Синдром приобретенного иммунодефицита. Методические рекомендации
(утв. Приказом Минздрава СССР от 10.06.1985 № 776)
Внимание
Документ утратил силу на территории Российской Федерации в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 09.06.2003 № 242.
<*> Методические рекомендации составлены В. П. Сергиевым, В. Г. Феденевым Министерство здравоохранения СССР; Р. М. Халитовым, О. Ф. Ереминой Институт иммунологии Минздрава СССР.
1. ВВЕДЕНИЕ
Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), клинические проявления которого выражаются в фатальных «оппортунистических» инфекциях, (вызванных условно-патогенными возбудителями) и высокой частоте обычно редко встречающихся злокачественных опухолей, впервые зарегистрирован в США в 1981 году.
До последнего времени диагноз СПИД устанавливали по критериям, разработанным Центром по контролю болезней США. Главными маркерами СПИД служат: опухоли (саркома Капоши у лиц моложе 60 лет, лимфома головного мозга), «оппортунистические» инфекции (простейшие, гельминты, грибки, бактерии, ряд вирусов).
Окончательный диагноз СПИД может быть установлен только после оценки современными методами иммунного статуса больных.
2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЭТИОЛОГИЯ
В настоящее время СПИД зарегистрирован в 40 странах Америки, Западной Европы, Азии и в Австралии. Более 80% выявленных случаев СПИД приходится на США. Считается, что эндемической территорией по СПИД является Центральная Африка, откуда болезнь в последние годы была занесена через Гаити в США и Европу. Больше всего новых случаев СПИД выявляется в США (8397 больных), Заире, Замбии, Уганде.
В Западной Европе выявлено около 800 случаев СПИД, больше всего во Франции (260 случаев), в ФРГ (135 случаев) и Великобритании (108 случаев).
В настоящее время наблюдается рост количества случаев СПИД в США, Франции, Англии, Дании, ФРГ. В Европе 12% из числа больных СПИД составляют африканцы. СПИД занесен в Европу переселенцами из Африки и туристами. Практически все случаи СПИД в Европе зарегистрированы в столицах государств.
В Европе, Канаде, Австралии и США самую большую группу больных СПИД (70%) составляют гомосексуальные и бисексуальные мужчины. В гетеросексуальные группы риска входят наркоманы, употребляющие наркотики внутривенно, больные гемофилией, леченные концентратом фактора крови VIII или IX (который является смешанным продуктом крови, полученным от не менее 2000 доноров), реципиенты крови, женщины, бывшие в интимном контакте с мужчинами, больными СПИД, дети родителей, входящих в группы риска. Во всех этих группах, составляющих 27%, до половины больных — женщины.
В странах Центральной Африки и в Гаити эпидемиология СПИД носит иной характер. В этих странах группы риска отсутствуют, СПИД болеют мужчины, женщины (средний возраст 30-40 лет) и дети (соотношение больных мужского и женского пола 50:50), болезнь передается гетеросексуальным половым путем у людей, ведущих беспорядочный образ жизни (важный фактор — проституция), а также через нестерильные иглы, шприцы и медицинские инструменты. Отмечено, что в Заире нет наркоманов и гомосексуалистов среди больных СПИД.
Доказано, что СПИД вызывается Т-лимфотропным (поражающим Т-лимфоциты) вирусом LAV/HTLV-III, который передается половым путем, нестерильными иглами, при переливании контаминированной крови и продуктов крови, внутриутробно, при повторном использовании нестерильных инструментов для прокалывания и надрезания кожи.
Показана трансмиссия вируса СПИД при переливании цельной крови, плазмы, факторов свертывания VIII и IX, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Прогревание плазмы при 56 град. С инактивирует вирус.
3. КЛИНИКА
Все клинические свойства проявления СПИД обусловлены дефицитом Т-клеточного иммунитета. В табл. 1 суммирована наиболее характерная клиническая картина СПИД:
Симптомы, подозрительные на СПИД:
Хроническая диарея (не менее 2 мес.)
Необъяснимое снижение веса тела (10% и более)
Длительная необъяснимая лихорадка
Пневмония неясной этиологии, устойчивая к стандартной терапии
Опухоли: Саркома Капоши у людей моложе 60 лет Лимфома головного мозга Ангиобластическая лимфоаденопатия
Инфекции: 1. Простейшие и гельминты Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii Токсоплазмоз — пневмония и поражение ЦНС Криптоспоридиоз — поражение кишечника Стронгилоидоз — пневмония, поражение ЦНС, диссеминированные инфекции
2. Грибки
Кандидиаз - поражение пищевода
Криптококкоз - поражение ЦНС, легких,
диссеминированные инфекции
Аспергиллус - пневмония
3. Бактерии
"Атипичный" микобактериоз, вызываемый видами,
отличными от туберкулеза и лепры
4. Вирусы
Из семейства HTLV - вирус HTLV-III -
этиологический фактор СПИД
Цитомегаловирус - поражение легких, ЖКТ, ЦНС
Герпес - поражение легких, слизистых, ЖКТ
Паповавирус, Эпштейна-Барра
Хотя при СПИД наиболее часто встречаются пневмония, вызванная Pneumocystis carinii и саркома Капоши, симптоматика СПИД довольно разнообразна. Множество проявлений болезни затрудняет диагностику СПИД, которая невозможна без оценки иммунного статуса больных.
У пациентов со СПИД могут наблюдаться несколько типов течения заболевания. «Легочный тип» — включает гипоксемию, боли в груди, рассеянные легочные инфильтраты на рентгеновских снимках. Как уже упоминалось, наиболее часто встречающейся инфекцией в Северной Америке и Европе является пневмония, вызываемая Pneumocystis carinii, после лечения которой встречается большой процент рецидивов. Кроме Pneumocystis carinii аналогичную картину в легких вызывает Legionella pneumophylia или цитомегаловирус (ЦМВ).
Поражения ЦНС при СПИД имеют место в 30% случаев заболевания и протекают, в основном, в 4 формах:
1. Абсцессы, вызванные Toxoplasma gondii, криптококковый менингит, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, подострый энцефалит, возникающий, возможно из-за цитомегаловирусной инфекции.
2. Опухоли, например, первичная и вторичная лимфома головного мозга.
3. Сосудистые осложнения (небактериальный тромботический эндокардит и церебральная геморрагия, связанная с тромбоцитопенией).
4. Недиагносцированные поражения ЦНС с очаговыми мозговыми повреждениями и самоограничивающимся асептическим менингитом.
«Желудочно-кишечный тип» с диареей и потерей веса сопровождается энтеритом, вызванным инфекцией Cryptosporidium и другими микроорганизмами.
Следующий тип СПИД ассоциирован с так называемой «лихорадкой неизвестного происхождения» — сопровождается потерей веса, недомоганиями и слабостью. Диссеминированная инфекция Micobacterium avium interacellularae отмечена в костном мозге, лимфоузлах и в образцах печеночной биопсии у многих пациентов со СПИД.
Большинство больных, в дальнейшем подвержены повторному заражению, либо рецидивирующему, либо вызванному другим инфекционным возбудителем.
Более 30% случаев СПИД, описанных в Северной Америке и Европе, связаны с саркомой Капоши. Это заболевание гистологически не отличается от обнаруженной прежде саркомы Капоши в США и в Африке, однако, имеются клинические отличия. Традиционная саркома Капоши обычно поражает нижние конечности, а при СПИД саркома связана с лимфоузлами, слизистой поверхностью и висцеральной оболочкой, носит диссеминированный характер.
Пациенты с обычной саркомой Капоши, как правило, не испытывают болезненных ощущений при заболевании и их опухоль реагирует на облучение и химиотерапию. У пациентов со СПИД течение саркомы Капоши гораздо более агрессивно. Хотя с помощью химиотерапии и облучения и были достигнуты определенные результаты, многие клиницисты избегают этих воздействий, чтобы не вызвать ухудшения иммунологического состояния пациентов.
ВОЗ большое значение уделяет следующим клиническим проявлениям СПИД, которые рекомендуется использовать для контроля и диагностики СПИД:
I. Заболевания, связанные с иммунодефицитами с умеренной возможностью предсказания
А. Злокачественные новообразования.
1. Саркома Капоши у людей моложе 60 лет (гистология).
2. Лимфоза головного мозга (гистология).
1. Инфекции простейшими и гельминтами:
а) пневмонии, вызванные Pneumocystis carinii (гистология и микроскопия мазков, отпечатков или бронхиальных смывов);
б) токсоплазмоз, вызывающий пневмонию или инфекцию ЦНС (гистология и микроскопия мазка);
в) криптоспоридиоз, кишечная форма, вызывающая диарею длительностью более месяца (гистология или микроскопия стула);
г) стронгилоидоз, вызывающий пневмонию, инфекцию ЦНС или рассеянную инфекцию (гистология).
а) кандидиаз, вызывающий расстройства функций пищевода (гистология, микроскопия — обнаруженные с помощью эндоскопии бляшки на эритематозной слизистой основе);
б) криптококкоз, вызывающий следующие инфекции: легочную, ЦНС и рассеянную (культура, антигенное распознавание, гистология, препарат CSF, изготовленный с помощью индийской туши).
а) «атипичный» микобактериоз (вызывается видами, отличными от возбудителей туберкулеза и проказы), вызывающий рассеянную инфекцию (культура).
а) цитомегаловирус, вызывающий следующие инфекции: легочную, ЖКТ и ЦНС (гистология);
б) вирус Herpes simplex, вызывающий хроническую инфекцию слизистого покрова с язвами, персистирующими в течение месяца и более, а также рассеянную инфекцию (культура, гистология, цитология);
в) прогрессирующая лейкоэнцефалопатия (предполагается, что вызывается паповавирусом) (гистология).
2. Вирусы семейства HTLV, вызывающие злокачественное перерождение Т-клеток (HTLV-I и HTLV-II) и HTLV-III, разрушающий Т-хелперы.
А. Наличие предшествующей иммуносупрессивной терапии перед возникновением болезни.
Б. Наличие другой, ранее существовавшей болезни, связанной с иммуносупрессией (например, врожденный иммунодефицит, лимфоретикулярные злокачественные новообразования, острое белково-калорийное голодание).
4. ИММУНОЛОГИЯ
Детально описан иммунный статус больных СПИД. Во всех случаях наблюдается избирательное поражение Т-клеточного иммунитета и Т-зависимого иммунного ответа. В-система лимфоцитов либо не изменена, либо активирована поликлонально.
При СПИД угнетен или отсутствует бластогенный ответ Т-клеток на митогены и антигены, сильно подавлены или вовсе не проявляются кожные реакции замедленной гиперчувствительности на широко распространенные антигены: туберкулин, трихофитон, стрептокиназа, кандидин и др. Как правило, у больных СПИД снижено общее число Т-клеток и очень мало хелперных (ОТК4) Т-клеток. Поэтому СПИД называют болезнью Т-хелперов. Весьма типично для СПИД резкое снижение отношения (инверсия) хелперных (ОКТ4) клеток к супрессорным (ОКТ8). Ненормальное соотношение (дисбаланс) хелперных/супрессорных клеток обусловлен снижением числа хелперных ОКТ4-клеток и повышением (часто, но не всегда) содержания супрессорных ОКТ8-клеток. Следует отметить, что сниженное отношение ОКТ4/ОКТ8-клеток, менее выраженное по сравнению с больными СПИД, выявляется в группах риска и может служить прогностическим показателем на развитие СПИД. У больных СПИД наблюдается повышенный уровень сывороточных глобулинов и циркулирующих иммунных комплексов. Число естественных киллеров и продукция интерферона при СПИД снижены.
5. ДИАГНОСТИКА
Клинический диагноз полностью экспрессированного СПИД устанавливают по следующим критериям: 1) клиническая экспрессия оппортунистической инфекцией и/или опухолей (саркома Капоши), В-клеточная лимфома; 2) дефицит клеточного иммунитета неизвестной этиологии (необходимо исключить врожденные и др. первичные иммунодефициты, иммунодефицитные состояния, связанные с использованием кортикостероидов, химио- и радиотерапии, голоданием, предшествующими опухолями). Наиболее характерно отсутствие кожных реакций на антигены, сниженные реакции на митогены и антигены в культуре «in vitro», угнетение клеточной цитотоксичности, и повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов. Важный тест на СПИД — снижение числа ОКТ4-Т-хелперов клеток (-400/куб. мм). Очень важная инверсия соотношения Т-хелперов к Т-супрессорам, т.е. при отношении числа ОКТ4/ОКТ8 = 0,6. Вспомогательными лабораторными тестами могут служить определения повышенного содержания иммунных комплексов, интерферона, альфаI — тимехина.
Вирус СПИД выделен и нарабатывается в Т-клеточных культурах, разработаны диагностикумы для определения антител к вирусу СПИД на основе иммуноферментных и радиоиммунных методов.
Наиболее точно диагноз СПИД устанавливается по определению антител к вирусу LAV/HTLV-III, антигенов вируса или путем выделения вируса. Эти данные необходимы для окончательного утверждения диагноза СПИД.
При выявлении подозрительного на СПИД больного для окончательной постановки диагноза необходимо прислать в Институт иммунологии МЗ СССР (г. Москва, Каширское шоссе, 24, корп. 2, лаборатория клинической иммунологии. Тел. 111-83-30, 114-51-35) два образца крови, приготовленные следующим образом:
1. В стерильную пробирку, содержащую 0,7 мл раствора гепарина поместить 5 мл крови. Тщательно перемешать. Раствор гепарина готовить следующим образом: в стерильных условиях к 1 мл ампулированного раствора гепарина любого производства, содержащего 5000 ед. в 1 мл, добавить 24 мл стерильного физраствора. Приготовленный раствор гепарина можно хранить в холодильнике в течение 10 дней при + 4 град. С.
Полученные образцы гепаринизированной крови должны быть доставлены в Институт иммунологии не позднее, чем через 6-8 часов после взятия крови в охлажденном (+ 4 — + 12 град. С), но не замороженном состоянии (транспортировку крови желательно произвести в сумках-холодильниках).
2. В случае невозможности получения образцов крови, получить в стерильных условиях по общепринятой методике сыворотку без применения консервантов. Полученную сыворотку разлить в 3-4 ампулы, заморозить при — 20 град. С и направить в Институт иммунологии. Транспортировку сыворотки необходимо осуществлять в термосах, сохраняющих заданную температуру.
При невозможности экстренной транспортировки образцы сыворотки следует хранить замороженными при — 20 град. С.
6. ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ
Специфические методы лечения и профилактики СПИД (вакцинация) отсутствуют. Применяют противоопухолевые и противоинфекционные средства и иммуномодуляторы, содействующие усилению или нормализации Т-клеточного иммунитета (гормоны тимуса, ростовые факторы, лимфоциты, интерферон, левамизол, изопринозин, индометацин и др.), которые оказывают незначительный лечебный эффект. Показано некоторое терапевтическое действие иммуновира — противогерпетического средства, введение которого больным при СПИД повышает число Т-хелперных и естественных киллерных клеток.
7. МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ ДЛЯ РАБОТНИКОВ
В связи с интенсивным международным обменом, а также торговлей препаратами крови, повышается риск заноса инфекции, вызывающей СПИД. Медицинским работникам, особенно врачам, специализирующимся в области гематологии, дерматологии, венерологии, проктологии, урологии, инфекционных болезней, хирургии и онкологии, а также стоматологам и отолярингологам необходимо знать о клинических симптомах этого опасного заболевания. Главным врачам учреждений лечебной сети необходимо проинструктировать медицинских работников о возможных случаях выявления этого заболевания. Врачи перечисленных профилей, а также другие специалисты, обязаны ознакомиться с клиническими признаками заболевания и соблюдать необходимые меры предосторожности при контакте с больными, подозрительными на наличие СПИД. Принимая во внимание инфекционную природу заболевания и учитывая, что данное заболевание еще недостаточно изучено, при контакте с больным или материалом, который может служить источником заражения, необходимо соблюдать следующие условия работы:
1. Наибольшую опасность распространения инфекции представляют все ткани и жидкости организма, особенно кровь и слюна, а также экскреторные и секреторные выделения больного.
2. Самым большим является риск проникновения инфицированного материала через поврежденную кожу и слизистые оболочки. В связи с этим надо тщательно избегать случайных повреждений кожных покровов острыми инструментами, загрязненными потенциально инфицированным материалом, а также избегать контакта кожных покровов с биологическим материалом от больного СПИД.
3. Все манипуляции с больным, а также работы с биологическим материалом от больного необходимо проводить в резиновых перчатках и специальной одежде, а также соблюдать все другие меры предосторожности, предусмотренные при работе с больным вирусным гепатитом В.
4. Обязательно тщательное мытье рук после снятия перчаток и специальной одежды перед тем, как покинуть помещение, где проводилась работа с больным или с потенциально инфицированным или инфицированным биологическим материалом.
5. Образцы крови и другие биологические материалы, забранные для исследования, должны быть особо помечены в целях специального предупреждения «Осторожно — СПИД».
6. Хранение биологических материалов допускается в минимальных количествах в специально предназначенных для этой цели емкостях, банках, помеченных «Осторожно — СПИД».
7. При работе в лабораториях с материалом от больных, подозрительных на СПИД, необходимо работать в перчатках, специальной одежде, при возможности пользоваться одноразовой посудой и автоматическими пипетками. Персонал лабораторий должен знать, что он работает с подозрительным на СПИД материалом и строго соблюдать меры предосторожности, рекомендованные для работы с материалом от больных вирусным гепатитом В. Запрещается пипетирование ртом.
8. Пробирки с кровью и другим биологическим материалом после работы должны помещаться в пластиковый пакет, предназначенный для уничтожения инфицированного материала по инструкции, которая разработана для уничтожения инфицированного вирусом гепатита В материала.
9. Использованные иглы и другой медицинский инструментарий обязательно подвергается предварительной дезинфекции на месте.
10. Врач, осмотревший больного, подозрительного на наличие СПИД, должен обеспечить предотвращение распространения возможной инфекции, поэтому больной должен быть госпитализирован в срочном порядке в отдельную палату и обеспечен индивидуальными предметами гигиены и обихода.
11. Палаты для больных СПИД должны быть специально оборудованы так, чтобы ограничить распространение инфекции, в частности, при профузной диарее, а также соответствовать требованиям, которые предъявляются для больных с измененным поведением при инфекционных заболеваниях центральной нервной системы.
12. При лечении таких больных необходимо применять инструментарий для парентерального введения жидкостей и других медицинских манипуляций одноразового пользования. При отсутствии инструментария одноразового пользования, учитывая сходную эпидемиологическую картину СПИД и вирусного гепатита В, необходимо обрабатывать материал в соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР от 8 июля 1981 г. № 752 «Об усилении мероприятий по снижению заболеваемости вирусными гепатитами», ОСТ 42-2-2-77 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы», введенный в действие приказом Министерства здравоохранения СССР и Министерства медицинской промышленности от 08/21 февраля 1977 г. № 105/96.
13. При загрязнении предметов обихода, постельных принадлежностей, спецодежды персонала и объектов окружающей среды (пол в палате, стены и др.) выделениями больного (кровь, слюна, моча и др.) необходимо провести обработку дезинфицирующими средствами (в частности, 5,25% раствором гипосульфита натрия) в соответствии с приложением 4 приказа Минздрава СССР № 752 от 8 июля 1981 г.
ПОРЯДОК ИНФОРМАЦИИ О ВЫЯВЛЕНИИ БОЛЬНОГО СПИД
О выявлении больного, подозрительного на СПИД, врач медицинского учреждения обязан информировать главного врача. Главный врач учреждения, в котором выявлен больной, подозрительный на СПИД, должен сообщить немедленно о таком случае в Минздрав союзной республики, которые в свою очередь информируют Главное управление карантинных инфекций Министерства здравоохранения СССР по телефону 221-34-81, ВЧ 58-955 (круглосуточно), в порядке, определенном для внеочередных донесений (приказ Минздрава СССР от 04.08.84 г. № 1025) и Институт иммунологии Минздрава СССР (г. Москва, Каширское шоссе, 24, корп. 2, тел. 111-83-33, 111-83-30, 114-51-35).