию методов хирургического лечения врожденных кифозов и показаний к различным вариантам вентрального спондилодеза. Предназначены хирургам-ортопедам, работающим в специализированных вертебрологических центрах и в ортопедических отделениях больших многопрофильных больниц.
Методические рекомендации составлены старшим научным сотрудником НИИТО, к.м.н. М. В. Михайловским.
Врожденный кифоз — искривление позвоночника в сагиттальной плоскости, возникающее на почве аномалии развития позвоночника и паравертебральных мягких тканей.
До сравнительно недавнего времени врожденные кифозы не привлекали к себе серьезного внимания специалистов. Эта проблема, наравне с рядом других, казалась узкой и практически малоразрешимой. Значительно более благодатное поле деятельности представляла собою сколиотическая болезнь. Однако, сейчас положение меняется, и причин тому несколько: 1) широкие массы практических врачей недостаточно знакомы с этой патологией и не умеют ее лечить, 2) врожденные кифозы встречаются в 4 раза реже сколиозов, но дают в 4 раза больше осложнений и гораздо труднее лечатся. 3) достижения современной оперативной вертебрологии позволяют применять все более радикальные методы коррекции врожденных деформаций позвоночника.
Никаких цифр, касающихся частоты врожденных кифозов, в доступной литературе не обнаружено, однако, некоторые косвенные данные есть. В 1954 г. Минздрав США, сознавая значение проблемы врожденных аномалий для здоровья нации, создало отдел эмбриологии человека и специальное предприятие Национального института здоровья в Бетезде, штат Мэриленд. По оценкам этих учреждений, аномалии скелета составляют 25-40% всех врожденных аномалий. В США ежегодно рождаются 4 млн. человек, причем частота врожденных аномалий в 10 наиболее четко документированных сериях — 2,5%, следовательно, врожденных скелетных аномалий появляется ежегодно не менее 25000.
Клинические проявления врожденных кифозов весьма вариабельны. Вершина кифотической деформации может располагаться на любом уровне в пределах грудного и поясничного отделов позвоночника. Кифозы, возникшие на почве задних клиновидных позвонков и полупозвонков, обычно островершинные, кифозы на почве аномалий сегментации (врожденные блоки тел позвонков) — более пологие. Кифотические деформации обычно сопровождаются развитием компенсаторного поясничного гиперлордоза. В 68% случаев кифотическая врожденная деформация имеет сколиотический компонент. Врожденные кифосколиозы относят к группе кифозов в тех случаях, когда кифотический компонент превосходит по величине сколиотический.
В первые дни и месяцы жизни пациента деформация может быть выявлена только очень опытным ортопедом, так как единственным симптомом является, по сути, только так называемый «пуговчатый» кифоз. С годами постепенно развивается весь симптомокомплекс кифотической или кифосколиотической деформации позвоночника. Уже в начале третьей декады жизни могут присоединяться симптомы межпозвонкового остеохондроза. Весьма важной клинической особенностью врожденных кифозов является их ригидность.
Клиническое обследование больного с врожденным кифозом невозможно без участия невропатолога, так как более чем в 50% случаев врожденные кифозы сопровождаются развитием неврологической симптоматики различной степени выраженности.
В 13% врожденные кифозы сочетаются с различными врожденными аномалиями внепозвоночной локализации — мочевыводящей системы, сердца, передней брюшной и грудной стенки, кривошеей и некоторыми другими.
Рентгенографическое исследование. В типичных случаях картина врожденных кифозов весьма характерна и не вызывает затруднений в диагностике. Кифозы I типа (аномалии формирования — клиновидные позвонки, полупозвонки, гипоплазия тела позвонка, asoma) на спондилограмме, выполненной в боковой проекции, представляются угловыми деформациями. На вершине такой деформации располагается аномалийный позвонок. Смежные с ним межпозвонковые пространства могут быть нормальной высоты, а могут быть сужены или даже полностью отсутствовать. Структура костной ткани тела позвонка представляется неизмененной. С годами неизбежно присоединяются симптомы дегенеративного поражения позвоночного столба. Спондилограммы, выполненные в прямой проекции, обычно малоинформативные.
Рентгенографическая картина при кифозах II типа (аномалии сегментации) также достаточно типична. В блок может быть вовлечено от 2 до 9-10 тел позвонков. Высота вентральных отделов их сохранена, костная структура не изменена. Практически всегда определяется наличие остатков замыкательных пластинок. Между блокированными телами позвонков обычно определяются клиновидные по форме полоски просветления — рентгенографическое отображение остатков межпозвонковых дисков. Они могут отсутствовать частично или полностью, и тогда на качественных спондилограммах отмечается переход костных балок с одного тела позвонка на другое. Кифоз развивается при блокировании тел позвонков, если блокированы все отделы позвонков, кифоз не развивается. В некоторых случаях тела позвонков, вовлеченных в блок, клиновидно деформированы (кифозы III типа), это усугубляет деформацию, особенно если задние отделы позвонков развиты нормально.
Рентгенографическое обследование больных с врожденными кифозами обязательно включает контрастное исследование содержимого позвоночного канала (пневмомиелография) с целью определения взаимоотношений дурального мешка и стенок позвоночного канала, а также наличия внутриканальных аномалий.
Величина кифотической деформации определяется по профильной спондилограмме. По дорзальным краеобразующим тел позвонков, формирующих вершину кифоза, проводят 2 линии и в области их пересечения определяют величину угла деформации.
Весьма полезным, а во многих случаях (при наличии грубой неврологической симптоматики) совершенно необходимым является обследование с помощью компьютерного томографа и (или) ЯМР-томографа.
Весьма важным в практическом отношении является вопрос о сопутствующих аномалиях, причем в первую очередь следует упомянуть аномалии, локализующиеся внутри позвоночного канала. Самая частая из них — диастематомиелия, которая встречается у 5% всех больных с врожденными деформациями позвоночника. Выявление этой аномалии требует перед основным этапом корригирующего оперативного лечения произвести подготовительный — из ламинэктомического доступа удалить костный, хрящевой или фиброзный гребень на вентральной стенке позвоночного канала, разделяющий спинной мозг на две части. В противном случае коррекция деформации позвоночника может привести к тяжелым неврологическим осложнениям. Другие внутриканальные аномалии — дипломиелия, дермальные синусы, дермоидные кисты, аномалийные корешки, — встречаются значительно реже.
Формулирование развернутого диагноза у больного с врожденным кифозом невозможно без клинико-рентгенологической классификации этого состояния. Такая классификация разработана нами на основе анализа историй болезни 125 больных, наблюдавшихся и лечившихся в клинике вертебрологии Новосибирского НИИТО за период с 1962 по 1991 год.
I. ВИД АНОМАЛИИ, НА ПОЧВЕ КОТОРОЙ РАЗВИЛАСЬ ДЕФОРМАЦИЯ
III. ЛОКАЛИЗАЦИЯ ВЕРШИНЫ ДЕФОРМАЦИИ
IV. ВЕЛИЧИНА КИФОТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ
II ст. — от 20 град. до 55 град.
III ст. — от 55 град. до 90 град.
V. ТИП ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ДЕФОРМАЦИИ
VI. ВОЗРАСТ ПЕРВИЧНОГО ВЫЯВЛЕНИЯ ДЕФОРМАЦИИ
VII. НАЛИЧИЕ ВОВЛЕЧЕНИЯ В ПРОЦЕСС СОДЕРЖИМОГО ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА
VIII. СОПУТСТВУЮЩИЕ АНОМАЛИИ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА
IX. СОПУТСТВУЮЩИЕ АНОМАЛИИ ВНЕПОЗВОНОЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
X. ВТОРИЧНЫЕ ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ КИФОЗОВ
В 1960 г. Я. Л. Цивьяном в клинике вертебрологии Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии предложена, разработана и осуществлена в клинике принципиально новая методика коррекции деформаций позвоночника, названная сегментарной вертебротомией. Суть метода заключается в том, что деформированный отдел позвоночника путем рассечения межпозвонковых дисков разделяется на несколько сегментов. Принципиальное отличие метода в том, что производится не укорочение выпуклой, более длинной поверхности деформированного отдела позвоночника, а удлинение более короткой вогнутой его поверхности. Операция нашла свое применение при лечении самых разнообразных деформаций позвоночника, таких, как болезнь Шойермана-Мау, посттравматические и постламинэктомические кифозы, сколиотическая болезнь и т.д. Однако, следует отметить, что впервые она была применена именно при врожденном кифозе на почве аномалии сегментации. Операция применяется в клинике более 30 лет и зарекомендовала себя отлично.
При врожденных кифозах сегментарная вертебротомия является основным методом коррекции деформаций позвоночника. В зависимости от локализации, величины и других параметров деформации операция дополняется одним из вариантов вентрального спондилодеза — ригидным аллотрансплантатом-распоркой, межтеловой или по типу частичного замещения тела позвонка. Коррекция в ходе вмешательства производится валиком операционного стола с дополнительной тягой за стопы и плечевой пояс пациента. В ходе коррекции деформации может быть полезным использование удаляемых и неудаляемых металлических эндокорректоров (Pinto, Slot, Kostulk-Harrlngton).
Обезболивание — современный многокомпонентный эндотрахеальный наркоз.
Техника хирургического вмешательства на вентральных отделах позвоночника
Поскольку излюбленной локализацией врожденных кифозов является среднегрудной и грудопоясничный отделы позвоночника, наиболее частым оперативным доступом является трансторакальный. Он возможен как справа, так и слева — в зависимости от анатомических изменений. Уровень доступа определяется уровнем вершины деформации и зоны, на которой предстоит манипулировать. Доступ должен осуществляться через ложе ребра, расположенного на 1 сегмент краниальнее верхнего из обнажаемых позвонков. Из более низкого доступа трудно достигнуть краниального колена кифоза из-за накладывающихся друг на друга ребер. При грубых деформациях грудной клетки через ложе ребра можно обнажить только 2-3 позвонка.
После рассечения мягких тканей ребро выделяют поднадкостнично от угла до перехода в хрящевую часть и резецируют. После рассечения париетальной плевры на переднебоковой поверхности тел позвонков легируются и пересекаются сегментарные сосуды.
При грудопоясничной локализации вершины кифоза (от Th до L ) XI II показан комбинированный трансторакально-забрюшинный доступ с отсечением
купола диафрагмы. Он позволяет обнажить одновременно средне- и нижнегрудной и практически весь поясничный отделы позвоночника.
Передний спондилодез ригидным аллотрансплантатом-распоркой
Трансплантат должен быть расположен кпереди от тел позвонков для обеспечения стабильного и надежного костного блока. Протяженность спондилодеза зависит от выраженности кифоза. Трансплантат располагается между конечными позвонками структуральной части деформации по линии нагружения позвоночника. Наиболее частая ошибка — расположение распорки между 2-3 вершинными позвонками. Это может привести к прогрессированию деформации, перелому трансплантата или псевдоартрозу.
При наличии сколиотического компонента деформации распорка располагается по внутренней ее стороне. Тела позвонков обнажаются поднадкостнично. На необходимом протяжении удаляются межпозвонковые диски со смежными замыкательными пластинками. В телах позвонков формируется паз, более глубокий в области конечных позвонков — на 1-2 см. Трансплантат формируют из ригидной аллокости, обычно — большеберцовой. Концы трансплантата внедряются в сформированные пазы. Трансплантат должен на всем своем протяжении контактировать с кровоточащей поверхностью тел позвонков. Если такого контакта нет, в промежутке между трансплантатом и ложем помещают дополнительно костно-пластический материал, например, фрагменты резецированного ребра. Отслоенная ранее передняя продольная связка укладывается и фиксируется поверх трансплантата, предотвращая его смещение. Рана ушивается послойно с оставлением на сутки трубчатого дренажа. Послеоперационный период — на реклинирующем гамачке или на валике, продолжительность — 6-8 недель. В дальнейшем — иммобилизация гипсовым корсетом 12-16 месяцев. По нашим данным, вентральный спондилодез ригидным аллотрансплантатом-распоркой дает возможность в значительной степени удержать достигнутую коррекцию. Средняя коррекция была получена с 66,6 град. до 49.4 град., а через 3 года величина кифоза равнялась 55,5 град. (потеря — 6,1 град.).
Передний спондилодез по типу частичного замещения тела аномалийного позвонка аутотрансплантатом
Этот вариант хирургического лечения врожденных кифозов отличается от вышеописанной методики следующим. После обнажения 3 позвонков на вершине деформации удаляются расположенные между ними диски вместе со смежными замыкательными пластинками. Затем производится резекция вентральных отделов тела вершинного аномалийного позвонка. Коррекция деформации производится валиком операционного стола. Затем в образовавшийся дефект вбивается компактно-спонгиозный аутотрансплантат, взятый из гребня крыла подвздошной кости. После устранения гиперэкстензии трансплантат заклинивается между телами позвонков, смежных с аномалийным.
Операция дает коррекцию в среднем с 45,6 град. до 32,4 град., но через 3 года коррекция в значительной степени утрачивается, то есть, операция в состоянии обеспечить только стабилизирующий эффект.
Передний межтеловой спондилодез
Эта операция отличается тем, что не предусматривает формирования единого костного ложа в телах позвонков. После удаления межпозвонковых дисков со смежными замыкательными пластинками в образовавшиеся дефекты в положении гиперэкстензии вводятся соответствующих размеров аутотрансплантаты из гребня крыла подвздошной кости.
Задний спондилодез как самостоятельная операция играет ограниченную роль и может быть эффективен у больных в возрасте не старше 3-5 лет при условии, что величина деформации не превышает 55 град.
Сегментарная вертебротомия по Я. Л. Цивьяну в сочетании с дорзальным спондилодезом может давать желаемый эффект лишь при наличии следующих условий: возраст активно продолжающегося роста, величина кифоза 30-35 град., жесткая фиксация ригидных трансплантатов к задним отделам позвонков на весь период формирования костного блока.
У больных с завершающимся и завершенным ростом и кифозом более 55 град. наилучшие результаты дает вентральный спондилодез ригидным аллотрансплантатом-распоркой. Он обеспечивает наименьшую потерю коррекции, хотя и требует более длительной иммобилизации.
Использование межтелового спондилодеза и частичного замещения аномалийного позвонка аутотрансплантатом более выгодно с точки зрения скорости формирования костного блока, но эти операции во многих случаях не позволяют удержать достигнутую коррекцию, стабилизирующий эффект обеспечивает сохранение исходной величины деформации и профилактику ее прогрессирования. Показания к этим вмешательствам могут возникнуть при сравнительно небольших деформациях (35-50 град.) у подростков и взрослых пациентов при условии, что в ходе операции удалось полностью исправить кифотическую деформацию.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Следует выделить две группы осложнений:
а) общехирургические, могущие возникнуть при любых операциях, выполняемых из трансторакального доступа — повреждения легких, сегментарных и крупных сосудов, грудного протока. Эти осложнения при адекватной хирургической технике возникают крайне редко, борьба с ними описана в соответствующих руководствах;
б) осложнения, характерные для операции вентрального спондилодеза. Сюда следует отнести возникающие иногда массивные кровотечения из тел позвонков при формировании костного паза. Эти кровотечения объясняются повреждением значительных по величине задне-центральных артерий, снабжающих кровью спонгиозную ткань тел позвонков. Наиболее эффективным способом борьбы с этими осложнениями является тампонада хирургическим воском. Весьма серьезным осложнением, выявляемым в послеоперационном периоде, является смещение трансплантата. Вопрос о реоперации решается в зависимости от целого ряда условий — объем утраченной коррекции, положение смещенного трансплантата, состояние и возраст больного и т.д.