Методические рекомендации. Показания к назначению лечения больных ВИЧ-инфекцией

(утв. Минздравсоцразвития РФ 29.12.2006 № 7125-РХ)

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Настоящие методические рекомендации подготовлены Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с условиями Соглашения между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития о займе для финансирования проекта «Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа» № 4687-RU в рамках подготовки нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний (Приказ Минздравсоцразвития России от 1 апреля 2006 г. № 251 «О создании Рабочей группы по подготовке нормативных правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний») при участии ФГУ «Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора» (академик РАМН, профессор, д.м.н. Покровский В.В., д.м.н. Юрин О.Г., д.м.н. Кравченко А.В., к.м.н. Н.В. Козырина, Коннов Д.С.).

Методические рекомендации предназначены для специалистов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь при ВИЧ-инфекции, а также для врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов по специальностям «Инфекционные болезни», «Кожные и венерические болезни», «Акушерство и гинекология», «Урология», «Психиатрия-наркология», «Врач общей практики».

ВВЕДЕНИЕ

ВИЧ-инфекция — длительно текущая инфекционная болезнь, развивающаяся в результате инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Важной особенностью ВИЧ является способность поражать и вызывать гибель некоторых клеток иммунной системы, в результате чего развивается и медленно прогрессирует иммунодефицитное состояние (откуда и название заболевания). Через несколько лет после заражения этот иммунодефицит приводит к появлению у больного заболеваний, вызванных различными возбудителями, в том числе условно-патогенными. По мере прогрессирования иммунодефицита эти заболевания становятся все более тяжелыми и, при отсутствии лечения, приводят к гибели больного. Под термином СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) подразумеваются некоторые тяжелые оппортунистические заболевания (инфекционной, паразитарной или онкологической природы), развивающиеся у больных ВИЧ-инфекцией.

Своевременное применение препаратов, подавляющих размножение ВИЧ (антиретровирусная терапия), в сочетании с профилактикой и лечением оппортунистических заболеваний позволяет восстановить иммунную систему, предупредить развитие оппортунистических заболеваний (или привести к их исчезновению, если они уже появились), сохранить трудоспособность и улучшить качество жизни людей, зараженных ВИЧ.

Стандартизация методов диагностики и лечения ВИЧ-инфекции позволяет оптимизировать оказание медицинской помощи лицам, зараженным ВИЧ.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Учитывая отсутствие в настоящее время возможности полного излечения больного ВИЧ-инфекцией, целью лечения является максимальное продление жизни больного и обеспечение сохранения ее качества.

При этом основными задачами являются:

• в стадии первичных проявлений (Стадия 2) — добиться максимального уменьшения выраженности и продолжительности клинических проявлений, отмечающихся на этой стадии болезни, сократить продолжительность периода выраженной вирусемии;
• в субклинической стадии (Стадия 3) и в фазе ремиссии на стадии вторичных заболеваний (Стадия 4) — предотвратить или отсрочить развитие угрожающих жизни поражений и обеспечить как можно более длительное сохранение качества жизни инфицированных лиц;
• на стадии вторичных заболеваний (Стадия 4) в фазе клинического прогрессирования — с помощью рациональной терапии и профилактики вторичных заболеваний в сочетании с противоретровирусной терапией добиться ремиссии, восстановления качества жизни и его возможно более длительного сохранения;
• в терминальной стадии (Стадия 5) — обеспечить полноценную паллиативную помощь.

К основным принципам терапии ВИЧ-инфекции можно отнести:

• необходимость создания охранительного психологического режима;
• обеспечение приверженности пациента к диспансерному наблюдению и лечению;
• своевременное начало и проведение эффективной этиотропной (противоретровирусной) терапии и профилактики вторичных заболеваний;
• тщательный выбор лекарственных препаратов с подбором необходимого минимума;
• своевременное лечение вторичных и сопутствующих заболеваний, для чего необходима их ранняя диагностика.

Химиотерапия ВИЧ-инфекции

Лекарственная терапия ВИЧ-инфекции включает в себя:

• противоретровирусную терапию;
• химиопрофилактику вторичных (оппортунистических) заболеваний;
• лечение вторичных заболеваний;
• лечение сопутствующих заболеваний.

В настоящее время основным компонентом лечения больных ВИЧ-инфекцией является противоретровирусная терапия, с помощью которой можно добиться контролируемого течения заболевания. То есть состояния, при котором, несмотря на невозможность полного излечения больного, удается остановить прогрессирование болезни и в течение длительного времени (теоретически пожизненно) поддерживать удовлетворительное качество его жизни.

Противоретровирусная терапия у больных ВИЧ-инфекцией

Противоретровирусная терапия направлена на прекращение репликации (размножения) вируса иммунодефицита человека, являющегося возбудителем ВИЧ-инфекции, т.е. является этиотропной терапией ВИЧ-инфекции.

До настоящего времени ВИЧ-инфекция остается неизлечимым заболеванием и добиться очищения организма от вируса иммунодефицита человека не удается. Однако с помощью противоретровирусных препаратов можно блокировать размножение ВИЧ и снизить содержание вируса в крови (вплоть до неопределяемого уровня). Это приводит к восстановлению субпопуляции CD4-лимфоцитов (полному или частичному), предотвращению развития иммунодефицита (или снижению его уровня) и, как следствие, к предотвращению появления (облегчению течения или исчезновению) вторичных заболеваний. В результате сохраняется (или восстанавливается) трудоспособность, улучшается качество и увеличивается продолжительность жизни пациента.

В настоящее время считается, что если пациент начал прием противоретровирусных препаратов, то он должен получать их пожизненно. Исключение составляют пациенты с острой ВИЧ-инфекцией, у которых противоретровирусная терапия может быть прекращена через 6 — 12 месяцев, и беременные, которым противоретровирусные препараты могут назначаться не с целью их лечения, а с целью профилактики заражения плода и ребенка во время беременности и родов.

При назначении противовирусной терапии, неадекватное проведение которой не только не даст ожидаемого эффекта, но и сопряжено с риском формирования и распространения штаммов вируса, устойчивых к лекарственным препаратам, помимо медицинских критериев необходимо учитывать и социально-психологические. При необходимости должна проводиться работа по повышению приверженности пациента к терапии (консультирование, психосоциальная поддержка и т.п.), подбираться наиболее удобная для него схема приема лекарств.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ПРОТИВОРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ

Наличие ВИЧ-инфекции само по себе не является показанием для назначения противоретровирусной терапии. Слишком раннее ее назначение нецелесообразно, а слишком позднее дает худшие результаты.

Существуют клинические и лабораторные показания для назначения противоретровирусной терапии. Клинические показания определяются стадией и фазой заболевания, а лабораторные — уровнем в крови CD4-лимфоцитов и уровнем РНК ВИЧ («вирусная нагрузка»).

Различают также относительные и абсолютные показания к противоретровирусной терапии.

Абсолютные показания к противоретровирусной терапии:

• клинические — Стадия 2В, Стадия 4Б в фазе прогрессирования, Стадия 4В в фазе прогрессирования;
• лабораторные — снижение уровня CD4-лимфоцитов менее 0,2 млрд./л (за исключением пациентов, находящихся в стадии 2А, 2Б, у которых такой уровень CD4-лимфоцитов является относительным показанием к началу противоретровирусной терапии).

При наличии абсолютных показаний противоретровирусную терапию рекомендуется начинать как можно раньше.

Относительные показания к противоретровирусной терапии:

• клинические — Стадия 4А (независимо от фазы), Стадия 4Б в фазе ремиссии, Стадия 4В в фазе ремиссии;
• лабораторные — уровень CD4-лимфоцитов от 0,2 до 0,35 млрд./л, уровень РНК ВИЧ («вирусная нагрузка») более 100000 копий в мл.

При наличии относительных показаний к противоретровирусной терапии ее рекомендуется начинать, если одновременно отмечаются несколько относительных показаний к терапии, а также при активном желании пациента. Если нет уверенности, что приверженность пациента к терапии будет хорошей, перед началом лечения рекомендуется провести работу по повышению приверженности к терапии (в том числе с участием неправительственных организаций и активистов из числа людей, живущих с ВИЧ-инфекцией).

Уровень CD4-лимфоцитов и РНК ВИЧ учитываются как показания для назначения противоретровирусной терапии, если в течение месяца до их проведения у больного не было заболеваний, сопровождавшихся воспалительными процессами, и прививок.

Если лабораторные показания для противоретровирусной терапии выявлены впервые, а клинические показания отсутствуют, для решения вопроса о целесообразности начала терапии необходимо проведение повторного исследования. При уровне CD4-лимфоцитов менее 0,2 млрд./л оно проводится не менее чем через 4 недели после получения результата, подлежащего подтверждению. При уровне CD4-лимфоцитов от 0,2 до 0,35 млрд./л — с интервалом не менее 12 недель.

Противоретровирусная терапия назначается и проводится после подписания пациентом формы добровольного информированного согласия.

НАЗНАЧЕНИЕ ПРОТИВОРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ НА РАЗНЫХ СТАДИЯХ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

В стадии 1 терапия не назначается.

В первые трое суток после эпидемически значимого контакта с больным ВИЧ-инфекцией противоретровирусные препараты назначаются с целью химиопрофилактики заражения ВИЧ.

В стадии 2 - Стадия 2А (бессимптомная сероконверсия, клинические проявления острой ВИЧ-инфекции отсутствуют) — противоретровирусная терапия не проводится, за исключением случаев, когда известно, что 9 уровень CD4-лимфоцитов менее 0,2 х 10 /л. - Стадия 2Б (острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний) -

рекомендуется    назначать    противоретровирусную   терапию,   за
исключением  случаев,  когда  уровень  CD4-лимфоцитов более 0,35 х

9 10 /л, а уровень РНК ВИЧ менее 100000 в мл. - Стадия 2В (острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями). Если у больного развиваются вторичные заболевания, характерные для

стадии  4Б  или  4В, рекомендуется назначение противоретровирусной
терапии.  Если  вторичные  заболевания  соответствуют  стадии  4А,
терапию  также  рекомендуется  назначать,  за исключением случаев,

                                        9

когда уровень CD4 лимфоцитов более 0,35 х 10 /л, а уровень РНК ВИЧ менее 100000 в мл.

В стадии 3 (субклиническая стадия)

Терапию рекомендуется назначать при уровне CD4-лимфоцитов ниже 9 0,2 х 10 /л (абсолютное показание), а также при CD4 от 0,2 до 0,35 9 x 10 /л, если уровень РНК ВИЧ выше 100000 копий в мл или больной выражает активное желание и готовность начать терапию.

В стадии 4 (стадия вторичных заболеваний) - Стадия 4А-терапия назначается, если известно, что количество 9 CD4-лимфоцитов менее 0,35 х 10 /л или уровень РНК ВИЧ выше 100000 копий в мл. - Стадия 4Б — в фазе ремиссии терапия назначается, если 9

известно,  что  количество  CD4-лимфоцитов  менее 0,35 х 10 /л или
уровень  РНК  ВИЧ  выше 100000 копий в мл. В фазе прогрессирования

она назначается независимо от уровня CD4 и РНК ВИЧ.

Стадия 4В — показания к назначению противоретровирусной терапии те же, что и в стадии 4Б, за исключением детей, которым рекомендуется назначать противоретровирусную терапию независимо от фазы заболевания.

ОСОБЕННОСТИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ПРОТИВОРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ

У детей до 6 лет содержание лимфоцитов в крови выше, чем у взрослых, поэтому при определении у них выраженности иммунодефицита необходимо учитывать возрастные нормы или использовать процентные показатели, которые не меняются с возрастом.

Для определения выраженности иммунодефицита у детей разных возрастов и взрослых рекомендуется пользоваться нижеприведенной таблицей, предложенной Центрами по контролю за заболеваниями США (CDC).

Иммунологические категории	CD4, %	9 CD4 х 10 /л
		< 1 года	1 — 5 лет	> 6 лет и взрослые
Категория 1 (без иммунодефицита)	> 25%	> 1,5	> 1,0	> 0,5
Категория 2 (умеренный иммунодефицит)	15 — 24%	0,75 — 1,49	0,5 — 0,99	0,2 — 0,49
Категория 3 (выраженный иммунодефицит)	< 15%	< 0,75	< 0,5	< 0,2

ОСОБЕННОСТИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ПРОТИВОРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ У БЕРЕМЕННЫХ

Противоретровирусные препараты могут назначаться беременной женщине как с целью предотвращения передачи вируса иммунодефицита человека будущему ребенку во время беременности и родов (показания для такого назначения рассматриваются в соответствующем руководстве), так и с целью лечения самой женщины.

Противоретровирусная терапия с целью лечения назначается беременным по тем же показаниям, что и остальным взрослым пациентам. Однако до 14 недели беременности противоретровирусную терапию рекомендуют начинать лишь при наличии абсолютных показаний к ней. При наличии относительных показаний начало химиотерапии рекомендуют отложить до наступления 14 недели беременности (во избежание возможного токсического действия препаратов на плод в период органогенеза).

1. Стадия инкубации.

2. Стадия первичных проявлений.

Варианты течения:

А. Бессимптомная

Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний

В. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями

3. Субклиническая стадия.

4. Стадия вторичных заболеваний.

4А. Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.

Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

4Б. Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; поражения кожи и слизистых, сопровождаемые язвами продолжительностью более 1 месяца, туберкулез; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.

Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

4В. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; поражения пищевода, бронхов, легких, грибковой герпес вирусной, цитомегаловирусной этиологии; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии.

Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

5. Терминальная стадия.

Клинические показания		Лабораторные показания		Противоретровирусная терапия
Стадия ВИЧинфекции	Дополнительные условия	Уровень CD4-лимфоцитов (млрд./л)	Уровень РНК ВИЧ (копий в мл)
Стадия 1		Независимо	Независимо	Не рекомендуется
Стадия 2А		> 0,2	Независимо	Не рекомендуется
		< 0,2	Независимо	Относительное показание
Стадия 2Б		> 0,35	< 100000 или неизвестно	Не рекомендуется
		> 0,35 или неизвестно	> 100000	Относительное показание
		< 0,35	Независимо	Относительное показание
Стадия 2В	Вторичные заболевания	> 0,35	< 100000 или неизвестно	Не рекомендуется
	соответствуют стадии 4А	Неизвестно	< 100000	Не рекомендуется
		> 0,35 или неизвестно	> 100000	Относительное показание
	Вторичные заболевания соответствуют стадиям 4Б, 4В	Независимо	Независимо	Абсолютное показание
Стадия 3		> 0,35 или неизвестно	< 100000 или неизвестно	Не рекомендуется
		> 0,35 или неизвестно	> 100000	Относительное показание
		0,2 — 0,34	Независимо	Относительное показание
		< 0,2	Независимо	Абсолютное показание
Стадия 4А		> 0,35 или неизвестно	< 100000 или неизвестно	Не рекомендуется
		> 0,35 или неизвестно	> 100000	Относительное показание
		0,2 — 0,34	Независимо	Относительное показание
		< 0,2	Независимо	Абсолютное показание
Стадия 4Б	Фаза ремиссии	> 0,35 или неизвестно	< 100000 или неизвестно	Не рекомендуется
		> 0,35 или неизвестно	> 100000	Относительное показание
		0,2 — 0,34	Независимо	Относительное показание
		< 0,2	Независимо	Абсолютное показание
	Фаза прогрессирования	Независимо	Независимо	Абсолютное показание
Стадия 4В	Фаза ремиссии	> 0,35 или неизвестно	< 100000 или неизвестно	Не рекомендуется
		> 0,35 или неизвестно	> 100000	Относительное показание
		0,2 — 0,34	Независимо	Относительное показание
		< 0,2	Независимо	Абсолютное показание
	Фаза прогрессирования	Независимо	Независимо	Абсолютное показание

---